Intresseanmälan Häggviks Ungdomsboende
Bostad med särskild service för ungdomar
Vi erbjuder sjudygnsboende för skolungdomar med lindrig/måttlig utvecklingstörning och
autismliknande tillstånd, 15-23 år, studerande vid gymnasiesärskola eller liknande verksamhet.
UNGDOM (ifylles av målsman eller god man)
Efternamn
Förnamn
Adress
Funktionsnedsättning/diagnos
Personnummer
Postnr
Postadress
Skola/klass
Lärare/telefon
MÅLSMAN 1
Efternamn
Förnamn
Adress
Mailadress
Telefon, mobil
MÅLSMAN 2
Efternamn
Förnamn
Adress
Mailadress
Telefon, mobil
GOD MAN
Efternamn
Förnamn
Adress
Mailadress
Telefon, mobil
LSS-HANDLÄGGARE
Handläggare
Kommun
Mailadress
Telefon, mobil
Vi vill gärna att ni svarar på följande frågor för att underlätta arbetet inför ett
eventuellt boende:
Ja
Nej Datum
Är ansökan om LSS-insats gjord?
Förekommer något/några av
följande
Utvecklingsstörning
ADHD
Autism
Asperger Syndrom
Psykiatrisk diagnos
Annan diagnos
Rörelsehinder
Talsvårigheter
Synnedsättning
Hörselnedsättning
Diabetes
Epilepsi
Allergi
Astma
Annat vi bör veta
Mediciner
Finns utredning?
Ja
Nej
Kommentar/beskrivning
Lindrig
Måttlig
Hur fick ni kännedom om Häggviks
Ungdomsboende?
Har känt till Häggviks Ungdomsboende länge☐
Genom bekanta ☐
Genom andra föräldrar☐
Sett reklam i tidning ☐
Genom lärare/studievägledare/LSS-handläggaren i kommunen ☐
Själv sökt information via:
Internet ☐
Mässa☐
Kommunen ☐
Annan källa – ge exempel
Skickas av vårdnadshavare till: Häggviks Ungdomsboende
Annika Pernikliski
Box 418
191 24 Sollentuna
Tel: 08-517 07 177
E-post: [email protected]
