Självmedicinering vanligt motiv
Bland personer med ett opiatberoende är kortare eller längre perioder
med självmedicinering med metadon eller buprenorfin inte ovanligt. Bristande tillgång till behandling, ofrivillig utskrivning och spärrtider är några
skäl till att heroinister använder illegala substitutionspreparat.
Text & foto Staffan Hasselgren
I
llegalt bruk av metadon eller
buprenorfin kan vara mycket
riskfyllt för användaren. Antalet
dödsfall där metadon eller buprenorfin återfunnits i kroppen har
ökat under senare år. För substansen
buprenorfin handlar dödsfallen nästan uteslutande om en kombination
med alkohol eller andra läkemedel, i
allmänhet bensodiazepiner, som till-
12
sammans med buprenorfin kan ge en
andningsdepressiv effekt.
Björn Johnsons och Torkel Richerts studie (se artikel s 9) visar att
den illegala användningen mycket
sällan involverar ungdomar eller
unga vuxna som inte redan är opiatberoende. Frågan är då, hur ser användarna ut?
För att få en fördjupad bild av
användningen av illegalt förskaffade
substitutionspreparat gjorde Torkel
Richert och Björn Johnson djupintervjuer med en selekterad grupp;
ett trettiotal personer som utanför
behandlingsprogrammen använt
metadon eller buprenorfin för egenbehandling.
– De här personerna började ofta
använda preparaten därför att de
Alkohol & Narkotika Nr 3/2014
ville minska sin heroinkonsumtion
och förändra sin livssituation samtidigt som man hade svårigheter att få
tillgång till behandling, säger Torkel
Richert.
Den tidsrymd som intervjuperso-
nerna använt preparaten varierade
mellan fem månader och sju år.
Forskarna kunde urskilja tre huvudgrupper bland de intervjuade: de som
velat delta i substitutionsbehandling
men som av olika skäl blivit nekade,
personer som blivit ofrivilligt utskrivna samt sådana som känt ett
motstånd mot att gå in i behandling.
Att ha blivit nekad att få komma
med i ett behandlingsprogram var ett
vanligt skäl till att man börjat självmedicinera. Flera intervjupersoner
berättar att de fått nej på sin ansökan
eftersom de inte uppfyllt inklusionskriteriet ett års (tidigare fyra års)
dokumenterat opiatberoende. En
del personer hade dolt droganvändningen för både anhöriga, vänner och
arbetsgivare och saknade dokumentation från sjukvård, beroendevård,
socialtjänst eller polis. Andra hade
blivit nekade behandling eftersom de
varit beroende av syntetiska opioider,
framför allt smärtstillande medel,
och inte klassiska opiater som heroin.
Enligt dagens föreskrifter berättigar
inte ett sådant missbruk till deltagande i substitutionsbehandling,
något som Socialstyrelsen vill ändra
på enligt en preliminär version av de
reviderade nationella riktlinjerna för
missbruks- och beroendevården.
Andra skäl till avslag var ett alltför
omfattande blandmissbruk, oklar
boendesituation eller väntande fängelsestraff.
Vissa berättade att de blivit avrådda eller hindrade av socialtjänsten
att söka substitutionsbehandling.
Under många år var det praxis att
man måste ha kontakt med socialtjänsten för att kunna ansöka om den
här typen av behandling. Personer
Alkohol & Narkotika Nr 3/2014
vars erfarenheter låg några år bakåt
i tiden beskrev också hur långa vårdköer inneburit att de fått vänta ett
år eller längre på behandling. Andra
beskrev själva utredningsprocessen
som så utdragen och komplicerad att
de sett sig tvungna att påbörja behandling på egen hand, med illegala
läkemedel.
Forskarna beskriver en moment
22-liknande situation. För att få tillträde till behandling måste personen
å ena sidan visa sig motiverad och ha
en tillräckligt ordnad livssituation
för att klara av en lång och krävande
utredningsprocess. Å andra sidan
krävs ofta att man ska kunna bevisa
att man är en ”riktig missbrukare”,
genom negativa konsekvenser i form
av överdoser, tidigare misslyckade
behandlingar, narkotikabrott eller
stickmärken. Personer med ett dolt
eller otillräckligt dokumenterat
missbruk riskerar därmed att hamna
utanför systemet. Detsamma gäller
för personer som haft en mycket svår
och kaotisk livssituation, med omfattande blandmissbruk eller psykiska
problem.
– För vissa av de här personerna
kan illegalt metadon eller buprenorfin innebära en brygga in i behandling. Det finns de som vittnar om att
det möjliggjort att hålla motivationen
uppe och få det lugn och den struktur
i tillvaron som gör att man orkar med
den långa och krävande inskrivningsprocessen, säger Torkel Richert.
Som nämnts tidigare beskriver intervjupersonerna delvis en historisk
situation. På flera håll, bland annat i
Skåne och Stockholm, har tillgängligheten till behandling ökat och risken
att bli ofrivilligt utskriven minskat
under senare år.
Det är sällan som brukarna fått
komma till tals i den ofta hätska debatten om substitutionsbehandling.
Det samma gäller personalen. För att
få en bild av personalens åsikter kring
läckage intervjuade forskarna 25
anställda vid åtta olika behandlingsprogram. De intervjuade var sjuksköterskor, läkare, socialarbetare, psykologer och avdelningschefer.
– Genom sina ofta mångåriga
kontakter med beroendepatienter
var många av dem vi intervjuade
väl insatta i de här personernas ofta
mycket svåra livssituation. Det innebar också att de hade ganska klara
moraliska ställningstaganden när det
gällde olika former av läckage, säger
Torkel Richert.
Att sälja substitutionspreparat
enbart för egen vinnings skull till
människor utan allvarliga drogproblem betraktades som omoraliskt.
Men att dela med sig till en opiatberoende vän som plågas av heroinabstinens sågs av många av de intervjuade som mer förståeligt och i vissa
fall till och med försvarbart.
De flesta intervjuade bland personalen anser att läckage av metadon och
buprenorfin är problematiskt och
skadligt. Man hänvisar till medicinska risker, negativa konsekvenser för
behandlingsformen samt moraliska
aspekter.
De lyfter fram dödsfall på grund
av överdoser som den allvarligaste
risken. Man understryker att dödsfall inom ramen för programmen är
mycket sällsynt, och istället kopplat
till okontrollerat bruk särskilt i kombination med andra droger. Störst
risk innebär metadon, i synnerhet om
det används sporadiskt av någon utanför behandlingsprogrammen, som
inte byggt upp tillräcklig tolerans
mot opiater.
Några av de intervjuade pekar
på att en risk med buprenorfin är
möjligheten att det för ungdomar
kan vara en substans som inleder
ett opiatmissbruk. Eftersom det ges
i tablettform är risken större än för
metadon, som vanligen ges i form av
vätska.
13
Ω
– De personer vi intervjuade började ofta använda illegalt förskaffade substitutionspreparat
därför att de ville minska sin heroinanvändning och förändra sin livssituation men hade svårt
att få tillgång till behandling, säger Torkel Richert.
Men de flesta är ändå skeptiska
till idén om buprenorfin som inkörsport till tungt missbruk och anser det
osannolikt att unga människor som
inte redan har ett etablerat missbruk
skulle söka sig till miljöer där den här
försäljningen sker.
– Det finns ett åldersrelaterat
mönster när det gäller vilket som är
den första opiat eller opioid man testar, säger Björn Johnson.
– Bland opiatmissbrukarna har
de som är över 50 år ofta börjat med
heroin, morfinbas eller råopium.
14
De som är i medelåldern började i
allmänhet med heroin eller kodeinpreparat. Bland de yngre, de som är
mellan 20 och 30 år, är tramadol och
heroin klart vanligast.
Även om nästan alla intervjuade
anser att läckage är negativt och
riskabelt menar en majoritet att det
också finns positiva eller försonande
aspekter kring läckaget. Även om
konsumtionen är okontrollerad så
har metadon och buprenorfin medicinska fördelar jämfört med heroin.
Man hävdar också att läckage och
okontrollerad användning är symtom
på brister i vården, som till exempel
långa vårdköer.
Många har en förståelse för att det
finns patienter som delar sin medicin
med sina heroinberoende vänner och
att dessa i sin tur skaffar sig substitutionspreparat illegalt för att slippa
heroinsuget, särskilt på orter där väntetiden för att komma in i behandling
är lång.
En av de intervjuade berättar till
exempel om en patient som blivit
utesluten ur behandlingsprogrammet
men som undvikit återfall i heroinmissbruk genom att köpa Suboxone
på den svarta marknaden. När den
här personen till slut åter antogs till
programmet hade han med hjälp av
självmedicineringen lyckats behålla
sitt jobb och var i betydligt bättre
skick än vad han annars förmodligen
hade varit, enligt intervjupersonen.
Många poängterade att det är
sjukvårdssystemets uppgift att
minska köerna och på så sätt också
minska efterfrågan på substitutionspreparat på den svarta marknaden.
En vanlig åsikt var att det bästa vore
om alla som behöver den här typen av
behandling erbjuds den så snabbt
som möjligt.
Referenser:
Johnson B, Richert T, Diversion of methadone and buprenorphine from opioid
substitution tratment: A staff perspective.
Artikeln är accepterad för publicering i
Journal of Psychoactive Drugs, men ännu ej
publicerad.
Richert T, Johnson B, Long term self-treatment with methadone or buprenorphine
as a response to barriers to opioid substitutions treatment: The case of Sweden. Artikeln är ännu ej publicerad.
Alkohol & Narkotika Nr 3/2014
