200909
Social dokumentation inom äldre- och handikappomsorgen
i Upplands Väsby kommun.
Riktlinjer
Bakgrund
Aktuell lagstiftning
I Socialtjänstlagens 11kap. 5 § framgår att handläggningen av ärenden som rör enskilda samt
genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling ska dokumenteras.
Dokumentationen skall utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska händelser
av betydelse.
I 11 kap. 6 § framgår att dokumentationen skall utformas med respekt för individens
integritet. Den enskilde bör hållas underrättad om de journalanteckningar och andra
anteckningar som förs om honom. Om den enskilde anser att någon uppgift i
dokumentationen är oriktig skall detta antecknas.
Bistånd enligt 4 § Socialtjänstlagen är hjälp i hemmet, särskild bostad för äldre,
korttidsvistelse m m.
Socialstyrelsens allmänna råd om kvalitet
Socialstyrelsen har i allmänna råd SOSFS 2006:11 angivit vad som ska ingå i ett
kvalitetssystem för bl. a. äldre- och handikappomsorgen. Syftet med kvalitetssystemet är att
säkra att den enskildes behov av omsorg, vård och kvalitet tillgodoses.
I råden framhålls bl a att kvalitetssystemet bör säkerställa:
att behovsbedömningar bygger på helhetssyn på den enskildes situation, möjligheter
och behov där sociala, fysiska, medicinska, psykiska och existentiella behov beaktas
att beslut om insatserna mål, inriktning och omfattning är tydliga och kan förstås
att individuella planer upprättas
att insatserna utformas tillsammans med den enskilde eller dennes företrädare
Tillsyns- och kvalitetsansvarig för socialtjänsten 0908
att en systematisk uppföljning av beslut, planer och insatser som berör den enskilde
genomförs och dokumenteras samt vid behov omprövas
Socialstyrelsen har också i SOSFS 2006:5 föreskrivit hur dokumentationen vid handläggning
av ärenden och genomförandet av insatser enligt SOL ska innehålla, utformas och förvaras.
Varför dokumentera ? ( regleras i Förvaltningslagen 1986: 223)
för att ha ett riktligt beslutsunderlag
för att den enskildes rätt till insyn i sitt ärende ska vara möjlig
för att ha ett underlag för vård och behandlingsplanering
för att uppföljning och omprövning i ärendet skall vara möjlig
för att kunna upprätthålla en kontuitet i arbetet
för verksamhetsplanering, statistik och kvalitetssäkring
för de anställdas rättsäkerhet
för att möjliggöra nämndens, revisorernas, Länsstyrelsens, Socialstyrelsens och JO:s
tillsyn
Det ska också framgå vem som upprättat handlingen.
Om dokumentationen görs med penna och papper, ska den föras/skrivas med kulspetspenna.
Dokumentation inom utredarenheten
Vem ska dokumentera ?
Biståndshandläggaren ansvarar för dokumentationen under utredningen och fram till ett
beslut.
Vad ska dokumenteras ?
Dokumentation vid handläggning av ärenden
Biståndshandläggaren dokumenterar följande:
tidpunkt för ansökan och hur ärendet aktualiserats
vad den enskilde ansöker om
ev. ställföreträdare eller biträde
personkretstillhörighet
vilka upplysningar handläggaren fått tillåtelse att inhämta och av vilka
ev. behov av tolk
bedömning av omfattningen av behov och rätt till stöd och service
den sökandens(företrädarens) önskemål och synpunkter
kommunikation i ärendet
utredarens bedömning av lämpliga åtgärder samt förslag till beslut i ärendet
beslutsmotivering
underrättelse av beslut
uppgifter som rör ev. överklagande
uppgifter som rör omprövning eller självrättelse
begäran om inhibition
Tillsyns- och kvalitetsansvarig för socialtjänsten 0908
uppgifter som rör domar
verkställighetsdatum
Denna dokumentation förvaras i den enskildes personakt.
Dokumentation under genomförandet
Vem ska dokumentera?
Verksamhetschefen inom resp. enhet ansvarar för att den sociala dokumentationen fungerar
enligt riktlinjerna under genomförandet.
Vad ska dokumenteras ?
I genomförandeakten ska finnas:
kopia av beslut/uppdragsbeskrivning
individuell arbetsplan/ genomförandeplan
social journal
Detta utgör den enskildes sociala genomförandeakt inom resp. verksamhet.
Individuell arbetsplan/genomförandeplan
Utgångspunkten i den social dokumentationen är beslutet och insats och den
uppdragsbeskrivning, som biståndshandläggaren lämnar till verksamhetsansvarig. Inom varje.
verksamhet görs en individuell arbetsplan tillsammans med den enskilde/ dennes legala
företrädare, som ska fastställa hur uppdraget ska genomföras.
Syftet med att upprätta planer har sin utgångspunkt i biståndbeslutet och ska mer i detalj
beskriva hur insatsen ska genomföras. Planen ska beskriva hur beslutet ska omsättas i praktisk
handling.
Innehållet i planen består av en faktadel och en arbetsplanering.
Faktadelen
Faktadelen ska innehålla:
Namn på den som är berör
Deltagare vid planeringstillfället
Beslutade insatser
Tidpunkt för planens upprättande
Tidpunkt för uppföljning
Tillsyns- och kvalitetsansvarig för socialtjänsten 0908
Arbetsplaneneringen
Arbetsplaneneringen ska innehålla:
Vilka insatser som ingår i biståndsbeslutet
Vilka mål som gäller
När och hur insatsen ska genomföras
På vilket sätt den enskilde utövat inflytande över planeringen
Vid stora förändringar av biståndsbeslutet är det ofta lämpligt att upprätta en ny plan.
Social journal
Genomförandet av en insats ska dokumenteras fortlöpande. Detta görs i den sociala journalen.
Exempel på vad som kan dokumenteras i den sociala journalen är:
när insatsen påbörjas
när genomförandeplanen upprättats
om det inträffat omständigheter som medfört att insatsen inte kunnat genomföras som
planerat
när genomförandeplanen följts upp och reviderats
vad som kommit fram av betydelse vid kontakter med den enskilde eller andra som
lämnat uppgifter
om den som genomför insatsen gjort en anmälan enligt 14 kap. 1 eller 2 §§ SoL
när en handling kommit in eller upprättats
om insatsen avslutats och av vilket skäl
om den enskildes behov förändras
Hur ska dokumentationen utformas?
Följande krav ställs på en bra dokumentation:
Den ska vara tillräcklig, dvs. alla ska kunna förstå vad som skrivits. Det skall tydligt
framgå vad som hänt.
Den ska vara väsentlig, dvs. inte för mycket ”runt omkring”. Det ska vara rena fakta
och inte vad man själv tycker eller tänker.
Den ska vara korrekt. Det som dokumenteras ska vara sant och objektivt. Som
personal ska man själv ha sett det man beskriver.
Hur ska dokumentationen förvaras ?
Dokumentationen ska förvaras säkert, dvs. i ett låsbart skåp så att inte obehöriga kan få
tillgång till uppgifterna.
Handlingar ska vara ordnade, dvs. varje person har sin egen dokumentation. Handlingar i
akten ska vara ordnade så att det klart framgår vad som är arbetsplan, social journal och
arbetsanteckningar/ dagliga anteckningar.
Tillsyns- och kvalitetsansvarig för socialtjänsten 0908
Arbetsplanen och den sociala journalen utgör den enskildes genomförandeakt. Dessa ska
förvars i den verksamhet som ansvarar för genomförandet av insatserna.
Vem kan ta del av dokumentationen ?
Den enskilde ska veta vad som ingår i den insats som beviljats och att det förs en
dokumentation om detta. Dokumentationen kan den enskilde ta del av, när man så önskar.
Handlingar som rör enskildas personliga förhållanden är sekretessbelagda enligt
Sekretesslagen. Anteckningarna är till för att den enskilde ska få en trygg och säker
omvårdnad och att de insatser som beviljats genomförs och följs upp.
Den personal som arbetar närmast den enskilde tar del av dokumentationen. Dokumentationen
är också ett arbetsredskap för berörd personal.
Om en handling eller uppgift lämnas ut till någon utanför den närmaste personalkretsen, skall
det antecknas vem som fått uppgiften och när den lämnades ut.
Hur göra efter avslutat uppdrag?
När uppdraget är avslutat, skickas kopia på genomförandeplanen och sociala journalen till
handläggaren, som ansvarar för den enskilde hela personakt.
Gallring
Huvudregeln är att anteckningar och andra uppgifter i personakten ska gallras fem år efter det
att sista anteckningen gjordes i akten.
Dokumentationen i enskild verksamhet som står under länsstyrelsens tillsyn ska bevara sina
handlingar så länge de anses ha betydelse i verksamheten.
Kundvalskontoret
Elisa-Beth Widman
Tillsyns- och kvalitetsansvarig för socialtjänsten
Tillsyns- och kvalitetsansvarig för socialtjänsten 0908
