Försäkringskassans arbete för att åstadkomma bättre kontroll och

SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Vår beteckning
2014-06-13
Dnr 002628-2014
Socialdepartementet
103 33 Stockholm
Försäkringskassans arbete för att åstadkomma bättre
kontroll och större rättssäkerhet i administrationen av
assistansersättningen
- återrapportering av regeringsuppdrag
Postadress
Besöksadress
Telefon
103 51 Stockholm
LM Ericssons väg 30, Hägersten
08-786 90 00
E-post
Internetadress
Telefax
Org.nr
[email protected]
www.forsakringskassan.se
08-411 27 89
202100-5521
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
Försäkringskassans svar på uppdrag att redovisa
åtgärder för att säkerställa en bättre kontroll och en mer
rättsäker hantering av assistansersättning
Denna rapport beskriver Försäkringskassans arbete för att åstadkomma bättre
kontroll och större rättsäkerhet i administrationen av assistansersättningen med
anledning av regeringsuppdragets tredje del diarienummer S2013/3515/FST,
S2014/398/FST (delvis).
Beslut i detta ärende har fattats av generaldirektör Dan Eliasson i närvaro av
kundansvarig Birgitta Målsäter, försäkringsdirektörerna Bengt Stjärnsten, Dani
Razmagh och Laura Hartman, rättschef Eva Nordqvist,
verksamhetsområdeschef Therese Karlberg, enhetschef Monica Svanholm och
verksamhetsutvecklare Signe Holmlund, den senare som föredragande.
Dan Eliasson
Signe Holmlund
2
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
Innehåll
Sammanfattning ................................................................................... 5 1. Inledning ........................................................................................ 6 1.1 Uppdraget till Försäkringskassan ..................................................................... 6 1.2 Genomförande ................................................................................................ 6 2. Bakgrund .......................................................................................... 7 2.1 Varför behöver Försäkringskassan medicinska underlag? .................................. 7 2.2 Försäkringsmedicin .............................................................................................. 8 2.3 Behovsbedömningsstödet ................................................................................... 9 2.4 Vad upplever läkarna är svårt när de ska utfärda intyg? ................................... 11 3. Medicinsk grundinformation inom assistansersättning............. 13 3.1 Behov av ett fastställt läkarutlåtande ............................................................... 13 3.2 Vilken medicinsk information behövs i ett grundutlåtande? ............................ 13 3.3 Behov av tydlig ansvarsfördelning mellan hälso‐ och sjukvården och Försäkringskassan .................................................................................................... 14 3.4 Tidigare medicinska utredningar och utlåtanden ............................................. 14 3.5 Diagnos .............................................................................................................. 15 3.6 Funktionsnedsättning ........................................................................................ 16 3.7 Aktivitetsbegränsningar ..................................................................................... 16 3.8 Medicinsk behandling ........................................................................................ 18 3.9 Medicinsk prognos ............................................................................................ 18 3.10 Den medicinska informationen är en viktig grund som övrig utredning utgår ifrån ......................................................................................................................... 19 4. Fördjupade försäkringsmedicinska utredningar ........................ 20 4.1 Vad är ett särskilt läkarutlåtande och en teambaserad medicinsk utredning? 20 4.2 Syftet med SLU och TMU inom sjukförsäkringen .............................................. 21 4.3 Målgruppen för fördjupade försäkringsmedicinska utredningar inom sjukförsäkringen ...................................................................................................... 21 4.4 Vem utför utredningarna? ................................................................................. 21 4.5 Innehållet i SLU och TMU .................................................................................. 22 4.6 När behöver Försäkringskassan fördjupade försäkringsmedicinska utredningar inom assistansersättning? ....................................................................................... 22 4.7 Kan särskilt läkarutlåtande och teambaserad medicinsk utredning användas i sin nuvarande form även för assistansersättning? ................................................. 23 4.8 Fortsatt utredning kring fördjupade utredningar inom assistansersättning ..... 23 3
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
5. Har hälso- och sjukvården den kompetens som krävs för att
utfärda intyg för assistansersättning?............................................. 25
6 Vidtagna åtgärder för att höja kvaliteten i de medicinska
underlagen. ........................................................................................ 26 6.1 Internt arbete för att utveckla den försäkringsmedicinska kompetensen ........ 26 6.2 Externa åtgärder ................................................................................................ 29 7 Pågående åtgärder kring medicinska underlag ........................... 32 8 Åtgärder för att öka kvaliteten i medicinska underlag................. 32 8.1 Behov av ytterligare åtgärder ............................................................................ 33 9. Framställning om författningsändringar...................................... 34 4
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
Sammanfattning
Assistansersättning ger personer med funktionsnedsättning möjlighet att leva
sitt liv som andra. En ökad likformighet i de medicinska underlagen skulle
sannolikt leda till att besluten i högre utsträckning blir rätt från början.
Detta deluppdrag handlar om medicinska underlag inom assistansersättningen och
rapporten mynnar ut i förslag som syftar till att göra det tydligt vilken medicinsk
information Försäkringskassan behöver för att kunna bedöma hjälpbehovet och
rätten till assistansersättning. Förslagen syftar även till att tydliggöra
ansvarsfördelningen mellan hälso-och sjukvården och Försäkringskassan. Att
ansvarsfördelningen är tydlig gör det tryggare och enklare för personerna som
ansöker om assistansersättning.
Ett stort problem är att det idag saknas krav på medicinskt underlag inom
assistansersättningen. Det leder till flera problem som beskrivs närmare i
rapporten. Försäkringskassan föreslår därför som första åtgärd att ett
läkarutlåtande för assistansersättning tas fram. I rapporten presenteras den
medicinska information läkarutlåtandet behöver innehålla för att
Försäkringskassan ska kunna göra sina bedömningar. Där ges också en förklaring
till varför informationen behövs. Samråd har skett med Sveriges kommuner och
landsting (SKL). Försäkringskassan föreslår att det i förordningen (1993:1091) om
assistansersättning införs ett krav på läkarutlåtande och att det tillsätts en särskild
utredning kring gränsdragningen mellan egenvård och sjukvård. Försäkringskassan anser inte att de fördjupade medicinska utredningar som
används inom ramen för sjukförsäkringen (särskilt läkarutlåtande och
läkarutlåtande efter teamutredning) i sin nuvarande form är användbara för
assistansersättning. Dessa underlag behöver justeras för att ge den medicinska
information som behövs inom assistansersättning. Försäkringskassan har
tillsammans med hälso-och sjukvården under 2014 inlett en pilotverksamhet med
fördjupade försäkringsmedicinska utredningar inom assistansersättning och
kommer att utvärdera denna. Fortsatt arbete kommer att ske för att ta fram
fördjupade medicinska utredningar som gör bedömningarna inom
assistansersättningen möjliga.
I rapporten har Försäkringskassan även redogjort för de problem läkarna upplever
när de ska utfärda medicinska underlag. Slutligen redovisas en genomgång av vad
Försäkringskassan hittills gjort för att öka kvaliteten i de medicinska underlagen
och förslag på fortsatta åtgärder.
För att öka kvaliteten i de medicinska underlagen kommer Försäkringskassan

ta fram ett läkarutlåtande för assistansersättning

genomföra en granskning av medicinska underlag inom
assistansersättning

fortsätta att samverka med hälso- och sjukvården.
5
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
Inledning
1.1 Uppdraget till Försäkringskassan
Regeringen har gett Försäkringskassan i uppdrag att redovisa åtgärder för
bättre kontroll och en mer rättssäker hantering av assistansersättningen.
Uppdraget rymmer tre delar. De två första delarna som handlade om åtgärder
för bättre kontroll samt att motverka regionala skillnader har redovisats till
regeringen den 2 maj 2014. Uppdragets tredje del handlar om specifikation av
medicinska underlag vilket redovisas i denna rapport.
Regeringen har gett Försäkringskassan i uppdrag att

analysera samstämmigheten mellan behovsbedömningsstödet och de
medicinska underlagen som finns att tillgå inom assistansersättningen

kartlägga och analysera vad som kan anses vara tillräckliga uppgifter i
ett medicinskt underlag

i samarbete med hälso- och sjukvården inhämta information om vad
läkarna upplever som svårt att bedöma när ett medicinskt underlag ska
utfärdas

redovisa en närmare specifikation av vad olika medicinska underlag
ska innehålla

analysera om de kompletterande försäkringsmedicinska utredningarna,
teambedömningar och särskilt läkarutlåtande i sin nuvarande form kan
ligga till grund för Försäkringskassans bedömning av den försäkrades
hjälpbehov

vid behov lämna förslag som leder till att försäkringsmedicinska
utredningar blir möjliga

analysera om hälso- och sjukvården har den kompetens och de metoder
som krävs för att kunna leverera de intyg som efterfrågas.
Försäkringskassan ska också redovisa vilka åtgärder som har vidtagits och
planeras när det gäller kvaliteten i de medicinska underlagen.
1.2 Genomförande
Försäkringskassan har genomfört ett flertal workshoppar för att analysera och
kartlägga vad som kan anses vara tillräcklig medicinsk information för att
rättssäkra beslut ska kunna fattas inom assistansersättning. Deltagare i det
arbetet har varit personliga handläggare, beslutsfattare, specialister och
försäkringsmedicinska rådgivare. Försäkringskassan har också hämtat in
information från hälso- och sjukvården om vad läkare tycker är svårt att
bedöma när medicinska underlag ska utfärdas. Detta har vi gjort genom våra
6
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
samverksansvariga vilka har kontakten med hälso- och sjukvården på lokal
nivå.
Försäkringskassan har samrått med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) i
frågan om vilken medicinsk information som vi behöver av hälso- och
sjukvården.
2. Bakgrund
2.1 Varför behöver Försäkringskassan medicinska underlag?
Medicinsk information behövs som underlag för att bedöma om sökande har
rätt till assistansersättning. Den medicinska informationen behövs för att
bedöma personkretstillhörigheten, om personen på grund av stora och varaktiga
funktionshinder behöver hjälp med sina personliga behov samt om stödet som
personen är i behov av är en sjukvårdande insats enligt hälso- och
sjukvårdslagen.
2.1.1 Personkretstillhörigheten
Enligt socialförsäkringsbalken är det första kriteriet för att en försäkrad ska ha
rätt till assistansersättning att han eller hon ska omfattas av 1 § lagen
(1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) det vill säga
personer
1. med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd,
2. med betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter
hjärnskada i vuxen ålder föranlett av yttre våld eller kroppslig sjukdom,
eller
3. med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som
uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar
betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett
omfattande behov av stöd och service.
Tillhörigheten till personkrets 1 och 2 bygger på medicinska diagnoser.
Personkrets 3 utgår däremot från en funktionsbedömning som är baserad på
vilka svårigheter den försäkrade har i sin dagliga livsföring.1
2.1.2 Funktionsnedsättningens konsekvenser
Ett andra kriterium enligt socialförsäkringsbalken för att en försäkrad ska ha
rätt till assistansersättning är att han eller hon ska uppfylla kraven för personlig
assistans som avses i 9 a § LSS. Personen ska på grund av stora och varaktiga
funktionshinder behöva hjälp med sina personliga behov. Det innebär att
1
Prop. 1992/93:159, s. 168
7
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
Försäkringskassan behöver klargöra om hjälpbehovet är orsakat av en
funktionsnedsättning till följd av sjukdom eller sjukdomsliknande tillstånd. Vi
ska också bedöma om graden av hjälpbehovet är rimlig i förhållande till
funktionsnedsättningen eller om det kan bero på andra faktorer.
Behovet av personlig assistans i den dagliga livsföringen står i relation till
funktionsnedsättningens konskevenser.
2.1.3 Bedöma insatsen
Ett tredje kriterium i socialförsäkringsbalken är att assistansersättning inte
lämnas för sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).
Bedömningen om den assisterade insatsen kan utföras som egenvård eller om
det är en hälso- och sjukvårdsåtgärd görs av den behandlande läkaren. För
denna bedömning ska läkaren ta hänsyn till Socialstyrelsens föreskrifter2.
Ansvarsfördelningen mellan egenvård och hälso- och sjukvård kan innebära att
en och samma person (den personliga assistenten) utför uppgiften hos den
försäkrade, men att landstinget har ett finansierings- och anordnaransvar för
den del som betraktas som hälso- och sjukvård, och Försäkringskassan ett
finansieringsansvar för den del som betraktas som egenvård.
2.2 Försäkringsmedicin
Eftersom funktionsnedsättningens konsekvenser har betydelse för
bedömningen av rätten till assistansersättning har både ämnesområdet medicin
och försäkring betydelse. Det försäkringsmedicinska ämnesområdet befinner
sig i skärningspunkten mellan medicin och försäkring, tyngdpunkten ligger
inom det medicinska fältet. Försäkringsmedicinsk kunskap hos behandlande
läkare liksom försäkringsmedicinsk förståelse hos handläggare vid
Försäkringskassan är en förutsättning för en rättssäker tillämpning av reglerna
om assistansersättning. De medicinska underlagen ska på ett tydligt sätt
beskriva funktionsnedsättningens konsekvenser för förmågan till aktivitet hos
den som söker assistansersättning. Klinisk skicklighet i
undersökningssituationen med fokus på vad som kan observeras och kunskap
om assistansförsäkringens begränsningar och möjligheter ger förutsättningar
för hög precision i försäkringstillämpningen. En försäkringsmedicinsk
medvetenhet innebär också en förståelse för den växelverkan som finns mellan
försäkringsförmåner och uppgivna assistansbehov och det behov som uppstår
av att försöka verifiera de begränsningar och hinder som uppges.
LSS värnar om förmågan till egen aktivitet för individer med
funktionsnedsättningar. Att förmedla hjälp som överskrider det faktiska
hjälpbehovet riskerar att ytterligare begränsa den funktionsnedsatte samtidigt
som att förmedla hjälp som underskrider det faktiska hjälpbehovet inte är
förenligt med den rättighet som personer med funktionsnedsättning har.
2
Bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan genomföras som egenvård (SOSFS
2009:6)
8
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
Medicinska underlag med hög försäkringsmedicinsk precision utgör basen för
att reglerna om assistansersättning tillämpas på ett rättssäkert sätt.
2.3 Behovsbedömningsstödet
Försäkringskassan använder behovsbedömningsstödet som metod vid
utredningen och bedömning av en persons behov av stöd att utföra vardagliga
aktiviteter och därmed rätten till assistansersättning.
Behovsbedömningsstödet består av två delar, en utredningsdel och en
bedömningsdel.
Utredningsdelen används vid utredningssamtalet med den sökande och har ett
brett angreppssätt för att kunna täcka in de flesta livsområdena där alla behov
av stöd ska kunna identifieras. I utredningsdelen identifieras den sökandes
behov av stöd genom ett strukturerat samtal.
När det behövs för bedömningen av ersättning kan Försäkringskassan hämta in
information från någon annan än personen själv. Det kan vara uppgifter från
hälso- och sjukvården, barnomsorg, skola, daglig verksamhet eller pågående
insatser från kommunen. Det innebär att det inte enbart är information från
behovsbedömningsstödets utredningsdel som ligger till grund för
bedömningen. Då ärendet är tillräckligt utrett har handläggaren
behovsbedömningsstödets bedömningsdel till hjälp för att bedöma rätten till
assistansersättning.
När Socialstyrelsen och Försäkringskassan konstruerade
behovsbedömningsinstrumentet3 så var utgångspunkten att ”behov av stöd att
utföra vardagliga aktiviteter” både ska inkludera den enskildes egen
uppfattning om vad som är ett behov såväl som handläggarens. För att
underlätta och förbättra kommunikationen mellan stödets olika användare
grundar sig frågorna på ICF – WHO:s klassifikation av funktionstillstånd,
funktionshinder och hälsa. En fördel med ICF är att skapa ett gemensamt språk
för att beskriva och underlätta kommunikationen mellan olika användare vid
bedömning av en persons behov av stöd i olika aktiviteter. ICF klassificerar
inte en person utan beskriver varje persons situation och behov.4
Utredningsdelen innehåller frågor om aktiviteter och livsområden som syftar
till att beskriva hur den sökandes vardag ser ut. Också att beskriva behovet av
stöd och omfattningen av det. Inledningsvis finns frågor om bakgrunden till
utredningen, bland annat om den sökande har assistenter anställda eller någon
annan stödinsats. Därefter följer frågor om den sökandes sociala situation, om
denne behöver hjälp att sköta personliga behov som hygien, att äta och dricka,
kommunicera med andra och om det finns situationer där den sökande behöver
3
Försäkringskassan benämner behovsbedömningsinstrumentet med behovsbedömningsstödet.
4
Socialstyrelsen Försäkringskassan (2011) Bedömning av behov av personlig assistans
Instruktioner, s.3.
9
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
hjälp av någon annan med ingående kunskaper om personen. Fortsättningsvis
följer frågor om hemliv, arbete/studier, fritids- eller andra samhällsaktiviteter,
om stöd behövs för att fungera som förälder, om den sökande behöver
handräckning, hjälp vid förflyttningar eller inom något annat område,
exempelvis på nätterna. Slutligen utreds om den sökande anser sig behöva
personlig assistans om denne kommer att vårdas inneliggande på sjukhus.
Utredningssamtalet och de frågor som ställs anpassas utifrån den enskildes
situation. Om det inledningsvis kommer fram att sökande inte är förälder eller
arbetar ställs inte ytterligare frågor inom detta område.
I bedömningsdelen gör handläggaren en bedömning utifrån den sammantagna
utredningen. Bedömningen baseras på uppgifter om den sökandes behov av
personlig assistans utifrån den information som kommit fram i utredningen
med personen, uppgifter om funktionsnedsättningens konsekvenser i de
medicinska underlagen och uppgifter från eventuella andra källor som
exempelvis skola eller kommunen. Det är i bedömningsdelen som
handläggaren gör en bedömning om vad som är ett grundläggande eller ett
annat personligt behov och om behovet tillgodoses på annat sätt och i vilken
omfattning som sökande har rätt till assistansersättning. Bedömningsdelen är
precis som utredningsdelen uppbyggd på ett strukturerat sätt. Handläggaren
bedömer och motiverar utifrån ett antal frågor. 5
2.3.1 Hur ser de medicinska underlagen idag ut inom assistansersättning i
förhållande till övrig utredning?
Det är vanligt att Försäkringskassan får intyg som är skrivna i löpande text
eller i läkarutlåtandet som är avsett för bedömning av arbetsförmåga. Det är
även vanligt att det för samma sökande finns intyg från flera läkare samt från
andra professioner som arbetsterapeut och sjukgymnast. I alla dessa intyg kan
det vara svårt att avgöra vad som är medicinskt verifierat genom en
undersökning och vad som är en återberättelse från en anhörig, ett ombud eller
från den sökande. Många av de medicinska underlagen saknar tillräckliga
uppgifter om graden och omfattningen av en persons kapacitet att utföra
vardagliga aktiviteter liknande de som utreds i behovsbedömningsstödet.
Intygen kan också vara allt för generellt skrivna utifrån diagnosen/diagnoserna
istället för att ge en bild av den enskildes förutsättningar.
Med anledning av detta är det vanligt att Försäkringskassan begär in
kompletterande uppgifter från hälso- och sjukvården för att få en bättre
5
Frågorna i bedömningsdelen som handläggaren ska bedöma och motivera är: Finns det
omständigheter i intyg eller information från annan som påverkar bedömningen av den
sökandes behov? Tillgodoses behovet på annat sätt enligt 7 § LSS? Bedömer du att
aktiviteten/aktiviteterna ingår i grundläggande behov enligt 9a § LSS? Bedömer du att
aktiviteten/aktiviteterna ingår i andra personliga behov enligt 9a § LSS? Behöver den sökande
detta stöd för att tillförsäkras goda levnadsvillkor enligt 7 § LSS?
10
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
uppfattning om den enskildes förmågor. Detta sker vanligen genom riktade
frågor till behandlande läkare eller genom att begära in intyg från
arbetsterapeut om hur förmågan till aktivitet ser ut i vardagliga situationer.
Idag finns det ingen generell samstämmighet mellan den utredning
Försäkringskassan gör med sökande och olika medicinska underlag. Det beror
framförallt på att det inte finns något specifikt utlåtande med färdiga
frågeställningar som utfärdaren av utlåtandet kan förhålla sig till. Det finns
heller ingen anvisning som klargör för utfärdaren vilken information
Försäkringskassan behöver av hälso- och sjukvården i assistansärenden.
2.4 Vad upplever läkarna är svårt när de ska utfärda intyg?
För att närmare inhämta information om läkares erfarenheter kring utfärdande
av intyg för assistansersättning har vi genom våra samverkansansvariga6
inhämtat information om vad läkare tycker är svårt. Därtill har vi samrått med
SKL kring frågan.
Den allra vanligaste synpunkten är att hälso- och sjukvården saknar ett
specifikt läkarutlåtande för assistansersättning. Vilket medför att läkare inte vet
vilken medicinsk information som Försäkringskassan behöver. Den
försäkringsmedicinska kunskapen är också begränsad när det gäller
assistansersättning.
Läkare har kunskap om vilka begränsningar ett tillstånd generellt kan medföra.
Däremot har de inte kunskap om den individuella aktivitetsbegränsningen eller
hur hjälpbehovet ser ut i vardagen. Även andra professioner inom hälso- och
sjukvården har svårt att beskriva sådant de inte kan se med egna ögon, t.ex.
omfattningen av hjälpbehov. Därför är det svårt att intyga graden av en
funktionsnedsättning och de konsekvenser som den får för personen. Om
läkaren inte har tillgång till tidigare medicinsk information, t.ex. att
primärvården inte har tillgång till information från barnhabiliteringen eller
tillgång till neuropsykologisk utredning, försvårar det bedömningen av
personens förmågor. En annan svårighet kan vara om läkaren saknar
specialistkunskap inom vissa diagnosområden. Detta sammantaget kan
resultera i att läkaren beskriver diagnosen i intyget och i övrigt återger det som
berättas av anhöriga eller annat ombud.
När det handlar om stora och omfattande funktionsnedsättningar, som oftast är
varaktiga, menar hälso- och sjukvården att det inte är läkaren som är mest
kompetent att bistå med uppgifterna om förmågor och begränsningar i
vardagen. För att bedöma detta behövs i regel fler yrkeskategorier, exempelvis
sjukgymnast, arbetsterapeut, någon annan i teamet eller personal på skola eller
daglig verksamhet. Hälso- och sjukvården anser att det är arbetsterapeuter som
är bäst lämpade att beskriva en persons förmågor i vardagen. Arbetsterapeutens
utlåtande beskriver vilken kapacitet personen har att utföra olika aktiviteter i
det dagliga livet (ADL). Utlåtandet utfärdas efter att arbetsterapeuten har
6
Synpunkterna har lämnats av hälso- och sjukvården i olika sammanhang, exempelvis vid
lokala informationsträffar och i kontakter med handläggare
11
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
observerat personen i hemmiljön. En problematik som lyfts är att det finns
svårigheter att få dessa utlåtanden utfärdade. Anledningen till det kan variera
men en förklaring kan vara att arbetsterapeuten inte alltid är anställd av
landstinget utan av kommunen. I en sådan situation har läkaren svårt att begära
en sådan utredning och få del av resultatet. Vid samråd med SKL framgick att
de inte har någon kartläggning nationellt av hur arbetsterapeuter är
organiserade.
En annan svårighet att bedöma är funktionsnedsättningens varaktighet vid vissa
tillstånd. Vid tidpunkten för utfärdande av intyget kan personen ha en mycket
stor funktionsnedsättning men det kan vara svårt att bedöma vilka
begränsningar det kan leda till på sikt, exempelvis för stroke-patienter, efter
trafikolyckor eller spädbarn som föds med nedsatt andningsförmåga.
En svårighet som hälso- och sjukvården vill belysa är att personalen bara kan
beskriva det patienten själv vill visa eller i ord beskriva om sin förmåga. Har
patienten ett syfte att styrka ett visst hjälpbehov, så kan det komma att påverka
utfallet. Hälso- och sjukvården kan heller inte intyga tidsåtgången för olika
moment i det dagliga livet. Här har anhöriga och/eller andra personer som finns
i patientens omgivning mycket större insyn.
Hälso- och sjukvården anser att de behöver ha bättre kunskaper om LSS, det
gäller intygsskrivande läkare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och kuratorer.
Hälso- och sjukvården upplever en ständig ökning av intygsförfrågningar från
olika myndigheter. Ofta krävs det dessutom återkommande intyg i samband
med omprövningar, vilket innebär undanträngningseffekter och därmed starkt
påverkar hälso- och sjukvårdens möjligheter att fullfölja sina övriga uppgifter.
Av resultatet från en enkätstudie 7 som skickades till flertalet av de
yrkesverksamma läkarna i Sverige kring läkares erfarenheter av sjukskrivning
framkommer att läkarna anser att det största problemet var att
Försäkringskassan begär onödiga kompletteringar av intyg och att kontakterna
med Försäkringskassan tog för mycket tid. Ett annat resultat av studien visar att
läkare uppgav att de hade mycket eller ganska stort behov av att fördjupa sin
kompetens för att kunna bedöma funktionsförmåga och aktivitetsbegränsning.
Studien visar också att det finns ett behov hos läkarna av fördjupade kunskaper
inom sjukförsäkringssystem och andra socialförsäkringsförmåner.
Trots att denna enkät var riktad till sjukskrivande läkare bedömer
Försäkringskassan att resultatet även kan appliceras på läkares erfarenheter
med intyg inom assistansersättning.
7
Läkares erfarenheter av arbete med sjukskrivning. Resultat från en enkätstudie år 2012 och
jämförelser med 2008 och 2004. Rapport 2013 av Kristina Alexanderson, projektledare,
professor i socialförsäkring, chef för Sektionen för försäkringsmedicin, Institutionen för klinisk
neurovetenskap, Karolinska Institutet (KI) m.fl.
12
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
3. Medicinsk grundinformation inom assistansersättning
3.1 Behov av ett fastställt läkarutlåtande
För att kunna bedöma rätten till assistansersättning behöver Försäkringskassan
som regel alltid ett medicinskt underlag. Det finns idag inget fastställt
läkarutlåtande för assistansersättning. Det skapar otydlighet hos hälso- och
sjukvården om vilken medicinsk information som ska lämnas i ett medicinskt
underlag. Det skapar också en osäkerhet inom Försäkringskassan om vilken
medicinsk information vi kan begära av hälso- och sjukvården.
Försäkringskassan anser därför att det finns behov av att ta fram ett fastställt
läkarutlåtande för assistansersättning. Med ett fastställt läkarutlåtande menar
Försäkringskassan den medicinska information vi behöver och inte formen för
informationen dvs. om det är elektroniskt eller i papper. Det fastställda
läkarutlåtandet kommer på sikt att ersättas av elektroniskt överförd medicinsk
information. Ett läkarutlåtande ska vara ett krav när personen ansöker om
ersättning, se författningsförslag i kapitel 9. Det skulle leda till en ökad
likformighet i de medicinska underlagen och sannolikt leda till att besluten i
högre utsträckning blir rätt från början.
Rätt medicinsk information från början i ett ärende gör det också möjligt för
Försäkringskassans handläggare att anpassa kundmötet och informationen till
den enskilde samt se behovet av ytterligare utredning. Det medicinska
underlaget kan även vara en grund för att kunna differentiera utredningen och
minska belastningen på den enskilde personen. Det borde också vara en
trygghet för personen som ansöker om assistansersättning att veta vilken
medicinsk information Försäkringskassan behöver. Det underlättar också för
hälso- och sjukvården att det är tydligt vilken information de förväntas lämna
för att Försäkringskassan ska kunna bedöma rätten till assistansersättning
3.2 Vilken medicinsk information behövs i ett grundutlåtande?
Försäkringskassan behöver inom assistansersättning medicinsk information
som beskriver personens medicinska förutsättningar att klara av sin vardag.
Även om ett läkarutlåtande tas fram där läkaren är ansvarig för utfärdandet och
innehållet i utlåtandet kan flera olika professioner inom hälso- och sjukvården
bli aktuella för att ge en heltäckande bild av personens förmågor.
Ett läkarutlåtande inom assistansersättning bör grundas på den så kallade DFAkedjan (Diagnos, Funktionsnedsättning och Aktivitetsbegränsning). Det är en
medicinsk grundinformation som vi behöver i övriga
socialförsäkringsförmåner där Försäkringskassan gör försäkringsmedicinska
bedömningar. Det finns ett värde i att vi i så stor utsträckning som möjligt
använder oss av samma begrepp inom de olika förmånerna. Även om DFAkedjan är allmängiltig ser vi ett behov av att inom assistansersättningen
specificera inom vilka områden information behöver lämnas. Det gäller särskilt
uppgifter om funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning (se avsnitt 3.6 och
3.7).
13
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
DFA-kedjan bygger på att det finns en diagnos som leder till en
funktionsnedsättning som i sin tur påverkar personen i så stor utsträckning att
det medför aktivitetsbegränsningar i vardagen för honom eller henne. Läkaren
som utfärdar utlåtandet ska därför enbart beskriva de aktivitetsbegränsningar
som är en logisk och rimlig konsekvens av funktionsnedsättningen. Utifrån
dessa uppgifter, tillsammans med uppgift om medicinsk behandling och
prognos, kan Försäkringskassan bedöma en persons behov av hjälp med
aktiviteter i det dagliga livet.
Läkarutlåtandet bör innehålla information om följande:






tidigare medicinska utredningar och utlåtanden
diagnos
funktionsnedsättning
aktivitetsbegränsningar
medicinsk behandling
medicinsk prognos.
3.3 Behov av tydlig ansvarsfördelning mellan hälso- och
sjukvården och Försäkringskassan
Eftersom det idag saknas ett läkarutlåtande inom assistansersättningen finns en
otydlighet om vad hälso- och sjukvården ska ansvara för att beskriva och vad
som är Försäkringskassans ansvar att utreda och bedöma. Här vill vi dra en
tydlig gräns i ansvarsfördelningen.
Hälso- och sjukvårdens ansvar bör avgränsas till att enbart beskriva de
beståndsdelar läkarutlåtandet tar upp och som beskrivs nedan i avsnitt 3.4-3.9.
Vården ansvarar därmed inte för att beskriva hjälpbehovet, beskriva antalet
timmar där hjälp behövs eller i vilken form assistans behöver ges. Alla
ställningstaganden gällande hjälpbehovet är Försäkringskassans ansvar att
bedöma och besluta om. Det finns dock ett undantag, och det är i de fall ett
hjälpbehov bedöms som en sjukvårdande insats. 8 Där behöver
Försäkringskassan läkarens ställningstagande.
3.4 Tidigare medicinska utredningar och utlåtanden
Personer som lever med långvariga funktionsnedsättningar har inte alltid
regelbunden kontakt med läkare. De har däremot ofta kontakt med flera andra
professioner inom hälso- och sjukvården som följt personerna under en längre
tid. Det finns därför ofta viktig medicinsk information att hämta från tidigare
kontakter med dessa professioner. Om det finns tidigare medicinska underlag
som ger en aktuell och adekvat beskrivning av diagnos, funktionsnedsättning
och aktivitetsbegränsningar (DFA) kan läkaren som utfärdar läkarutlåtandet
med fördel bifoga underlag från andra professioner.
8
Bedömningen av om det rör sig om hälso-sjukvård eller egenvård, görs av behandlande
läkaren. För denna bedömning ska läkaren ta hänsyn till Socialstyrelsens föreskrifter om
bedömningen av om en hälso-sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård (SOSFS 2009:6).
14
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
Utredningar som kan bifogas läkarutlåtandet är: psykologutlåtande,
neuropsykiatriskt utlåtande, utredning från habiliteringen, utredning av
arbetsterapeut (ADL), sjukgymnastbedömning, logopedutredning etc.
Det är rimligt att anta att det är tidsbesparande för läkaren att slippa
sammanfatta tidigare genomförda utredningar i ett läkarutlåtande. Genomförda
utredningar inom vården tas också tillvara av läkaren och ger en bra grund för
att skriva utlåtandet. Försäkringskassan får därigenom också en helhetsbild där
det framgår varifrån informationen kommer och hur aktuell den är.
3.5 Diagnos
Uppgift om diagnos är viktigt inom assistansersättningen eftersom diagnosen
ligger till grund för vilken personkrets personen placeras i. Personkrets 1 och 2
bygger på medicinska diagnoser. Personkrets 3 bygger på vilka svårigheter
personen har i den dagliga livsföringen till följd av en eller flera
funktionsnedsättningar och tar inte fasta på någon speciell diagnos.
Försäkringskassan behöver därför uppgift om

samtliga diagnoser som är relevanta för nuvarande funktionsnedsättning

vilken vårdinstans som fastställde diagnosen eller diagnoserna och när
de fastställdes

tidigare sjukdomshistorik om det är av betydelse för nuvarande
funktionsnedsättning.
Uppgift om när diagnosen fastställdes och av vilken vårdinstans ger
information om var ytterligare medicinsk information finns att hämta om
läkaren som utfärdar utlåtandet inte kan bifoga tidigare medicinska utredningar
eller utlåtanden. Framför allt när det gäller barn och vissa typer av diagnoser
kan uppgift om var och när diagnosen fastställdes visa hur aktuell
informationen är i grundutredningen som läkaren hänvisar till i läkarutlåtandet.
Det finns ingen anledning för läkaren att redogöra för fullständig
sjukdomshistorik vilket idag ofta är fallet i de medicinska underlag
Försäkringskassan får in vid ansökan om assistansersättning. Det är tillräckligt
att läkaren redogör för den sjukdomshistorik som har betydelse för nuvarande
funktionsnedsättning.
Diagnosen säger något om personens funktionsnedsättning men det är viktigt
att komma ihåg att den inte säger allt. Personer med samma diagnos kan ha helt
olika funktionsnivå inom många olika områden. Eftersom diagnosen i sig inte
säger något om specifika funktioner eller funktionsnedsättningar behöver en
förklaring finnas till varför en diagnos fastställts för just den här personen. Det
är viktigt att de individuella funktionsnedsättningarna redovisas. Detta blir
speciellt viktigt inom assistansersättningen där Försäkringskassan behöver ha
en bra och individuell grund att bedöma det specifika hjälpbehovet utifrån.
15
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
3.6 Funktionsnedsättning
Med funktionsnedsättning menas nedsättning av en fysisk eller psykisk
funktion. För att ha rätt till assistansersättning ska det vara medicinskt styrkt att
personen har en funktionsnedsättning. Försäkringskassan behöver därför få en
beskrivning av vilken funktion som är nedsatt och på vilket sätt den är nedsatt
för just den här personen.
Det inte ovanligt att funktionsnedsättningen för personer i personkrets 1 och 3
förändras, vilket påverkar behovet av personlig assistans. För att
Försäkringskassan ska kunna bedöma hjälpbehovet är det viktigt att de
medicinska underlagen beskriver den aktuella funktionsnedsättningen.
Försäkringskassan behöver även aktuella uppgifter för att kunna fatta
långvariga beslut framåt i tiden. Det innebär att läkaren ska beskriva vilken
funktionsnedsättning han eller hon har observerat, undersökt eller fått uppgift
om genom samtal med personen. Försäkringskassan behöver även uppgift om
när den senaste läkarundersökningen genomfördes.
Läkarens undersökning bör tydligt riktas mot de basala funktionsområden som
behövs för att klara aktiviteter i det dagliga livet. Detta för att få ändamålsenlig
inriktning på den medicinska informationen. De funktionsområden
Försäkringskassan behöver information om är

orientering

kommunikation

grov- och finmotorik

balans och koordination

högre psykiska funktioner som minne, inlärning och koncentration.
Utifrån tidigare medicinska utredningar och utlåtanden, samt det som visade
sig vid den senaste läkarundersökningen, behöver Försäkringskassan läkarens
sammantagna bedömning av personens funktionsnedsättning inom de basala
funktionsområdena. Läkaren ska också med egna ord uppge hur han eller hon
bedömer svårighetsgraden av funktionsnedsättningen.
3.7 Aktivitetsbegränsningar
Med aktivitetsbegränsningar menas svårigheter att genomföra aktiviteter (en
uppgift eller handling).
Uppgift om aktivitetsbegränsningar är viktig information. Om
funktionsnedsättningen inte leder till några aktivitetsbegränsningar så har
personen rimligtvis inte heller något större hjälpbehov. Stora
aktivitetsbegränsningar leder på motsvarande sätt till ett större hjälpbehov. Om
Försäkringskassan får uppgifter om vilka aktiviteteter personen har svårt att
utföra har vi en bättre grund för att kunna bedöma omfattningen av personens
hjälpbehov.
16
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
Försäkringskassan behöver uppgift om konkreta exempel från vardagen där
funktionsnedsättningen får konsekvenser i aktiviteter för den enskilda
personen. Om beskrivning av aktivitetsbegränsningar finns i andra medicinska
utredningar eller utlåtanden räcker det att läkaren hänvisar till och bifogar
dessa underlag.
Det kan vara svårt för en läkare att lämna uppgifter om vilka
aktivitetsbegränsningar personen har i vardagen. Det kan bero på att
aktivitetsbegränsningarna oftast inte visar sig vid en läkarundersökning utan i
första hand i andra sociala situationer och sammanhang. Information från andra
professioner inom hälso- och sjukvården (exempelvis från sjukgymnast eller
arbetsterapeut) bör därför tillvaratas. Försäkringskassan kan därutöver få bilden
av aktivitetsbegränsningarna beskriven och bekräftad i sin övriga utredning
med den enskilde personen eller med exempelvis kommunen.
Försäkringskassan gör årligen granskningar av medicinska underlag inom
ramen för sjukskrivningsmiljarden. De senaste årens granskningar visar att det
finns stora brister i redovisningen av aktivitetsbegränsningarna. 9
Svårigheterna att få aktivitetsbegränsningarna beskrivna kan också bero på att
Försäkringskassan inte har uttryckt och varit tillräckligt konsekvent med vad
det är för uppgifter som vi frågar efter. Ett sätt att förtydliga vad
aktivitetsbegränsningar är kan vara att konkretisera områden där
aktivitetsbegränsningarna kan uppstå.
Sådana områden är

aktiviteter i dagliga livet (personlig vård och dagliga sysslor i hemmet)

fritidsaktiviteter

mellanmänskliga relationer och interaktioner

skola eller studier

arbete eller praktik.
Försäkringskassan ska värdera hur funktionsnedsättningen påverkar den
sökandes kapacitet att utföra olika aktiviteter. Det gäller för både
assistansersättningen och förmåner inom sjukförsäkringen. Inom
sjukförsäkringen är det däremot andra aspekter av aktivitetsförmåga som ger
rätt till ersättning än inom assistansersättning. I den senare räcker det inte med
att personen har svårigheter att genomföra aktiviteter, utan personen ska ha en
faktisk oförmåga att genomföra aktiviteter i det dagliga livet.
9
Försäkringskassan (2013-04-02), Kvalitet på läkarintyg- En del av sjukskrivningsmiljarden.
Övergripande resultat.
Försäkringskassan (2014-04-15), Kvalitet på läkarintyg - En del av sjukskrivningsmiljarden
Övergripande resultat.
17
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
3.8 Medicinsk behandling
Försäkringskassan behöver uppgifter om medicinsk behandling för att få en
bild av om funktionsnedsättningen kan påverkas genom medicinsk behandling
eller träning. Till exempel kan kommunikationsträning för barn eller
rörelseträning öka förmågan till aktivitet och på så sätt minska hjälpbehovet.
Information om medicinsk behandling kan därmed ge en uppfattning om
funktionsnedsättningen är varaktig.
Eftersom man kan behöva hjälp av en assistent för att genomföra medicinsk
behandling och träning behöver vi få uppgifter om hur omfattande den är och
hur ofta den ska genomföras. Akut behandling och sjukvårdande insatser kan
ge oss signaler om det krävs en viss typ av kunskap för att tillgodose patientens
behov.
Informationen kan även ge en impuls till Försäkringskassans handläggare om
vad som kan behöva följas upp vid en omprövning.
Försäkringskassan behöver uppgift om

tidigare behandling och resultat

nuvarande och planerad behandling och syftet med den

hur ofta behandlingen ska pågå och hur länge

den försäkrades funktionsnedsättning leder till situationer där han eller
hon är i behov av akut behandling

den försäkrade har behov av sjukvårdande insatser och om några av
dem kan utföras som egenvård10.
3.9 Medicinsk prognos
Försäkringskassan behöver uppgift om hur läkaren bedömer att
funktionsnedsättningen och aktivitetsbegränsningarna kommer att utvecklas
över tid.
Uppgiften behövs bland annat för att ta ställning till om funktionsnedsättningen
är varaktig, vilket är ett av kriterierna för assistansersättning. Det räcker inte att
funktionsnedsättningen är av tillfällig eller mer övergående natur. Uppgifterna
kan också indikera att personens hjälpbehov kan komma att öka eller minska
över tid.
10
Bedömningen av om det rör sig om hälso-sjukvård eller egenvård, görs av behandlande
läkaren. För denna bedömning ska läkaren ta hänsyn till Socialstyrelsens föreskrifter om
bedömningen av om en hälso-sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård (SOSFS 2009:6).
18
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
3.10 Den medicinska informationen är en viktig grund som övrig
utredning utgår ifrån
Genom ett fastställt läkarutlåtande bedömer vi att vi kommer runt en del av de
svårigheter läkarna idag upplever när det gäller att skriva medicinska underlag
inom assistansersättningen (se avsnitt 2.4 om vad läkarna upplever är svårt när
de ska utfärda intyg).
Om Försäkringskassan får läkarutlåtanden som innehåller de ovan beskrivna
beståndsdelarna finns det goda förutsättningar att kunna bedöma en persons
hjälpbehov.
Försäkringskassans handläggare hämtar också in annan eller kompletterande
information från andra håll än hälso- och sjukvården. När det gäller barn och
ungdomar är det många gånger värdefullt att vända sig till den förskola eller
skola där barnet vistas på dagarna. Personalen i de verksamheterna ser barnet
eller ungdomen i olika sociala situationer och sammanhang och har därmed
information om hur barnet eller ungdomen klarar olika aktiviteter. På samma
sätt kan man vända sig till personal inom daglig verksamhet, korttidsboende
eller arbetsgivare när det gäller vuxna personer som ansöker om
assistansersättning.
Behovsbedömningsstödets utredningsdel är också en del av den övriga
utredning som Försäkringskassan gör med personen som ansöker om
assistansersättning.
19
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
4. Fördjupade försäkringsmedicinska utredningar
4.1 Vad är ett särskilt läkarutlåtande och en teambaserad
medicinsk utredning?
Inom sjukförsäkringen kan Försäkringskassan köpa ett särskilt läkarutlåtande
(SLU) och teambaserad medicinsk utredning (TMU) för bedömning av
medicinska förutsättningar för arbete. Syftet med dessa är att få ett fördjupat
medicinskt underlag från en läkare med särskild kompetens i
försäkringsmedicin och för TMU sker utredningen tillsammans med andra
professioner som har särskild kompetens i försäkringsmedicin11. Utredningen
ska genomföras på ett neutralt och förutsättningslöst sätt. Det betyder att
läkaren inte ska ha eller inte har haft någon behandlingskontakt med personen
tidigare. Det betyder också att läkaren inte ska vara eller ha varit anställd av
eller vara uppdragstagare till Försäkringskassan. Utöver lämplig
specialistkompetens ska läkaren ha genomgått Försäkringskassans
fördjupnings- och uppföljningsutbildningar i försäkringsmedicin.
Enligt överenskommelse12 mellan regeringen och Sveriges kommuner och
landsting (SKL) ska Försäkringskassan beställa de fördjupade utredningarna
från landstingen. Det är sedan landstingen som avgör vilka läkare och team
som ska ha kompetensen att utfärda SLU och TMU. Det finns tillgång till
läkare och team i alla landsting. Vissa landsting genomför dem i egen regi men
majoriteten har upphandlat tjänsten med privata aktörer.
Försäkringskassan erbjuder återkommande grundutbildningar i
försäkringsmedicin och uppföljande utbildning sker en gång per år. Utbildare
är försäkringsmedicinska rådgivare och försäkringsspecialister från
Försäkringskassan. Grundutbildningen innehåller teoretiska delar om ICF och
begreppen funktion och aktivitet i försäkringsmedicinsk utredningsmetodik,
bedömning och analys. Det ingår även teoretiska delar om sjukförsäkringen
och rehabiliteringskedjan samt en praktisk del tillsammans med en erfaren
kollega inom samma yrkeskategori. Efter genomgången grundutbildning
erbjuds läkarna en fadder, dvs. en erfaren kollega som ger återkoppling och
fungerar som bollplank vid ett antal utredningar.
11
Riktlinjer för kvalitetskrav för teambaserade medicinska utredningar (TMU) och särskilda
läkarutlåtanden (SLU) som Försäkringskassan beställer från landstingen, 2013:09.
12
Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om fördjupade
medicinska utredningar 2014-2015” (2013-12-12) samt dokumentet ”Redovisningskrav enligt
överenskommelsen om fördjupade medicinska utredningar 2014-2015” (2013-12-17).
20
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
4.2 Syftet med SLU och TMU inom sjukförsäkringen
Utredningarna ska tillgodose Försäkringskassans behov av fördjupade
medicinska underlag för bedömning och beslut i sjukförsäkringsärenden. De
ska ta sikte på hur personens sjukdom påverkar dennes funktionstillstånd ur ett
försäkringsmedicinskt perspektiv. Det innebär att utredningarna på ett
standardiserat sätt ska beskriva hur sjukdomen påverkar personens funktioner
och aktiviteter i förhållande till arbete. Utredningarna ska ge en helhetsbild
som inte bara inbegriper funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar
utan också innefattar kvarvarande förmåga till aktiviteter. Dessutom ska
utredningarna belysa prognosen för de aktivitetsbegränsningar som
framkommer.
Vid bedömningen av de medicinska förutsättningarna för arbete ska läkaren
väga samman den försäkrades uppgifter med undersökningsfynd och
testresultat som framkommit i utredningen, utifrån sin medicinska kunskap om
hur den försäkrades sjukdomar normalt yttrar sig. Vid analysen bör läkaren till
exempel fråga sig om svårigheterna till art och intensitet är en rimlig följd av
den aktuella sjukdomen.
4.3 Målgruppen för fördjupade försäkringsmedicinska utredningar
inom sjukförsäkringen
SLU och TMU kan bli aktuella i pågående sjukpenning-, sjukersättnings- och i
aktivitetsersättningsärenden eller då en person ansöker om sjuk- eller
aktivitetsersättning.
Målgruppen för SLU är personer där det behövs en helhetsbild av hur
sjukdomen påverkar förmågan till aktivitet. Målgruppen för TMU är personer
med en sammansatt eller svårbedömd sjukdomsbild, exempelvis vid
sjukskrivning för flera diagnoser (samsjuklighet) eller där fler faktorer än
enbart sjukdom kan påverka arbetsförmågan. Det är situationer där det behövs
omfattande funktionstester för att klarlägga hur sjukdomen påverkar personens
funktion och förmåga till aktivitet.
4.4 Vem utför utredningarna?
Ett särskilt läkarutlåtande utfärdas av en legitimerad läkare med den
specialistkompetens som behövs för en försäkringsmedicinsk bedömning av
personens funktionstillstånd. Det är teamläkaren som bedömer om det finns
behov av ytterligare specialistkompetens. I så fall har han eller hon möjlighet
att konsultera sådan läkare eller annan profession utanför teamet.
I utredningsteamet ingår flera legitimerade yrkesprofessioner läkare, psykolog,
sjukgymnast och arbetsterapeut.
Innan läkaren gör sin bedömning och utfärdar utlåtandet efter en teamutredning
ska teamet sammanfatta och stämma av de samlade utredningsresultaten. Det
är dock fortfarande den behöriga läkaren som ansvarar för utredningen och
bedömningen i utlåtandet.
21
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
4.5 Innehållet i SLU och TMU
De aktiviteter som undersöks i SLU och TMU är inriktade på hur personens
sjukdom eller sjukdomar påverkar förmågan att utföra aktiviteter som är
relevanta i arbeten på arbetsmarknaden. Aktiviteterna som utreds är samma för
båda utlåtandena. Skillnaden är att i en teambaserad utredning är det fler
professioner som undersöker och observerar. De undersökningsmetoder som
används ska vara tillförlitliga och aktuella samt bygga på observation. Fokus är
på de undersökningsfynd och observationer som har betydelse för
bedömningen av diagnos och aktivitetsbegränsningar.
SLU och TMU inleds med en beskrivning av sjukdomsförlopp och medicinsk
historik av betydelse och personens beskrivning av hur vardagliga aktiviteter
fungerar. Därefter görs en medicinsk utredning som redovisar professionernas
utrednings- och testresultat. Utifrån detta redovisas de diagnoser som är
klarlagda och påverkar de medicinska förutsättningarna för arbete.
Omfattningen av de senare ska bedömas utifrån 18 olika aktiviteter som
generellt är relevanta i arbeten på arbetsmarknaden. Exempelvis ”att se”, ”att
förvärva färdigheter” eller ”att behålla kroppsställning”. Bedömningen av i
vilken grad sjukdomen påverkar förmågan att utföra dessa färdigheter görs med
stöd av definierade nivåbeskrivningar för respektive aktivitet.
Nivåbeskrivningarna anger konkreta exempel på grad av begränsning i en
femgradig skala, 0-4. Exemplen ska ses som en vägledning i bedömningen men
innebär inte att just dessa aspekter av aktiviteten måste vara en del i
undersökningen. I de fall personen har en nivå över noll ska läkaren motivera
sin nivåbedömning i utlåtandet med stöd av sin kännedom om
sjukdomsförloppet, personens egen beskrivning, observationer,
undersökningsfynd och testresultat. Fortsättningsvis finns en bedömning av
prognosen, det vill säga den förväntade utvecklingen av de mer betydande
aktivitetsbegränsningarna med hänsyn till sjukdomens/sjukdomarnas
patofysiologi13 och naturalförlopp. Läkaren ska även ange om det finns några
kända medicinska risker som personen ska undvika när denne utför någon
aktivitet.
4.6 När behöver Försäkringskassan fördjupade
försäkringsmedicinska utredningar inom assistansersättning?
Behovet av en fördjupad försäkringsmedicinsk utredning finns när den sökande
har en problematik som inte förklaras av de underlag som redan finns i ärendet
eller där de medicinska underlagen och uppgifterna från den sökande ger
motstridiga uppgifter om personens aktivitetsbegränsningar. Det finns också
sökande som saknar en dokumenterad medicinsk historik och som saknar
pågående kontakt med hälso- och sjukvården som kan förklara nuvarande
funktionsnedsättning. Även i dessa fall har Försäkringskassan behov av att få
en fördjupad och objektiv medicinsk bedömning.
13
Läran om sjukdomsmekanismer, om hur funktionen i olika fysiologiska system påverkas av
sjukdom och kan påverkas av olika behandlingar.
22
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
4.7 Kan särskilt läkarutlåtande och teambaserad medicinsk
utredning användas i sin nuvarande form även för
assistansersättning?
Försäkringskassan anser att SLU och TMU i sin nuvarande form inte är
användbara som medicinska utredningar för assistansersättning. Den
försäkringsmedicinska utbildningen, förhållningssätt i undersökningen och
ifyllnadsansvisningarna till blanketterna är konstruerade för att beskriva om
personen har medicinska förutsättningar att klara ett arbete och behöver
anpassas till förutsättningarna inom assistansersättning.
Målgruppen för utredningarna behöver ändras till att avse personer som har
eller ansöker om ersättning på grund av att denne behöver hjälp i den dagliga
livsföringen.
Försäkringskassan anser att det inte är tillräckligt med ett särskilt
läkarutlåtande utfört av endast en läkare, utan det krävs en bredare bedömning
av flera professioner som samarbetar i utredningen och bedömningen av en
persons aktivitetsbegränsningar. Ett utredningsteam bör bestå av läkare med
den specialistkompetens som behövs för en försäkringsmedicinsk bedömning
av den sökandes fysiska och psykiska funktionstillstånd. För de utredningar
som avser personer med en svårbedömd psykisk sjukdomsbild ska läkaren ha
kunskap om psykiatrisk differentialdiagnostik. Som komplement behövs en
arbetsterapeut och sjukgymnast som testar och observerar de olika aktiviteter
som en person gör i vardagen och ska bedömas inom försäkringen. Om det
finns behov av ytterligare specialistkompetens ska det finnas möjlighet att
konsultera en läkare eller annan profession med sådan kompetens, exempelvis
logoped eller psykolog.
Försäkringskassan ser även att det krävs en översyn av de 18 aktiviteter som
bedöms i den teambaserade utredningen. De bör testa, beskriva och ge stöd för
att bedöma hur funktionsbegränsningen påverkar förmågan att själv utföra
aktiviteter i den dagliga livsföringen, istället för förmågan att arbeta.
Skillnaden mellan ett grundutlåtande (som beskrivs i kapitel 3) och en TMU är
att i den senare observeras den sökande av flera professioner med en bredare
kompetens. De genomför fler tester av aktivitetsförmågan än i ett
grundutlåtande och fler funktioner undersöks under längre tid. Utifrån detta
sker dokumentationen av personens aktivitetsbegränsning ur ett samlat
helhetsperspektiv vilket leder till ett bättre beslutsunderlag i annars
svårbedömda ärenden. För den sökande är det viktigt att den
försäkringsmedicinska utredningen genomförs på ett opartiskt och
förutsättningslöst sätt. Den sökande får ett bra underlag att använda i
kommande ansökningsärenden.
4.8 Fortsatt utredning kring fördjupade utredningar inom
assistansersättning
Försäkringskassan har under 2014 inlett en pilotverksamhet i en region i landet
med fördjupade utredningar med personen inneliggande på en särskild
23
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
vårdenhet under drygt ett dygn. Utredningarna ska genomföras i ärenden där
både livssituationen och sjukdomsbilden är komplexa. De fördjupade
utredningarna kommer att ske under 2014 av ett befintligt utredningsteam för
försäkringsmedicinska utredningar.
Resultatet av denna satsning kan vara ytterligare underlag för
Försäkringskassan och hälso- och sjukvården för att utreda hur en fördjupad
försäkringsmedicinsk utredning kan se ut för att kunna bedöma en persons
behov av hjälp i sin dagliga livsföring.
Försäkringskassan ser positivt på att regeringen har tillsatt en utredning när det
gäller Ansvar för försäkringsmedicinska utredningar och hur behovet av
kvalificerade försäkringsmedicinska utredningar inom relevanta
socialförsäkringsområden ska tillgodoses (dir. 2014:43).
I sammanhanget kan nämnas att Försäkringskassan den 8 januari 2014 lämnat
in en framställning om att Försäkringskassans bemyndigande att föreskriva om
ersättning för kostnader enligt förordningen (1975:1157) om ersättning för
vissa läkarutlåtanden m.m. ska omfatta samtliga förmånsslag enligt SFB, och
därmed även assistansersättning (dnr 048025-2013).
24
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
5. Har hälso- och sjukvården den kompetens som krävs
för att utfärda intyg för assistansersättning?
SKL menar att hälso- och sjukvården har den kompetens som krävs för att
intyga personens funktionsnedsättning och de hinder detta medför i det dagliga
livet och när det gäller barn också hur det funktionsnedsatta barnet förhåller sig
till barn i motsvarande ålder. Däremot varierar kompetensen mellan olika
enheter, specialistområden och primärvård. Det är inte bara läkare som är
kunniga att beskriva funktionsnedsättningar utan flera andra professioner inom
hälso- och sjukvården är kompetenta och ofta bättre lämpade än läkarna att
förse Försäkringskassan med de uppgifter som behövs för att kunna göra
bedömningar i ett förmånsärende. De yrkeskategorier som avses i första hand
är arbetsterapeut, psykolog, sjukgymnast, logoped, specialpedagog och kurator.
Även andra verksamheter som exempelvis skola och LSS-verksamhet är bra
och tillförlitliga uppgiftslämnare.
Enligt SKL kan det vara svårt att begränsa rätten att utfärda intyg till enbart
vissa specialister. När det gäller barn med bestående funktionsnedsättning så
har de i de allra flesta fall kontakt med en habiliteringsläkare. Den läkaren
känner då barnet och är därmed den läkare som är lämpligaste att utfärda
läkarintyg, med möjligheten att efterfråga intyg från andra professioner. När
det gäller vuxna personer kan de ha kontakt med ett antal olika läkare, i vissa
fall enbart en distriktsläkare. I dessa fall kan det både vara svårt och olämpligt
att begränsa vem som kan utfärda utlåtanden. Intyg ska även kunna utfärdas på
primärvårdsnivå.
Avseende habiliteringens verksamhet finns det stora regionala skillnader då
deras omfattning ser olika ut i olika delar av landet vilket påverkar
förutsättningarna att utfärda intyg14. Antalet brukare varierar mellan 15 och 35
per 1 000 invånare. Till viss del förklaras skillnaderna av att behovet är olika
stort i olika delar av landet, men även andra faktorer spelar in, såsom tillgång
till specialistkompetenser, resurstilldelning och regionala prioriteringar.
Behovet av kompetensutveckling varierar mellan olika typer av kliniker och
primärvård. Bland annat finns behov att stärka kompetensen kring reglerna för
assistansersättning, försäkringsmedicin samt hur man bedömer
aktivitetsbegränsning och funktionsförmåga.
Både Försäkringskassan och SKL ser att det finns behov av ett utökat och
regelbundet utbyte mellan myndigheterna. Till exempel samverkan med
möjlighet till någon form av stöd vid utfärdande av intyg samt en förbättrad
och utökad dialog vad gäller behovet av kompletteringar av medicinska
underlag. Idag går informationen ofta från Försäkringskassan via
patient/närstående/företrädare och det kan lätt uppstå missförstånd kring vad
14
Socialstyrelsen (2014). Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och
socialtjänsten. Lägesrapport 2014. s.111-112.
25
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
det är som behöver kompletteras och varför, vilket i sin tur medför både slöseri
med värdefull tid och irritation hos hälso- och sjukvårdspersonalen.
6 Vidtagna åtgärder för att höja kvaliteten i de medicinska
underlagen
6.1 Internt arbete för att utveckla den försäkringsmedicinska
kompetensen
Till och med 2010 har Försäkringskassan beskrivit behovet av medicinska
underlag utifrån att de behövs för att kunna bedöma den sökandes tillhörighet
till personkrets enligt LSS. Vikten av ett fullgott medicinskt underlag vid
bedömningen av rätten till assistansersättning förtydligades i september 201015
mot bakgrund av att bedrägerier inom assistansersättning uppmärksammats.
Försäkringskassan beskrev mer utförligt hur handläggare ska förhålla sig till
medicinska underlag och bedöma och värdera vilka uppgifter ur det medicinska
underlaget som är relevanta för förslaget till beslut. Som stöd i bedömningen
finns möjlighet att konsultera en försäkringsmedicinsk rådgivare. Inför
prövning om den försäkrade tillhör personkrets 3 enligt 1 § LSS beskrevs att ett
yttrande ska inhämtas från försäkringsmedicinsk rådgivare.
Under 2012 utvecklade Försäkringskassan arbetsmetodiken kring hur
handläggarna ska använda sig av de medicinska underlagen och vad ett
underlag bör innehålla16. De medicinska underlagen kan bestå av läkarintyg,
underlag från psykolog, sjukgymnast eller arbetsterapeut som har identifierat
den sökandes funktions- och aktivitetsbegränsning. Relationen till
sjukdomstillståndet eller diagnosen bör däremot styrkas av läkare som har
träffat och undersökt personen. Av det medicinska underlaget ska det även
framgå på vilka underlag utlåtandet har utfärdats, om det har skett genom
undersökningar, muntlig information eller annat.
Som stöd för att analysera sambanden mellan funktionsnedsättning och
försäkring infördes en ny arbetsmetodik, kallad DFA- H-analysen. Den lyfter
fram fyra områden som är av central betydelse för att få en tydlig
försäkringsmedicinsk bild av innehållet i de medicinska underlagen i ett
ärende: sjukdom, funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning och hjälpbehov.
Metodiken innebär att Försäkringskassan för ett resonemang kring om den
försäkrade har en Diagnos eller ett medicinskt tillstånd, som ger en påverkan
eller Funktionsnedsättning i det sjuka eller skadade organet eller
kroppssystemet, som i sin tur påverkar individen i så stor utsträckning att det
15
Förtydligandet gjordes i intern informationsmeddelande 2010:125 beslutat 2010-09-10,
förtydligandet inarbetades sedan i Vägledning 2003:6 Assistansersättning version 7, beslutad
2010-12-14
16
Försäkringskassan, Vägledning 2003:6 Assistansersättning version 9, beslutad 2012-01-17,
version 10, beslutad 2012-03-26 och version 11 beslutad 2012-12-04
26
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
medför en Aktivitetsbegränsning hos honom eller henne och att denne därför
har ett Hjälpbehov av annan.
Analysen ska ge en bild av den försäkrades sjukhistorik och klargöra på vilka
grunder läkaren eller annan intygsskrivare gör sin bedömning. Det medicinska
underlaget och gjord bedömning bör grunda sig på undersökningsfynd och inte
på en återbeskrivning av funktionsnedsättning som den försäkrade själv angett.
Om det inte går att följa sambandet mellan de fyra områdena i analysen bör
underlagen kompletteras, exempelvis genom specificerade frågor till läkaren
eller någon annan som den försäkrade har eller har haft kontakt med inom
hälso- och sjukvården.
Försäkringskassan ska säkerställa att varje ärende har korrekt och tillräcklig
information för att göra en rättssäker bedömning av rätten till
assistansersättning. En förutsättning för detta är de medicinska underlagen.
Som stöd för att bedöma innehållet i de medicinska underlagen har
Försäkringskassan tillgång till försäkringsmedicinska rådgivare, det vill säga
läkare som är utbildade i försäkringsmedicin. Försäkringsmedicinska
gruppkonsultationer har funnits inom sjukförsäkringen sedan 2007. Inom
funktionshinder aktualiserades det 2010.
Syftet med gruppkonsultationen är att handläggaren kan rådgöra med en
sakkunnig om medicinska aspekter i ett ärende. Exempelvis få hjälp att sortera
den information som finns i ett eller flera medicinska underlag och analysera
hur det hänger samman. En sådan hjälp kan vara värdefull när det finns
osäkerhet kring vilka uppgifter i det medicinska underlaget som beskriver
aktivitetsbegränsningarna, eller hur de beskrivna aktivitetsbegränsningarna
hänger samman med den sjukdom och de funktionsnedsättningar som anges.
Sedan 201217 har Försäkringskassan angett att en försäkringsmedicinsk
konsultation ska ske i ärenden där den sökande tillhör personkrets 3, om det
inte är uppenbart att funktionsnedsättningen är så omfattande och väl
dokumenterad att handläggaren bedömer att det inte är aktuellt med
konsultation. Försäkringsmedicinsk gruppkonsultation ska även ske i ärenden
där det framgår av utredningen att den försäkrade får insatser som skulle kunna
betraktas som sjukvårdande, och det finns behov av att ställa kompletterande
frågor till hälso- och sjukvården. Konsultation ska även ske när de medicinska
underlagen inte är aktuella och där det finns flera olika medicinska underlag
som kan vara utfärdade vid olika tidspunkter eller av olika kompetenser, för att
få en sammanfattande aktuell bedömning.
6.1.1 Interna utbildningar
Den försäkringsmedicinska rådgivaren ska inte bara fungera som ett
försäkringsmedicinskt stöd i handläggningen utan ska också stödja en generell
17
Vägledning 2003:6, version 11 2012-12-04
27
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
kompetensutveckling hos handläggarna i medicinska frågor. Detta sker
kontinuerligt i arbetet med enskilda ärenden men även i form av föreläsningar.
De försäkringsmedicinska rådgivarna håller bland annat föreläsningar om
specifika diagnosgrupper. För detta finns möjlighet att visa inspelade
föreläsningar av andra försäkringsmedicinska rådgivare eller att visa filmer
som har spelats in inom ramen för Psyk-E bas18.
Försäkringskassans medarbetare har även haft möjlighet att ta del av en
baskurs i psykiatri via direktsända webbföreläsningar. Kursen gavs av
Consensio, som var ett projekt för kompetensutveckling inom funktionshinder
som fick ekonomiskt stöd av Europeiska socialfonden. Projektets syfte var att
öka kunskapen om olika funktionsnedsättningar och förbättra samarbetet
mellan olika delar av välfärdssystemet. Kursen gav baskunskaper om psykiska
sjukdomar och funktionsnedsättningar, samt metoder att bättre bemöta och
stödja klienter/kunder. Deltagarna fick också kunskap om regler, lagstiftning
och ansvarsfördelning mellan myndigheter, kommuner och andra parter på
området.
Utbildning om grundläggande försäkringsmedicin
Utbildningen i grundläggande försäkringsmedicin är webbaserad och
tillgänglig för alla som är verksamma inom områdena sjukförsäkring,
arbetsskadeförsäkring och funktionshinderförmåner. Syftet med utbildningen
är att öka kompetensen hos den som ska genomföra försäkringsmedicinska
utredningar, göra försäkringsmedicinska bedömningar och fatta
försäkringsbeslut. Genom en ökad förståelse för kunskapsområdet
Försäkringsmedicin effektiviseras handläggningsprocessen.
Utbildningen ger en teoretisk bas och ett underlag för reflekterande seminarier,
gruppdiskussioner eller annan form av arbetsplatslärande. Utbildningen
problematiserar och visar på en del av svårigheterna i de försäkringsmedicinska
ställningstagandena.
Utbildning om att bedöma beteende och anamnes
Under 2013 startades en pågående utbildning vars syfte är att öka kompetensen
kring komplicerade bedömningsärenden. Att kunna fatta rätt beslut om
ersättning, anpassa insatserna och kvalitetssäkra ärenden som kan komma att
bli föremål för mer omfattande kontroller. Målet är att upptäcka och motverka
bidragsbrott.
Innehållet består av föreläsningar och övningar som behandlar beteenden som
kan försvåra bedömning i försäkringsmedicinska sammanhang. Skillnader
mellan olika diagnoser/tillstånd/beteenden, framför allt kring
18
Pysk-Ebas är ett webbaserat utbildningsprogram som finansieras av Socialstyrelsen. Syftet
är att förbättra kompetensen hos personer som i sitt arbete kommer i kontakt med personer med
psykisk ohälsa eller psykisk funktionsnedsättning.
28
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
somatiseringssyndrom19 och simulering samt kopplingen till
personlighetsstörningar. Därefter förs dialoger om olika arbetssätt vid
utredning av misstänkt simulerad sjukdom. Exempelvis hur Försäkringskassan
kan använda resultat från psykologiska test för att komplettera bilden och hur
handläggaren systematiskt kan observera och dokumentera vad man ser i det
personliga mötet med den sökande.
Utbildning om barn med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar
Bland barn som har en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning finns stora
variationer hur funktionsnedsättningen yttrar sig. Samma diagnos kan få olika
konsekvenser för olika barn. Utbildningen syftar till att ge ökad förståelse för
vilka centrala funktionsområden som barn med neuropsykiatriska
funktionsnedsättningar kan ha begränsningar inom och hur detta kan yttra sig
på olika sätt. Utbildningen förtydligar även vad som kan och bör utläsas av de
medicinska intygen. Utbildningen beskriver också till viss del vilket vård-,
tillsyns- och hjälpbehov som begränsningarna kan medföra och belyser detta i
relation till motsvarande behov hos barn utan neuropsykiatriska
funktionsnedsättningar.
Utbildningen börjar under 2014 och dess syfte är att öka kompetensen hos de
som i sitt arbete utreder och bedömer vård-, tillsyns- och hjälpbehov hos barn
med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Detta för att främja en rättsäker
och likformig tillämpning och hantering när det gäller bedömningen av vård-,
hjälp-, och tillsynsbehov hos dessa barn. Målet med utbildningen är att
handläggaren ska känna sig stärkt i att göra de här bedömningarna.
6.2 Externa åtgärder
Försäkringskassan har genom sina samverkansansvariga,
försäkringsspecialister och försäkringsmedicinska rådgivare, sedan januari
2011 kontinuerligt arbetat med att höja kvaliteten i de medicinska underlagen
för assistansersättning. Det varierar vilka åtgärder som genomförts utifrån
vilket behov som finns lokalt, hur vården är organiserad och vilket intresse de
har haft av att samverka.
Vanligast förekommande är att Försäkringskassan har informationsträffar med
olika parter i vården, både specialistkliniker och primärvården. Syftet med
träffarna är att ge information om vad ett medicinskt underlag ska innehålla för
att det ska vara användbart vid en prövning av assistansersättning.
Försäkringskassan informerar även om reglerna för assistansersättning. Dessa
träffar sker återkommande framförallt med barn- och vuxenhabiliteringen,
barnmottagningen, barn- och vuxenpsykiatrin, hörselhabiliteringen, kliniker för
rehabiliteringsmedicin och neurologmottagningar. Deltagarna brukar vanligen
vara läkare, psykiatriker, psykologer, kuratorer och arbetsterapeuter. Liknande
träffar sker även med kommunernas personal för hemsjukvård och
rehabiliteringsenheter.
19
Sjukdomar med sin grund i psyket men som hänförs till kroppsliga orsaker
29
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
Ytterligare ett sätt att öka förståelsen för vad Försäkringskassan behöver i intyg
och hur de används är att intygsskrivande läkare deltar i försäkringsmedicinska
gruppkonsultationer på lokala försäkringscenter. Underlagen som föredras är
alltid avidentifierade och behöver inte vara de som läkaren själv har utfärdat.
I större delen av landet deltar Försäkringskassan i utbildningen av AT/STläkare. Det handlar då om de avsnitt som avser försäkringsmedicin.
Det förekommer att Försäkringskassan har personal stationerad på
hälsocentraler och specialistkliniker för att stärka samverkan mellan parterna.
Det ger en gemensam bild av kundens behov och ett lärande. Personal inom
sjukvården kan ställa frågor om försäkringen och om vilken medicinsk
information som behövs i enskilda underlag och Försäkringskassans
handläggare kan ställa frågor utifrån befintliga och kommande underlag.
Samverkansansvariga deltar i försäkringsmedicinska kommittéer i landstingen
och kan i dessa uppmärksamma Försäkringskassans behov av god kvalitet i
underlagen. Syftet med försäkringsmedicinska kommittéer är att vara ett
samarbetsorgan mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan.
Chefer hos Försäkringskassan träffar representanter från landstingsledningen i
olika sammanhang och påtalar vikten av att de medicinska underlagen har god
kvalitet för att den sökande ska få rätt stöd.
På vissa håll i landet finns etablerade nätverk mellan Försäkringskassan och
barn- och ungdomshabiliteringen. Syftet är att utbyta kunskap, förebygga
missförstånd och skapa rutiner och samsyn. Deltagare är chefer,
arbetsterapeuter och kuratorer från habiliteringen samt handläggare och chefer
från Försäkringskassan.
Den allra vanligaste åtgärden för att öka kvaliteten i medicinska underlag är att
Försäkringskassan har telefonkontakt med läkare och arbetsterapeut för att
diskutera vilka slags uppgifter som behövs i ett intyg för bedömningen av ett
enskilt ärende.
Försäkringskassan har vid upprepade tillfällen haft dialoger med Sveriges
Kommuner och Landsting (SKL) om behovet av en ökad och förbättrad
samverkan med hälso- och sjukvården om de medicinska underlag som ligger
till grund för assistansersättning. Det har även förts diskussioner om behovet av
fördjupade försäkringsmedicinska utredningar och hur de kan finansieras.
Staten och SKL har för åren 2007-2013 träffat överenskommelser som ska
stimulera hälso- och sjukvården till att utveckla arbetet med
sjukskrivningsprocessen och minska ohälsan i respektive län. Avtalen har
inneburit att regeringen har lämnat särskilt statsbidrag på upp till 1 miljard
30
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
kronor per år 2007–2013. Försäkringskassan har i en skrivelse20 till
Socialdepartementet framför att det finns ett behov av ett mer strukturerat och
metodiskt arbetssätt för att öka kvaliteten i medicinska underlag. I skrivelsen
föreslås att funktionshindersförmånerna inkluderas i nuvarande
sjukskrivningsmiljard, alternativt att det skapas en ny och unik
incitamentsstruktur.
20
Skrivelse till regeringen 2013-05-03 Angelägna frågor om medicinska underlag inom
funktionshinderområdet inklusive sjuk- och aktivitetsersättning.(Dnr 019681-2013)
31
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
7 Pågående åtgärder kring medicinska underlag
Projektet Informationsvägar mellan Försäkringskassan och Vården (IFV)
bedrivs inom ramen för och med finansiering av sjukskrivningsmiljarden, som
är en överenskommelse mellan staten och SKL.
Uppdraget ingår i villkor nummer fem Utökat elektroniskt informationsutbyte i
denna överenskommelse. I den framgår att SKL tillsammans med
Försäkringskassan och Socialstyrelsen i tillämpliga delar ska fortsätta arbetet
som påbörjades under 2013, genom att under 2014 – 2015 driftsätta utvecklade
lösningar och genomföra fördjupade analyser. Målet är att etablera effektiva
processer och bygga en flexibel teknisk infrastruktur som skapar
förutsättningar för en gemensam verksamhetsutveckling av strukturerad
överföring av medicinsk information via elektroniska underlag och därtill
tillhörande ärendekommunikation.
Sedan några år finns det elektroniska läkarintyget och en tillhörande frågasvar-funktion i Försäkringskassans ärendehanteringssystem som handläggaren i
sjukpenning använder för att ställa kompletterande frågor till läkaren när ett
elektroniskt läkarintyg har inkommit i ett ärende. Dagens funktionalitet är
begränsad till detta. I det pågående utvecklingsarbetet ingår att skapa ett
elektroniskt medicinskt underlag som omfattar alla förmåner hos
Försäkringskassan där det finns behov av medicinsk information för att kunna
bedöma rätten till ersättning. Således ingår även assistansersättning i detta
arbete. Arbetet syftar till att ersätta de läkarintyg/läkarutlåtanden, som
Försäkringskassan har, med ett elektroniskt informationsflöde.
8 Åtgärder för att öka kvaliteten i medicinska underlag
För att ytterligare öka kvaliteten i de medicinska underlagen ser
Försäkringskassan behov av tre åtgärder.
Förtydliga vad de medicinska underlagen ska innehålla
Försäkringskassan anser att vi tillsammans med SKL och Socialstyrelsen
behöver ta fram ett läkarutlåtande inom assistansersättning. Syftet med ett
sådant utlåtande är att förtydliga vad de medicinska underlagen ska innehålla.
På så sätt ökar likformigheten i landet. I detta ingår också att ta fram
ifyllnadsanvisningar och ett utbildningsmaterial som kan användas av lokala
försäkringscenter när de har möten med hälso- och sjukvården. Läkarutlåtandet
kan med fördel även användas i andra socialförsäkringsförmåner, exempelvis
handikappersättning och vårdbidrag.
På längre sikt bör detta läkarutlåtande integreras i det pågående
utvecklingsarbetet inom IFV.
32
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
Granska kvaliteten i medicinska underlag
Försäkringskassan planerar att göra en granskning av kvaliteten i dagens
medicinska underlag inom assistansersättningen. Därmed har vi ett utgångsläge
som gör att vi kan läsa av effekten av införandet av ett läkarutlåtande inom
assistansersättningen. Granskningen skulle också ge en inblick i
handläggningen när det gäller hur och i vilken omfattning vi kompletterar
medicinska underlag.
Samverkan med hälso- och sjukvården
Försäkringskassan kommer att fortsätta att samverka med hälso- och
sjukvården för att öka den försäkringsmedicinska kompetensen inom
funktionshindersförmånerna.
8.1 Behov av ytterligare åtgärder

Försäkringskassan föreslår att det i förordningen (1993:1091) om
assistansersättning införs ett krav på att ett läkarutlåtande ska bifogas
ansökan om assistansersättning samt att den som ansöker om
assistansersättning ska kunna ges ersättning för de kostnader han eller
hon haft för ett sådant läkarutlåtande. Se författningsförslag i kapitel 9.

Försäkringskassan kommer att fortsätta det påbörjade arbetet med de
fördjupade försäkringsmedicinska utredningarna (se avsnitt 4.8). Bland
annat kommer vi att närmare beskriva hur målgruppen för
utredningarna ska se ut, vilket innehåll utredningarna ska ha, samt
vilken kompetensutveckling som krävs för yrkesprofessionerna i
befintliga utredningsteam.

Försäkringskassan har i det här uppdraget avgränsat sig till att enbart
titta på om teamutredningar och särskilt läkarutlåtande kan användas
inom assistansersättning. Vi kommer dock att följa utvecklingen av
pilotverksamheten för vidareutveckling av metoder och verktyg för
bedömning av arbetsförmåga (AFU) inom sjukpenningområdet.

Försäkringskassan anser att det bör tillsättas en statlig utredning som
tittar på gränsdragningen mellan egenvård och sjukvård. Det
förekommer att uppgifter som kan anses vara av hälso- och
sjukvårdskaraktär utförs av personliga assistenter utan adekvat
utbildning. Det kan innebära att assistansersättning lämnas för
sjukvårdande insatser trots att detta inte får förekomma.
Försäkringskassan har fått indikationer på att kommunal hemsjukvård
utförs på assistansersättningsavlönad arbetstid.
33
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
9. Framställning om författningsändringar
Sammanfattning
För att bedöma rätten till assistansersättning behöver Försäkringskassan
utlåtanden från läkare eller andra specialister. Idag finns inte något krav på att
ett läkarutlåtande ska lämnas in i samband med ansökan och den sökande vet
inte vilka underlag eller intyg som förväntas finnas med vid en ansökan om
assistansersättning. Försäkringskassan får därför ofta begära utlåtanden efter att
ansökan kommit in till myndigheten. Vidare kan Försäkringskassan inte lämna
ersättning för läkarutlåtanden i samband med ansökan, utan den sökande måste
själv betala för detta.
Ett krav på att ett läkarutlåtande bifogas ansökan om assistansersättning bör
minska risken för att Försäkringskassan på grund av bristfälliga medicinska
underlag gör en felaktig bedömning av rätten till assistansersättning.
Försäkringskassan föreslår därför att det införs ett krav i förordningen
(1993:1091) om assistansersättning att ett läkarutlåtande ska bifogas ansökan
om assistansersättning.
Försäkringskassan föreslår även att bemyndigandet att meddela föreskrifter för
ersättning av läkarutlåtande vid ansökan om förmånen enligt 110 kap. 30 §
andra stycket SFB även ska gälla assistansersättning.
Bakgrund
Försäkringskassan lämnade i januari 2014 förslag på att Försäkringskassans
bemyndigande att föreskriva om ersättning för kostnader enligt förordningen
(1975:1157) om ersättning för vissa läkarutlåtanden m.m. ska omfatta samtliga
förmånsslag enligt SFB och därmed även assistansersättning (Fler förslag för
minskat krångel dnr 048025-2013). Förslaget innebar att Försäkringskassan
skulle kunna ersätta kostnader för läkarutlåtanden avseende assistansersättning
och bilstöd när Försäkringskassan på eget initiativ beslutar att den försäkrade
behöver genomgå olika typer av utredningar eller när det föreligger anledning
att ta in ett särskilt läkarutlåtande (jfr 110 kap. 14 §).
I samband med det lämnade Försäkringskassan även förslag att bemyndigandet
att meddela föreskrifter för ersättning av läkarutlåtande vid ansökan om
förmånen enligt 110 kap. 30 § andra stycket SFB även skulle gälla bilstöd.
Försäkringskassan föreslog dock inte att bemyndigandet även skulle gälla
assistansersättning. Detta eftersom det inte finns något författningsgrundat krav
att sökande ger in ett läkarutlåtande i samband med ansökan om
assistansersättning. Försäkringskassan avsåg då att återkomma senare med ett
förslag till ändring om förordningen (1993:1091) om assistansersättning, vilket
alltså är syftet med denna skrivelse.
Idag finns inte något förordningskrav på att den som ansöker om
assistansersättning ska komma in med ett läkarutlåtande tillsammans med sin
34
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
ansökan. Den sökande vet inte vilka underlag eller intyg som förväntas finnas
med vid en ansökan om assistansersättning vilket medför att det tar längre tid
att handlägga ärendet när handläggaren måste begära in medicinska underlag.
Med ett krav på att ett läkarutlåtande bifogas ansökan blir det tydligare för den
sökande vilka underlag Försäkringskassan behöver för att bedöma rätten till
assistansersättning.
Försäkringskassans handläggning av ansökan om assistansersättning kommer
att gå snabbare, om det finns ett krav på att ett läkarutlåtande ska bifogas
ansökan, eftersom den sökande vid tidpunkten för ansökan då redan vet vilka
underlag som krävs för att ansökan ska kunna behandlas skyndsamt.
Försäkringskassans handläggare skulle i mindre utsträckning behöva begära
kompletteringar efter att ansökan om assistansersättning har kommit in till
myndigheten. De väntetider som uppstår i handläggningen för komplettering av
ansökan skulle således minska och handläggningstiderna kortas ned.
Handläggaren behöver inte heller själv ta ställning till om ett läkarutlåtande ska
begäras in. Om samma krav finns för varje ansökan om assistansersättning
kommer sannolikt besluten om rätten till assistansersättning att bli bättre
underbyggda.
Samtidigt som Försäkringskassan föreslår att det i förordningen (1993:1091)
om assistansersättning bör införas ett krav på att ett läkarutlåtande ska bifogas
ansökan om assistansersättning föreslås även att den som ansöker om
assistansersättning ska kunna ges ersättning för det de kostnader han eller hon
haft för ett sådant läkarutlåtande.
Överväganden och förslag
Försäkringskassan föreslår att det i förordningen (1993:1091) om
assistansersättning införs ett krav på att ett läkarutlåtande ska bifogas ansökan
om assistansersättning, om inte särskilda skäl talar emot det.
För övriga förmåner till personer med funktionsnedsättning finns krav på att ett
läkarutlåtande ska bifogas ansökan vilket Försäkringskassan nu föreslår ska
finnas även för assistansersättning. (Jämför 2 § förordningen [2000:1047] om
handikappersättning och vårdbidrag, 3 § förordningen [2002:986] om
sjukersättning och aktivitetsersättning och 5 § förordningen [2010:1745] om
bilstöd till personer med funktionshinder)
Kravet på att ett läkarutlåtande ska bifogas ansökan om assistansersättning
föreslås gälla i första hand ansökningar där personen inte redan har
assistansersättning. Undantag kan göras från kravet i de fall personen redan har
assistansersättning och ansöker om fler timmar då läkarutlåtande i regel redan
finns hos Försäkringskassan. Försäkringskassan föreslår därför att det i
förordningen om assistansersättning införs ett krav på att ett läkarutlåtande ska
bifogas ansökan om assistansersättning om det inte finns särskilda skäl som
talar emot det. Förslaget innebär att Försäkringskassan kan avvisa ansökan om
läkarutlåtande inte bifogas ansökan om assistansersättning (jfr 110 kap. 10 §
35
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
andra stycket SFB). Den som ansöker om assistansersättning ska dock före ett
avvisningsbeslut informeras om att ansökan kommer att avvisas om
läkarutlåtande inte kommer in (110 kap. 11 § SFB).
Försäkringskassan föreslår att bemyndigandet att meddela föreskrifter för
ersättning av läkarutlåtande vid ansökan om förmånen enligt 110 kap. 30 §
andra stycket SFB även ska gälla assistansersättning.
Enligt 110 kap. 30 § första stycket SFB ersätts kostnader som en försäkrad eller
någon annan har med anledning av sådan utredning som avses i 110 kap. 14 §
SFB i enlighet med de föreskrifter som regeringen eller den myndighet som
regeringen bestämmer meddelar. Av 110 kap. 30 § andra stycket SFB framgår
att kostnader som en försäkrad har för läkarutlåtande i samband med ansökan
om vårdbidrag, sjukersättning, aktivitetsersättning eller handikappersättning
ersätts enligt de föreskrifter som regeringen eller den myndighet som
regeringen bestämmer meddelar. Försäkringskassan föreslår att även kostnader
för läkarutlåtande som en person har i samband med ansökan om
assistansersättning ska kunna ersättas.
Till denna framställning fogas förslag till ändring i förordningen (1993:1091)
om assistansersättning samt 110 kap. 30 § socialförsäkringsbalken. (Bilaga
med författningsförslag)
Kostnader, konsekvenser för felaktiga utbetalningar och
ikraftträdande
Införandekostnader
Förslaget innebär inga kostnader för IT-anpassningar.
Kostnaden för att ändra informationsmaterial och styr- och stöddokument,
informera handläggare m.m. beräknas till cirka 100 000 kronor.
Löpande kostnader
Den administrativa kostnaden i samband med ansökan om assistansersättning
bedöms minska eftersom Försäkringskassan i mindre utsträckning än tidigare
behöver begära kompletteringar. Förslaget kan dock medföra att
Försäkringskassan i högre utsträckning överväger att avvisa ansökan i de fall
läkarutlåtande inte har bifogats ansökan om assistansersättning. I dessa fall ska
Försäkringskassan ge den sökande möjlighet att komplettera ansökan med det
som saknas vilket medför en administrativ kostnad.
Den administrativa hanteringen av betalning av läkarutlåtanden kan innebära
en viss ökad kostnad för Försäkringskassan. Inom assistansersättningen antas
läkarutlåtanden från privata vårdenheter komma in i cirka 500 ärenden per år.
Som helhet bedöms förslaget dock inte medföra ökade löpande kostnader. De
mindre kostnadsökningar som hantering av avvisningar samt betalning av
läkarutlåtande kan medföra motsvarar den kostnadsminskning som kommer av
36
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
att Försäkringskassan i mindre utsträckning än tidigare behöver begära
kompletteringar i form av läkarutlåtande.
Försäkringskostnader
Förslaget att införa ett krav i förordningen (1993:1091) om assistansersättning
på att ett läkarutlåtande ska bifogas ansökan om assistansersättning bedöms
inte medföra ökade försäkringskostnader.
Förslaget om att bemyndigandet att meddela föreskrifter för ersättning av
läkarutlåtande vid ansökan om förmånen enligt 110 kap. 30 § andra stycket
SFB även ska gälla assistansersättning innebär ökade kostnader för att ersätta
läkarutlåtanden. Det är endast de läkare som arbetar på privata vårdenheter som
har samverkansavtal med landstinget enligt lagen (1993:1651) om
läkarvårdsersättning (den s.k. nationella taxan) eller som står helt utanför den
offentligt finansierade hälso- och sjukvården som kan få ersättning för
läkarutlåtanden.
Enligt Riksförsäkringsverkets föreskrifter (RFFS 1077:27) om ersättning för
vissa läkarutlåtanden m.m. ersätts ett läkarutlåtande om hälsotillstånd med
högst 2 200 kronor och ett särskilt läkarutlåtande med högst 4 500 kronor.
Inom assistansersättningen antas läkarutlåtanden från privata vårdenheter
komma in i cirka 500 ärenden per år. Om Försäkringskassan skulle få
möjlighet att ersätta dessa läkarutlåtanden skulle kostnaderna uppgå till cirka
1,1 miljoner kronor.
Konsekvenser för felaktiga utbetalningar
Vi bedömer att förslaget minskar risken för felaktiga utbetalningar.
Med ett krav på att ett läkarutlåtande bifogas ansökan om assistansersättning
kan Försäkringskassan utforma ett läkarutlåtande som innehåller den
medicinska information som behövs för bedömning av rätten till
assistansersättning. På så sätt säkras att relevanta omständigheter för rätten till
assistansersättning anges och kommer till Försäkringskassans kännedom. Detta
bör minska risken för att Försäkringskassan på grund av bristfälliga medicinska
underlag gör en felaktig bedömning av rätten till assistansersättning. Vid de
årliga riskanalyser som Försäkringskassan har gjort har det identifierats att det
finns risker för felutbetalningar på grund av bristfälliga medicinska underlag.
Ikraftträdande
Förslaget föreslås träda i kraft den 1 juli 2015.
Andra som berörs av förslaget
Vi bedömer att förslaget inte får några konsekvenser för andra myndigheter
eller företag.
37
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
Förslag till lag om ändring i socialförsäkringsbalken
Härigenom föreskrivs att 110 kap. 30 § socialförsäkringsbalken ska ha följande
lydelse.
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
110 kap.
30 §
För kostnader som en försäkrad eller
någon annan har med anledning av
sådan utredning som avses i 14, 22
och 26 §§ lämnas ersättning i enlighet
med föreskrifter som regeringen eller
den myndighet som regeringen
bestämmer meddelar.
För kostnader som en försäkrad eller
någon annan har med anledning av
sådan utredning som avses i 14, 22 och
26 §§ lämnas ersättning i enlighet med
föreskrifter som regeringen eller den
myndighet som regeringen bestämmer
meddelar.
För kostnader som en försäkrad har
för läkarundersökning eller
läkarutlåtande i samband med ansökan
om vårdbidrag, sjukersättning,
aktivitetsersättning eller
handikappersättning lämnas ersättning
enligt föreskrifter som meddelas av
regeringen eller den myndighet som
regeringen bestämmer.
För kostnader som en försäkrad har för
läkarundersökning eller läkarutlåtande
i samband med ansökan om
vårdbidrag, sjukersättning,
aktivitetsersättning,
handikappersättning,
assistansersättning eller bilstöd
lämnas ersättning enligt föreskrifter
som meddelas av regeringen eller den
myndighet som regeringen bestämmer.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 2015.
38
SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG
Datum
Diarienummer
2014-06-13
Dnr 002628-2014
Förslag till förordning om ändring i förordningen (1993:1091) om
assistansersättning
Regeringen föreskriver att det i förordningen (1993:1091) om
assistansersättning ska införas en ny paragraf, 2 §, samt närmast före 2 § en ny
rubrik av följande lydelse.
Ansökan
Ansökan
2 § Till ansökan ska läkarutlåtande om den sökandes hälsotillstånd ges in.
Detta gäller dock inte om särskilda skäl talar emot det.21
Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2015.
21
Tidigare 2 § upphävd genom 2010:1684.
39