1
Bodil Monwell
Beroendemottagningen
Länssjukhuset Ryhov
551 85 JÖNKÖPING
2011-08-27
FORSKNINGSPLAN för studien
” Hur har det gått för dem som bedömts och/eller varit aktuella för i LARO behandling
20050101-20110630 i Jönköpings Län?”
Inledning
Opioidberoende* är en kronisk hjärnrelaterad sjukdom med hög risk för återfall. Utan
behandling är ett opiatberoendetillstånd att beteckna som en kronisk, allvarlig sjukdom och
med förhöjd risk för förtida död. Heroinister har en medellivslängd på 33-34 år och med en 20
ggr högre risk för förtida död än jämförbar normalpopulation (1).
Bakgrundsbilden vid opiatberoende är multifaktoriell beroende på riskabla miljöfaktorer och
biologisk sårbarhet (2)
Narkotikahandeln och missbruket i dess spår innebär stora kostnader för samhället och inte
minst lidande på det individuella planet för den som blivit beroende och dennes omgivning
Tillgänglighet till drogen är en av de faktorer som främst påverkar hur många människor som
riskerar att bli opiatmissbrukare/-beroende.
Utveckling av opiatbruket.
Global utveckling av opiatbruket
Opium som utvinns från vallmon, papaver somniferum, har använts av sumererna i
Mesopotamien sedan ca 3.400 f kr. Opiumet användes troligtvis inom religiösa riter och för
opiumets euforiska och smärtlindrande egenskaper.
Under 1800-talet spreds opiumet över västvärlden då opiumet användes som en beståndsdel i
många så kallade ”Universal-mediciner”. Opiumet blev under 1800 talet en internationell
handelsvara när handeln mellan Europeerna och Kina byggdes ut. Många rikedomar byggdes
upp med hjälp av vinsterna från opiumhandeln.
Man hade då redan i flera länder såsom Turkiet, Tyskland och England konstaterat att
opiumrökning var beroendeframkallande och medförde problem i form av att människor drog
sig undan med sin drog/ruset och på så sätt försummade plikter och ansvar. Även i Kina blev
opiumrökningen ett problem och de kinesiska myndigheterna försökte stoppa handeln.
*Opioidberoende är i FASS en samlingsbeteckning för opiater tex heroin opium och morfin samt undergruppen
opioider (syntetiska) tex metadon buprenorfin fentanyl. I detta studieprotokoll används endast
undergrupperingarna dvs opiater och opioider (syntetiska ) som beteckningar
2
Detta ledde fram till det så kallade ”Opiumkriget” mellan Kina och England 1839-1842.
England gick vinnande ur kriget men kineserna vägrade dock trots fortsatt handel att
legalisera opiumet (3).
År 1806 identifierades och utvann Friedriech Sertüner den verksamma beståndsdelen i opium,
morfin, som namngavs efter Morfeus - drömmarnas gud inom den grekiska mytologin.
Morfin började säljas som medicin 1827 och 1847 lyckas man i England syntetisera morfin
till heroin (diacetylmorfin). Heroinet börjar under 1890-talet att säljas i kommersiellt syfte
som en smärtlindrande medicin.
Vid Opiumkonventionen i Haag 1912 förbjöds all icke medicinsk användning av opium och
34 nationer skrev på konventionen. Man hade då konstaterat att medlet var starkt
beroendeframkallande och missbruket, som nu var etablerat i socialt svagare och
marginaliserade grupper, hade nu blivit en aktuell politiskt fråga. Stora nationer såsom USA
stödde Kinas krav på begränsning av opiumhandel.
Under 1940-talet stramades förskrivningsrätten åt ytterligare. Vid otillbörlig förskrivning
kunde läkarnas förskrivningsrätt dras in.
1939 patenteras metadon, en helsyntetisk opioid, i Tyskland. Den handelsblockad mot
Tyskland under andra världskriget som även gällde morfin hade drivit fram utvecklingen av
alternativa smärtstillande preparat i krigstid.
Den farmakologiska industrin skulle efter det fortsätta utveckla nya opioider.
I en studie publicerad 2008 i USA uppskattar man att det i USA år 2005 fanns 800.000 1.000.000 heroinberoende personer. Samtidigt uppskattar man antalet personer år 2005 som
enligt diagnoskriterierna i DSM-IV uppfyller kriterierna för opiat/opioidberoende på grund av
legalförskrivning av smärtstillande till ca 1,5 miljoner (4).
”Blandmissbruk”, det vill säga när man samtidigt använder flera olika narkotiska preparat,
blir allt vanligare i samhället. Man ser alltmer sällan ”renodlade” heroinister (5) (2).
Om man definierar opiatmissbrukare som en ”grupp” bör det påpekas att denna grupp inte
skall ses som en homogen grupp. Man ser komplikationer vid behandling eftersom det inom
gruppen finns stor variation vad gäller olika grader av tolerans och beroende. (5)
Nationell utveckling
I Sverige hade såväl opium som heroin funnits som beståndsdelar i olika medicinska preparat
såsom opium tinctur och hostmediciner, utan att betecknas som ett problem innan 1960-talet.
Opiatmissbruket i Sverige var enligt dr Beijerot 1969 att anse som mycket begränsat.
1971 spreds morfinbas bland missbrukare, främst i Stockholm och Malmöområdet. 1974 tog
heroinet över marknaden i Stockholm, 1975 i Skåne.
Opiatmissbruket har över tid spritts sig över hela Sverige. I polis/tullverkets rapport från 2007
baserad på statistik från 2004-2007 konstateras att heroin ”förekommer huvudsakligen i större
och medelstora städer i hela landet” (6).
3
I missbruksutrednings betänkande från 2011 skattar man antalet personer med problematiskt
användande (tungt missbruk) av narkotika i Sverige till 29.500 varav 10.500 har ett beroende
av opiat/oipioider (7). Opiatmissbruket ser olika ut i olika geografiska zoner i Sverige det vill
säga spridningen av brunt respektive vitt heroin samt användande av övriga opiater såsom
morfin opium och opioider (syntetiska opiater) (8).
Lokalutveckling
I Jönköpingsområdet har det bland missbrukare över tid setts som ”fult” eller ”att man är
längst ner bland knarkarna”, ”slutstationen” om man använder opiater/opioider. Man har dolt
sitt opiatmissbruk i största möjliga mån eftersom man fått erfara att framförallt amfetaminmissbrukande kamrater vänt en ryggen om de fått kunskap om opiatmissbruket. De illegala
preparat som främst missbrukats i området är läkemedel, cannabis, amfetamin. Det är
dessutom vanligt med ett blandmissbruk .
I Jönköpings län domineras marknaden av ett blandat opiat/opioidmissbruk, det vill säga en
kombination av läkarförskrivna smärtstillande medel, som också är vanliga på den illegala
marknaden, och illegala opiater/opioider samt andra preparat efter tillgång.
Heroinet har funnits tillgängligt Jönköping sedan många årtionden men har aldrig fått den
genomslagskraft som heroinet fick i andra storleksmässigt jämförbara städer som exempelvis
Norrköping, Örebro och Halmstad. Däremot har det funnits en kontinuerlig tillgång på
morfin, då förträdesvis dolcontin.
I dagsläget finns det en flora av olika opiater/opioider på den lokala marknaden där
missbruket oftast styrs av tillgången på respektive preparat.
Substitutionsbehandlingens utveckling
Substitutionsbehandling med metadon* för opiat/heroinmissbrukare introducerades av
dr Dole och dr Nyswander i början av 1960-talet i USA. Behandlingsformen introducerades
redan 1966 i Sverige av dr Gunne vid Ulleråkers sjukhus i Uppsala. Den medicinska
behandlingen vävdes - då som nu- ihop med psykosociala insatser då man konstaterat att
problemet var komplext och hjälpbehovet var av multidiciplinär art, hela individens
livssituation påverkas av missbruket.
När dr Gunne introducerar metadonbehandling i Sverige möts den med misstro och motstånd.
En lång era med ideologiska motsättningar börjar (9)
När man under 1980-talet konstaterar att HIV-viruset sprids genom blodsmitta på grund av
delade sprutor inom narkomangruppen, ändrar flera av motståndarna till behandlingen, bland
annat dr Beijerot, ståndpunkt vad gäller substitutionsbehandling. Efter att under 1979-84 haft
intagningsstopp till metadonbehandling öppnades återigen möjligheten för ytterligare
patienter att ingå behandlingsformen.
* Med substitutionsbehandling som begrepp avses läkemedlet metadon, introducerat som substitut till heroin under 60-talet, samt
buprenorfinpreparat såsom subutex som introduceras i Frankrike 1995 och i Sverige 1999. Buprenorfin är även verksam beståndsdel i
preparaten Suboxone och Buprenotex som är alternativ till Subutex på den svenska marknaden idag.
4
Den studie som Gunne och Grönblad gjorde av gruppen gatuheroinister utan behandling och
som publicerades 1990 visade att dödligheten i var drygt 60 ggr högre än motsvarande
normalpopulation (1)
Substitutionsbehandling för opiatberoende har över tid byggts ut över Sverige. Socialstyrelsen
har tidigare reglerat antalet personer som får tillgång till behandling med ett så kallat tak.
1983 var taket för antalet personer som fick tillgång till behandlingen 150 personer. År 2004
var taket 1200 personer(10).
År 2011 finns inget sådant tak kvar utan rekommendationen från Socialstyrelsen är att de
personer som utifrån kriterierna i SOSFS 2009:27 har behov av att få
substitutionsbehandlingen skall få behovet tillgodosett oavsett var man bor i Sverige.
I dagsläget (aug 2011) finns det 117 behandlingsenheter spridda över hela landet. Cirka 3800
patienter har en pågående substitutionsbehandling
Intagningskriterierna för substitutionbehandling har förändrats över tid. Intagningskriterierna
regleras i svensk författningssamling och 1990 krävdes fyra års intravenöst heroinmissbruk
(SOSFS 1990:16), 2004 två års dokumenterat opiatberoende (SOSFS 2004:8(M)) och
2010 ett års dokumenterat opiatberoende (SOSFS 2009:27).
De som får en opiat/opioidberoendediagnos pga missbruk av syntetiska opioder exkluderas
därmed from att SOSFS 2009:27 trädde i kraft 1 mars 2010 från intag i LARO-behandling
(LARO- Läkemedels Assisterad Rehabilitering vid Opiatberoende). Tidigare har dessa kunnat
accepteras inom ramen för behandlingen. Sverige är dock enda land i världen att i dagsläget
exkludera opioidberoende till substitutionsbehandling.
Under tiden som reglerna för substitutionsbehandling förändrades i Sverige byggdes
substitutionsprogram i Europa ut i olika hastighet och i olika varianter. Ett alternativ till
metadon, buprenorfin, introducerades 1995 i Frankrike. Frankrike bygger snabbt upp ett
program med substitutionsbehandling i form av buprenorfin som under 1990-talet
introducerats som ett alternativ till metadon. Buprenorfin distribueras redan 1995 via
allmänläkare vid vårdcentraler i Frankrike.
I Norge sker en dramatisk utbyggnad under början på slutet av 1990-talet och början på 2000talet. Internationellt sett har olika grad av struktur eller krav på psykosociala insatser vid sidan
av medicinsk behandling (11).
Vid beroendemottagningen, Länssjukhuset Ryhov i Jönköping remitterade man redan under
1980-90-talen opiatberoende patienter för vård via metadonprogrammet till Ulleråker i
Uppsala.
Ulleråker var enda enheten i Sverige som hade tillstånd att ge metadonbehandling. När
läkemedlet Subutex (buprenorfin) introduceras i Sverige år 1999 har man fått ett alternativ till
metadon. Subutex är vid introduktionen fritt för alla läkare att förskriva. Först 2005 regleras
förskrivningen av Subutex (SOSFS 2004:8 (M)) och kommer då att omfattas av samma
regelverk som metadon.
5
Redan år 2000 börjar man vid beroendemottagningen i Jönköping använda subutex som
substitutionsbehandling vid opiatberoende.
LARO-behandlingen blev aldrig kontroversiell eller möttes med motstånd i Jönköping, varken
inom sjukvård eller socialtjänst, utan integrerades i redan befintlig beroendebehandling som
en möjlig behandlingsform
Socialstyrelsen möjliggör 2005 att man på lokala beroendeenheter inom medicinsk vård i
Sverige kan erbjuda även metadonbehandling. Kravet är att substitutionsbehandlingen oavsett
om det är i form av metadon eller buprenorfin förskrivs av en psykiatriker med
specialistkompetens i beroendekunskap.
Beroendemottagningen tog första april 2005 över ansvaret för de 18 patienter inom länet som
vid denna tidpunkt via Ulleråker hade pågående metadonbehandling. Vid mottagningen
behandlades också då 8 patienter med LARO i form av buprenorfin. Ytterligare 10 personer
står vid den tidpunkten i kö/utreds inför bedömning. Samtidigt beräknas ytterligare cirka 15
personer vara i buprenorfinbehandling ute i övriga länet med ansvarig läkare i annat
sjukvårdsområde/ mottagning.
Utrednings- och behandlingspolicy vid beroendemottagningen i Jönköping.
I Socialstyrelsens kunskapsöversikt 2004 rekommenderas att ”behandlingen utformas i
samarbete med patienten och med respekt för dennes autonomi”. Vad gäller bedömning
rekommenderas att ”Behandlingsinsatserna skall föregås av en strukturerad, kriteriebaserad
diagnostik , åtföljd av en systematisk skattning av patientens/klientens problem ”(2).
Man konstaterar även att ”för såväl metadon- som buprenorfin-assisterad behandling finns
omfattande och mycket positiva erfarenheter av integrerade kombinationer av läkemedel och
psykosocial behandling” (2).
Sedan 2004 arbetar beroendemottagningen med ett mer systematiserat utredningsförfarande.
En person aktualiseras till substitutionsbehandling vanligtvis via socialtjänst, annan
sjukvårdsinträttning, myndighet eller direkt inom psykiatrin. Vid en remissgenomgång
beslutas huruvida personen skall utredas vid mottagningen eller ej. Personen kallas till ett
första möte där personens socialsekreterare även är välkommen. Vid det tillfället skriver
personen även på en fullmakt vilket möjliggör dokumentationsinhämtning för att styrka
personens uppgifter av opiatmissbruk/beroende samt samarbete mellan myndigheter. Om
personen ej är känd inom socialtjänsten sker en aktualisering hos socialtjänsten initialt under
utredningen vid mottagningen.
Socialtjänsten gör därefter en parallell utredning för att utröna vilket behov av psykosociala
insatser som finns och som kan erbjudas om personen får ja till substitutionsbehandling. När
utredningarna är klara bokas ett möte med ”Bedömningsgruppen för LARO” där även
socialtjänst är representerad. Vid bedömningsgruppen diskuteras huruvida personen skall
antas till behandling eller ej. Beslutet tas sedan vid mötet av ansvarig överläkare.
Personen kan få nej till behandling om det t ex saknas dokumenterat opiatberoende.
6
Om personen fått ja till behandling får denne redan vid mötet veta vilken medicin denne får,
när han/hon kan ställas in på medicinen och om detta kan ske i öppenvård, dvs polikliniskt,
eller inneliggande på avd E på Länssjukhuset Ryhov.
Beroendemottagningen gör från hösten 2004 LARO-utredning/bedömning som
länsövergripande service vilket innebär att man från denna tidpunkt vid
Beroendemottagningen även får en länsövergripande överblick.
I Sverige har det vi denna tidpunkt uppstått köer för intag i behandlingsprogrammen.
2007 presenterar Malmö Högskola en rapport på uppdrag av MOB (Mobilisering Mot
Narkotika) där man jämför substitutionsbehandlingen i fyra län. Det framkommer
”sammantaget framstår tillgängligheten av LAB i Jönköpings läns landsting generellt som
god. Vårdgarantin har hittills kunnat hållas för såväl behandling som bedömning”(12). (LAB
– Läkemedels Assisterad Behandling).
Praktiskt behandlingsupplägg
När man påbörjar en substitutionsbehandling får man i Jönköping medicinen insatt vanligtvis
inneliggande vid avd E. För buprenorfinpatienterna tar upptrappning av medicin cirka 3-4
dagar. För metadoninställning tar det cirka 3-4 veckor. Dosen tas en gång per dag vanligtvis
på morgonen. Vid inställning av medicin skriver patienten och behandlande enhet ett
kontrakt.
De första sex månaderna i behandling hämtar patienten sin medicin dagligen och intaget är
övervakat. Man följer patienten med urinprov/tox prov initialt 2-3 gånger/vecka.
Efter de första 6 månaderna sker en utglesning av övervakat medicinintag och patienten får i
allt större uträckning ta med doser hem om behandlingen fungerar stabilt.
Samtidigt som medicinering påbörjas får patienten psykosociala insatser enligt den vårdplan
som patienten tillsammans med socialtjänst presenterat och som fastställts vid bedömningsmötet. Det kan exempelvis innebära att den psykosociala behandlingen startar vid
behandlingshem efter det att medicinen ställts in.
I dagsläget finns det i Sverige ej möjlighet att överföra patienter som varit stabila och drogfria
över lång tid till att skötas inom primärvård. Regeringens missbruksutredning har dock
föreslagit att detta skulle kunna bli möjligt.
Patienter som är stabila i substitutionsbehandling avvecklar vanligtvis kontakten med
socialtjänsten utifrån att man rehabiliterats och i hög grad återanpassats i samhället.
Aktuell situation
I augusti 2011 ingår drygt 50 personer substitutionsbehandling vid beroendemottagningen i
Jönköping. I övriga länet skattas antalet till ytterligare 40 personer med pågående
substitutionsbehandling där specialist i psykiatri vid annan mottagning är patientansvarig
läkare.
Efter starka direktiv från regeringshåll, en bred implementering och utbyggd verksamhet över
hela Sverige har de kritiska rösterna alltmer tystnat. Relevant kritik pekar dock på ett flertal
risker inom behandlingen såsom exempelvis läckage av medicin.
7
Enstaka röster träder dock fram och påtalar en mer ideologisk- icke evidensbaserad
ståndpunkt. Ett exempel på kritiska röster är KRIS (Kriminellas Revansch I Samhället) som i
Almedalen 2011 vinner ett massmedialt uppmärksammat pris från en reklamfirma för sitt
tydliggörande av ställningstagandet ”statligt knark är också knark” på t-shirts. KRIS går i
Almedalen även in aktivt och stör föreläsningar som redogör för forskning/erfarenhet av
LARO. Man ser ånyo ideologiska diskussioner som förekom på 70-90 talet (9)
Det finns idag en omfattande forskning - i synnerhet vad gäller metadonbehandling. Det finns
numer en stor enighet om att substitutionsbehandling vid opiatberoende är en effektiv
behandling för personer med opiatberoende(1, 13, 14). I internationella studier visar reultaten
på minskad opiatanvändning samt minskad dödlighet. Målet med behandlingen är en
minskad narkotikaanvändning, reducerad dödlighet, förbättrad social situation samt att
patienten/klienten stannar längre i behandling (retention) (15).
Studier pekar på humanitära vinster såsom bättre psykiskt mående och stabilare
socialsituation för en person med beroendeproblematik genom tillgång till
substitutionsbehandling (16). Det finns även socioekonomiska beräkningar för samhällets
vinst av att ha opiat/opioidberoende personer inom substitutionsbehandling. Om en
opiatberoende person kommer in i substitutionsbehandling och stannar i denna över tid räknar
man med att var skattekrona satsad ger 18 kr tillbaka (17).
Komplicerande ”blandmissbruk”.
Som tidigare nämnts är blandmissbruk allt mer vanligt förekommande. Man bör se
behandlingsbehovet utifrån ett missbruk/beroende av de olika preparat personen använder
(18).
Om man har substitutionbehandling är missbruk vid sidan om behandlingen en försvårande
faktor för framgångsrik rehabilitering. Samtidigt innebär det en medicinsk risk i form av
andningsdepression vid kombinerat intag av olika kompletterande andningsdepressiva
preparat som tex bensodiazepiner och alkohol (19, 20) . Individen riskerar vid missbruk vid
sidan av LARO att skrivas ut från substitutionsbehandlingen vilket kan innebär ökad risk för
återgång i destruktivt leverne, fortsatt kompulsivt opiatmissbruk och därmed risk för förtida
död.
Det är viktigt att identifiera ett blandmissbruk/beroende eftersom man vid studier sett skador i
form av minskad volym i främre delen av hjärnan vid ”polysubstance abuse” då man gjort
MRI röntgen på personer med denna bakgrund (21). Främre hjärnloben räknas vara dominant
område vad gäller kognitioner, strategisk tänkande mm. Vårdplanering bör alltså ske utifrån
en bedömning av det skadepanorama som ett blandmissbruk/beroende kan ha gett och det
vårdbehov man kan ha vid andra beroendetillstånd t ex cannabisberoende.
Fortsatta utvecklingsmöjligheter
Bland professionella som arbetar med substitutionsbehandling ser man ett behov av fortsatt
diskussion runt problem/risker i behandlingen finns såsom t ex:
- Behov av kompletterande behandling av missbruk vid sidan av LARO. Vilka psykosociala
faktorer och inslag är framgångsrika?
8
- De ”svåraste” patienterna inom behandling som ibland kallas för ”terapiresistenta patienter”
(22)
- Fortsatt brist på psykiatriker med specialistkompetens inom beroendeområdet.
- Problem med möjliggörande av daglig administrering av medicin (initialt eller vid behov)
som tex landsbygdskommunerna har och som äventyrar tillgång till behandling. (23)
- Risk för läckage inom behandlingen (19, 22)
Frågeställningen i studien är
”Hur har det gått för dem som bedömts och/eller varit aktuella för i LARO-behandling
20050101 - 20110630 i Jönköpings, ca 125 individer?”
Studien är intressant utifrån övergripande frågeställningar såsom
- kan man se någon skillnad i grupperna med opiat- resp opioidberoende som dominans?
- hur har det gått för de som fick nej till behandling vid bedömning?
- hur har det gått för de som avförts från behandling? Vad har de som ej klarar behandlingen
saknat?
- kan man se framgångsrika och/eller verksamma beståndsdelar i behandlingen/psykosocial
insatser?
En central frågeställning är hur behandlingsutfallet ser ut för patientgruppen i form av återfall
i missbruk av opiater och förändring i social situation som boende, sysselsättning, försörjning
samt kriminalitet.
Material och metod
Design:
Studien är en kohort studie som genomförs i två delar.
Den första delen i studien är retrospektiv och bygger på redan befintlig data från psykiatriska
klinikens journaler såsom uppgifter gällande vårdtider, toxprover,diagnostik.
I psykiatriska klinikens journal finns även- i samband med LARO-utredningen- inhämtat
material/dokumentation från andra myndigheter och vårdgivare såsom polismyndigheter,
kriminalvård, övrig sjukvård,socialtjänst med flera. Där återfinns även LARO-utredningen
som ligger till underlag vid LARO-bedömning. LARO-utredningen bygger främst på
intervjuer med den sökande, psykiatriska klinikens journal, inkommen dokumentation från
externa källor samt information från eventuella referenter. Från socialtjänst begärs en aktuell
ASI-grundintervju in i samband med utredningen.
ASI-intervju (Addiction Severity Index) är en standardiserad bedömningsmetod för utredning
och uppföljning. Den används också som underlag för planering och utveckling av vård och
behandlingsinsatser.
Information från belastningsregistret ( BRÅ) samt dösdsfallsregistret (SCB) inhämtas.
9
I den andra delen genomförs en semistrukturerad intervju med patienterna som ingår i
studien dvs även de som vid bedömning fått nej till behandling. Antalet intervjuer beräknas
bli cirka 100.
Där finns frågor som berör hur patienten själv uppfattar att hans/hennes situation förändrats
under LARO-behandling vad gäller exempelvis boende, ekonomi, relationer till andra
människor, sysselsättning, psykiskt och fysiskt mående, drogkonsumtion och kriminalitet.
Där finns även frågeställningar runt vad patienten tycker om strukturen i LARO-behandling,
läckage, bemötande samt vad som varit positivt respektive negativt i samband med
behandlingen.
För de patienter som frivilligt trappats ut från behandling eller som avstängts från behandling
finns kompletterande frågor som rör hur de uppfattat uttrappning alternativt avstängning samt
hur situation sett vad gäller missbruk/drogfrihet.
För de patienter som nekats behandling berör frågorna under intervjun på vilket sätt har något
förändrats sedan de fick nej till LARO-behandling.
Vid intervjun genomförs även en reviderad form av ADDIS –intervju för att få en fördjupad
diagnostisk kunskap om patientens missbruk/beroendeutveckling.
ADDIS (Alkohol Drog Diagnos InStrument) är ett strukturerat intervjuformulär som får fram
en bedömning/diagnos av alkohol- och drogproblematik enl. ICD-10 och DSM-IV:s
diagnoskriterier.
ICD-10 och DSM-IV är de två stora internationella diagnosticeringssystem som man
använder för sjukdomsklassifikation i Sverige.
Parallellt med att en intervju bokas med patienten skickas en enkät ut till den socialtjänst som
ansvarat för biståndsinsats i samband med LARO-behandling. I enkäten efterfrågas uppgifter
runt vilka insatser patienten fått ta del utav från socialtjänst och huruvida dessa fullföljdes.
Man ber även socialsekreteraren att skatta hur patientens situation- vad gäller samma områden
patienten själv skattat under den semistrukturerade intervjun dvs boende, ekonomi, relationer
till andra människor, sysselsättning, psykiskt och fysiskt mående, drogkonsumtion och
kriminalitet mm - förändrats under behandlingstiden.
Socialtjänsten ombeds även att i nära anslutning till den semsitruktuererade intervjun
genomföra en ASI- uppföljningsintervju med patienten där man får uppgifter om patientens
aktuella situation dvs de senaste 30 dagarna/ de senaste 6 månaderna. Dessa uppgifter kan
sedan jämföras med data i ASI-grundintervjun som gjordes innan ingång i behandling dvs när
patienten var i missbruk.
Urval av studiepopulation
Patientantalet som inkluderas i studien, dvs bedömts och/eller behandlats vid mottagningen
under perioden 2005-01-01 till och med 2011-06-30, beräknas till drygt 120 patienter.
Ett antal av dessa, cirka 15 patienter, har till dags dato flyttat från länet. Majoriteten av dessa
planeras att ingå i studien då dessa går att nå genom folkbokföring eller övertagande
substitutionsmottagning.
10
Exklusionkriterier vid studien är:
- patienter som övertagits från annan enhet utan sedvanlig utredning/bedömning såsom
inflyttade från andra län, smärtpatienter och metadonpatienter övertagna från Ulleråker.
Databearbetning
Materialet sparas på en SPSS fil . Filen sparas på sekretessskyddad server inom landstinget
samt på USB minne i mottagningens kassaskåp
ADDIS-intervjun, ASI -intervju samt svar på enkät till socialtjänst sparas även inom
landstingets journalsystem.
Analysmaterialet kommer att få avgöra vilken typ av databearbetning som kommer att
användas.
Etiska krav/ överväganden
Tillåtelse (informerat samtycke) att medverka vid intervju, inhämta material från BRÅ samt
att använda befintlig dokumentation kommer att inhämtas från patienterna.
Befintlig dokumentation inom ramen för journal ingår som en del av vårduppdrag och
dokumentation av vårddata följer patientdatalagen och andra riktlinjer.
Studien omfattar en patientgrupp/ individer med beroendesjukdom som är en sårbar och
marginaliserad grupp vilket ställer krav på lyhördhet och respektfullt bemötande. Data är
känsliga för de deltagande personerna och hanteringen av data kräver därför stor varsamhet.
Den tidigare beskrivna proceduren med samtycke och anonymisering borgar dock för att
risker för komplikationer, i form av integritetskränkning, är minimala.
Riskerna för patientens deltagande bedöms som lågt då sedvanlig anonymisering av data
kommer att göras inom ramen för dataanalysen
Studien är prövad och godkänd av den Regionala Etikprövningsnämnden i Linköping,
2011-07-20, Dnr 2011/214-31.
Allmän information
Tidtabell:
Startdatum: 2011-01-01
Slutdatum: 2014-12-31
Perioden: 2011-01-01--2011-12-31
Insamlande av retrospektivtmaterial inom ramen för tillgänglig dokumentation inom
landstingets. Ett delmål är att systematiskt beskriva och statistiskt dokumentera befintlig
kunskap runt patientgruppen.
11
Bearbetning av material.
Perioden: 2011-10-01--2012-06-01
Genomförande av patientintervjuer samt enkät till socialtjänst. ASI-uppföljning genomförs.
Bearbetning av material
Övrigt
Datainsamling sker inom ramen för senare avhandlingsprojekt (sammanläggningsavhandling)
med krav på att minst 2 av 4 delstudier ska publiceras i vetenskapliga tidsskrifter med referee
förfarande. Forskningsresultat kommer även presenteras vid t ex konferenser, seminarier och
föreläsningar.
12
Referenser:
1.
Gronbladh L, Ohlund LS, Gunne LM. Mortality in heroin addiction: impact of
methadone treatment. Acta psychiatrica Scandinavica. 1990 Sep;82(3):223-7.
2.
Läkemedelsassisterad behandling av heroinmissbrukare : en kunskapsöversikt.
Stockholm: Socialstyrelsen; 2004.
3.
B S. Heroinmissbruk. Lund: Studenlitteratur; 2005.
4.
Gunderson EW, Fiellin DA. Office-based maintenance treatment of opioid
dependence: how does it compare with traditional approaches? CNS Drugs. 2008;22(2):99111.
5.
Mendelson J, Jones RT. Clinical and pharmacological evaluation of
buprenorphine and naloxone combinations: why the 4:1 ratio for treatment? Drug Alcohol
Depend. 2003 May 21;70(2 Suppl):S29-37.
6.
Den illegala drogsituationen i Sverige 2007. Stockholm: Rikskriminalpolisen,
Tullverket; 2008.
7.
Bättre insatser vid missbruk och beroende : individen, kunskapen och ansvaret.
Vol. 2, Missbruksutredningens analys. Stockholm: Fritze; 2011.
8.
Drogutvecklingen i Sverige. 2010. Stockholm: Centralförbundet för alkoholoch narkotikaupplysning (CAN); 2010.
9.
Johnson B. Metadon på liv och död : en bok om narkomanvård och
narkotikapolitik i Sverige. Lund: Studentlitteratur; 2005.
10.
socialstyrelsen. Metadonregistret Registerbokslut – sammanställning av vissa
uppgifter 2006-125-4. 2006; Available from: Publicerad: www.socialstyrelsen.se.
11.
Frantzsen E. Metadonmakt : møte mellom narkotikabrukere og norsk
metadonpolitik. Oslo: Universitetsforlaget; 2001.
12.
Sjölander J, Johnson B. Tillgängligheten till läkemedelsassisterad
underhållsbehandling i fyra sjukvårdsområden : Västra Götalandsregionen, Jönköpings läns
landsting, Kronobergs läns landsting och Västernorrlands läns landsting. Stockholm:
Mobilisering mot narkotika; 2007.
13.
Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M. Methadone maintenance therapy
versus no opioid replacement therapy for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev.
2009(3):CD002209.
14.
Socialdepartementet DaM. Missbruket, Kunskapen, Vården (SOU 2011:6) :
Missbruksutredningens forskningsbilaga: Offentliga Förlaget; 2011.
15.
utvärdering SSbfm. behandling av opioidmissbruk med metadon och
buprenorfin. Stockholm2009 [cited 2009]; Available from:
http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Kommentar/Lakemedel-mot-heroinmissbruk--behandlingmed-metadon-och-buprenorfin/.
16.
Kakko J, Dybrandt Svanberg K, Kreek MJ, Helig M. 1-Year retention and social
function after buprenorphine-assisted relapse prevention for heroin dependence in Sweden: a
randomiserad, placebo-controlled trial. Lancet. 2003;361:662 - 68.
17.
Nilsson I, Wadeskog A. Summan av att ge människor en andra chans :
socioekonomiskt bokslut för Lugna gatan. Järna: Institutet för social-ekologisk ekonomi (SEE
AB); 2008.
18.
M NTAfsmG. Treatment outcomes: what we know and what we need to know
London: Natinal Addiction Center2005.
19.
tidskrift S, inventor Risker och sidoeffekter i läkemedelsassisterad rehabilitering
av opioidberoende-en forskningsöversikt. Sweden2010.
20.
Strandberg J. Toxicological studies of opiate-related death. Stockholm2007.
21.
Fowler JS, Volkow ND, Kassed CA, Chang L. Imaging the addicted human
brain. Sci Pract Perspect. 2007 Apr;3(2):4-16.
22.
Kakko KJ, Eliasson L. Heroinberoende. Stockholm: Liber; 2011.
23.
Socialstyrelsen. Missbruks- och beroendevården - Iakttagelser och resultat från
tillsyn 2008–2010 Stockholm2011. Report No.: 2011-5-24.
