KARTLÄGGNING
av blodsmittorisk
1.9.2011
RISKKARTLÄGGNING AV BLODSMITTOKÄLLA
Detta är ett rutinmässigt frågeformulär i anslutning till stickskada för att kartlägga risken för blodsmitta.
Vi ber dig vänligen svara på följande frågor trots att de är ytterst personliga.
Informationen på blanketten går till hälsovården och utgör grunden för fortsatta åtgärder
Blodsmittokälla
Namn
Personnummer
Har du vistats långa perioder utomlands?
Ja
I vilket land/vilka länder?
Vad var syftet med utlandsvistelsen?
Tidpunkt för utlandsvistelsen
Nej
Har du, dina familjemedlemmar eller din sexualpartner haft hepatit B eller C, eller testats positivt för HIV?
Ja
Nej
Har du eller din sexualpartner någonsin använt, om än bara en gång, droger som injiceras med nål eller
narkotiska läkemedel?
Ja
Nej
Har du själv eller din sexualpartner enligt vad du vet haft oskyddat sexuellt umgänge med utlänningar
eller prostituerade under de senaste 12 månaderna?
Ja
Nej
Har du själv eller din sexualpartner enligt vad du vet fått blodtransfusion (t.ex. i samband med en
operation) under de senaste 12 månaderna?
Ja
Nej
Jag tillåter att prov tas för hepatit B, hepatit C och HIV.
datum
ort
underskrift
ort
underskrift
Jag vill inte att prov tas.
datum
