Bilaga 2
Beslutad av
Datum
Giltighetstid
Förvaltningsledning
2008-03-10
Tillsvidare
Ansvar för omprövning
Omprövning
Gäller för
Förvaltningsledning
Vid behov
Verksamheten för
äldreomsorg, ordinärt
boende och LSSverksamheten
RUTIN
Social dokumentation
Arbetsanteckningar
Dokumentation
Inom socialförvaltningens verksamheter finns krav på dokumentation.
Dokumentationen skiljer sig beroende på vilken lag som styr.
Hälso- och sjukvårdsdokumentation
Dokumentation enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) sker av legitimerad
hälso- och sjukvårdspersonal. Baspersonal med delegerad särskild arbetsuppgift
ska i dessa moment dokumentera åtgärder i HSL-journal.
Social dokumentation
Med social dokumentation avses dokumentation som omfattas av
bestämmelserna i socialtjänstlagen (SoL) och lagen om stöd och service till vissa
funktionshindrade (LSS).
Exempel på skillnaden mellan HSL- och social
dokumentation?
Händelse: Kalle ramlar och slår upp ett 3 cm jack i pannan.
Dokumentationen sker enligt nedan
Social dokumentation
2008-04-04 Den enskilde
Kalle har ramlat och slagit upp ett jack i pannan som blöder.
Undertecknad kontaktar sjuksköterskan./ Erica Eriksson
undersköterska
2008-04-04 Den enskilde
Sjuksköterskan Karin har tittat till Kalle och meddelar att
omläggningar måste ske dagligen. Delegering utfärdas av
sjuksköterska./ Erica Eriksson undersköterska
2008-04-05 Den enskilde
Kalle mår rätt bra trots sitt sår. Äter och sover bra./ Erica Eriksson
undersköterska
Hälso- och sjukvårds dokumentation
2008-04-05
Omläggning av sår enligt ordination av SSK Karin Pettersson. Ser
rätt bra ut, lite geggigt i mitten. Kalle säger sig inte ha ont. / Erica
Eriksson undersköterska.
2
Begreppsförklaringar
I social dokumentation förekommer olika benämningar/begrepp inom
dokumentation. För att inte missförstånd ska uppstå är det viktigt att all personal
har samma förklaringar på de benämningar/begrepp som används. Nedan följer
förklaringar på de vanligaste benämningarna/begreppen.
Med handläggning avses utredning, bedömning och beslutsfattande i ett socialt
ärende, vilket innebär myndighetsutövning.
Med verkställighet avses när den faktiska hjälpen planeras, genomförs, följs upp
och utvärderas tillsammans med den enskilde.
Med genomförandeplan menas en plan utformad som en överenskommelse med
den enskilde. Planen har tidigare kallats habiliteringsplan, arbetsplan, serviceplan
etc. Inom varje verksamhetsområde finns blanketter som ska användas.
Med den enskilde avses den person som tar emot hjälpinsatserna. Synonymer är
brukare, vårdtagare, boende, kund, arbetstagare och klient.
Med baspersonal menas de som arbetar närmas den enskilda, exempelvis
undersköterskor och vårdbiträden
Med kontaktman/stödperson avses en bland personalen utsedd person som inom
ramen för sin yrkesroll ska värna om den enskildes livssituation.
Kontaktpersonen ska tillvarata den enskildes intressen, att ha ett övergripande
ansvar för att denne får den hjälp som är beviljad, planerad och överenskommen
och att vara kontaktlänk mot omvärlden.
Med dokumentationsombud menas att någon ur personalgruppen har extra
ansvar för den sociala dokumentationen i personalgruppen, vilket innebär bland
annat att vara en länk mellan ledning och arbetskamrater, att man stöttar och
påminner sina arbetskamrater när så behövs samt informera och hjälpa
nyanställda och vikarier när det gäller den sociala dokumentationen
Med journal menas ett dokument som hör till en personakt där anteckningar av
betydelse för handläggning av ärenden och genomförande av insatser görs
kontinuerligt och i kronologisk ordning. Kommentar: Journalen ska inte
förväxlas med den patientjournal som ska föras enligt patientjournallagen som
gäller inom hälso- och sjukvårdsområdet.
Med arbetsteckningar menas anteckningar som dagligen förs av berörd
baspersonal. I arbetsanteckningarna framgår hur arbetet runt den enskilde
fortlöper.
Med rapportböcker/almanacka menas en s k kom ihåg lista för personalen, t ex
noteringar om födelsedagsuppvaktning, inbokade läkarbesök etc.
Med kontaktbok menas en ”bok” som fungerar som ett stöd mellan personal och
även mellan olika verksamheter för de brukare som deltar i flera verksamheter,
ex dagverksamhet och boende. Kontaktboken är den enskildes egendom
3
Inom socialförvaltningen i Bodens kommun är det beslutat (se riktlinjer/rutiner
för social dokumentation 2006-10-24) att all baspersonal som arbetar nära den
enskilde ska föra arbetsanteckningar.
Vad ska dokumenteras i arbetsanteckningar?
Avvikelser från det normala/vanliga
Viktiga händelser
Minnesanteckningar från samtal med uppgifter som är
av betydelse för det fortsatta arbetet
Vad man erbjuder den enskilde men som denne för
tillfället inte vill vara med på
Att man ger hjälpen på ett annat sätt än vanligt, t ex
matar någon som brukar äta själv
Besök hos läkare och sjukhusvistelse
Ändring av beslut och rutiner
Samtal med anhörig, närstående eller god man
Kontakt med sjuksköterska, tandläkare, habiliterings/rehabiliteringspersonal, enhetschef,
biståndshandläggare med flera
4
Hur och var ska arbetsanteckningarna
dokumenteras?
Dokumentationen ska vara tillräcklig, väsentlig och
korrekt .
Tillräcklig - innebär att dokumentationen ska ge
nödvändig information om viktiga aktiviteter och
händelser som kommer att påverka den enskilde
Väsentlig - innebär att informationen inte ska vara
onödigt detaljerad exempelvis inte innehålla dagliga
rutiner utan det som avviker från det normala.
Korrekt - innebär krav på den enskildes rätt till
integritet, d v s att anteckningarna ska vara sakliga
och inte innehålla ovidkommande omdömen av
allmänt nedsättande eller kränkande karaktär
Dokumentationen ska skrivas på ett sådant sätt att den
enskilde kan ta del av den (skriv såsom du själv skulle
vilja bli beskriven). Ord kan bli värdeladdade eller på
annat sätt bli känsliga
Språket ska vara enkelt och ledigt, ”vanlig” svenska
Baspersonal med behörighet i VO ska dokumentera
arbetsanteckningar i VO
Baspersonal som inte har behörighet i VO ska
dokumentera arbetsanteckningar på papper.
Baspersonal som arbetar inom LSS-verksamheten kan
för närvarande inte dokumentera i LSS-modulen, d v s
arbetsanteckningar måste dokumenteras på papper tills
annat meddelas.
Arbetsanteckningar som dokumenteras på papper ska
ha en rubrik med något av alternativen Den enskilde,
Närstående eller sammanfattning, vara daterade (år mån
dag) och det ska framgå vem (namn och titel) som skrivit
dem.
5
Exempel, arbetsanteckningar på papper
2008-04-04 Närstående
Lena Anderssons mamma Anna Andersson har ringt och vill att
vi ska meddela Lena att hon kommer och hälsar på Lena till
helgen. Undertecknad (ut) informerar Lena i dag/ Erica Eriksson,
vårdare
Baspersonal som dokumenterar arbetsanteckningar i VO
väljer rubriken med något av alternativen Den enskilda,
Närstående eller Sammanfattning. Datum och signatur
sker per automatik när anteckningarna sparas.
Exempel, arbetsanteckningar i VO
Sökord
Datum klockslag
Signatur Namn
Närstående 2008-04-09 16:07.46 ERIERI Erica Eriksson
Lena Anderssons mamma Anna Andersson har ringt och vill att
vi ska meddela Lena att hon kommer och hälsar på Lena till
helgen. Undertecknad (ut) informerar Lena i dag.
Under rubriken Den enskilde är det lämpligast att föra
anteckningar som:
-
Avvikelser från det normala/vanliga
Viktiga händelser
Minnesanteckningar från samtal med uppgifter som är av
betydelse för det fortsatta arbetet
Vad man erbjuder den enskilde men som denne för tillfället
inte vill vara med på
Att man ger hjälpen på ett annat sätt än vanligt, t ex matar
någon som brukar äta själv
Besök hos läkare och sjukhusvistelse
Ändring av beslut och rutiner
Kontakt med sjuksköterska, tandläkare, habiliterings/rehabiliteringspersonal, enhetschef, biståndshandläggare
med flera
Under rubriken Närstående är det lämpligast att föra
anteckningar som:
-
Samtal med anhörig, närstående eller god man
Under rubriken Sammanfattning dokumenterar
kontaktmannen/stödpersonen en sammanfattning av
löpande arbetsanteckningar.
6
När ska arbetsanteckningarna dokumenteras?
Baspersonalen ansvarar för att löpande dokumentera
arbetsanteckningar.
Kontaktmannen/stödpersonen ansvarar för att
sammanfatta arbetsanteckningarna 1 gång per månad
Enhetschefen ansvarar för att gå igenom
sammanfattningen och föra in väsentliga uppgifter i
journal minst 1 gång i månaden samt att förstöra
arbetsanteckningar i pappersformat som inte är
aktuella.
Var ska löpande arbetsanteckningar förvaras?
Dokumentation som innehåller löpande
arbetsanteckningar måste alltid förvaras var för sig och
på ett sådant sätt att obehöriga inte får tillgång till
uppgifterna. Detta krav kan tillgodoses genom att
dokumentation i pappersformat förvaras i pärmar
inlåsta i personalens arbetslokaler eller hemma hos
den enskilde
Om pärmen förvaras hemma hos den enskilde är det
viktigt att den inte står framme utan förvaras i ett skåp
eller på annan plats som minskar risken för att någon
obehörig kommer åt den
7
