KARTLÄGGNING
av blodsmittosituation
RISKKARTLÄGGNING AV BLODSMITTOKÄLLA
Detta är en rutinmässig förfrågan i anslutning till stickskada och i syfte att kartlägga risken för
blodsmitta. Vi ber dig vänligen svara på bifogade frågor trots att de är ytterst personliga.
Informationen på blanketten går till hälsovården och utgör grunden för fortsatta åtgärder.
Blodsmittokälla
Namn
Personbeteckning
Klicka här för att fylla i text
Klicka här för att fylla i text
Har du vistats långa perioder utomlands?
☐ Ja
☐ Nej
I vilket land/vilka länder
Vad var syftet med utlandsvisteIsen?
Tidpunkten för utlandsvistelsen
Har du, dina familjemedlemmar eller din sexualpartner haft hepatit B eller C, eller testats positivt
för HIV?
☐ Ja
☐ Nej
Har du eller har din sexualpartner någonsin missbrukat, om än bara en gång, narkotika/droger eller
berusande läkemedel som injiceras med nål?
☐ Ja
☐ Nej
Har du själv eller har din sexualpartner enligt vad du vet haft oskyddat sexuellt umgänge med
utlänningar eller prostituerade under de 12 föregående månaderna?
☐ Ja
☐ Nej
Har du själv eller har din sexualpartner enligt vad du vet fått blodtransfusion (t.ex. i samband med
en operation) under de 12 föregående månaderna?
☐ Ja
☐ Nej
Jag vill att prov tas för hepatit B, hepatit C och HIV.
Datum
Plats
Underskrift
Plats
Underskrift
Jag vill inte att blodsmittoprov tas.
Datum
