Socialnämnden RUTIN FÖR GENOMFÖRANDEPLAN, SOCIAL JOURNAL OCH DOKUMENTATION HOS UTFÖRARE Handläggare: Mikael Daxberg Befattning: Verksamhetsutvecklare Upprättad: 2014-02-04 Version: 2 INLEDNING Denna vägledning handlar om dokumentation enligt socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade av genomförandet av insatser som ska tillgodose den enskildes behov. Dokumentationen ska ge en bild av hur den enskilde erhåller det stöd han/hon är beviljad. VARFÖR BEHÖVS DOKUMENTATION? Den enskildes rättsäkerhet och möjlighet till insyn i genomförandet. För att utveckla och säkerställa kvalitet i omsorgsarbete gentemot den enskilde. För verksamhetsplanering. För att få underlag för planering av omsorgsinsatser. För informationsöverföring mellan personal och för att upprätthålla en kontinuitet i arbetet. För att uppföljning av insatserna ska vara möjliga. För de anställdas rättsäkerhet i samband med klagomål och anmälningar. För att möjliggöra insyn och tillsyn från t.ex. socialnämnden, revisorer, IVO och JO. VAD STÅR I LAGEN? Kraven på dokumentation regleras i lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) och socialtjänstlagen (SoL) och ska utgå från ett individuellt beslut. I 11 kap 5 § SoL och §§ 21a och b LSS står det om dokumentation: Handläggning av ärenden som rör enskilda samt genomförande av beslut om stöd insatser, vård och behandling ska dokumenteras. Dokumentationen ska utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter av betydelse. Handlingar som rör enskildas personliga förhållanden ska förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. För att dokumentationen ska kunna fylla sin huvuduppgift krävs att den innehåller tillräcklig, väsentlig och korrekt information. Endast de uppgifter som har betydelse med hänsyn till verksamhetens art och den enskilde individen behöver dokumenteras. Tillräcklig: Dokumentationen ska ge nödvändig information kring och om den enskilde, viktiga aktiviteter och händelser som kommer att påverka den enskilde. Väsentlig: Informationen ska inte vara onödigt detaljerad, viktig information som avviker från det planerade. Korrekt: Innebär krav på den enskildes rätt till integritet, d v s anteckningarna ska vara sakliga och inte innehålla ovidkommande omdömen av allmänt nedsättande eller kränkande utlåtanden. HUR SKA MAN DOKUMENTERA? I SoL 11 kap § 6 och LSS § 21b står det: ”Dokumentationen ska utformas med respekt för den enskildes integritet. Den enskilde bör hållas underrättad om de journalanteckningar och andra anteckningar som förs om honom eller henne. Om den enskilde anser att någon uppgift i dokumentationen är oriktig ska detta antecknas.” VAD SKA EN PERSONAKT I PRO-CAPITA HOS UTFÖRAREN INNEHÅLLA? Beställning från handläggaren inkl. beslut, målsättning och nödvändig information. Genomförandeplan Social journal Utredning och beslut ger underlag till genomförandeplanen samt specificerar vilka insatser som är beviljade. Anteckningar ska föras fortlöpande så att utvecklingen i genomförandet kan följas. De anteckningar som avser faktiska omständigheter och händelser av betydelse ska sammanställas i en social journal. VAD SKA EN GENOMFÖRANDEPLAN INNEHÅLLA? En genomförandeplan är en överenskommelse med den enskilde och ett praktiskt redskap för personalen. I genomförandeplanen konkretiseras de beviljade insatserna. Av planen ska det framgå den enskildes behov och önskemål. Av planen ska det framgå: När planen har upprättats och vilka personer som deltagit. När och hur planen ska följas upp. Vilket beslut som ligger till grund för insatsen. Om det ingår flera delar i insatsen och i så fall vilka. När och hur insatsen eller delar av den ska genomföras samt av vem. Vilka mål som gäller för insatsen, både övergripande och delmål. Målen ska vara konkreta, realistiska och formulerade på ett sätt som gör att de kan följas upp. På vilket sätt den enskilde utövat inflytande över planeringen. Beskrivning över hur trygghetslarm hanteras utifrån den enskildes situation. Följande uppgifter ska finnas tillgängliga: Den enskildes namn, personnummer och adress. Uppgifter om anhöriga, kontaktperson, biståndshandläggare, enhetschef, ev. sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast osv. Uppgift om god man och dennes uppdrag eller förvaltare. Uppgifter på andra insatser som ex färdtjänst. Datum för upprättandet av genomförandeplan. Datum för uppföljning. Om enskild ej samtycker eller vill medverka vid upprättande av genomförandeplanen övergår den till att kallas för arbetsplan. Notering sker i Pro-Capita att den enskilde inte vill medverka till upprättade av planen. 2 av 4 Ansvar: När handläggare beviljat insats enligt LSS eller SoL skickas beställning till enhetschefen via Pro-Capita. Enhetschefen har som rutin att gå in och titta varje dag i systemet. När beslut av brådskande natur finns tar handläggaren kontakt med berörd enhetschef via telefon eller mail för att upplysa om att en ny beställning finns. Enhetschefen planerar verkställigheten utifrån handläggarens beslut i en genomförandeplan. Enhetschefen ansvarar för att verksamheten utser ansvarig omsorgsassistent (om behov finns) till den enskilde. Planen ska upprättas i den verksamhet som verkställer insatsen inom en månad. Enhetschefen och personal/ansvarig omsorgsassistent ansvarar tillsammans för att genomförandeplan upprättas. Upprättandet ska ske tillsammans med den enskilde och/eller dess företrädare. Planen ska undertecknas av både verkställaren och den enskilde. Enhetschefen meddelar handläggaren att en genomförandeplan är upprättad. Handläggaren checkar av att planen är i enlighet med det fattade beslutet. Ansvarig omsorgsassistent har ansvar för att ändringar i genomförandeplanen görs vid behov i samråd med den enskilde. Dessa ska förankras med övrig personal på APT/gruppmöte. Avvikelser från genomförandeplanen dokumenteras i Pro Capita verkställighet enligt fastställd rutin. Enhetschefen ansvarar för att avvikelser följs upp på APT/gruppmöten. Originalet på genomförandeplanen förvaras på enheten. Den enskilde erbjuds en kopia. Biståndshandläggaren får en bevakning om att genomförandeplanen är upprättad. Denne kontrollerar att beslutet verkställs i planen. SOCIAL JOURNAL Syftet med fortlöpande dokumentation är att den ska visa hur situationen utvecklas för den enskilde. I den sociala journalen dokumenteras händelser som är viktiga för insatsen, t.ex. avvikelser från genomförandeplanen, förändringar som bedöms kunna leda till ny bedömning, anteckningar om kontakter som tagits, den enskildes önskemål/synpunkter etc. Dokumentation enligt HSL (hälso- och sjukvårdslagen) ska INTE dokumenteras i den sociala journalen. Det finns en särskild flik/pärm avsedd för HSL-dokumentation. Delegerade och ordinerade arbetsuppgifter dokumenteras i HSL. Den enskilde bör vara underrättad om dokumentationen och har rätt att ta del av den. Det ska dokumenteras i akten om den enskilde anser att någon uppgift som antecknats är felaktig. I samband med upprättandet av genomförandeplanen upplyses den enskilde att dokumentation kommer att föras. ANSVAR All personal har ansvar att dokumentera händelser av vikt. Dokumentationen sker på blankett som sitter i den enskildes flik/pärm. Anteckningarna ska föras kontinuerligt, i kronologisk ordning samt vara daterade och signerade. 3 av 4 SIGNERING Varje journalanteckning i ProCapita ska undertecknas med namn och befattning på den som har gjort en viss anteckning och när anteckningen gjordes. En allmän handling kan inte ändras på annat sätt än att det framgår att en ändring har gjorts. Den felaktiga texten ska kunna läsas. SIGNERINGSLISTA Lista över personalens signaturer. Verksamheten kan ha en lista per personalgrupp. DAGANTECKNINGAR Anteckningar som dagligen eller fortlöpande förs av berörd personal. I anteckningarna framgår det hur arbetet runt den enskilde utvecklar sig. HUR SKA DOKUMENTEN FÖRVARAS Enhetschefen ansvarar för att handlingar som rör den enskildes personliga förhållanden förvaras så att obehörig inte får tillgång till dem. Enhetschefen ska omgående meddela biståndshandläggare om den enskilde avlidit, flyttat eller om insatsen upphört på den enskildes begäran. BEGREPPSFÖRKLARINGAR Personakt; en akt som innehåller handlingar om en person. Personakt kan vara elektronisk eller fysisk eller både och. Den kan innehålla handlingar som har kommit in till eller upprättats inom socialtjänsten. Handläggning; avser utredning, bedömning och beslutsfattande i ett socialt ärende, vilket innebär myndighetsutövning. Här avgörs om den enskilde ska få stöd. Genomförandeplan; en planering utformad som en överenskommelse med den enskilde samt ett praktiskt redskap för personalen i sitt arbete. Verkställighet; när insatser planeras, genomförs, följs upp och utvärderas tillsammans med den enskilde. Den enskilde; den person som tar emot insatser. Ansvarig omsorgsassistent; en av omsorgsassistent som är utsedd till kontaktperson för den enskilde och som inom ramen för sin yrkesroll ska värna om den enskildes livssituation. Ansvarig omsorgsassistent ska tillvarata den enskildes intressen, ha ett övergripande ansvar för att denne får det stöd som han/hon är beviljad samt vara kontaktlänk mot omvärlden. Social journal; ett dokument som hör till en personakt där anteckningar av betydelse för genomförande av insatser görs kontinuerligt och i kronologisk ordning. Avvikelser från genomförandeplanen skrivs in i den sociala journalen. Daganteckningar; anteckningar som dagligen eller fortlöpande förs av berörd personal. I anteckningarna framgår det hur arbetet runt den enskilde utvecklar sig. 4 av 4