Särskilt läkarutlåtande
- för bedömning av rätt till sjukpenning
och behov av rehabiliteringsåtgäder
Datum
Läs först ifyllnadsanvisningarna på
www.forsakringskassan.se/sjukvarden.
Patientens personnummer
1(6)
Patientens namn
Sänds till
Försäkringskassans inläsningscentral
SJK
839 88 Östersund
Vår referens
Om patienten inte är känd ska identiteten styrkas genom
legitimationshandling med foto (SOSFS 1981:25)
Medicinsk bedömning
Särskilt läkarutlåtande enligt 3 kap. 8a§ lagen om allmän försäkring
1. Underlag till grund för utlåtandet
Här antecknas den medicinska dokumentation som läkaren tagit del av
2. Sammanfattning av tidigare undersökningar av betydelse för nuvarande hälsotillstånd
3. Diagnoser
(enligt medicinskt underlag)
Diagnoskod enl ICD 10
(huvuddiagnos)
minst tre positioner
72641102
a
b
c
d
RFV7264_003 Fastställd av RFV F (001)
i samråd med Socialstyrelsen 03.06
4. Anamnes
Aktuell sjukdom
Personnummer
2(6)
5. Status
Aktuell undersökning, datum
6. Diagnoser
Diagnoskod enl ICD 10
(huvuddiagnos)
(som styrks genom dagens undersökning)
minst tre positioner
a
b
c
d
Patienten är ofullständigt utredd avseende:
7. Kroppsfunktioner
Resurser - återstående förmåga trots sjukdomen
Hinder - aktivitetsbegränsning till följd av sjukdomen eller symtomen:
72641202
ingen
0-4
lätt
måttlig svår
total
5-24 25-49 50-95 96-100%
RFV7264_003 Fastställd av RFV F (001)
i samråd med Socialstyrelsen 03.06
Prognos (på ett års sikt) - patientens tillstånd kommer att
förbättras
Kommentar:
oförändrat
försämras
Styrks av objektiva
undersökningsfynd
ja delvis nej
Personnummer
3(6)
8. Psykiska funktioner
Resurser - återstående förmåga trots sjukdomen
Hinder - aktivitetsbegränsning till följd av sjukdomen eller symtomen:
ingen
0-4
lätt
måttlig svår
total
Styrks av objektiva
undersökningsfynd
ja delvis nej
5-24 25-49 50-95 96-100%
Prognos (på ett års sikt) - patientens tillstånd kommer att
förbättras
oförändrat
försämras
Kommentar:
9. Psykosomatiska symtom
Resurser - återstående förmåga trots sjukdomen
RFV7264_003 Fastställd av RFV F (001)
i samråd med Socialstyrelsen 03.06
72641302
Hinder - aktivitetsbegränsning till följd av sjukdomen eller symtomen:
ingen
lätt
måttlig svår
0-4
5-24 25-49 50-95 96-100%
total
Prognos (på ett års sikt) - patientens tillstånd kommer att
förbättras
Kommentar:
oförändrat
försämras
Styrks av objektiva
undersökningsfynd
ja
delvis nej
Personnummer
4(6)
10. Substansintag
Läkemedel (preparat och dos):
Tobak (ange vad och mängd):
Alkohol (mängd per vecka):
Droger (ange vad):
Arbetsförhållanden
11. Yrke
Heltid/deltid (%)
Arbetslös
Ja
Nej
12. Arbetsuppgifter (om arbetslös görs bedömningen mot arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden)
Uppskattning av hinder för att utföra en arbetsuppgift
ingen
0-4
lätt måttlig svår
total
arbetsuppgift
5-24 25-49 50-95 96-100%
Om arbetslös - gå direkt till punkt 14.
13. Arbetsuppgifter som är möjliga att utföra (helt eller delvis) efter
1) Behandling och konvalescens
RFV7264_003 Fastställd av RFV F (001)
i samråd med Socialstyrelsen 03.06
72641402
2) Anpassning
3) Annat arbete hos arbetsgivaren - direkt omplacering
andel av arbetstid (%)
Personnummer
5(6)
4) Annat arbete hos arbetsgivaren - efter kompletterande utbildning
Arbetsplatsbesök?
Ja - av vem?
Nej
om Nej
obehövligt
annan anledning - ange vilken
Arbetsgivarens synpunkter:
Möjligheter till återgång i arbete
14. Resurser som kan tas tillvara i arbete
72641502
15. Vad talar emot återgång i arbete?
a) Arbetssituation (fysisk och psykisk)
RFV7264_003 Fastställd av RFV F (001)
i samråd med Socialstyrelsen 03.06
b) Omgivningsfaktorer
c) Finns något skäl till att patienten inte kan vistas på arbetsplatsen?
Nej
Ja - vilka?
Personnummer
6(6)
Sammanfattning
16. Redogörelse för patientens beskrivning enligt sammanfattning i SASSAM
SASSAM ej gjord
17. Läkarens sammanfattande uppfattning av patientens situation
RFV7264_003 Fastställd av RFV F (001)
i samråd med Socialstyrelsen 03.06
72641602
18. Planering för återgång i arbete (nuvarande eller annat):
Patienten har givit sitt tillstånd att kopia av detta särskilda läkarutlåtande och SASSAM utredningen får lämnas till:
behandlande läkaren
arbetsgivaren
Ort och datum
Underskrift
Ja
Nej
