Avsändare
Provtagningsdatum
Patient: personnummer, efternamn, förnamn
Remitterande läkare
Provtagningsansvariges namn och telefonnummer
Debiteringsadress om annan än avsändaren
Expositionsdata
i arbetsmiljö
Expositionsdata
i hemmiljö
Jordbruk
Fåglar
Skogsindustri
Luftfuktare
Fliseldning
Fliseldning
Arbete med mögligt växt- el djurmaterial
Tecken på mögelväxt
Andra misstänkta miljöfaktorer
Symptom (feber, hosta, andnöd, etc)
Rtg-förändringar
SR
Lungfunktion
Preliminär diagnos
Test med lämpliga antigen förkryssas eller markeras med linje
Farmers lung/mögel-antigen
F rectivirgula
T vulgaris
Asp.umbrosus
Alternaria
Botrytis
Cladosporium
Stachybotrys
Paecilomyces
Penicillum
Rhizopus
Pullularia
Candida
Aspergillusantigen
Asp.fumigatus
Asp.umbrosus
Asp.niger
Asp.flavus
Asp.oryzae
913805 09.06
Remiss till
Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska
Immunologiska laboratoriet
Box 7193
402 34 Göteborg
tel 031-342 18 87
REMISS IMMUNOLOGISKA LABORATORIET PRECIPITERANDE ANTIKROPPAR
Undulatantigen
Zebrafinkantigen
Kanariefågelantigen
Papegojantigen
Hönsantigen
Duvantigen
Nymfparakitantigen
Luftfuktarantigen
Sädesslagsantigen
Svinantigen
PROVTAGNING OCH TRANSPORT
Provtagning
1 mL serum för undersökning av antikroppar mot mögelantigen och Farmers lung antigen.
0,5 mL serum för undersökning av antikroppar mot vardera fågelantigen och luftfuktarantigen.
Helblod utan tillsatser. Blodprovet får koagulera varefter det centrifugeras, serum avskiljs och överförs till ett provrör
försett med identitetsuppgifter.
Serumprovet behöver inte frysas vid transport till laboratorium.
Sänd inte serumprov dagen innan helg.
Kom ihåg
• Fyll alltid i klinisk data
• Ange såväl remitterande läkare som provtagarens namn och telefonnummer
• Se till att ert telefonnummer syns på remissen och är aktuellt
• Kontakta gärna Immunologiska laboratoriet (031-342 18 87) vid oklarhet eller förfrågningar
Adress
Immunologiska laboratoriet
Box 7193
402 34 Göteborg
Telefon och faxnummer
Expedition, provsvar 031-342 49 17
Cellavdelningen
031-342 47 03
Serumavdelningen 031-342 47 08, 342 49 26, 342 47 37
Allergiavdelningen 031-342 18 87
Faxnummer
031-82 67 91
Hemsida: www.immunologi.se
