Erfarenheter från möten med patienter och
behandling.
Malmö
2016-05-25
Thord Rosén, Dopingmottagningen Örebro samt Endokrin Sahlgrenska
When you send your child to a tennis camp in
June…
You don´t want him to come home like this in
September
Vem är jag?
• Docent, överläkare endokrin SS/SU
• Dopingmottagningen Örebro
• Resurscentrum för hormonmissbrukare
• Metadonmottagning
• Studerar skalltrauma och hypofyspåverkan
• Stort idrottsintresse
Hormondopning
• Anabola, androgena steroider (AAS)
• GH (tillväxthormon) GHRP-peptider
• Insulin/IGF-1
• T4/T3
• EPO (erytropoietin)
När misstänka hormonmissbruk?
• Muskulöst utseende
• Stor viktuppgång under kort tid
• Nytillkommen svår acne
• Förstorade bröstkörtlar
• Förtvinade testiklar
• Sexuella bekymmer-Infertilitet
• Nytillkomna psykiska besvär med aggression
• Sen-muskelrupturer
• Fråga patienter om etyl/cigaretter och AAS (män< 35)
Varifrån kommer patienterna?
Patienter från:
– Primärvården
– Psykiatrin
– Invärtesmedicin
– Sociala myndigheter/Rättsväsendet
– Skolan
– Egenremisser/Föräldrar/Flickvänner
– Dopingjouren-Tommy Moberg
Orosmoment hos patient=sökorsak
• Hjärtat
• Levern
• Sexfunktion-sterilitet
• Bestående psykiska problem
• Gynekomasti, som ej förbättras
• Testa sig
• Först ut i verkligheten!
Jonas, 28 år.
• Nygift gyminstruktör. Inga barn.
• Frisk idrottskille. Gymträning 5 pass/v sedan 17 års ålder.
• Inga barn trots 1-2 års försök. Gynekolog friar hustrun. Pat kräver
stundtals Viagra, och erkänner nedsatt sexfunktion.
• S-testosteron 3,4. LH-FSH i nedre spannet. Dåligt spermaprov. Prl ua.
• Pat erkänner flerårigt tungt AAS-bruk, slut sedan 1,5 år. I nuläget liten
risk re-start AAS. Arimidex-Pregnylterapi startas.
Svante, 38 år.
• Ogift snickare. Fadern död 51 år i ”hjärtsjukdom”. Idrottsman.
Gymträning sedan 20-årsåldern. Sista året episoder med
hjärtklappning. Sämre fysisk ork sista månaden, nu sista dagarna
vilodyspné och tryckkänsla över bröstet.
• Kliniskt noteras hjärtsvikt med UCG-mässig cardiomyopathi. Stört
lipidstatus. Erkänner tungt AAS-bruk sista 15 åren. Bättre på sedvanlig
sviktterapi och AAS-avslut med regress av cardiomyopathi på UCG.
Rickard, 27 år.
Tränat gym i 5-6 år. Tävlat i Luciapokalen året före. Nu under
intensivpass fått smärta höger överarm.
Söker ortoped, som möter extremt muskulös man. Partiell bicepsruptur noteras. ”Håll upp med träningen några veckor+ NSAID. Ej op”.
Inget återbesök.
Ingen fråga om eventuellt AAS.
Anders, 37 år
• Gift. Frisk hustru och dotter.
• Tränar gym. Tilltagande huvudvärk. Rödbrusig.
• Utredning påvisar B-HB 185 och EVF 0,57.
• Hematologutredning avfärdar polycytemia vera. Erkänner AAS-bruk
sedan 5 år tillbaka.
• Start venesectio. Småningom motiverad AAS-avslut. Sekundär
polyglobuli troligen ej lika riskfyllt som primär polycytemia.
Erik, 17 år
• Idrottskille i skolan. Tidigare framgångsrik fotboll-ishockey, nu sista
året enbart gym. 4-6 pass/vecka. Viktuppgång 75-90 kg på 4 månader.
Erkänner kosttillskott. Möjligen mer stökig, dock svårvärderat.
• Kommer motvilligt. Muskulös. Extra acne. Hudbristningar. HB 175 EVF
0,52.
• Tar Du anabola steroider? Koll AAS/urin.
• Diskussionen igång med pat och på skolan.
Tommy, 22 år.
• Känd PS-klinik pga känd ADHD, ngt bättre på medicinering. Känt
missbruk med ”det mesta”.
• Sista tiden enligt flickvän känslomässig instabilitet.
• Inkommer nu pga tablettintox pga uttalad livsleda.
• Muskulös. S-testosteron 2,5. LH-FSH 0.
• AAS-utlöst depression sekundärt till hypogonadism. AAS-bruket ej
känt på PS-klinik.
Johan, 22 år.
• Tränar gym, men vill ej gå med bar överkropp pga ”bitch tits”, dvs
gynekomasti. Har via primär sjukvårdskontakt uppfattats som sen
pubertetsgynekomasti. Viss effekt via ordinerad Nolvadex.
• Framkommer tungt AAS-bruk som bakgrund, vilket även förklarar
patientens tunga acne.
• Ordineras AAS-avslut och småningom kontakt plastikkirurg-klinik i
riktning mammografi och op.
Samuel, 32 år.
• Sammanboende, arbetslös. Inga barn.
• Etyl- och heroinmissbruk sedan sena tonåren.
• Metadonprogrammet avd 369 PS sedan 5 år.
• Nu heroinfri på Metadon 120 mg/dag.
• Klagar över fysisk-psykisk trötthet, ökad infektionstendens.
Sexfunktionen 0.
• S-testosteron 2,3. LH-FSH låga. S-kortisol 130.
• På Nebido-inj samt T Hydrokortison har pat fått ”ett nytt liv”.
• Motsvarande gällande heroin och tunga analgetika.
Utredning AAS-missbruk.
Samtalsteknik-börja rätt!
• Idrottsbakgrund.
• Lagidrotter fungerar ej
• Varför gymträning?
Tidigare smal
•
Styrka
• Body building
• (Strategisk AAS)
• Varför AAS?
• Platå i träningen
• Vill nå yttersta gränsen-förebilder
• Påverkan
• Testa-nyfiken
Droganamnes
• AAS (sort, dos, kurer, duration,effekt-bieffekt)
• GH IGF-1 Insulin Levaxin-Liothyronin
• Efedrin-Clenbuterol
• Pregnyl-Clomvid-Nolvadex
• Kreatin Kosttillskott
• GHB Amfetamin Heroin Kokain
Social bakgrund
• Anhöriga-flickvänner (stöttar-tar avstånd)
• Skolgång-Utbildning-Arbete
• ADHD-Övriga droger
• Socialtjänst
• Kriminalitet
Riktade AAS-frågor
• Hjärtat
• Gonadfunktion
• Hud
• Muskler-senor
• Gynekomasti
• GI-funktion/lever
• Psyke-sömn
• Kognitiv funktion
Läkarundersökning
• Psykiskt status (depression-psykos-ADHD)
• Muskulös kroppsbyggnad
• Hudbristningar
• Acne-håravfall-gynekomasti
• Hjärta-lungor
• Bltr
• Testis
Provtagning
• HB EVF LPK TPK Na K Ca Prot Kreat Asat Alat Alp Bilirubin
Lipidstatus B-glukos
• Testosteron SHBG LH FSH estradiol (fastande kl 07-10)
• Fritt T4 TSH IGF-1 prolaktin PSA
• CK LD myoglobin
• AAS/urin
• EKG
• Ultraljud hjärta
Typisk lab.bild (pågående kur)
• B-HB 170-180
EVF 53-56%
• ASAT 1,5-3,0
ALAT 1,5- 3,0
• Kreat 110-130
• HDL<1,0
LDL 4-5
• Testosteron 30-250
LH-FSH <0,5
AAS/urin (pos metabiliter hög T/E-kvot)
VISA DATASKÄRMEN MED PATOLOGISKA LAB
Vad har vi lärt oss om AAS-pat?
• Skapar identitet (själv-lokalt-nationellt)
• Identifiera ideal
• Dysmorfofobi
• Stereotypt levnadssätt (träna-äta-AAS)
• Mr Olympia (lever i bubbla)
• Individuell variation (effekt-bieffekt)
• Social bakgrund
Behandling AAS-bruk.
Terapitankar
• Definiera huvudproblemet
• Avbryta missbruket
• Psykiska problem (depression, psykos, sömn)
• Hypogonadism-infertilitet
• Hjärtproblem
• Gynekomasti
Sociala problem-anhöriga
Uppföljning
Avbryta missbruket
• Missbruksenhet (övriga droger)+ socialt
• Tvärt avslut, med risk för abstinens
• Successiv nedtrappning på 5-6 veckor (etik?)
• Behandlingsförslag från pat med aktiva droger.
• Nytt spännande förslag som undviker hypogonadism. Planerar
pilotstudie.
Aktivt utsättnings-schema 4-6 v
• Clomid 100-50 mg
• Nolvadex 40-20 mg
• Testo-enantate 14 dygn
• Pregnyl 1500 x 3 i 6 veckor
Hypogonadism.
• Nedsatt sexfunktion-infertilitet.
• Trötthet-depression?
• Nedsatt muskelfunktion, träningen fungerar ej.
• Aromatashämmare-antiöstrogen.
• Pregnyl-Gonal F. (depression-fertilitet).
• Testosteron.
• ”Ingen Pregnyl-mottagning”.
Figure 2
Fertility and Sterility 2014 101, 1271-1279DOI: (10.1016/j.fertnstert.2014.02.002)
Copyright © 2014 American Society for Reproductive Medicine Terms and Conditions
Specifika sexuella problem
• Oförmåga att acceptera ”normala” testosteron-nivåer efter AASavslut.
• Kvarstående libidostörning-stundtals ”sexuell aversion”.
Depression
• Uttalad depressionsbild. Specialintresserad psykiater. Stor suicidrisk.
• Het linje till psykiater-akutremittering.
• Anti-depressiv medicinering (höga doser, flera medel, lång tid).
• Kurator-psykolog.
Hjärtkärl-problem
• Hjärtinfarkt-hjärtsvikt-cardiomyopathi.Hypertoni.
• Polyglobuli (tjockt blod). Hyperlipidemi.
• Pat samarbetsvillig- ”Nu är det allvar”.
• Nära kontakt kardiolog. Sedvanlig terapi.
• Venesectio-lipidsänkare.
Gynekomasti.
• Vara patientens ombud.
• Aromatashämmare.
• Plastikkirurgi.
Ett svårlöst problem:
• Hur kan man få en AAS-missbrukare att acceptera den nedgång i
muskelstyrka och muskelvolym, som automatiskt inställer sig vid stopp
av AAS-missbruket,
och ändå fortsätta att träna?
Alltid risk för återfall.
Vinster med Dopingcentrum
•
•
•
•
•
•
•
Ökad lokal kunskap om AAS-patienter
AAS-patienter skötes på ett ställe
Regionala remissgången underlättas
Hitta nya patienter-Avfärda misstänkta patienter
Diskussionspartner lokalt/regionalt
Samarbete skolan/idrottsrörelsen/gym/polis
Lyft fram hormondopning i utbildningen
– (kaffe, cigaretter, etyl, fråga om dopning till män<35 år)
• Forskningsmöjligheter
• Sälj modellen till övriga Sverige-Norden-Världen
Problem som väntar på lösning
• Hypogonadism
• Kognitiv störning-psykiska problem
• Sexualitet
• Immunfunktionen
• Muskelsmärtor
• Långtidsprognos (psyke/återfall-somatik)
• Tack för uppmärksamheten!
• Frågor på detta?
