Intresseanmälan Häggviks Ungdomsboende Bostad med särskild service för ungdomar Vi erbjuder sjudygnsboende för skolungdomar med lindrig/måttlig utvecklingstörning och autismliknande tillstånd, 15-23 år, studerande vid gymnasiesärskola eller liknande verksamhet. UNGDOM (ifylles av målsman eller god man) Efternamn Förnamn Adress Funktionsnedsättning/diagnos Personnummer Postnr Postadress Skola/klass Lärare/telefon MÅLSMAN 1 Efternamn Förnamn Adress Mailadress Telefon, mobil MÅLSMAN 2 Efternamn Förnamn Adress Mailadress Telefon, mobil GOD MAN Efternamn Förnamn Adress Mailadress Telefon, mobil LSS-HANDLÄGGARE Handläggare Kommun Mailadress Telefon, mobil Vi vill gärna att ni svarar på följande frågor för att underlätta arbetet inför ett eventuellt boende: Ja Nej Datum Är ansökan om LSS-insats gjord? Förekommer något/några av följande Utvecklingsstörning ADHD Autism Asperger Syndrom Psykiatrisk diagnos Annan diagnos Rörelsehinder Talsvårigheter Synnedsättning Hörselnedsättning Diabetes Epilepsi Allergi Astma Annat vi bör veta Mediciner Finns utredning? Ja Nej Kommentar/beskrivning Lindrig Måttlig Hur fick ni kännedom om Häggviks Ungdomsboende? Har känt till Häggviks Ungdomsboende länge☐ Genom bekanta ☐ Genom andra föräldrar☐ Sett reklam i tidning ☐ Genom lärare ☐ Genom studievägledare☐ Genom LSS-handläggaren i kommunen ☐ Själv sökt information via: Internet ☐ Mässa☐ Kommunen ☐ Annan källa – ge exempel Skickas av vårdnadshavare/företrädare till: Häggviks Ungdomsboende Gugge Edin Box 418 191 24 Sollentuna Tel: 08-517 07 127 E-post: [email protected]