Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2017-06-05 2 ORDINATION 2.1 Allmänt En korrekt formulerad och dokumenterad läkemedelsordination är grunden för en rationell, säker och effektiv läkemedelshantering. Det är förskrivarens/ordinatörens ansvar att vid förskrivning göra en kartläggning av patientens samtliga ordinerade läkemedel. Varje förskrivare/ordinatör är också skyldig att se till att läkemedelslistan är korrekt för det aktuella tillfället. Med en gemensam läkemedelslista avses en elektronisk översikt över läkemedelsordinationer i öppen vård som lagrar ordinationer och ordinationshistorik från både primärvård och sjukhuskliniker. Rekommendationer om hur en gemensam läkemedelslista bör hanteras se Ansvar och riktlinjer för hantering av patientens samlade läkemedelslista i Region Örebro län. En läkemedelsordination skall innehålla uppgifter om: läkemedlets namn läkemedelsform styrka dosering i antal/volym administrationssätt tidpunkterna för administrering Ordination Gemensam läkemedelslista Uppgifter i ordinationen Dosering: Anges som antalet tabletter, kapslar, plåster eller andra avdelade läkemedelsdoser, gäller även vissa torrampuller utan angiven styrka (ex Soluvit). Torrampuller med angiven styrka t.ex. antibiotika ordineras i dosenhet mg eller g. Vätskor ordineras i dosenhet ml. Internationella enheter skall vid läkemedelsordination förkortas med E I de fall det är nödvändigt för att ordinationen av ett visst läkemedel skall bli entydig, får doseringen anges som mängden verksam substans per läkemedelsdos. Sådana läkemedel ska finnas förtecknade i den lokala rutinen för läkemedelshantering. För att tydliggöra ordinationen och iordningställandet bör den som ordinerar i mängd verksam substans även ange antal eller volym per doseringstillfälle. 17 Dos Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2017-06-05 Schema Om det behövs för att ge nödvändiga anvisningar för ordinationen, får en hänvisning till fastställda behandlingsscheman eller spädningsscheman göras i ordinationshandlingen. SOSFS 2000:1 med ändringar, kap 3, 8 § 2.2 Ordinationstyper Följande ordinationstyper finns: Stående ordination Tillfällig ordination Generella direktiv Stående ordination Tillfällig ordination Ordination genom generella direktiv En stående ordination avser en planerad behandling, kontinuerlig eller vid behov. Med tillfällig ordination avses läkemedel som ges vid ett enstaka behandlingstillfälle. Detta i motsats till ordination vid behov som ordinerats i förväg och avser en planerad behandling. Tillfällig ordination kan ges skriftligt, muntligt eller per telefon. Det är viktigt att alltid dokumentera detta i patientens journal. Endast läkare får ordinera läkemedel enligt generella direktiv. I de generella direktiven skall anges indikationerna och kontraindikationerna samt doseringen och antalet tillfällen som läkemedlet får ges till en patient utan att läkare kontaktas. Läkemedel som ordinerats enligt generella direktiv får ges till en patient endast efter att en sjuksköterska gjort en behovsbedömning. Ordinationer enligt generella direktiv skall utföras restriktivt och omprövas regelbundet. Anvisningar för ordinationer enligt generella direktiv skall finnas i den lokala instruktionen för läkemedelshantering. SOSFS 2000:1 med ändringar, 3 kap, 9 § Normalt ska en ordination (stående och tillfällig) ske till namngiven patient. Därutöver finns s.k. generella direktiv, som ger sjuksköterskan möjlighet att efter egen behovsbedömning ge läkemedel till patient utan att det finns en personligt riktad läkarordination i förväg. Detta ska ske med stor restriktivitet. Ansvarig läkare ska informera sig om läkemedel som givits utifrån generella direktiv och ta ställning till fortsatt behandlingsbehov. För patienter som ofta får läkemedel genom generella direktiv bör stående ordination övervägas. De generella direktiven t.ex. behandlings-PM (smärta m.m.), synonymlista, läkemedelslista enligt generella direktiv förvaras samlade tillsammans med verksamhetens instruktioner och hålls aktuella genom revidering varje år på respektive klinik. En mall för utformning av generella direktiv finns att tillgå via Läkemedelscentrums hemsida under rubriken Stöddokument. 18 Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2017-06-05 Mall för generella direktiv – ordination av läkemedel: Indikation Läkemedel Namn, styrka, beredningsform Exempel: Nästäppa Exempel: Smärta Nezeril endospipetter 0,5 mg/ml Alvedon tabl 500 mg Dosering och maxdos max antal tillfällen per dygn 1 endosbehållare i vardera näsborren 2-3 ggr/dygn 1-2 tabl Max 3-4 ggr/dygn Anmärkning/Kontraindikation Kontraindikationer eller annan uppgift som är viktig att känna vid utdelning Observera max 3 g per dygn till äldre En aktuell synonymlista över läkemedel som kan utbytas mot andra med samma innehåll, generika/synonymer, finns på Läkemedelscentrums hemsida. Den ska undertecknas av ansvarig läkare (liksom övriga behandlings-PM). Då kan sjuksköterska använda de läkemedel som finns i förrådet till patienter, som ordinerats en annan synonym. Utbyte av läkemedel på recept, se kap 8.4 Receptförskrivning på mottagning/vid utskrivning. Generika/ synonymer 2.3 Ordinationssätt Följande ordinationssätt finns: Elektronisk/Skriftlig ordination Muntlig ordination Telefonordination En läkemedelsordination skall ske i läkemedelsmodulen eller i skriftlig ordinationshandling av läkare och signeras av denne. För mer information samt rutiner se Riktlinjer & rutiner - Läkemedel (intranät). Elektronisk/skriftlig ordination Ordinationsmallar (”ordinationsfavoriter”) kan skapas både för ordinationer inom slutenvården och för receptförskrivning. En ordinationsmall utgör ett förslag till läkemedelsordination. Ordinationsmallar Det är av största vikt att ordinationsmallarna hålls uppdaterade och kvalitetssäkrade. Enskild förskrivare/ordinatör har alltid det medicinska ansvaret för varje förskrivning/ordination. Detta gäller oavsett om ordinationen utgår från en ordinationsmall, ett medicinskt PM eller en ordination utgående från information i FASS. I akuta behandlingssituationer kan den tillfälliga ordinationen göras muntligt av läkare/tandläkare till sjuksköterska. Denna repeterar, dokumenterar och signerar utförandet av ordinationen. Så snart som möjligt bekräftas ordinationen med läkarens/tandläkarens signatur. 19 Muntlig ordination Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2017-06-05 Tillfällig ordination kan göras per telefon om den som ordinerar läkemedlet är förhindrad att utföra ordinationen. Telefonordination Ordinationer per telefon skall tas emot, dokumenteras och signeras i ordinationshandlingen av en sjuksköterska. Namnet på den som ordinerat läkemedlet och tidpunkten för ordinationen skall anges. Den som ordinerat läkemedel per telefon skall, om inte synnerliga hinder finns, i efterhand bekräfta ordinationen med sitt signum. SOSFS 2000:1 med ändringar, 3 kap, 6 § Ansvarig läkare ska informera sig om samtliga tillfälliga ordinationer och om läkemedel givna vid behov eller genom generella direktiv och i efterhand signera ordinationer. 2.4 Ordinationshandlingar Läkemedelsmodulen I Region Örebro län ordineras läkemedel vanligen i läkemedelsmodulen i den elektroniska patientjournalen. Patientens läkemedelslista Ordinationshandling inom öppen vård utgörs av patientens läkemedelslista och är gemensam för alla användare inom regionen inklusive privata vårdcentraler inom Hälsoval. Läkemedelslistan skall visa samtliga aktuella ordinationer vilket är en förutsättning för en säker och rationell läkemedelsbehandling och måste hela tiden hållas uppdaterad. Ansvaret för att detta görs vilar på den/de läkare som ordinerar läkemedel t.ex. vid mottagningsbesök eller vid utskrivning från sluten vård. Ordinationerna till dospatienten ska ske i Pascal ordinationsverktyg, som är ett nationellt IT-stöd för ordination av läkemedel. Se dosriktlinjer i kap 8.5 Dosdispensering. Patientens läkemedelslista från Pascal ordinationsverktyg kopieras automatiskt ner till Läkemedelslistan i journalsystemet. Ordinationslista besök/dagvård Ordinationslista slutenvård Ordinationshandling vid besök/dagvård utgörs av journalsystemets ordinationslista öppenvård. Ordinationslistan ska ge en samlad bild av patientens ordinerade och tillförda läkemedel under besök/dagvårdsbesök per klinik. Överföringar till andra arbetsunderlag får ej förekomma. Ordinationshandling inom sluten vård utgörs av journalsystemets ordinationslista slutenvård. I denna bekräftar rondansvarig läkare, genom vidimering, de aktuella läkemedelsordinationerna en gång per dag eller efter rutin på kliniken. Ordinationslistan ska ge en samlad bild av patientens ordinerade och tillförda läkemedel under vårdtillfället. Överföringar till andra arbetsunderlag får ej förekomma. 20 Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2017-06-05 Inom anestesiverksamhet får en ordination avse en sådan sammanhållen anestesiform som finns förtecknad i den lokala instruktionen för läkemedelshantering. Anestesiverksamhet SOSFS 2000:1 med ändringar, 3 kap, 3 § Medicinska gaser är läkemedel. Andningsgaser ordineras alltid av läkare som också anger den volym som skall tillföras per minut och ordinationen förs in i ordinationslistan, se vidare kap 4.7 Medicinska gaser. På varje enhet ska det alltid finnas en lista med signatur och namnförtydligande för de befattningshavare som i något avseende ordinerar, iordningställer och/eller administrerar läkemedel. På listan ska namn, befattning, och handskriven signatur anges. Exempel då handsignering utförs är vid spädningar och vid uttag av kontroll läkemedel. Mall för signaturlista finns att tillgå på Läkemedelscentrums hemsida, ”Mall – lokal instruktion för läkemedelshantering”, bilaga 7. Signaturlista. Medicinska gaser Signaturlista 2.5 Pappersjournal/reservrutin vid driftstopp I de fall läkemedelsordinationerna inte dokumenteras i elektronisk läkemedelsmodul ska det tydligt framgå i den lokala rutinen vilka ordinationshandlingar som är i bruk. Vid planerade och oplanerade driftstopp ska reservrutiner följas. Dessa återfinns på intranätet under Riktlinjer & rutiner – Vård och tandvård – Vårdsystem. 21 Pappersjournal/ reservrutin