Det är tämligen vanligt att patienter i substitutionsprogram för
behandling av opiatberoende delar med sig av sina mediciner.
Läckaget sker framför allt till redan opiatberoende kompisar som
av någon anledning står utanför programmen och i hög utsträckning använder preparaten för självmedicinering. Det visar färsk
forskning från Malmö högskola.
Text & foto Staffan Hasselgren
Vanligt att patienter delar
med sig av sin medicin
D
e senaste åren har
läckage av läkemedel
från program för substitutionsbehandling av
opiatberoende patienter
debatterats. Ett par exempel har lyfts
fram i media och man har bland annat
vädrat en oro för att dessa preparat
når unga människor och blir en inkörsport till andra droger. Men forskning som visar hur det egentligen
ligger till har hittills saknats.
Björn Johnson och Torkel Richert,
båda forskare vid institutionen för socialt arbete vid Malmö Högskola, har
i ett brett upplagt projekt undersökt
den här problematiken, det vill säga
om det läcker från programmen och
i så fall: i vilken utsträckning, varför
och till vem. De har också undersökt
hur vanligt det är att ungdomar kommer i kontakt med substitutionspreparaten.
4
Inledningsvis kan det vara på sin
plats att reda ut begreppen en aning.
Det är mycket sällan som det talas om
”läckage” när det gäller andra beroendeskapande läkemedel, till exempel
lugnande och smärtstillande medel.
– Man säger aldrig att smärtpatienter läcker, eller att det läcker från
primärvården eller psykiatriska kliniker, trots att till exempel bensodiazepiner är betydligt vanligare preparat
på den svarta marknaden. Det är alltid bara vi som läcker, men inte andra,
säger Berne Stålenkrantz, ordförande
i Svenska Brukarföreningen.
Han menar att det bara är patienter i substitutionsbehandling
som man väljer att peka ut, att man
därmed svartmålar dem som kollektiv
och stigmatiserar hela behandlingsformen.
Björn Johnson håller delvis med
om kritiken. Han tillstår att det kan
finnas etiska problem förknippade
med den här forskningen. Ett problem är språket. Det finns inte något
neutralt vetenskapligt språk på det
här området i Sverige. Mycket av
terminologin är sedan lång tid tillbaka präglad av ideologi. Och språket
bidrar i sin tur till hur vi kommer att
betrakta vår omvärld.
– Vi publicerar våra resultat framför allt på engelska och det begrepp vi
använder är ”diversion”, som närmast
skulle kunna översättas med ”avledning” på svenska. Vad det handlar om
är patienter som säljer eller delar med
sig av sin medicin.
Avledning är onekligen ett mer
neutralt men inte helt glasklart begrepp. Därför fortsätter vi i brist på
mer adekvat terminologi att använda
ordet läckage i denna tidnings artiklar.
En del av Björn Johnsons och Torkel
Richerts forskning utgörs av strukAlkohol & Narkotika Nr 3/2014
Björn Johnson och Torkel Richert är verksamma vid institutionen för socialt arbete vid Malmö Högskola.
turerade intervjuer med mer än 400
patienter från elva program för substitutionsbehandling av opiatmissbrukare. Av kostnadsskäl var man
tvungen att begränsa undersökningen
till program i södra Sverige. De intervjuade utgjorde 40 procent av det
totala patientantalet vid dessa program. Frågeformuläret innehöll 106
fasta och fem öppna frågor. En del av
undersökningsgruppen intervjuades
av forskarna själva, resten av andra
brukare.
En klar majoritet av respondenterna uppgav att de någon gång i sitt
liv delat med sig, bytt eller sålt vidare
Alkohol & Narkotika Nr 3/2014
sin medicin till andra. Det är en betydligt högre andel än vad man konstaterat i de få, närmare bestämt fem,
liknande studier som gjorts i världen.
– I den studie som i sitt upplägg
var mest lik vår, en amerikansk studie
från 1986, landade man på 34 procent,
säger Björn Johnson.
Den höga svenska siffran har två för-
klaringar, enligt forskarna.
En är den historiskt sett begränsade tillgången till substitutionsbehandling i Sverige. Om många
heroinister står utanför behandlingen
blir efterfrågan på den här typen av
preparat stor. Man använder dem
som självmedicinering, för att bli av
med plågsamma abstinenssymtom
och för att slippa jaga heroin eller för
att tillfälligt varva ner. Många av de
intervjuade refererar till erfarenheter
som ligger några år tillbaka i tiden,
när tillgången till behandling var avsevärt sämre än idag.
Den viktigaste förklaringen enligt
forskarna är emellertid metodologisk, det vill säga att man använt sig
av brukare med egen erfarenhet av
heroinmissbruk som intervjuare. Nio
brukare utförde sammanlagt 131 intervjuer. En större andel svarade att
5
Ω
”Egna erfarenheter av hur svår heroinabstinensen kan vara, gjorde att man
delade med sig till vänner och bekanta som redan var opiatberoende”
de delat med sig av sin medicin bland
dem som blev intervjuade av brukare,
jämfört med dem som intervjuades av
forskarna.
– Vi kunde konstatera att ju
känsligare frågorna var desto större
skillnader blev det mellan de svar vi
fick och de som brukarna fick, säger
Torkel Richert.
– Dessutom var vårt frågeformulär omfattande. Intervjuerna tog lång
tid och det bidrog nog till en intervjusituation som präglades av betydligt
mer uppriktighet än vad en snabb
genomgång av känsliga frågor skulle
ha gjort.
Ett resultat som säger mer än
prevalenssiffran är hur många som
rapporterade att de förmedlat substitutionspreparat vidare till andra
under den senaste månaden. Nästan
en fjärdedel svarade att de gjort det,
de flesta dock i liten omfattning.
Vad är det då för faktorer som påverkar läckaget?
Varken personernas ålder, kön,
civilstånd, födelseland, utbildning
eller bostadssituation visade sig ha
någon signifikant betydelse för i vilken grad man förmedlade preparaten
vidare till andra. Man fann däremot
ett tydligt samband mellan typen av
preparat och läckagerisken. Patienter
som erhöll buprenorfin var mer benägna att läcka än metadonpatienter.
Förklaringen är sannolikt att buprenorfin ges i tablettform och metadon
vanligen i flytande form, vilket gör
det senare svårare att obemärkt
smuggla ut från kliniken.
Andra faktorer knutna till behandlingen, som dosstorlek och po6
licy gällande när man får förtroende
att ta med preparaten hem, visade i
denna studie inte något signifikant
samband med läckagerisk. Det finns
dock internationell forskning som
tyder på att graden av kontroll kan
ha betydelse för förekomsten av icke
förskriven metadonanvändning och
metadonrelaterad dödlighet. Däremot verkar det som om man vid en
viss given grad av kontroll inom ett
behandlingsprogram, inte vinner
särskilt mycket på att öka den individuella kontrollen.
I Björn Johnsons och Torkel
Richerts studie fanns en underrepresentation av patienter som hämtar
sin medicin sällan. De utgjorde 15
procent i undersökningen men cirka
28 procent av patientpopulationen.
Det rör sig om personer som fungerar
väl i programmen, ofta har arbete och
ordnad social situation. De är mindre
benägna att dela med sig till andra
och att de var underrepresenterade
i undersökningen kan innebära att
siffrorna blivit något högre än de annars skulle vara.
När det gäller hämtningsrutiner
finns också risk för det man i forskningssammanhang brukar kalla omvänd kausalitet.
De personer som hämtar preparaten dagligen på kliniken är tvungna
att göra detta eftersom de är nya i
behandlingen eller har sidomissbruk. Och det var först när forskarna
kontrollerade för sidomissbruk som
hämtningsrutinerna inte visade sig
ha någon betydelse.
Däremot var just sidomissbruk
en faktor med stor betydelse för benägenheten att vidareförmedla sin
medicin. Att ha använt amfetamin,
cannabis, kokain, heroin, lugnande
läkemedel eller nya psykoaktiva substanser under den senaste månaden
innebar en ökad risk för läckage.
Det kan ha flera förklaringar. Ett
sätt att finansiera sidomissbruket kan vara att sälja en del av sin
medicin. Den som har vänner med
missbruksproblem utsätts ofta för
påtryckningar att dela med sig. Det är
känt att det i droganvändares subkulturer ofta utvecklas ett normsystem
som innebär att det betraktas som
oetiskt att inte dela med sig till en
kompis med abstinensbesvär. Och att
bryta med ett sådant, ofta grundligt
internaliserat normsystem är inte
det första man gör när man går in i
behandling.
– Många av dem vi intervjuade
beskrev vidareförmedlingen som moraliskt försvarbar. Egna erfarenheter
av hur svår heroinabstinensen kan
vara, gjorde att man delade med sig
till vänner och bekanta som redan var
opiatberoende, säger Torkel Richert.
Läckage är med andra ord något
man kan förvänta sig av patienter
som kommer in i behandling. Men
det har stor betydelse vem man
umgås med. Personer som lever ett
socialt isolerat liv eller som har ett
narkotikafritt umgänge har mindre
benägenhet att läcka till andra. Om
man fortsätter att umgås med personer med beroendeproblem, men som
står utanför behandlingsprogrammen, är man mer benägen att dela
med sig.
– Ofta tjatar kompisarna på dem,
särskilt när de inte får tag på andra
Alkohol & Narkotika Nr 3/2014
droger. Och det anses inte helt okej att
neka. Att förändra detta normsystem
och beteende är en process, precis som
processen att komma ur själva missbruket, säger Björn Johnson.
Lösningen, menar forskarna, är att
se till att de här personerna kommer
in i samhällsgemenskapen igen. En
bättre integrering, med arbete och
annat socialt umgänge, motverkar
läckaget. En annan viktig åtgärd är att
minska barriärerna till behandlingsprogrammen. Ökade möjligheter till
vård och behandling, kortare kötider,
minskade avstängningar och slopade
spärrtider skulle göra att fler opatmissbrukare slapp stå utan behandling. Det skulle minska den illegala
efterfrågan på preparaten.
En annan åtgärd kan vara att så
långt möjligt ersätta preparat som
enbart innehåller buprenorfin med
sådana som innehåller en kombination av buprenorfin och naloxon (se
faktaruta om Suboxone) som har
lägre missbrukspotential. Men många
brukare har negativa erfarenheter av
Suboxone.
– Det är ett preparat som förknippas med många biverkningar.
Folk mår dåligt av det helt enkelt.
Dessutom är det skadligt för levern
och ska inte ges till personer med
leversjukdom och många av våra
medlemmar har hepatit, säger Berne
Stålenkrantz.
Forskningsresultaten visar tydligt
att livsstilsfaktorer som droganvändning och en vänkrets bestående av
personer med missbruksproblem har
större betydelse för läckagerisken än
graden av kontroll inom programmen.
De svenska programmen har redan
en hög nivå av kontroll – att öka den
skulle därför ha marginell effekt och
dessutom innebära negativa konsekvenser för alla patienter, även för den
majoritet som inte har för vana att
sälja eller dela med sig av sin medicin.
– Istället bör strategierna för att
minska läckaget fokusera på livsstilsförändringar och psykosociala interventioner som komplement till den
medicinska behandlingen. Det kan
vara i form av återfallsprevention och
stöd till patienten att lämna en kriminell livsstil bakom sig. Sysselsättning,
arbetslivsträning och andra sociala
aktiviteter kan innebära möjligheter
att skapa ett nytt socialt nätverk, säger Björn Johnson.
Att personer skulle ansöka om
substitutionsbehandling med syfte
att sälja preparaten är, enligt forskarnas erfarenheter, en myt. De har
inte stött på några patienter som inte
själva haft behov av sin medicin.
Forskarna understryker att en
minskad tillgänglighet till substitutionsprogram för opiatmissbrukare
för att minska läckaget skulle vara
kontraproduktivt. Forskningsresultaten visar att läckaget i hög utsträckning är ett resultat av en stor efterfrågan på preparaten från heroinanvändare som befinner sig utanför behandlingsprogrammen. Om fler får
tillgång till behandling och färre avstängs mot sin vilja så bör istället efterfrågan minska och därmed även
läckaget.
Referens:
Spunt B, Hunt DE, Lipton DS, Goldsmith DS
(1986), Methadone diversion: A new look,
Journal of Drug Issues, 16: 569–83.
Björn Johnsons och Torkel Richters artikel
Diversion of methadone and buprenorphine
by patients in opioid substitution treatment
in Sweden: Prevalence estimates and risk factors är ännu inte publicerad. Därför är A&N
förhindrad att redovisa de exakta prevalenssiffrorna.
FAKTA: SUBOXONE (BUPRENORFIN + NALOXON)
Suboxone innehåller de aktiva substanserna buprenorfin och naloxon.
Buprenorfin verkar genom att minska
drogbegäret hos personer som är
beroende av heroin. Ett problem med
buprenorfin, som normalt tas i form av
en tablett som läggs under tungan, är att
det kan missbrukas genom att lösas upp
och injiceras.
I Suboxone har naloxon tillsatts för
att försvåra intravenöst missbruk. När
naloxon tas via munnen så bryts det ned
Alkohol & Narkotika Nr 3/2014
snabbt. Om det däremot injiceras så ger
det upphov till abstinensbesvär hos en
heroinberoende patient.
Så länge som preparatet används på
ett korrekt sätt (tabletten läggs under
tungan), fungerar den genom att minska
drogbegäret hos heroinberoende patienter.
Enligt Läkemedelsverket är Suboxone ett värdefullt tillskott till behandlingsalternativen vid heroinberoende.
Framförallt blir hanteringen enklare, då
det behövs mindre övervakning när en
”missbrukskontroll” är inbyggd i preparatet genom tillsatsen av naloxon.
Men enligt Svenska brukarföreningen
är det ett preparat som kan injiceras. Det
är också ett preparat som man förknippar med många biverkningar. Dessutom
är leversjukdom en kontraindikation och
många patienter i substitutionsprogram
har hepatit.
Källa: Läkemedelsverket
och Svenska Brukarföreningen
7
