Depressionsbehandling av vuxna

Vuxenpsykiatriska
Öppenvårdsmottagningen
Hjo
Depressionsbehandling av vuxna
En sammanfattning av:
SBU:s rapport om depressionsbehandling
Becks kognitiva terapi
Beteendeaktivering (BA)
Kognitiv beteendeanalysbaserad psykoterapi (CBASP)
samt en mycket kort jämförelse och egna kommentarer.
Marie Kivi
PTP-arbete
2005
Handledare: Britt Eriksson Lemel
INNEHÅLL
SAMMANFATTNING OCH EGNA KOMMENTARER........................................................................1
SBU:S REKOMMENDATIONER ..............................................................................................................3
LÄKEMEDEL .................................................................................................................................................3
PSYKOTERAPI...............................................................................................................................................4
EN KOMBINATION AV LÄKEMEDEL OCH PSYKOTERAPI ...............................................................................5
ELEKTROKONVULSIV BEHANDLING - ECT ..................................................................................................5
ANDRA METODER ........................................................................................................................................6
Fysisk aktivitet ................................................................................................................................................... 6
Ljusterapi............................................................................................................................................................ 6
Johannesört......................................................................................................................................................... 6
Transkraniell magnetisk stimulering (TMS) och Vagusnervstimulering (VNS) ............................................. 6
BECKS KOGNITIVA TERAPI...................................................................................................................7
TEORETISK GRUND.......................................................................................................................................7
GRUNDLÄGGANDE PRINCIPER .....................................................................................................................7
Kognitiv konceptualisering / kognitiva modellen..................................................................................8
BEHANDLING .............................................................................................................................................10
Automatiska tankar ..............................................................................................................................10
Känslor .................................................................................................................................................12
Regler, attityder, antaganden ..............................................................................................................12
Grundantaganden ................................................................................................................................13
Hemläxor..............................................................................................................................................14
Andra tekniker......................................................................................................................................14
Vidmakthållande och återfallsprevention............................................................................................14
BETEENDEAKTIVERING (BA)..............................................................................................................15
TEORETISK GRUND.....................................................................................................................................15
GRUNDLÄGGANDE PRINCIPER ...................................................................................................................15
BEHANDLING .............................................................................................................................................17
Modeller för att lära klienten att se depression i kontext ...................................................................19
TRAP och TRAC............................................................................................................................................. 19
AKTION .......................................................................................................................................................... 20
KOGNITIV BETEENDEANALYSBASERAD PSYKOTERAPI (CBASP) ........................................21
TEORETISK GRUND.....................................................................................................................................21
GRUNDLÄGGANDE PRINCIPER ...................................................................................................................21
BEHANDLING .............................................................................................................................................23
Situationsanalys - SA ...........................................................................................................................23
Framplockningsfas (Elicitation phase) ............................................................................................................ 24
Avhjälpningsfas (Remediation phase)............................................................................................................. 24
Interpersonell urskiljningsövning - IDE (Interpersonal Discrimination Exercise) ...........................24
Betydelsefulla personer (Significant Other) och överföringshypotesen .............................................25
Terapeutrollen......................................................................................................................................25
SAMMANFATTNING OCH EGNA KOMMENTARER
Depression är en folksjukdom som drabbar många. Men fungerande behandlingar finns
och det handlar då inte enbart om läkemedel. Enligt Statens beredning för medicinsk
utvärdering, SBU, finns ett starkt stöd för flera psykologiska behandlingsmetoders
effektivitet mot depression. När det gäller lindrig och måttlig depression är psykoterapi
ett jämbördigt alternativ till läkemedelsbehandling, och också för svårare depressioner
kan psykoterapi förbättra prognosen.
Trots detta ser man ofta medicinering som enda alternativet i depressionsbehandling,
kanske pga okunskap men också pga resursbrist. Det är idag brist på terapeuter som har
kompetens att behandla med utforskade och evidensbaserade metoder. Om deprimerade
skall kunna erbjudas fungerande behandling måste alltså medvetenheten och kunskapen
om behandlingsmetoderna höjas. Min förhoppning är att det här arbetet kan bidra till
detta.
Jag har i arbetet sammanfattat tre böcker och en rapport. Texten är alltså mycket kompakt och är tänkt som en första introduktion till metoderna. Den riktar sig i första hand
till psykologer eller terapeuter, men också till andra intresserade. Om man sedan som
terapeut vill tillämpa metoderna krävs naturligtvis fördjupade studier.
De tre psykoterapeutiska behandlingsmetoder för depression jag har valt att sammanfatta är alla mycket strukturerade, fokuserade på depressionsproblematiken och tidsbegränsade, och de kan alla anses höra hemma bland kognitiva beteendeterapier (KBT).
Becks kognitiva terapi är en uttalad kognitiv terapi (KT) medan beteendeaktivering
(BA) däremot är en ren beteendeterapi (BT). Kognitiv beteendeanalysbaserad
psykoterapi (CBASP) kan ses som en slags kombinerad och mera allmän KBT och är
utvecklat för kroniskt deprimerade, en grupp där andra terapier har haft svårt att visa
effekt. CBASP är också därför tänkt som en längre terapi, över flera år, medan både
Becks kognitiva terapi och BA kan vara korta. CBASP är också relativt nytt och har
därför ännu inte samma forskningsstöd som Becks kognitiva terapi och BA.
Även om de alla ryms inom KBT-paraplyet kan metoderna vid ett första påseende förefalla som väldigt olika. Men det finns alltså mycket som förenar. Alla tre metoderna
vilar på tanken att depression är ett resultat av hur man bemöttes under sin uppväxt.
Man tänker sig nämligen att det lilla barnets samspel med en omvärld med vissa brister
får som resultat att barnet inte lär sig att hantera den komplexa omvärlden på ett adekvat
sätt. De brister som på så vis grundläggs i barndomen får, om de inte repareras, sedan i
vuxen ålder sitt uttryck i depression.
Också målet för behandlingarna är gemensamt och kan sammanfattas som: att hjälpa
patienten att se konsekvenserna av det han gör. Målet är alltså att patienten skall lära
sig och förmå se orsakssamband. När han sedan ser den egna påverkan på omgivningen
och omvänt, ofta formulerat i antecedent – agerande/beteende – konsekvens, kan han
sedan välja hur han skall förhålla sig och agera. I och med detta kan han också välja ett
förhållningssätt som leder till att depressionen bryts.
För att patienten skall kunna välja, och agera självständigt, måste patienten också öka
sin förmåga till självständigt agerande. Här bryts samstämmigheten eftersom de tre
behandlingsmetoderna kraftigt skiljer sig åt i sin syn på hur detta bäst skall
åstadkommas. Becks kognitiva terapi ser till och arbetar med vad patienten tänker. Man
arbetar därför med att förändra de dysfunktionella tankar som man anser hindrar
Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning
Marie Kivi, 2005
sid 1
patienten att nå sina mål. Beteendeaktivering (BA) har ett behavioristiskt perspektiv och
är inriktad på vad patienten gör. I BA arbetar man därför med att förändra patientens
beteende så att han i stället för att reagera på känslor i stunden börjar agera långsiktigt
mot sina mål. CBASP anser att patientens utveckling hämmats eller gått tillbaka så att
han befinner sig i det preoperationella stadiet, enligt Piagets indelning av kognitiv
utveckling. Man arbetar därför på att han skall nå det operationella stadiet och därmed
kunna se konsekvenser av det han gör.
En i stora delar gemensam syn på orsaker och behandlingsmål kan alltså leda till tre helt
olika behandlingsmetoder. Alla bevisat verksamma psykologiska behandlingsmetoder
har dock vissa gemensamma drag. De är alla mycket strukturerade, fokuserade på
depressionsproblematiken och innebär att patienten förändrar tankar eller handlingar.
Olika behandlingsmetoder är ofta utvecklade och utprovade för olika patientgrupper. Vi
skall naturligtvis i första hand erbjuda den behandling som är mest effektiv för den
aktuella patienten och hans problem, och vi har dessutom en skyldighet att informera
om de olika behandlingsalternativ som finns. Patienten har nämligen rätt att få
information och sedan göra sitt val. En förutsättning för att vi skall kunna uppfylla detta
är att vi själva håller oss uppdaterade om den senaste forskningen.
Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning
Marie Kivi, 2005
sid 2
SBU:S REKOMMENDATIONER
De flesta människor upplever en period av nedstämdhet någon gång i livet. För
depression gäller däremot att ungefär en femtedel av alla människor i västvärlden någon
gång kommer att bli deprimerade, och risken är större för kvinnor än för män. Andelen
som drabbas av depression är dessutom på väg upp, särskilt bland yngre. Enligt WHO
är depression idag den fjärde vanligaste orsaken till allvarlig ohälsa i världen. De tre
vanligaste är luftvägsinfektioner, diarrésjukdomar och nyföddhetssjukdomar.
Depression utgör en allvarlig hälsorisk på flera sätt. Om man är allvarligt deprimerad
ökar suicidrisken, men depression förvärrar också andra sjukdomar som t ex hjärtsjukdom och diabetes. När man är deprimerad minskar oftast intresset att ta hand om sig
själv och den som är deprimerad lever därför ofta på ett mindre hälsosamt sätt. Många
med depression har också andra psykiska störningar, framför allt olika ångesttillstånd,
missbruk och personlighetsstörningar. Oftast har ångesttillstånden uppträtt före
depressionen. Också fattigdom och andra negativa sociala förhållanden är en riskfaktor
när det gäller att drabbas av depression som då också oftast blir långvarig och svårbehandlad.
De flesta som drabbas av depression får ytterligare minst en sjukdomsepisod senare i
livet och för varje ny depression ökar risken att drabbas av ytterligare en. De friska
perioderna mellan depressionsepisoderna blir också för varje depression allt kortare.
Depressioner hos äldre verkar annars vara något mildare, men mera långvariga.
De flesta lindriga eller måttliga depressioner läker ut av sig själv men förloppet påskyndas av behandling. Både läkemedel och psykoterapi har visat sig vara verksamma behandlingsformer. Målet för behandlingen skall vara att patienten blir frisk, och detta
uppnås också för de flesta av patienterna, om bara tillgängliga behandlingar utnyttjas
konsekvent.
Läkemedel
De antidepressiva läkemedel som finns är av olika typer:
SSRI – som verkar ”smalt”, genom att öka tillgången på signalsubstansen serotonin
(Fontex, Cipramil, Seroxat, Zoloft).
Tricykliska – som påverkar kroppens signalsystem mera ”brett”, bland annat påverkas
serotonin- och noradrenalinsystemen (Tofranil, Anafranil, Tryptizol). Den bredare
påverkan som dessa läkemedel har ger också oftast allvarligare biverkningar.
Övriga – som också de verkar ”smalt”, ofta kallas de ”nyare antidepressiva”. Här finns
läkemedel som påverkar både serotonin- och noradrenalinsystemet (Remeron,
Efexor), men också medel som enbart påverkar noradrenalinsystemet (Edronax).
Litium – är ett grundämne och används vid bipolär sjukdom. Det finns belägg för att
litium i vissa fall är verksamt även i behandling av depression. När antidepressiva
inte räcker till kan ett tillägg av litium få behandlingen att fungera.
Det finns starkt vetenskapligt stöd för att läkemedel ger hjälp vid depressioner. Vid
svåra depressioner och vid dystymi är läkemedel effektivare än psykoterapi. Effekten av
antidepressiva läkemedel uppträder också snabbare än vid psykologiska insatser. Olika
Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning
Marie Kivi, 2005
sid 3
läkemedel skiljer sig inte särskilt mycket åt i effektivitet, men vid svårare depressioner
har den äldre typen, tricykliska antidepressiva, visat sig vara mer effektiva.
Det är också så att läkemedlens verkningar skiljer sig åt mellan olika personer. För i
genomsnitt var tredje patient leder den först påbörjade läkemedelsbehandlingen inte till
något tillfredsställande resultat, antingen pga utebliven effekt eller pga biverkningar.
Om medicineringen inte ger effekt inom ungefär en månad bör man antingen öka dosen
eller byta till ett annat läkemedel. Man kan också överväga att byta till behandling med
psykoterapi.
De olika läkemedlen skiljer sig också åt när det gäller biverkningar och detta kan därför
vara ett skäl att välja ett visst läkemedel. Det är vanligt med biverkningar i början av
medicineringen, men dessa kan sedan komma att ge med sig.
Läkemedlens effekter kan dröja i några veckor, och det är viktigt att fortsätta med
medicinen i minst sex månader, gärna minst ett år. För vissa personer med ofta
återkommande depressioner eller särskilt svår depression kan en läkemedelsbehandling
i upp till tre år halvera återfallsrisken. När medicinen sen sätts ut skall detta ske gradvis
för att minska utsättningsreaktionerna som kan bli mycket svåra vid plötsliga avbrott i
medicineringen. Utsättningsreaktioner kan också uppträda om man glömt medicinen
någon dag. Man kan dock inte tala om att de antidepressiva läkemedlen orsakar ett
beroende eftersom de inte innebär klassiska beroendesymtom som dosökningar,
ruseffekt eller en fixering vid läkemedlet och försummande av andra aktiviteter.
Psykoterapi
Det finns starkt forskningsstöd för att psykoterapi har effekt vid lindrig eller måttlig
depression. I dessa grupper är psykoterapi minst lika bra som läkemedelsbehandling.
De flesta personer med depression behandlas utanför psykiatrin, framför allt inom
primärvården. Man har i utländska primärvårdsstudier sett bättre behandlingsresultat än
av rutinvård när patienterna erbjudits patientundervisning, telefonstöd, elektroniska
påminnelser om behandlingsprinciper i kombination med god tillgång till psykiatriker
och psykologer med utbildning i korttidspsykoterapier.
De former av psykoterapi som visat sig verksamma är alla korta terapier, oftast på 15-20
sessioner, som fokuserar på patientens tillvaro här och nu och handlar om
beteendeproblem, tankesätt och relationer som hänger samman med depressionen. För
att terapin skall vara framgångsrik är det nödvändigt att den fokuserar på de direkt
depressionsrelaterade problemen. Ett huvudmål i de verksamma terapierna är att
patienten aktiverar sig och förändrar något påtagligt i livet, t ex rutiner, förhållanden,
tankemönster eller aktiviteter. Det verkar nämligen som om behandlingen blir framgångsrik först om patienten återupptar såna aktiviteter som var normala eller lustfyllda
före depressionen. Det är dock inte klarlagt om det är den ökade aktiviteten som leder
till förbättring, eller förbättringen som leder till ökad aktivitet.
Det finns ett starkt stöd för att beteendeterapi (BT), kognitiv terapi (KT), kognitiv
beteendeterapi (KBT) och interpersonell psykoterapi (IPT) är effektiva för att behandla
lindriga och måttliga depressioner. De är också minst lika effektiva som tricykliska
läkemedel och sannolikt lika effektiva som SSRI-preparat.
Beteendeterapi grundas på inlärningspsykologiska principer och i behandlingen är
exponering ett centralt begrepp. Vid depressionsbehandling syftar detta på olika sätt att
Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning
Marie Kivi, 2005
sid 4
få den deprimerade att åter aktivera och engagera sig och här används olika tekniker att
förstärka aktiviteter förknippade med positiva upplevelser. Träning av sociala färdigheter ingår också ofta. Beteendeterapi kombineras idag ofta med kognitiv terapi.
Kognitiv terapi syftar till att patienten skall identifiera, verklighetspröva, falsifiera och
korrigera sin förvrängda själv- och verklighetsbild. Också kognitiv terapi är strukturerad
och undervisande. Teoretiskt skiljer sig BT, KT och KBT åt, men det är tveksamt om
skillnaden är så stor i klinisk verksamhet.
Interpersonell terapi beskrivs ofta som en psykodynamisk terapi, men skillnaderna är
betydande och det är därför rimligt att betrakta den som en egen variant. I IPT ingår
utbildning i depressionens natur och att patienten får identifiera centrala relationer och
förändringar i livet. Man behandlar sedan problem i dessa med fokus på här och nu.
För psykodynamisk korttidsterapi finns ett måttligt stöd för att de är effektiva vid
lindriga och måttliga depressioner, men sannolikt mindre effektiva än terapierna ovan.
För de typer av psykodynamisk korttidsterapi som visat effekt gäller att terapeuten är
mer aktiv än vad som är vanligt inom psykodynamiken och att fokus legat på de känslor
och relationer som är mest aktuella i den depressiva episoden.
För psykosocial rådgivning (counselling) finns måttligt stöd för att metoderna är
verksamma vid behandling av lindriga eller måttliga depressioner inom primärvården.
Ofta bygger metoderna inom counselling på Carl Rogers icke styrande terapi, men det
finns flera olika inriktningar.
Vad gäller psykoanalys och lång psykodynamisk psykoterapi saknas studier som ser på
effekterna av terapin och därmed saknas idag stöd för att detta är verksamt.
Om behandlingen med psykoterapi inte ger effekt bör man överväga att byta till behandling med läkemedel. En framgångsrik kognitiv terapi har också en förlängd skyddande
effekt som läkemedelsbehandlingen saknar. Antalet nya depressionsepisoder under 18
månader efter avslutad psykoterapi är färre än efter läkemedelsbehandling. När det
gäller längre perioder kan man dock inte se någon skyddande effekt.
För dem som förbättrats av läkemedel men inte blivit helt bra är vanligtvis återfallsrisken hög. Ett tillägg av kognitiv psykoterapi minskar dock återfallen signifikant, i
vissa studier upp till sex år.
En kombination av läkemedel och psykoterapi
När det gäller lindriga eller måttliga depressioner finns inga belägg för att en
kombinationsbehandling skulle ge bättre effekt än läkemedel eller psykoterapi var för
sig. För patienter med svårare depression kan däremot en kombinationsbehandling ge
större effekt. Det samma gäller för patienter där psykoterapi har hjälpt, men inte helt
botat depressionen. Här kan också en fortsatt gles kontakt med terapeuten minska risken
för återinsjuknande.
Elektrokonvulsiv behandling - ECT
ECT brukar användas vid svåra depressioner där patienten inte svarat på andra behandlingsförsök. Vid svåra depressioner med hög självmordsrisk, mat- och dryckvägran eller
med inslag av psykotiska symtom har ECT en överlägset snabb och god effekt. I denna
grupp blir ungefär 90 procent återställda av ECT.
Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning
Marie Kivi, 2005
sid 5
Det finns alltså starkt stöd för att ECT är en effektiv och säker metod vid svår egentlig
depression. Många med svår depression blir symtomfria av ECT, effekten kommer
snabbare och är större än vid läkemedelsbehandling, men den varar inte så länge. Man
brukar därför kombinera ECT med läkemedelsbehandling för att vidmakthålla effekten
och minska risken för återfall.
Andra metoder
Fysisk aktivitet
Det finns studier som visar att fysisk aktivitet höjer humöret hos friska och hos personer
med lindrig nedstämdhet. De psykoterapiformer som är verksamma förenas av att de
alla använder former av beteendeaktivering. Fysisk aktivitet, som ofta förenas med
sociala kontakter, kan ses som en beteendeaktivering och det skulle kunna vara så att
även detta är verksamt mot depression. Idag kan det varken bevisas eller motbevisas att
fysisk aktivitet har någon verkan eftersom det saknas väl genomförda studier på
området.
Ljusterapi
Denna terapiform har en viss effekt, men den är inte bevisat större än placeboeffekten.
Man vet alltså idag inte om ljusterapin fungerar och om ljuset egentligen har någon
effekt på depressioner.
Johannesört
Johannesört har en bevisad effekt på kortvariga och lindriga depressioner. Man skall
dock komma ihåg att Johannesört också har effekt på andra läkemedel, t ex p-piller eller
blodförtunnande medel som kan försvagas. Johannesört i kombination med antidepressiva läkemedel är direkt farligt och kan i värsta fall leda till så kallat serotoninergt
syndrom, vilket är livshotande.
Transkraniell magnetisk stimulering (TMS) och Vagusnervstimulering (VNS)
Dessa metoder har inte någon bevisad effekt på depressioner.
Källor:
SBU (2004). Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt.
(SBU-rapport nr 166). Göteborg: Elanders Graphic Systems
SBU (2004). Behandling av depression : Frågor och svar. Stockholm: Apoteket AB
Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning
Marie Kivi, 2005
sid 6
BECKS KOGNITIVA TERAPI
Teoretisk grund
Kognitiv terapi utvecklades av Aaron T. Beck i början av 60-talet som en strukturerad,
korttids- och nutidsorienterad terapi mot depression. Terapin är inriktad på att lösa
aktuella problem och att modifiera dysfunktionella tankar och beteenden. I den
kognitiva modellen anser man att alla psykiska störningar grundas i ett förvrängt
(distorted) och dysfunktionellt tänkande. Det dysfunktionella tänkandet påverkar sedan i
sin tur sinnesstämning och beteende. Om tänkandet kan utvärderas och modifieras så att
det blir mera realistiskt och verklighetsförankrat påverkas även sinnesstämning och
beteende i en positiv riktning.
Den kognitiva terapin har sedan kommit att framgångsrikt anpassas och användas för
många andra diagnoser än depression, den har också använts för många olika populationer. Detta stöds av empiriska data. De anpassningar som gjorts har förändrat fokus,
tekniker och terapins längd, men i anpassningsprocessen har de teoretiska antagandena
funnits kvar.
Grundläggande principer
1) Kognitiv terapi baseras på en iterativt utvecklad kognitiv förståelse av patienten och
hans problem, dvs. terapeutens förståelse av patienten utvecklas i en ständigt
pågående process. Terapeuten konceptualiserar patientens problem från den information patienten ger och konceptualiseringen sker i tre tidsramar.
- Patientens nuvarande tänkande som vidmakthåller problemen genom känslor och
beteende.
- De faktorer som föregick och influerade patienten när depressionen startade.
- Nyckelhändelser i utvecklingen och hur patientens tolkning av dessa kan ha gjort
honom mottaglig för depression.
2) Kognitiv terapi kräver en sund terapeutisk allians. Terapeuten måste vara varm,
empatisk, vårdande, hänsynsfull och kompetent. Patienter med depression eller
ångesttillstånd har ofta lätt att lita på sin terapeut och i arbete med denna patientgrupp betonas därför inte arbetet med den terapeutiska alliansen. I kognitiva terapier
för en del andra diagnoser är dock detta en viktig punkt.
3) Kognitiv terapi lägger tonvikt vid aktivt samarbete. Terapeuten uppmuntrar patienten att se terapi som ett teamarbete och att ta del i planering och genomförande. I
inledningen av terapin är terapeuten mera aktiv, men allt eftersom patienten börjar
må bättre kommer han att spela en allt större roll i terapin.
4) Kognitiv terapi är målorienterad och problemfokuserad. I början av terapin får
patienten lista sina problem, och sen sätta specifika mål. Terapeuten har sedan i
terapin hela tiden fokus på det som hindrar patienten att nå sina mål. Terapeuten
hjälper patienten att utvärdera och reagera på tankar som motverkar målet. Man ser
på vad som talar för, och vad som talar emot tankarnas giltighet. Man kan sedan
också testa tankarna genom direkta (beteende-)experiment.
Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning
Marie Kivi, 2005
sid 7
5) Kognitiv terapi betonar det nuvarande. Behandlingen innebär för de allra flesta
patienter ett fokus på nuvarande situation och problem. I vissa fall kan dock fokus
behöva skiftas till det förflutna: I) om patienten har en stark förkärlek för det
förflutna, II) om arbete med det nuvarande inte ger något resultat, eller III) om
terapeuten tror att det är viktigt att förstå hur och när de dysfunktionella tankarna
uppstod och hur de påverkar patienten idag.
6) Kognitiv terapi är utbildande (edukativ), har som mål att lära patienten att bli sin
egen terapeut och betonar återfallsprevention. Patienten informeras och utbildas om
depressionen (eller den aktuella störningen), hur kognitiv terapi går till och den
kognitiva modellen. Genom hela terapin lär terapeuten ut till patienten hur man skall
sätta mål, identifiera och utvärdera tankar och antaganden och planera beteendeförändringar.
7) Kognitiv terapi är tidsbegränsad. De flesta patienter med okomplicerad depression
behandlas i 4-14 sessioner. Men det finns undantag och vissa patienter kräver flera
års terapi för att förändra väldigt rigida dysfunktionella antaganden och beteenden.
8) Kognitiv terapi arbetar med strukturerade sessioner. Man arbetar alltid enligt
samma struktur i sessionerna:
a) Kort kontroll av stämningsläge (även kontroll av medicin, alkohol och droger
om detta är aktuellt).
b) Knyta samman dagens aktiviteter med förra sessionen.
c) Sätta dagens agenda.
d) Gå igenom hemläxan.
e) Diskussion av ämnen på agendan.
f) Bestämma ny hemläxa.
g) Sammanfattning av sessionen och feedback.
9) Kognitiv terapi lär patienterna att identifiera, utvärdera och svara på sina
dysfunktionella tankar och antaganden. Terapeuten hjälper patienten att fokusera på
ett specifikt problem, identifiera sitt dysfunktionella tänkande, utvärdera giltigheten
av tanken, och formulera en plan för hur patienten skall agera. Terapeutens främsta
verktyg i processen är sokratisk dialog, kollaborativ empirism och guidat upptäckande.
10) Kognitiv terapi använder en rad skilda tekniker för att förändra tänkande, sinnesstämning och beteende. Utöver de tekniker som beskrevs i punkt 9 använder man ett
antal tekniker, många av dem har man lånat från beteendeterapi och gestalt-terapi.
Terapeuten väljer tekniker utifrån hur hon har konceptualiserat patienten och hans
problem. Terapier kan alltså se väldigt annorlunda ut för olika patienter och
problem.
Kognitiv konceptualisering / kognitiva modellen
En människa försöker redan som mycket liten att förstå och skapa mening i det hon
upplever. Från det att vi är små utvecklar vi därför vissa uppfattningar om oss själva,
andra och världen omkring oss. De mest centrala uppfattningarna är så grundläggande
att vi oftast inte uttalar dem eller ens är medvetna om dem. Vi anser att ”det är så det
Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning
Marie Kivi, 2005
sid 8
är”. Dessa uppfattningar kallas grundantaganden. Vi har en tendens att bortse från
information som motsäger våra grundantaganden och de är därför stabila, trots att de
ibland är felaktiga och dysfunktionella. Våra grundantaganden kan ses som glasögon
som aktiveras vid olika tillfällen. Som exempel kan antagandet ”Jag är helt oduglig”
aktiveras när patienten känner sig nere eller är deprimerad. Patienten kommer då att se
världen genom detta antagande och därför bortse från bevis för att han inte är värdelös.
Antagandet vidmakthålls därför.
Utöver våra grundantaganden finns också attityder, regler och antaganden som vi lever
våra liv efter. Dessa grundas på våra grundantaganden. Grundantagandet ovan kan t ex
ge attityden: ”Det är hemskt att vara oduglig”, regeln: ”Jag måste hela tiden arbeta så
hårt jag kan” och antagandet: ”Om jag arbetar så hårt jag kan, så kanske jag kan göra en
del av det andra gör lätt”.
I den kognitiva modellen är det tolkningen av situationen som styr våra reaktioner. En
konsekvent feltolkning av neutrala eller positiva situationer tar sig uttryck i psykiska
problem. Våra automatiska tankar uttrycker hur vi tolkar situationer, och därför hur vi
reagerar på dem. Automatiska tankar är de bilder eller ord som rusar genom en persons
inre i specifika situationer. Automatiska tankar grundas på grundantaganden, regler,
attityder och antaganden. De är flyktiga och även om de ligger nära en medveten
kunskap krävs ofta visst arbete för att nå dem. Om vi kan ”fånga” och bli medvetna om
de automatiska tankarna kan vi därför finna och korrigera de feltolkningar vi gör.
Grundantagande
Regler, attityder, antaganden
Situation
Automatisk tanke
Reaktioner:
Känsla
Beteende
Kropp
Figur 1. Förhållandet mellan antaganden, regler, attityder, automatiska
tankar och reaktioner (känslor, beteende, kropp/fysiologi).
Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning
Marie Kivi, 2005
sid 9
Behandling
Automatiska tankar
Automatiska tankar är en tankeström som samexisterar med mera tydliga och medvetna
tankar. Automatiska tankar är ofta mycket kortfattade, lite som stenografi. Automatiska
tankar är ord eller bilder som rusat genom medvetandet. De automatiska tankarna i sig
är mycket kortvariga och personen är oftast mera medveten om de känslor de orsakar än
om de automatiska tankarna. Automatiska tankar uppstår spontant, inte som ett resultat
av medvetet övervägande och uppfattas oftast som sanna.
Alla har automatiska tankar, det är inget specifikt för dem med psykiska problem. För
det mesta är vi inte medvetna om våra automatiska tankar, men med lite träning kan vi
bli medvetna om dem. För många är det dock svårt att nå fram till de automatiska
tankarna och man berättar därför ofta i stället hur man tolkade tankarna. Tolkningen
behöver dock inte alls återspegla de automatiska tankarna i sig. Det kan också vara så
att patienten rapporterar en hel ström av tankar.
I kognitiv terapi försöker man finna de automatiska tankar som är dysfunktionella, dvs
som förvanskar verkligheten, är känslomässigt svåra eller som hindrar patienten från att
nå sina mål. Dysfunktionella automatiska tankar är nästan alltid negativa. Undantag
finns hos patienter som är maniska eller hypomana, narcissistiska eller missbrukar.
Skiftningar och förstärkningar av känslor är en bra vägvisare till betydelsefulla automatiska tankar. Ett utmärkt tillfälle att nå patientens automatiska tankar är under själva
sessionerna. Terapeuten kan då uppmärksamma känsloskiftningar hos patienten och
fråga ”Vad tänkte du på nu?” (”What was going through your mind?”).
När man funnit dysfunktionella automatiska tankar arbetar man sedan med att utvärdera
och förändra dem. När vi blir medvetna om våra automatiska tankar kan vi granska dem
för att se om de är realistiska, och om de inte är det, också förändra dem så att de blir
mer realistiska.
Terapeut och patient bildar tillsammans ett undersökande team som förutsättningslöst
undersöker den automatiska tanken. Utgångspunkten är att tanken kan vara helt korrekt,
men den kan också vara orealistisk. I processen används frågor som:
- Vad finns det för bevis som stödjer din tanke?
- Vad finns det för bevis som motsäger din tanke?
- Finns det någon annan möjlig förklaring?
- Vad är det värsta som kan hända? Och om det inträffar, hur kan du hantera det?
- Vad är det bästa som kan hända?
- Vad är det troliga utfallet?
- Vad blir resultatet av att du tror på denhär automatiska tanken?
- Vad blir effekten om du förändrar ditt tänkande?
- Vad skulle du råda en vän i samma situation?
En tanke kan visa sig vara helt korrekt, men effekten av den däremot mindre bra eller
till och med skadlig. Man kan då utvärdera tankar efter nyttan med tanken.
Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning
Marie Kivi, 2005
sid 10
- När du tänker såhär, var får det för effekt?
- Vad är nyttan med att tänka såhär?
- Vad är nackdelen med att tänka såhär?
Genom att granska tankar och utvärdera dem så motverkas de automatiska tankar som
står i vägen för terapin och för att nå patientens mål. Ofta kan man se systematiska
kognitiva förvrängningar (bias) i tänkandet. Vanliga tankefel är:
- Dikotomt / svart-vitt tänkande
- Katastroftänkande
- Bortse från det positiva
- Känslotänkande
- Etikettering
- Förstoring / förminskning
- Mentalt filter / selektiv abstraktion
- Tankeläsning
- Övergeneralisering
- Personalisering
- Skall och måste-tänkande
- Tunnelseende
Ett vanligt sätt att nå de automatiska tankarna är genom dagböcker. Vissa patienter
uppskattar metoden och använder den flitigt, medan andra upplever det som svårt.
Genom dagböckerna kan patienten själv se och modifiera sina egna automatiska tankar.
Patienten måste dock lära sig behärska metoden genom att man övar den under
sessionerna och också går igenom de ifyllda dagböckerna under nästa session.
Dag
/tid
Situation
Automatisk
tanke
Känsla
Reaktion
Utfall
1. Vilken händelse, tanke,
dagdröm eller
minne ledde
fram till den
obehagliga
känslan?
1. Vilken
tanke och/eller bild
tänkte du?
1. Vilken
känsla kände
du?
1. Vilket tankefel är aktuellt?
1. Hur mycket
tror du nu på de
automatiska
tankarna?
(0-100%)
2. Vilka
kroppsliga
obehag upplevde du?
2. Hur mycket
trodde du på
den just då?
(0-100%)
2. Hur intensiv
var känslan ?
(0-100%)
2. Använd de utvärderande frågorna för att utarbeta svar på de
automatiska tankarna
3. Hur mycket tror du på varje
svar? (0-100%)
2. Vilka känslor
känner du nu och
hur intensiva är
de? (0-100%)
3. Vad kommer
du att göra / vad
gjorde du?
Figur 2. Dagbok för dysfunktionella automatiska tankar.
Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning
Marie Kivi, 2005
sid 11
Känslor
Också känslorna är viktiga i kognitiv terapi. Ett av terapins mål är trots allt att reducera
patientens kval (distress) och negativa känslor. Detta innebär dock inte att alla negativa
känslor ses som skadliga eller felaktiga. ”Normala” negativa känslor hör till livet lika
väl som positiva känslor. I terapin är terapeuten empatisk med det patienten känner och
ifrågasätter inte detta, men fokuserar samtidigt på att utvärdera de dysfunktionella
tankar och antaganden som ligger bakom patientens överdrivet negativa känslor.
För många är skillnaden mellan vad man tänker och vad man känner oklar. I terapin kan
terapeut och patient tillsammans kategorisera patientens upplevelser enligt den kognitiva modellen och då uppmärksamma sammanblandningar av tanke och känsla. Ofta
spelar sammanblandningen inte så stor roll, men ibland måste terapeuten hjälpa patienten att särskilja de två. Ibland har patienten också svårt att särskilja och namnge olika
känslor. Man kan då låta patienten göra en sk känslokarta där hans specifika känsloreaktioner kopplas till en känsla, t ex:
”Kamrat lämnar inte tillbaks bok” – Arg.
”Går på möte, men ingen bryr sig om mig” – Ledsen.
Det är viktigt att patienten inte bara kan identifiera sina känslor, utan också graden av
känslan. Oftast används en skala från 0-100, där 0 markerar att man inte upplever
känslan alls, och 100 en så stark känsla man överhuvudtaget kan ha. Genom mätningen
blir situationer med starka känslor uppenbara, och terapin kan då inriktas på dessa.
Vissa patienter är rädda för känslan och tror att den skall växa så att de övermannas av
den. Genom att lära sig mäta känslan kan de testa sin övertygelse. Att mäta och gradera
sina känslor ger också möjlighet att avgöra framsteg och om det krävs ytterligare
terapeutiska insatser.
Regler, attityder, antaganden
Generellt sett arbetar man i kognitiv terapi med de automatiska tankarna först, för att
sedan röra sig mot mera generella och rigida antaganden. Terapeuten bygger dock ända
från start upp en konceptualisering av patientens automatiska tankar och hur dessa är
kopplade till djupare antaganden (se figur 3). Det är genom denna större bild av
patienten som terapin kan ledas in på en verkligt effektiv väg. Genom konceptualiseringen kan terapeuten finna de mest centrala dysfunktionella tankarna och då fokusera
terapin till dem.
När mellanliggande regler, attityder och antaganden identifierats måste terapeuten
avgöra om de är så centrala att de skall ligga i fokus för terapin. Man arbetar sedan med
att förändra dem. Det är oftast lättare för patienten att se hur regler eller attityder
förvränger verkligheten om man formulerar om dem som antaganden i ”om…,
så…-form”. Regeln ”jag skall göra allt själv” och attityden ”det är hemskt att be om
hjälp” ger antagandet ”om jag ber om hjälp, så är jag otillräcklig”. Man kan sedan
utforska fördelar och nackdelar med antagandet genom sokratiskt samtal, testa det
genom beteendeexperiment eller rollspel, använda andra som referenspunkter för vad
som verkar fungera eller inte, och kanske även använda terapeutens egna erfarenheter
som exempel.
Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning
Marie Kivi, 2005
sid 12
Relevanta barndomsdata
Vilka upplevelser bidrog till utvecklandet och vidmakthållandet av grundantagandet?
Grundantagande(n)
Vilken är patientens mest centrala uppfattning om sig själv?
Villkorade antaganden/uppfattningar/regler
Vilka positiva antaganden har hjälpt patienten hantera grundantagandet?
Vilka negativa antaganden har hjälpt patienten hantera grundantagandet?
Kompensatoriska strategier
Vilka beteenden hjälper patienten att hantera antagandet?
Situation 1
Vilken var den problematiska situationen?
Situation 2
Situation 3
Automatisk tanke
Vad tänkte patienten?
Automatisk tanke
Automatisk tanke
Mening
Vad betydde den automatiska tanken för
patienten?
Mening
Mening
Känsla
Vilken känsla var
kopplad till den
automatiska tanken?
Känsla
Känsla
Beteende
Vad gjorde patienten?
Beteende
Beteende
Figur 3. Kognitivt konceptualiseringsdiagram
Grundantaganden
Ibland jämförs grundantaganden med scheman, Aaron T. Beck skiljer på dessa så att
scheman är kognitiva strukturer i vårt tänkande som sedan fylls av ett specifikt innehåll,
våra grundantaganden. Beck delar dessutom upp de negativa grundantagandena i två
kategorier: de som handlar om hjälplöshet, och de som handlar om att inte vara värd att
älskas. Man kan ha negativa grundantaganden ur en eller båda kategorierna. Grundantagandena kan handla om en själv, men också om hur andra eller omvärlden är.
Våra grundantaganden utvecklas under vår barndom när vi interagerar med andra och
möter omvärlden i en serie av situationer. Genom större delen av livet har de allra flesta
av oss relativt positiva grundantaganden. Negativa grundantaganden kan dock komma
fram när vi sätts under press. Vissa personer har mera genomgående negativa
grundantaganden.
Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning
Marie Kivi, 2005
sid 13
När terapeuten tror sig kunna sig se ett grundantagande och uppfattar att patienten är
redo och mottaglig för detta presenterar hon sin hypotes för patienten på ett försiktigt
och prövande vis. Om patienten kan känna igen sig i detta kan man sedan utveckla nya
mera fungerande grundantaganden och också arbeta på att stärka dessa. Man kan för
detta använda sig av bl a formulär och arbetsblad, att kontrastera patienten mot andra,
att samla bevis för eller emot grundantagandet genom patientens egen historia, rollspel
och att omstrukturera patientens tidiga minnen.
Hemläxor
Hemläxor är en integrerad och viktig del av den kognitiva terapin. Genom dem så
utsträcks möjligheterna till förändring till hela veckan, jämfört med att förändringsarbetet enbart utförs under sessionerna. För att öka sannolikheten att hemuppgifterna
utförs bör man tänka på att:
- Anpassa uppgiften till individen.
- Ge en rational, dvs förklara vad uppgiften syftar till.
- Utforma hemuppgifter i samarbete med patienten.
- Utforma uppgiften så att patienten har allt att vinna.
- Påbörja hemuppgiften i sessionen när så är möjligt.
- Hjälpa patienten med tekniker för att minnas hemuppgiften.
- Förutse möjliga problem.
- Förbereda när så är möjligt för att uppgiften kan bli en besvikelse.
Andra tekniker
Utöver de tekniker som beskrivits ovan finns ett antal som också ingår i den kognitiva
terapins arsenal. Man kan t ex arbeta med problemlösningstekniker, tekniker att fatta
beslut, beteendeexperiment, aktivitetsdagböcker och -scheman, distraheringstekniker,
omfokuseringstekniker, avslappning, coping-kort med instruktioner till patienten,
exponeringar, rollspel, tårtdiagramstekniken och dagböcker över positiva saker
patienten utfört. För de patienter som upplever sina tankar som inre bilder finns också
tekniker för att möta detta med egna positiva bilder eller ”dagdrömmar”.
Vidmakthållande och återfallsprevention
Målet med den kognitiva terapin är att lära patienten att vara sin egen terapeut. Det är
därför vanligt att sessionerna ”dras isär” allt eftersom terapin fortskrider så att man
träffas allt mera sällan. Vid terapins avslut brukar man utforma ett vidmakthållandeprogram och man kan också boka in sk boostersessioner.
Källa:
Beck, J. S. (1995). Cognitive therapy. Basics and beyond. New York, NY: The Guilford
press.
Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning
Marie Kivi, 2005
sid 14
BETEENDEAKTIVERING (BA)
Teoretisk grund
Tidigare terapier som har använt sig av strategier för beteendeaktivering är bl a
P. Lewinsohns ”behavioral treatment” och A. T. Becks kognitiva terapi. BA bygger
vidare på dessa, men skiljer sig också från dem på flera punkter. BA stödjer sig också
på beteendeanalys/behaviorism och har från detta framför allt ärvt kontextualismen,
antimentalismen och fokuseringen på beteendets funktion i stället för dess uttryckssätt.
Bland de tankar som BA utvecklats ur finns också C. B. Fersters teori om depression.
Ferster tänkte sig att de som blir deprimerade har vuxit upp under betingelser där
beteenden ofta förstärkts enligt ett fast-antal-schema där det krävts ett stort antal
ageranden innan förstärkaren utdelas. Detta gör att personen mycket sällan upplever
positiv förstärkning. Alternativet blir då att anpassa sig efter negativ förstärkning, och
personen passiviseras eftersom han inte får någon chans att lära sig att agerande, beteenden, kan ge positiva konsekvenser. Ett barn som blir omhändertaget av en kärleksfull
och omvårdande förälder lär sig att det egna agerandet får positiva konsekvenser, och
agerandet ökar därför. Ett barn som negligeras och bara tas om hand när det skrikit
tillräckligt länge, eller tas om hand helt slumpmässigt, får aldrig en chans att lära sig att
det egna agerandet har konsekvenser. Detta skulle kunna förklara varför en del personer
har så svårt att se hur beteendet föregås av antecedenter och följs av konsekvenser.
De som lärt sig att leva efter negativ förstärkning, att undvika eller fly, och har ett
passivt förhållningssätt får en mycket begränsad repertoar av beteenden. De re-agerar
på omgivningen och upptäcker aldrig hur man kan leva livet fullt ut och agera självständigt. I BA ökar man klientens möjligheter att lära nya beteenden, att bryta det
passiva förhållningssättet, och att upptäcka hur eget agerande ger konsekvenser.
Grundläggande principer
I de flesta andra kognitiva modeller ser man personen i samspel med kontexten. BA
däremot grundas alltså på kontextualism och ser därför alltid personen i sin kontext, sitt
sammanhang. Person och kontext ses i BA alltså som en odelbar enhet som inte kan
analyseras var för sig utan alltid måste behandlas som en enhet.
Depressionen ses därför inte som ”något” inuti personen utan som handlingar och
beteenden som sker inom en depressiv kontext. Den kontextuella synen på depression
gör att man fokuserar på att förändra handlingar och kontexter.
I BA intresserar man sig alltså för
-
vad personer gör när de är deprimerade,
-
var de gör det,
-
hur de gör det,
-
och vilka konsekvenser det får.
Behandlingsmålet är att förändra handlingarna, transaktionerna i omgivningen, så att
klienten får tillgång till fler naturliga förstärkare. Detta gör man genom att tillsammans
med klienten utforska funktionen av olika beteenden och också undersöka de kontin-
Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning
Marie Kivi, 2005
sid 15
genser som kan förstärka beteenden. Man hjälper också slutligen klienten att lägga in
aktiviteter som bryter de undvikanden som identifierats och som i stället leder mot
klientens mål.
BA kan sammanfattas som att man
a) undviker förklaringsmodeller där depressionens orsak ses i en inre brist eller
defekt,
b) ser depression som en uppsättning handlingar i en omgivning (kontext)
snarare än något biologiskt eller psykologiskt inuti personen,
c) ser depression som en förutsägbar och förståelig reaktion på personens
livshistoria och nuvarande kontext,
d) hjälper personen att göra väl avvägda förändringar som leder till nya
beteenden och därmed ett nytt samspel med omgivningen, och
e) ser terapeuten som en expertcoach, konsult och personlig tränare.
I behandlingen arbetar man med att aktivera klienten, inte att direkt förändra tankar.
Man ser nämligen aktiveringen som en tillräcklig och komplett behandling av
depression. Det finns inget behov av att förändra underliggande strukturer som
grundantaganden eller scheman utan aktiveringen i sig bryter den depressiva kontexten.
BA förutsätter att terapeuten behärskar modellen så väl att hon kan diskutera den med
klienten. BA handlar sedan inte om en fast uppsättning tekniker, utan mera om en
funktionell approach där man utgår från de grundläggande principer som beskrivs
nedan.
1) Det finns många olika möjliga anledningar till att individer drabbas av depression
och det kan ofta vara svårt att avgöra vad som orsakat depressionen. Orsakerna till
depressionen kan ha funnits i klientens omgivning sedan länge, även om klienten
inte kan peka ut dem.
2) Depressionens symtom är ofta sekundära copingbeteenden och de spelar en mycket
stor roll i depressionen. För att enklare kunna diskutera dem med klienten talar man
i BA ofta om känsloelement (nedstämdhet, energilöshet osv) och beteendeelement
(minskad aktivitet, sömnstörningar, ätstörningar osv).
3) BA handlar inte enbart om att öka de tilltalande och lustfyllda aktiviteterna. Det är
nämligen inte alltid så att lustfyllda aktiviteter motverkar depressionen. Man måste i
stället analysera fram vilken funktion beteendet har och vad det är som vidmakthåller det. När vi funnit detta kan vi sedan lära klienten hur hans beteenden vidmakthålls och hur beteende ger konsekvens. Vi lär också patienten att välja beteenden
som för honom närmare sina mål, i stället för att agera på sina känslor i stunden.
4) Klienten måste vara mycket uppmärksam på den omgivande kontexten och hur
beteenden påverkar sinnesstämningen. Terapeuten kan hjälpa klienten genom att
kontinuerligt ifrågasätta vilka konsekvenser klientens beteende får, men måste också
acceptera att klienten ibland kan uppskatta och må bättre av aktiviteter som på ytan
kan verka tråkiga.
Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning
Marie Kivi, 2005
sid 16
Behandling
I BA ses agerande (action) som skilt från känslor. BA-terapeuten ifrågasätter dock inte
det klienten känner och tänker utan accepterar detta. Men terapeuten uppmuntrar
samtidigt klienten att se på kontexten kring tänkandet, mera än på tankarnas innehåll.
Det viktiga är att förmedla att tänkandet får konsekvenser. Stämmer konsekvenserna
med klientens mål? Om inte, hur skall klienten i stället agera för att nå målet?
Negativa
livshändelser
Låg nivå av positiv
förstärkning,
minskande
beteenderepertoar
Nedstämdhet,
energilöshet,
biokemiska
förändringar
Depression
Stanna hemma
från arbetet,
undvika andra,
grubbla, osv
Figur 4. BA:s modell över depression, som den presenteras för klienten.
Negativa livshändelser resulterar i låga nivåer av positiv förstärkning och en
minskande beteenderepertoar. Detta resulterar i symtom, t ex nedstämdhet.
Symtomen triggar i sin tur copingstrategier som t ex att stanna hemma från
arbetet. Dessa sekundära maladaptiva copingstrategier vidmakthåller depressionen, som i sin tur ökar risken för att negativa livshändelser skall inträffa.
Modellen visar hur klienten utifrån sin specifika kontext har utvecklat ett sätt att
reagera på händelser, interna eller externa, som får vissa särskilda konsekvenser,
depression.
Terapeuten försöker alltså hjälpa klienten att acceptera att han känner och tänker som
han gör, men att trots detta anstränga sig och aktivera sig för att nå sina mål.
I terapin får klienten klargöra sina mål, och uppmuntras sedan att följa sin plan för att nå
personliga mål, snarare än att agera på hur han tänker och mår för stunden. Mål kan vara
konkurrerande, och ibland är detta en källa till klientens olustkänslor. I terapin coachar
terapeuten klienten i att prioritera mål och att acceptera att målen ibland konkurrerar
med varandra.
BA fungerar bäst när den presenteras på ett konkret och väl operationaliserat sätt för
klienten. Klienten uppmuntras att vara så detaljerad som möjligt. Detta är också viktigt
eftersom BA-terapeuten behöver kunna se beteendemönster hos klienten som kan bidra
till att depressionen vidmakthålls. Klienten får därför föra aktivitetsdagbok (activity
log). Genom denna kan terapeuten se vad klienten gör, och inte gör, under dygnet. Man
ser också om och hur klientens humör (mood) påverkar och påverkas av aktiviteter.
Terapeuten kan också via dagboken diskutera specifika situationer, vad som hände, vad
Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning
Marie Kivi, 2005
sid 17
klienten ville åstadkomma, vad som blev resultatet, vilka andra möjliga beteenden som
finns och som klienten kan pröva nästa gång.
I BA är det också oumbärligt att klienten lär sig att själv göra en funktionell analys
genom att se på vad som föregår och vad som blir konsekvensen av beteendet. Detta kan
kännas främmande för många eftersom de flesta människor ser känslorna som en tillräcklig orsak till sitt handlande. Terapeuten behöver inte försöka argumentera med
klienten om varför detta är fel. Genom att operationalisera begreppen hjälper man i
stället klienten att se sammanhanget, vad som föregick beteendet, och vad som blev
konsekvensen.
BA bygger till stora delar på att terapeuten gör en grundlig och bra analys av klientens
situation, och att hon tillsammans med klienten väljer de områden som terapin skall
inriktas på. Utmärkande för BA är att den inriktas på:
-
Undvikandebeteenden. Depression kan i sig ses som ett undvikande, man mår dåligt
och löser problemet genom att dra sig undan. Detta fungerar mycket bra på kort sikt,
men på lång sikt gör det problemet värre och vidmakthåller depressionen. BA:s
primära mål är att förändra systemet med undvikanden. Förändringen åstadkoms
genom att man fokuserar på konsekvenserna av beteenden, i stället för på hur
personen mår.
-
Kontexten. I BA är kontext och klient ett, detta gäller även i terapin. Terapeutens
och klientens beteende i själva terapisituationen är därför mycket viktiga. Att skapa
en positiv terapeutisk allians är viktigt och terapeuten måste alltid vara uppmärksam
på egna reaktioner och beteenden som kanske på ett subtilt sätt bestraffar klientens
uttryck. Det räcker inte med att terapeuten är förstående, intresserad och validerande, hon måste också vara mycket uppmärksam även på hur klienten uppfattar
och svarar på terapeuten. Ett sätt att kontrollera klientens uppfattning är att helt
enkelt fråga klienten. Generellt sett bör terapeuten uppmuntra klienten att tala om
beteenden och hur de kan förändras för att bli mera produktiva. Detta i stället för att
låta klienten ägna sessionerna åt att klaga på livet.
För att förstå den kontext klienten möter mellan sessionerna använder man sig av
aktivitets-scheman (activity schedules). Schemat är en viktig del av terapin och ger
möjlighet till överblick över klientens dagliga liv. Man kan också genom dem börja
se relationen mellan situation-aktivitet-beteende. För att klienten skall ta till sig
tekniken måste terapeuten dock ge en bra rational. Att föra ett aktivitets-schema är
tröttsamt och tråkigt och klienten förtjänar beröm för all information han har fyllt i,
även om den är sparsam.
Det finns åtminstone åtta olika sätt att använda aktivitets-scheman i terapin:
1) Visa den generella aktivitetsnivån.
2) Visa kopplingar mellan aktivitet och sinnesstämning.
3) Visa på känsloregistret och dess spann.
4) Visa på aktiviteter som klienten behärskar och mår bra av (master and pleasure).
5) Visa på bredd i aktiviteter, liksom på begränsningar i aktiviteter.
6) Guidad aktivitet (Guided activity) – Detta är det centrala i BA. När klient och
terapeut har undersökt aktivitetsnivå och vilka aktiviteter som ger positiva och
negativa känslor, kan man börja att utöka de aktiviteter som i schemat har visat
sig ge en humörhöjning och som för patienten närmare sitt mål.
Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning
Marie Kivi, 2005
sid 18
7) Hjälpa klienten att kontrollera undvikanden.
8) Utvärdera terapins framsteg mot övergripande livsmål.
-
Störda rutiner. Det är i de dagliga rutinerna som livet får stadga. Omvälvande
livshändelser medför sönderryckta rutiner. En del personer kan snabbt etablera nya
rutiner och på så vis normalisera livet. Andra förhåller sig mera passivt till
omvälvningen och stannar på så sätt kvar i ett tillstånd av störda rutiner. Det är
troligt att det finns ett samband mellan rutiner och depression så att störningar i den
normala rutinen föregår depression. Ett av BA:s mål är att hjälpa klienten att bygga
upp rutiner som slagits sönder, eller kanske aldrig funnits där.
-
Passivt förhållningssätt. Med det undvikande som deprimerade har lärt in förefaller
de ofta som mycket passiva. De ägnar sig åt att re-agera i stället för att agera i livet.
BA handlar om att lära klienten att agera på egen hand och eget initiativ, att i stället
bli ”proactive”. Det hör till det mänskliga livet att uppleva problem och lidande. De
som aktivt agerar för att hantera problemen drabbas i lägre grad av depression.
Modeller för att lära klienten att se depression i kontext
I BA används tre akronymer: TRAP, TRAC och AKTION, för att hjälpa klienten
komma ihåg hur man kan analysera situationer, egna reaktioner och konsekvenser.
Modellerna presenteras tidigt i terapin och används sedan för att visa hur klientens
beteende fungerar och vilka konsekvenser det får.
TRAP och TRAC
Dessa används för att få klienten att se hur deras beteende är ett svar på inre eller yttre
kontext. Detta är alltså BA:s egen version av ABC-analys:
Trigger
Antecedent
Respons
Behavior
Aviodance-
Consequence
Pattern
Terapeuten visar klienten samband och talar om den fälla (TRAP) som klienten befinner
sig i. Man ser på mönstret av undvikandebeteenden och hur det är förståeligt med
utgångspunkt i klientens kontext. Genom detta blir klienten medveten om mönstret och
hur han gör för att undvika obehag.
Målet med BA är sedan att hjälpa klienten att hitta vägar ur fällan (TRAP) och sitt
undvikande och i stället hantera situationen genom alternativa copingstrategier. Med
samma trigger och respons men med alternativ till undvikandet kan de ta sig ur fällan
(TRAP) och tillbaks på vägen (back on TRAC) mot livsmålen.
Trigger
Respons
Alternative
Coping
Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning
Marie Kivi, 2005
sid 19
AKTION
I BA lär man klienten att bli mera medveten om sina egna beteenden och vilka
konsekvenser de får. Som hjälp i detta används förkortningen AKTION (ACTION) som
ger stommen till en funktionell analys. AKTION-modellen presenteras för klienten och
övas i terapin. Klienten uppmuntras sedan att använda modellen i sitt dagliga liv, att inte
ge upp utan att fortsätta använda modellen om och om igen, för att komma närmare sina
livsmål.
Avgör vad beteendet får för konsekvenser för dig.
Som hjälp för att avgöra konsekvenserna av beteendet kan du ställa dig följande
frågor:
Vad gör du? Vilken sinnesstämning är du i? Vilken omgivning befinner du dig i? Vad
händer runt dig? Undviker du?
För att känna igen undvikande kan du ställa dig frågor som:
Är det nåt som väntar på att göras, som du inte vill göra? Känner du ångest inför att
göra något? Grubblar eller oroar du dig inför nåt du ska göra?
Kora ett vinnande beteende - välj att undvika eller att aktivera dig.
Nu när du är medveten om vilka konsekvenser olika beteenden får kan du sedan välja
vilket beteende du vill engagera dig i. Du kan och har rätt att välja fritt men när du
väljer ska du ställa dig frågan om detta leder mot ditt mål. Om inte kanske du skall
välja något annat beteende?
Testa det beteende du valt.
Oavsett vilket beteende du valt så skall du se det som en aktivitet som du nu skall
testa.
Införliva nya beteenden i dina rutiner.
Det är rutinerna som ger struktur till din tillvaro. För att nya beteenden skall bli till
vanor måste de införlivas i dina dagliga rutiner. Beteenden förändras långsamt och det
kan ta tid innan nya beteenden ”fastnar” och blir något du gör automatiskt utan att
tänka på det.
Observera utfallet.
Blev resultatet det förväntade? Gjorde det beteende du valde att du kom närmare ditt
mål? Om inte, varför det? Kan du välja något annat beteende som du tror fungerar
bättre?
Närma dig livsmålen - ge aldrig upp.
Källa:
Martell, C. R., Addis, M. E., & Jacobson, N. S. (2001). Depression in context :
strategies for guided action. New York, NY: W. W. Norton & Company, Inc.
Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning
Marie Kivi, 2005
sid 20
KOGNITIV BETEENDEANALYSBASERAD PSYKOTERAPI (CBASP)
Teoretisk grund
Att behandla kroniskt deprimerade patienter är en stor utmaning. Detta eftersom
patienterna utmärks av en djup känsla av hopplöshet och detta gör att de inte känner
någon motivation till förändring. Som terapeut är det därför svårt att nå fram till en
fungerande allians med patienten.
CBASP utvecklades av James P. McCullough och medhjälpare för att användas mot
kronisk depression och sk dubbeldepression (depression med föregående och underliggande dystymi). I CBASP har McCullough kombinerat tankar och tekniker från
beteende-, kognitiv-, interpersonell- och psykodynamisk terapi. Tanken med CBASP är
att angripa de specifika problem som uppstår i terapi med kroniskt deprimerade.
I CBASP anser man att grunden till patientens depression ligger i en störning i
mognadsprocessen och patienten själv ses som ansvarig för sin depression och för att
stoppa den.
Enligt Piaget når barn med början i ungefär sjuårsåldern gradvis fram till det
operationella stadiet i sitt tänkande. Detta innebär att man börjar se världen på ett sätt
som överensstämmer med naturlagarna och utvecklar förmågan till logiskt, abstrakt och
hypotetiskt tänkande. Ett exempel är att man börjar förstå att en viss mängd vätska
förblir densamma om den hälls i en behållare med annan form. När det gäller social
interaktion innebär det operationella stadiet en minskad egocentricitet och en ökad
medvetenhet om subtila sociala signaler och relationer. Man börjar också se inte bara på
agerandet i sig utan också på den intention den agerande har. Man kan nu tänka kring
sitt eget och andras tänkande. I CBASP har terapin som mål att öka patientens förmåga
till formellt operationella resonemang, liksom att få patienten att se vilka konsekvenser
beteenden har.
Grundläggande principer
Enligt McCullough har CBASP åtta drag som skiljer den från andra terapiprogram:
1) Det är det enda program som utvecklats specifikt för kroniska depressioner.
Programmet började utvecklas 1974 och idag finns publicerat terapeutmanual,
patientmanual och färdighetsträningsmanual, dessa är dock ännu ej översatta till
svenska.
2) Man anser att grunden till kronisk depression ligger i en hindrad eller avbruten
utveckling och mognad (arrested maturational development). Kroniskt deprimerade
verkar inte kunna ta till sig logiskt tänkande, förnuft, eller andra kritiskt-analytiska
kognitiva tekniker. Patienternas tal är i monologfrom och tänkandet är prelogiskt.
Det är nästan omöjligt för den deprimerade att interagera empatiskt och deras
beteende anpassas inte efter den feedback de får från omgivningen. Kroniskt
deprimerade fungerar alltså på samma nivå som 5-7-år gamla barn.
Hur kommer nu detta sig? För de flesta av dem som gått in i depressionen före
21-års ålder ligger orsaken i en dålig uppväxtmiljö som lett till att mognadsutvecklingen bromsats och stannat i det preoperationella stadiet. För depression som
Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning
Marie Kivi, 2005
sid 21
Cykel för normal depressionsepisod
Undandragande
Stressande händelse(r)
Dagligt fungerande
Återuppbyggande
Coping som leder
till återhämtning
Cykel för patologisk depressionsepisod
Undandragande
Stressande händelse(r)
Dagligt fungerande
Felaktig
coping
Ökad
nedstämdhet
Problemen
förvärras
Problem med sömn
och aptit. Minskad
libido, koncentrationsförmåga och
motivation.
Depressionssjukdom
CBASP startar en
mognadsprocess vilket
i sin tur ger tillgång
till fungerande
copingmetoder.
Figur 5. Normal och patologisk depressionscykel enligt McCullough
uppträder efter 21-års ålder har patienten oftast fungerat normalt innan depressionen
utvecklades. Men i depressionen fastnar sedan patienten i en känsla av hopplöshet
och hjälplöshet som bryter ner det normala fungerandet och får patienten att falla
tillbaks till preoperationell nivå. De strukturella kognitiva problem som detta
innebär vidmakthåller sedan depressionen både för dem med tidig och sen debut.
3) Man ser depressionen i perspektivet ”person x omgivning”. I en biopsykosocial
modell ryms personens inre, biologiska och psykologiska, miljö, liksom den
omgivande, sociala, miljön. Kronisk depression förstås bäst genom att man ser den
som resultatet av att personen sedan länge misslyckats med att hantera sina livsstressorer. Misslyckandet att hantera den yttre miljön, omgivningen, får sedan
negativa konsekvenser i den inre biologiska och psykologiska miljön. Personen
upptäcker dock inte själv sammanhanget mellan vad han gör, och vilka konse-
Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning
Marie Kivi, 2005
sid 22
kvenserna blir. Omgivningen saknar därför inflytande på personen. Genom att föra
in tänkandet ”person x omgivning” återknyts kopplingen och patienten stärks i sin
förmåga till social coping.
Implicit i antagandet om ”person x omgivning” ligger också utgångspunkten att den
kroniskt deprimerade själv är ansvarig för sin depression. Det enda sättet att öka
livskvaliteten och stoppa depressionen är att ta totalt ansvar för hur man lever sitt
liv. Ett första steg mot förändring är att bli medveten om sitt beteende och vilka
konsekvenser det fått. Sen kan man välja att leva annorlunda. Att lära patienten att
se livet och det problem de upplever ur ”person x omgivning” perspektivet leder till
beteendeförändring, en större makt över livet och en ökad förmåga att reglera sina
känslor.
4) I behandlingsmålen ingår att utveckla patientens förmåga till formellt operationella
resonemang (enligt Piaget) i sociala sammanhang liksom att öka förmågan till att
förhålla sig empatiskt till andra. Genom detta blir det möjligt för patienten att inse
konsekvenserna av sitt beteende.
5) Terapeuten uppmuntras och rekommenderas att bli personligt engagerad i
patienten, på ett kontrollerat sätt. Detta för att hjälpa patienten förändra sitt
beteende. Ett nära engagemang är också ett sätt att motverka många patienters
tidigare upplevelser av att bli dåligt behandlade.
6) Patientens överföring konceptualiseras med en särskild teknik, Significant Other
History, för att finna känsliga ”hot-spots” som behöver tas upp. Dessa utmanas
sedan proaktivt genom hela terapin.
7) Situationsanalys (SA, Situational Analysis) är en särskild terapiteknik som används
för att ställa saker på sin spets och skärpa patientens problem under terapisessionerna så att dessa kan belysas direkt i terapirummet. Detta eftersom det sällan
hjälper att bara tala om problemen. SA hjälper patienten att fokusera på specifika
problemsituationer. När situationen och beteendet beskrivits identifieras konsekvensen och man genererar alternativa tankar och handlingar som skulle ha gett
mera tillfredsställande konsekvenser.
8) Man använder negativ förstärkning som en central strategi för att motivera
patienten och förändra beteenden. När patienten minskar sitt obehag genom att
förändra sitt beteende blir det nya beteendet negativt förstärkt. Terapeutens uppgift
är att hjälpa patienten att se vilka beteenden som leder till ökat obehag, och vilka
som leder till minskat obehag.
Behandling
Som terapeut bör man tänka på att inte ta över ansvaret för patientens förändring, det är
endast patienten som kan utföra det verkliga förändringsarbetet. Terapeutens roll är i
stället att genom sina verktyg och strategier hjälpa patienten att se och komma till insikt,
så att förändring är möjlig.
Situationsanalys - SA
SA är ett sätt att demonstrera för patienten att han kan lösa sina problem och minska sitt
lidande genom att förändra sitt eget tänkande och handlande. En förutsättning för att SA
Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning
Marie Kivi, 2005
sid 23
skall fungera är att den blir en existentiell arena där patienten verkligen möter sig själv
och sina känslor. Terapeuten måste därför vara uppmärksam på när terapeut och patient
distanserar sig och ”bara pratar” om och observerar situationen.
Framplockningsfas (Elicitation phase)
Kärnan i denna fas är sex frågor:
1) Beskriv vad som hände i situationen.
2) Beskriv din tolkning av det som hände i situationen.
3) Beskriv vad du gjorde i situationen.
4) Beskriv vad som blev resultatet, det verkliga utfallet, (actual outcome, AO), av
situationen.
5) Beskriv vilket resultat du skulle ha velat ha, dvs ditt önskade utfall, (desired
outcome, DO), av situationen.
6) Fick du det du ville ha ut ur situationen? Varför/Varför inte?
Målet är att patienten verkligen skall inse konsekvenserna av sitt handlande. Terapeuten
hjälper patienten att strukturera upp situationen och klargöra konsekvenser, att verkligen
visa på patientens strategier och hur de hindrar honom från att nå målen. I framplockningsfasen vill man också öka patientens obehag. Terapeuten frågar därför
patienten varför han inte fick det han ville ha.
Avhjälpningsfas (Remediation phase)
I avhjälpningsfasen börjar man med att se på situationen och att se om patientens mål,
önskade utfall, är uppnåeligt. Terapin syftar sedan till att reducera patientens obehag
genom att han själv får korrigera sitt beteende så att han i stället uppnår sitt önskade
utfall. I terapin kan beteenden som inte leder till målet utvecklas och revideras tills
patientens nya beteende faktiskt hjälper patienten att nå sitt mål.
Terapeuten hjälper patienten genom att ställa följande frågor:
1) På vilket sätt hjälpte dina tolkningar dig att nå målet, ditt önskade utfall?
2) På vilket sätt hjälpte ditt beteende dig att nå målet, ditt önskade utfall?
3) Vad lärde du dig när du gick igenom situationsanalysen (SA)?
4) Hur kan det du har lärt dig i denhär situationen hjälpa dig i liknande situationer?
Målet med situationsanalysen är att patienten skall lära sig att generalisera insikter och
kunskaper från en situation till andra situationer.
Interpersonell urskiljningsövning - IDE (Interpersonal Discrimination Exercise)
Att tillåta sig bli personligt engagerad i patienten, på ett kontrollerat sätt, innebär att
terapeuten måste kunna visa både de negativa och positiva känslor som patienten
väcker, utan att bli oförskämd eller kränkande. Terapeuten får inte heller använda
patienten som ett instrument för sina egna syften. Om relationen däremot används rätt
och terapeuten klarar att klart definiera sin roll kan den bli ett sätt att läka tidigare
skadande upplevelser och också ett sätt att öka möjligheterna till utveckling. I relationen
terapeut-patient kan patienten få chansen att lära sig empati.
Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning
Marie Kivi, 2005
sid 24
IDE sätter de interpersonella konsekvenserna av beteenden i fokus. Detta sker genom att
terapeutens personliga reaktioner på patientens beteende uttalas och klargörs. De flesta
kroniskt deprimerade påbörjar terapin med en stor rädsla för att bli avvisade och
skymfade, så som de blivit tidigare i livet. När sen patienten upptäcker att detta inte
sker, att terapeuten fortsätter finnas där, minskar rädslan och viljan till förändring ökar.
Men, för att patienten skall bli uppmärksam på vad som sker så måste terapeuten uttala
vad som sker.
I IDE kontrasteras alltså terapeutens beteende mot det beteende patienten tidigare mött
hos andra i sin omgivning. Med tanke på patienternas historia av omild behandling från
omgivningen är det ofta lätt att se kontrasten mellan detta och terapeutens mera
fungerande och positiva beteende.
Betydelsefulla personer (Significant Other) och överföringshypotesen
I CBASP ber man patienten att lista betydelsefulla personer som har satt spår i och
format patientens liv. Sen får patienten beskriva hur de olika personerna har påverkat
dem. När terapeuten ber om information om orsaker och konsekvenser i patientens liv
och relationer tvingas patienten att tänka abstrakt och formellt operationellt. För de allra
flesta patienter är det ovant och svårt att tänka så och terapeuten får då hjälpa dem att
lära sig detta. Terapeuten skall dock undvika att dra egna slutsatser. Terapeuten skall
också försöka hålla patienten till uppgiften, nämligen att dra slutsatser om hur andras
beteende har påverkat dem.
När patientens lista över betydelsefulla personer och hur de påverkat hans liv är klar kan
man också bilda hypoteser över vilka förväntningar och inlärda svar på andras beteende
patienten har med sig in i terapin, dvs vilken överföring som terapeuten kommer att
möta.
Terapeutrollen
IMI (Impact Message Inventory) är ett formulär som resulterar i en bild över de koverta
reaktioner som personen genererar hos andra (se figur 6). I CBASP ligger fokus på vilka
reaktioner patienten framkallar hos terapeuten.
Med utgångspunkt i överföringshypotesen och i svaren från IMI-formuläret kan sedan
den optimala terapeutrollen designas. Enligt McCullough är det generellt sett mest
givande om terapeuten kan hålla sig inom den vänliga sektorn (dominant, vänlig,
vänligt-dominant, vänligt-undergiven) och gärna undvika det extrema utan hålla sig till
värden nära centrum av modellen. Om terapeuten hamnar i en dominant roll är detta
ingen katastrof, men hon bör då medvetet reducera denna position allt efter det att
terapin fortskrider och i stället röra sig mot den mera optimala vänliga positionen.
Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning
Marie Kivi, 2005
sid 25
Gör som jag säger så
blir du bra
Dominant
Jag är smart och kommer att blända
dig med min begåvning
Dina ansträngningar är en
besvikelse, jag får fixa det själv
Fientligt-Dominant
Vänligt-Dominant
Fientlig
Vänlig
Jag tycker om dig och vill
hjälpa dig
Du irriterar mig, håll
dig på avstånd
Fientligt-Undergiven
Vänligt-Undergiven
Du är berömd, bota mig (om du
kan)
Du är underbar, jag litar fullkomligt på dig
Undergiven
Jag gör allt du säger, ta bara
hand om mig
Figur 6. De åtta komplementära krafterna i Kieslers interpersonella cirkel.
Denna modell ligger till grund för IMI. (McCullough, 2000)
Källor:
Eriksson Lemel, B. (2001). Föreläsningsanteckningar, James P McCullough, 010426
McCullough, J. P. Jr. (2000). Treatment for chronic depression : cognitive behavioral
analysis system of psychotherapy. New York, NY: The Guilford press.
Depressionsbehandling av vuxna – Översikt och sammanfattning
Marie Kivi, 2005
sid 26