Spondylit
Bertil Christensson
Lund
Mette Wendt
Halmstad
Punktion och MR
• Vid positiv blododling behövs ej punktion om
MR visar spondylodiskit
• Punktion: Odling, dir mikr, 16SrRNA PCR, tb:
odling+mikroskopi+PCR, svampodling,
cytologi, PAD vid grov/borr-biopsi
• ”Aldrig” för sent med PCR
• MR uppföljning ENDAST vid terapisvikt
• Glöm ej UKG spec vid alfa-streptokocker
Ett fall med spondylit
Gabriela Stanciu
Trollhättan
Indikationer för ryggkirurgi
•
•
•
•
•
Progredierande neurologisk påverkan
Instabilitet
Svår invalidiserande smärta
Komplicerande epiduralabscess
Ineffektiv antibiotikabehandling
Patogenes
• Obetydliga trauma ger små blödningar –
hematogent nedslag
• Aldrig ”pinnodlingar”
• Ca 3 mån antibiotika hade varit tillräckligt
(smärtfri, normaliserat CRP)
• Osteosyntesmaterial blir sällan infekterat
Spondylodiskit
Empirisk antibiotikabehandling
• Cefotaxim (Claforan) 1 g x 3 iv vid misstänkt
tarm eller urinvägsfokus hos äldre
– eller
• Kloxacillin (Ekvacillin) 2 g x 3-4 vid S.aureus
misstanke
• Intravenös behandling (1)-2-4 veckor
Peroral uppföljande
antibiotikabehandling
• S.aureus: T Heracillin 1,5 g x 3
• Streptokocker, enterokocker: T Amimox 0,75 g
x3
• Enterobacteriaceae: T Ciproxin 0,5 g x 2
• Duration 1-2 (-3) månader, följ CRP och klinik
Empirisk peroral behandling
vid okänd etiologi
•
•
•
•
Ciproxin + Dalacin?
Ciproxin + Heracillin?
Ciproxin + Amimox?
Trimetoprim-sulfa + Heracillin/Dalacin?
Fall 3 - Lund
Tolkning av mikrobiologisk provtagning?
• 60 årig kvinna med diabetes, retinopati,
neuropati men inga sår
• Insjuknar med ryggvärk i Antwerpen okt 2010
– husläkare – Ciprofloxacin mot UVI – sämre –
sjukhus – hem med SOS – MRSA-obs +
diagnostik av oklar infektion
• MR visar spondylodiskit Th8-Th9
Behandling och diagnostik
• Blododling x 2 + urinodling negativa
• 1105 Cefotaxim (Claforan) 1g x 3 iv
• 1109 CT-ledd punktion:
– Odling: Växt av S.epidermidis (MRSE)
– 16S rRNA PCR: DNA från Peptostreptococcus
micros
• 11 dagars cefotaxim – CRP från 206 till 25
• Hem med Ciproxin + Dalacin per os
Terapisvikt?
• Initial förbättring – sedan mer ont
• CRP kryper uppåt från 35 till 107
• Inlägges i februari 2011 efter 3 månaders
antibiotikabehandling
• Svåra smärtor
• Antibiotika utsätts
• MR och CT-ledd punktion beställs
Diagnostik
• Punktion:
– Odling negativ, PCR negativ
• Peroperativa vävnadsodlingar:
– DNA från P.micros i 5/5 vävnadsprov
– Växt av P.micros i 5/5 odlingar
– Stammen är intermediärt känslig för Dalacin, men
helkänslig för penicillin, cefotaxim, metronidazol
• Insätter Flagyl 400 mg x 3
Lärdomar
• KNS (S.epidermidis) är i regel ej patogen vid
ortopediska infektioner i avsaknad av
främmande kropp/implantat/protes
• Lita (i regel) på PCR
• Positiv PCR ger inga besked om resistens
• Vid långtidsbehandling med klindamycin
(Dalacin) risk för resistensutveckling – ofta
plasmidburen resistens, klindamycin hämmar
proteinsyntesen på ribosomal nivå
Miliartuberkulos med spondylit
• 30-årig utbytesstudent från Bangladesh
• 2010 långvarig ryggvärk – HT 10 Vårdcentral –
SR 58 mm -sjukgymnastik
• 101220 HV, kräkningar
• LP: Tuberkulös meningit – pos odling + PCR
• MR: Tb spondylit
• Thorax: Tb kavern
Behandling
• 9 månaders behandling (pga meningiten) med
3 tb-medel (helkänslig stam) + steroider
• 110107 mobiliserad med korsett
• Inga neurologiska bortfall
• Ej op!
• Hem 110121 (1 månad efter debut av
meningiten)
Åter in mars 2011
•
•
•
•
•
•
Kan inte lyfta höger ben
Terapisvikt – indikation för MR
MR visar progress av psoasabscess
Dräneras
Besvärsfri
Kontroll rtg ländrygg efter 1 år – helt återställd
Tuberkulös spondylit
•
•
•
•
•
•
•
Patient från länder med hög tb-prevalens
Långdragen, kronisk ryggsmärta
Lumbalt och nedre thorakalryggen
Spridning via främre longitudinala ligamentet
Destruerande, abscesser t ex psoas
Punktion med odl, mikroskopi, PCR
Typiska MR fynd
Behandling tb-spondylit
• Samma som för lung-tb (om ej resistens)
• INH +Rifampicin + myambutol + pyrazinamid i
2 mån
• INH + rifampicin i 4 mån
• Undvik om möjligt ryggkirurgi, men abscesser
kan behöva dräneras
• Uppföljning med slät-rtg, EJ MR
Spondylit
Sammanfattning
• Ryggvärk och feber och CRP: Tänk spondylit.
Blododla. MR.
• MR negativ: Misstanken kvarstår. Gör om MR
inom 1 vecka.
• Alltid MR vid neurologiska symtom
• Scintigrafi känsligt men ospecifikt
• PET utmärkt men för dyrt
• Blododling negativ i ca 50% - gör punktion –
och avvakta med ab om kliniskt tillstånd
tillåter
Allmänt omhändertagande
• Planläge i säng initialt
• I.v. antibiotika
• Successiv mobilisering med korsett när
smärtor tillåter
• Noggrann övervakning av neurolog status
