SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Vår beteckning 2014-06-13 Dnr 002628-2014 Socialdepartementet 103 33 Stockholm Försäkringskassans arbete för att åstadkomma bättre kontroll och större rättssäkerhet i administrationen av assistansersättningen - återrapportering av regeringsuppdrag Postadress Besöksadress Telefon 103 51 Stockholm LM Ericssons väg 30, Hägersten 08-786 90 00 E-post Internetadress Telefax Org.nr [email protected] www.forsakringskassan.se 08-411 27 89 202100-5521 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 Försäkringskassans svar på uppdrag att redovisa åtgärder för att säkerställa en bättre kontroll och en mer rättsäker hantering av assistansersättning Denna rapport beskriver Försäkringskassans arbete för att åstadkomma bättre kontroll och större rättsäkerhet i administrationen av assistansersättningen med anledning av regeringsuppdragets tredje del diarienummer S2013/3515/FST, S2014/398/FST (delvis). Beslut i detta ärende har fattats av generaldirektör Dan Eliasson i närvaro av kundansvarig Birgitta Målsäter, försäkringsdirektörerna Bengt Stjärnsten, Dani Razmagh och Laura Hartman, rättschef Eva Nordqvist, verksamhetsområdeschef Therese Karlberg, enhetschef Monica Svanholm och verksamhetsutvecklare Signe Holmlund, den senare som föredragande. Dan Eliasson Signe Holmlund 2 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 Innehåll Sammanfattning ................................................................................... 5 1. Inledning ........................................................................................ 6 1.1 Uppdraget till Försäkringskassan ..................................................................... 6 1.2 Genomförande ................................................................................................ 6 2. Bakgrund .......................................................................................... 7 2.1 Varför behöver Försäkringskassan medicinska underlag? .................................. 7 2.2 Försäkringsmedicin .............................................................................................. 8 2.3 Behovsbedömningsstödet ................................................................................... 9 2.4 Vad upplever läkarna är svårt när de ska utfärda intyg? ................................... 11 3. Medicinsk grundinformation inom assistansersättning............. 13 3.1 Behov av ett fastställt läkarutlåtande ............................................................... 13 3.2 Vilken medicinsk information behövs i ett grundutlåtande? ............................ 13 3.3 Behov av tydlig ansvarsfördelning mellan hälso‐ och sjukvården och Försäkringskassan .................................................................................................... 14 3.4 Tidigare medicinska utredningar och utlåtanden ............................................. 14 3.5 Diagnos .............................................................................................................. 15 3.6 Funktionsnedsättning ........................................................................................ 16 3.7 Aktivitetsbegränsningar ..................................................................................... 16 3.8 Medicinsk behandling ........................................................................................ 18 3.9 Medicinsk prognos ............................................................................................ 18 3.10 Den medicinska informationen är en viktig grund som övrig utredning utgår ifrån ......................................................................................................................... 19 4. Fördjupade försäkringsmedicinska utredningar ........................ 20 4.1 Vad är ett särskilt läkarutlåtande och en teambaserad medicinsk utredning? 20 4.2 Syftet med SLU och TMU inom sjukförsäkringen .............................................. 21 4.3 Målgruppen för fördjupade försäkringsmedicinska utredningar inom sjukförsäkringen ...................................................................................................... 21 4.4 Vem utför utredningarna? ................................................................................. 21 4.5 Innehållet i SLU och TMU .................................................................................. 22 4.6 När behöver Försäkringskassan fördjupade försäkringsmedicinska utredningar inom assistansersättning? ....................................................................................... 22 4.7 Kan särskilt läkarutlåtande och teambaserad medicinsk utredning användas i sin nuvarande form även för assistansersättning? ................................................. 23 4.8 Fortsatt utredning kring fördjupade utredningar inom assistansersättning ..... 23 3 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 5. Har hälso- och sjukvården den kompetens som krävs för att utfärda intyg för assistansersättning?............................................. 25 6 Vidtagna åtgärder för att höja kvaliteten i de medicinska underlagen. ........................................................................................ 26 6.1 Internt arbete för att utveckla den försäkringsmedicinska kompetensen ........ 26 6.2 Externa åtgärder ................................................................................................ 29 7 Pågående åtgärder kring medicinska underlag ........................... 32 8 Åtgärder för att öka kvaliteten i medicinska underlag................. 32 8.1 Behov av ytterligare åtgärder ............................................................................ 33 9. Framställning om författningsändringar...................................... 34 4 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 Sammanfattning Assistansersättning ger personer med funktionsnedsättning möjlighet att leva sitt liv som andra. En ökad likformighet i de medicinska underlagen skulle sannolikt leda till att besluten i högre utsträckning blir rätt från början. Detta deluppdrag handlar om medicinska underlag inom assistansersättningen och rapporten mynnar ut i förslag som syftar till att göra det tydligt vilken medicinsk information Försäkringskassan behöver för att kunna bedöma hjälpbehovet och rätten till assistansersättning. Förslagen syftar även till att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan hälso-och sjukvården och Försäkringskassan. Att ansvarsfördelningen är tydlig gör det tryggare och enklare för personerna som ansöker om assistansersättning. Ett stort problem är att det idag saknas krav på medicinskt underlag inom assistansersättningen. Det leder till flera problem som beskrivs närmare i rapporten. Försäkringskassan föreslår därför som första åtgärd att ett läkarutlåtande för assistansersättning tas fram. I rapporten presenteras den medicinska information läkarutlåtandet behöver innehålla för att Försäkringskassan ska kunna göra sina bedömningar. Där ges också en förklaring till varför informationen behövs. Samråd har skett med Sveriges kommuner och landsting (SKL). Försäkringskassan föreslår att det i förordningen (1993:1091) om assistansersättning införs ett krav på läkarutlåtande och att det tillsätts en särskild utredning kring gränsdragningen mellan egenvård och sjukvård. Försäkringskassan anser inte att de fördjupade medicinska utredningar som används inom ramen för sjukförsäkringen (särskilt läkarutlåtande och läkarutlåtande efter teamutredning) i sin nuvarande form är användbara för assistansersättning. Dessa underlag behöver justeras för att ge den medicinska information som behövs inom assistansersättning. Försäkringskassan har tillsammans med hälso-och sjukvården under 2014 inlett en pilotverksamhet med fördjupade försäkringsmedicinska utredningar inom assistansersättning och kommer att utvärdera denna. Fortsatt arbete kommer att ske för att ta fram fördjupade medicinska utredningar som gör bedömningarna inom assistansersättningen möjliga. I rapporten har Försäkringskassan även redogjort för de problem läkarna upplever när de ska utfärda medicinska underlag. Slutligen redovisas en genomgång av vad Försäkringskassan hittills gjort för att öka kvaliteten i de medicinska underlagen och förslag på fortsatta åtgärder. För att öka kvaliteten i de medicinska underlagen kommer Försäkringskassan ta fram ett läkarutlåtande för assistansersättning genomföra en granskning av medicinska underlag inom assistansersättning fortsätta att samverka med hälso- och sjukvården. 5 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 Inledning 1.1 Uppdraget till Försäkringskassan Regeringen har gett Försäkringskassan i uppdrag att redovisa åtgärder för bättre kontroll och en mer rättssäker hantering av assistansersättningen. Uppdraget rymmer tre delar. De två första delarna som handlade om åtgärder för bättre kontroll samt att motverka regionala skillnader har redovisats till regeringen den 2 maj 2014. Uppdragets tredje del handlar om specifikation av medicinska underlag vilket redovisas i denna rapport. Regeringen har gett Försäkringskassan i uppdrag att analysera samstämmigheten mellan behovsbedömningsstödet och de medicinska underlagen som finns att tillgå inom assistansersättningen kartlägga och analysera vad som kan anses vara tillräckliga uppgifter i ett medicinskt underlag i samarbete med hälso- och sjukvården inhämta information om vad läkarna upplever som svårt att bedöma när ett medicinskt underlag ska utfärdas redovisa en närmare specifikation av vad olika medicinska underlag ska innehålla analysera om de kompletterande försäkringsmedicinska utredningarna, teambedömningar och särskilt läkarutlåtande i sin nuvarande form kan ligga till grund för Försäkringskassans bedömning av den försäkrades hjälpbehov vid behov lämna förslag som leder till att försäkringsmedicinska utredningar blir möjliga analysera om hälso- och sjukvården har den kompetens och de metoder som krävs för att kunna leverera de intyg som efterfrågas. Försäkringskassan ska också redovisa vilka åtgärder som har vidtagits och planeras när det gäller kvaliteten i de medicinska underlagen. 1.2 Genomförande Försäkringskassan har genomfört ett flertal workshoppar för att analysera och kartlägga vad som kan anses vara tillräcklig medicinsk information för att rättssäkra beslut ska kunna fattas inom assistansersättning. Deltagare i det arbetet har varit personliga handläggare, beslutsfattare, specialister och försäkringsmedicinska rådgivare. Försäkringskassan har också hämtat in information från hälso- och sjukvården om vad läkare tycker är svårt att bedöma när medicinska underlag ska utfärdas. Detta har vi gjort genom våra 6 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 samverksansvariga vilka har kontakten med hälso- och sjukvården på lokal nivå. Försäkringskassan har samrått med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) i frågan om vilken medicinsk information som vi behöver av hälso- och sjukvården. 2. Bakgrund 2.1 Varför behöver Försäkringskassan medicinska underlag? Medicinsk information behövs som underlag för att bedöma om sökande har rätt till assistansersättning. Den medicinska informationen behövs för att bedöma personkretstillhörigheten, om personen på grund av stora och varaktiga funktionshinder behöver hjälp med sina personliga behov samt om stödet som personen är i behov av är en sjukvårdande insats enligt hälso- och sjukvårdslagen. 2.1.1 Personkretstillhörigheten Enligt socialförsäkringsbalken är det första kriteriet för att en försäkrad ska ha rätt till assistansersättning att han eller hon ska omfattas av 1 § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) det vill säga personer 1. med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd, 2. med betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranlett av yttre våld eller kroppslig sjukdom, eller 3. med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd och service. Tillhörigheten till personkrets 1 och 2 bygger på medicinska diagnoser. Personkrets 3 utgår däremot från en funktionsbedömning som är baserad på vilka svårigheter den försäkrade har i sin dagliga livsföring.1 2.1.2 Funktionsnedsättningens konsekvenser Ett andra kriterium enligt socialförsäkringsbalken för att en försäkrad ska ha rätt till assistansersättning är att han eller hon ska uppfylla kraven för personlig assistans som avses i 9 a § LSS. Personen ska på grund av stora och varaktiga funktionshinder behöva hjälp med sina personliga behov. Det innebär att 1 Prop. 1992/93:159, s. 168 7 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 Försäkringskassan behöver klargöra om hjälpbehovet är orsakat av en funktionsnedsättning till följd av sjukdom eller sjukdomsliknande tillstånd. Vi ska också bedöma om graden av hjälpbehovet är rimlig i förhållande till funktionsnedsättningen eller om det kan bero på andra faktorer. Behovet av personlig assistans i den dagliga livsföringen står i relation till funktionsnedsättningens konskevenser. 2.1.3 Bedöma insatsen Ett tredje kriterium i socialförsäkringsbalken är att assistansersättning inte lämnas för sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Bedömningen om den assisterade insatsen kan utföras som egenvård eller om det är en hälso- och sjukvårdsåtgärd görs av den behandlande läkaren. För denna bedömning ska läkaren ta hänsyn till Socialstyrelsens föreskrifter2. Ansvarsfördelningen mellan egenvård och hälso- och sjukvård kan innebära att en och samma person (den personliga assistenten) utför uppgiften hos den försäkrade, men att landstinget har ett finansierings- och anordnaransvar för den del som betraktas som hälso- och sjukvård, och Försäkringskassan ett finansieringsansvar för den del som betraktas som egenvård. 2.2 Försäkringsmedicin Eftersom funktionsnedsättningens konsekvenser har betydelse för bedömningen av rätten till assistansersättning har både ämnesområdet medicin och försäkring betydelse. Det försäkringsmedicinska ämnesområdet befinner sig i skärningspunkten mellan medicin och försäkring, tyngdpunkten ligger inom det medicinska fältet. Försäkringsmedicinsk kunskap hos behandlande läkare liksom försäkringsmedicinsk förståelse hos handläggare vid Försäkringskassan är en förutsättning för en rättssäker tillämpning av reglerna om assistansersättning. De medicinska underlagen ska på ett tydligt sätt beskriva funktionsnedsättningens konsekvenser för förmågan till aktivitet hos den som söker assistansersättning. Klinisk skicklighet i undersökningssituationen med fokus på vad som kan observeras och kunskap om assistansförsäkringens begränsningar och möjligheter ger förutsättningar för hög precision i försäkringstillämpningen. En försäkringsmedicinsk medvetenhet innebär också en förståelse för den växelverkan som finns mellan försäkringsförmåner och uppgivna assistansbehov och det behov som uppstår av att försöka verifiera de begränsningar och hinder som uppges. LSS värnar om förmågan till egen aktivitet för individer med funktionsnedsättningar. Att förmedla hjälp som överskrider det faktiska hjälpbehovet riskerar att ytterligare begränsa den funktionsnedsatte samtidigt som att förmedla hjälp som underskrider det faktiska hjälpbehovet inte är förenligt med den rättighet som personer med funktionsnedsättning har. 2 Bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan genomföras som egenvård (SOSFS 2009:6) 8 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 Medicinska underlag med hög försäkringsmedicinsk precision utgör basen för att reglerna om assistansersättning tillämpas på ett rättssäkert sätt. 2.3 Behovsbedömningsstödet Försäkringskassan använder behovsbedömningsstödet som metod vid utredningen och bedömning av en persons behov av stöd att utföra vardagliga aktiviteter och därmed rätten till assistansersättning. Behovsbedömningsstödet består av två delar, en utredningsdel och en bedömningsdel. Utredningsdelen används vid utredningssamtalet med den sökande och har ett brett angreppssätt för att kunna täcka in de flesta livsområdena där alla behov av stöd ska kunna identifieras. I utredningsdelen identifieras den sökandes behov av stöd genom ett strukturerat samtal. När det behövs för bedömningen av ersättning kan Försäkringskassan hämta in information från någon annan än personen själv. Det kan vara uppgifter från hälso- och sjukvården, barnomsorg, skola, daglig verksamhet eller pågående insatser från kommunen. Det innebär att det inte enbart är information från behovsbedömningsstödets utredningsdel som ligger till grund för bedömningen. Då ärendet är tillräckligt utrett har handläggaren behovsbedömningsstödets bedömningsdel till hjälp för att bedöma rätten till assistansersättning. När Socialstyrelsen och Försäkringskassan konstruerade behovsbedömningsinstrumentet3 så var utgångspunkten att ”behov av stöd att utföra vardagliga aktiviteter” både ska inkludera den enskildes egen uppfattning om vad som är ett behov såväl som handläggarens. För att underlätta och förbättra kommunikationen mellan stödets olika användare grundar sig frågorna på ICF – WHO:s klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. En fördel med ICF är att skapa ett gemensamt språk för att beskriva och underlätta kommunikationen mellan olika användare vid bedömning av en persons behov av stöd i olika aktiviteter. ICF klassificerar inte en person utan beskriver varje persons situation och behov.4 Utredningsdelen innehåller frågor om aktiviteter och livsområden som syftar till att beskriva hur den sökandes vardag ser ut. Också att beskriva behovet av stöd och omfattningen av det. Inledningsvis finns frågor om bakgrunden till utredningen, bland annat om den sökande har assistenter anställda eller någon annan stödinsats. Därefter följer frågor om den sökandes sociala situation, om denne behöver hjälp att sköta personliga behov som hygien, att äta och dricka, kommunicera med andra och om det finns situationer där den sökande behöver 3 Försäkringskassan benämner behovsbedömningsinstrumentet med behovsbedömningsstödet. 4 Socialstyrelsen Försäkringskassan (2011) Bedömning av behov av personlig assistans Instruktioner, s.3. 9 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 hjälp av någon annan med ingående kunskaper om personen. Fortsättningsvis följer frågor om hemliv, arbete/studier, fritids- eller andra samhällsaktiviteter, om stöd behövs för att fungera som förälder, om den sökande behöver handräckning, hjälp vid förflyttningar eller inom något annat område, exempelvis på nätterna. Slutligen utreds om den sökande anser sig behöva personlig assistans om denne kommer att vårdas inneliggande på sjukhus. Utredningssamtalet och de frågor som ställs anpassas utifrån den enskildes situation. Om det inledningsvis kommer fram att sökande inte är förälder eller arbetar ställs inte ytterligare frågor inom detta område. I bedömningsdelen gör handläggaren en bedömning utifrån den sammantagna utredningen. Bedömningen baseras på uppgifter om den sökandes behov av personlig assistans utifrån den information som kommit fram i utredningen med personen, uppgifter om funktionsnedsättningens konsekvenser i de medicinska underlagen och uppgifter från eventuella andra källor som exempelvis skola eller kommunen. Det är i bedömningsdelen som handläggaren gör en bedömning om vad som är ett grundläggande eller ett annat personligt behov och om behovet tillgodoses på annat sätt och i vilken omfattning som sökande har rätt till assistansersättning. Bedömningsdelen är precis som utredningsdelen uppbyggd på ett strukturerat sätt. Handläggaren bedömer och motiverar utifrån ett antal frågor. 5 2.3.1 Hur ser de medicinska underlagen idag ut inom assistansersättning i förhållande till övrig utredning? Det är vanligt att Försäkringskassan får intyg som är skrivna i löpande text eller i läkarutlåtandet som är avsett för bedömning av arbetsförmåga. Det är även vanligt att det för samma sökande finns intyg från flera läkare samt från andra professioner som arbetsterapeut och sjukgymnast. I alla dessa intyg kan det vara svårt att avgöra vad som är medicinskt verifierat genom en undersökning och vad som är en återberättelse från en anhörig, ett ombud eller från den sökande. Många av de medicinska underlagen saknar tillräckliga uppgifter om graden och omfattningen av en persons kapacitet att utföra vardagliga aktiviteter liknande de som utreds i behovsbedömningsstödet. Intygen kan också vara allt för generellt skrivna utifrån diagnosen/diagnoserna istället för att ge en bild av den enskildes förutsättningar. Med anledning av detta är det vanligt att Försäkringskassan begär in kompletterande uppgifter från hälso- och sjukvården för att få en bättre 5 Frågorna i bedömningsdelen som handläggaren ska bedöma och motivera är: Finns det omständigheter i intyg eller information från annan som påverkar bedömningen av den sökandes behov? Tillgodoses behovet på annat sätt enligt 7 § LSS? Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i grundläggande behov enligt 9a § LSS? Bedömer du att aktiviteten/aktiviteterna ingår i andra personliga behov enligt 9a § LSS? Behöver den sökande detta stöd för att tillförsäkras goda levnadsvillkor enligt 7 § LSS? 10 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 uppfattning om den enskildes förmågor. Detta sker vanligen genom riktade frågor till behandlande läkare eller genom att begära in intyg från arbetsterapeut om hur förmågan till aktivitet ser ut i vardagliga situationer. Idag finns det ingen generell samstämmighet mellan den utredning Försäkringskassan gör med sökande och olika medicinska underlag. Det beror framförallt på att det inte finns något specifikt utlåtande med färdiga frågeställningar som utfärdaren av utlåtandet kan förhålla sig till. Det finns heller ingen anvisning som klargör för utfärdaren vilken information Försäkringskassan behöver av hälso- och sjukvården i assistansärenden. 2.4 Vad upplever läkarna är svårt när de ska utfärda intyg? För att närmare inhämta information om läkares erfarenheter kring utfärdande av intyg för assistansersättning har vi genom våra samverkansansvariga6 inhämtat information om vad läkare tycker är svårt. Därtill har vi samrått med SKL kring frågan. Den allra vanligaste synpunkten är att hälso- och sjukvården saknar ett specifikt läkarutlåtande för assistansersättning. Vilket medför att läkare inte vet vilken medicinsk information som Försäkringskassan behöver. Den försäkringsmedicinska kunskapen är också begränsad när det gäller assistansersättning. Läkare har kunskap om vilka begränsningar ett tillstånd generellt kan medföra. Däremot har de inte kunskap om den individuella aktivitetsbegränsningen eller hur hjälpbehovet ser ut i vardagen. Även andra professioner inom hälso- och sjukvården har svårt att beskriva sådant de inte kan se med egna ögon, t.ex. omfattningen av hjälpbehov. Därför är det svårt att intyga graden av en funktionsnedsättning och de konsekvenser som den får för personen. Om läkaren inte har tillgång till tidigare medicinsk information, t.ex. att primärvården inte har tillgång till information från barnhabiliteringen eller tillgång till neuropsykologisk utredning, försvårar det bedömningen av personens förmågor. En annan svårighet kan vara om läkaren saknar specialistkunskap inom vissa diagnosområden. Detta sammantaget kan resultera i att läkaren beskriver diagnosen i intyget och i övrigt återger det som berättas av anhöriga eller annat ombud. När det handlar om stora och omfattande funktionsnedsättningar, som oftast är varaktiga, menar hälso- och sjukvården att det inte är läkaren som är mest kompetent att bistå med uppgifterna om förmågor och begränsningar i vardagen. För att bedöma detta behövs i regel fler yrkeskategorier, exempelvis sjukgymnast, arbetsterapeut, någon annan i teamet eller personal på skola eller daglig verksamhet. Hälso- och sjukvården anser att det är arbetsterapeuter som är bäst lämpade att beskriva en persons förmågor i vardagen. Arbetsterapeutens utlåtande beskriver vilken kapacitet personen har att utföra olika aktiviteter i det dagliga livet (ADL). Utlåtandet utfärdas efter att arbetsterapeuten har 6 Synpunkterna har lämnats av hälso- och sjukvården i olika sammanhang, exempelvis vid lokala informationsträffar och i kontakter med handläggare 11 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 observerat personen i hemmiljön. En problematik som lyfts är att det finns svårigheter att få dessa utlåtanden utfärdade. Anledningen till det kan variera men en förklaring kan vara att arbetsterapeuten inte alltid är anställd av landstinget utan av kommunen. I en sådan situation har läkaren svårt att begära en sådan utredning och få del av resultatet. Vid samråd med SKL framgick att de inte har någon kartläggning nationellt av hur arbetsterapeuter är organiserade. En annan svårighet att bedöma är funktionsnedsättningens varaktighet vid vissa tillstånd. Vid tidpunkten för utfärdande av intyget kan personen ha en mycket stor funktionsnedsättning men det kan vara svårt att bedöma vilka begränsningar det kan leda till på sikt, exempelvis för stroke-patienter, efter trafikolyckor eller spädbarn som föds med nedsatt andningsförmåga. En svårighet som hälso- och sjukvården vill belysa är att personalen bara kan beskriva det patienten själv vill visa eller i ord beskriva om sin förmåga. Har patienten ett syfte att styrka ett visst hjälpbehov, så kan det komma att påverka utfallet. Hälso- och sjukvården kan heller inte intyga tidsåtgången för olika moment i det dagliga livet. Här har anhöriga och/eller andra personer som finns i patientens omgivning mycket större insyn. Hälso- och sjukvården anser att de behöver ha bättre kunskaper om LSS, det gäller intygsskrivande läkare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och kuratorer. Hälso- och sjukvården upplever en ständig ökning av intygsförfrågningar från olika myndigheter. Ofta krävs det dessutom återkommande intyg i samband med omprövningar, vilket innebär undanträngningseffekter och därmed starkt påverkar hälso- och sjukvårdens möjligheter att fullfölja sina övriga uppgifter. Av resultatet från en enkätstudie 7 som skickades till flertalet av de yrkesverksamma läkarna i Sverige kring läkares erfarenheter av sjukskrivning framkommer att läkarna anser att det största problemet var att Försäkringskassan begär onödiga kompletteringar av intyg och att kontakterna med Försäkringskassan tog för mycket tid. Ett annat resultat av studien visar att läkare uppgav att de hade mycket eller ganska stort behov av att fördjupa sin kompetens för att kunna bedöma funktionsförmåga och aktivitetsbegränsning. Studien visar också att det finns ett behov hos läkarna av fördjupade kunskaper inom sjukförsäkringssystem och andra socialförsäkringsförmåner. Trots att denna enkät var riktad till sjukskrivande läkare bedömer Försäkringskassan att resultatet även kan appliceras på läkares erfarenheter med intyg inom assistansersättning. 7 Läkares erfarenheter av arbete med sjukskrivning. Resultat från en enkätstudie år 2012 och jämförelser med 2008 och 2004. Rapport 2013 av Kristina Alexanderson, projektledare, professor i socialförsäkring, chef för Sektionen för försäkringsmedicin, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet (KI) m.fl. 12 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 3. Medicinsk grundinformation inom assistansersättning 3.1 Behov av ett fastställt läkarutlåtande För att kunna bedöma rätten till assistansersättning behöver Försäkringskassan som regel alltid ett medicinskt underlag. Det finns idag inget fastställt läkarutlåtande för assistansersättning. Det skapar otydlighet hos hälso- och sjukvården om vilken medicinsk information som ska lämnas i ett medicinskt underlag. Det skapar också en osäkerhet inom Försäkringskassan om vilken medicinsk information vi kan begära av hälso- och sjukvården. Försäkringskassan anser därför att det finns behov av att ta fram ett fastställt läkarutlåtande för assistansersättning. Med ett fastställt läkarutlåtande menar Försäkringskassan den medicinska information vi behöver och inte formen för informationen dvs. om det är elektroniskt eller i papper. Det fastställda läkarutlåtandet kommer på sikt att ersättas av elektroniskt överförd medicinsk information. Ett läkarutlåtande ska vara ett krav när personen ansöker om ersättning, se författningsförslag i kapitel 9. Det skulle leda till en ökad likformighet i de medicinska underlagen och sannolikt leda till att besluten i högre utsträckning blir rätt från början. Rätt medicinsk information från början i ett ärende gör det också möjligt för Försäkringskassans handläggare att anpassa kundmötet och informationen till den enskilde samt se behovet av ytterligare utredning. Det medicinska underlaget kan även vara en grund för att kunna differentiera utredningen och minska belastningen på den enskilde personen. Det borde också vara en trygghet för personen som ansöker om assistansersättning att veta vilken medicinsk information Försäkringskassan behöver. Det underlättar också för hälso- och sjukvården att det är tydligt vilken information de förväntas lämna för att Försäkringskassan ska kunna bedöma rätten till assistansersättning 3.2 Vilken medicinsk information behövs i ett grundutlåtande? Försäkringskassan behöver inom assistansersättning medicinsk information som beskriver personens medicinska förutsättningar att klara av sin vardag. Även om ett läkarutlåtande tas fram där läkaren är ansvarig för utfärdandet och innehållet i utlåtandet kan flera olika professioner inom hälso- och sjukvården bli aktuella för att ge en heltäckande bild av personens förmågor. Ett läkarutlåtande inom assistansersättning bör grundas på den så kallade DFAkedjan (Diagnos, Funktionsnedsättning och Aktivitetsbegränsning). Det är en medicinsk grundinformation som vi behöver i övriga socialförsäkringsförmåner där Försäkringskassan gör försäkringsmedicinska bedömningar. Det finns ett värde i att vi i så stor utsträckning som möjligt använder oss av samma begrepp inom de olika förmånerna. Även om DFAkedjan är allmängiltig ser vi ett behov av att inom assistansersättningen specificera inom vilka områden information behöver lämnas. Det gäller särskilt uppgifter om funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning (se avsnitt 3.6 och 3.7). 13 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 DFA-kedjan bygger på att det finns en diagnos som leder till en funktionsnedsättning som i sin tur påverkar personen i så stor utsträckning att det medför aktivitetsbegränsningar i vardagen för honom eller henne. Läkaren som utfärdar utlåtandet ska därför enbart beskriva de aktivitetsbegränsningar som är en logisk och rimlig konsekvens av funktionsnedsättningen. Utifrån dessa uppgifter, tillsammans med uppgift om medicinsk behandling och prognos, kan Försäkringskassan bedöma en persons behov av hjälp med aktiviteter i det dagliga livet. Läkarutlåtandet bör innehålla information om följande: tidigare medicinska utredningar och utlåtanden diagnos funktionsnedsättning aktivitetsbegränsningar medicinsk behandling medicinsk prognos. 3.3 Behov av tydlig ansvarsfördelning mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan Eftersom det idag saknas ett läkarutlåtande inom assistansersättningen finns en otydlighet om vad hälso- och sjukvården ska ansvara för att beskriva och vad som är Försäkringskassans ansvar att utreda och bedöma. Här vill vi dra en tydlig gräns i ansvarsfördelningen. Hälso- och sjukvårdens ansvar bör avgränsas till att enbart beskriva de beståndsdelar läkarutlåtandet tar upp och som beskrivs nedan i avsnitt 3.4-3.9. Vården ansvarar därmed inte för att beskriva hjälpbehovet, beskriva antalet timmar där hjälp behövs eller i vilken form assistans behöver ges. Alla ställningstaganden gällande hjälpbehovet är Försäkringskassans ansvar att bedöma och besluta om. Det finns dock ett undantag, och det är i de fall ett hjälpbehov bedöms som en sjukvårdande insats. 8 Där behöver Försäkringskassan läkarens ställningstagande. 3.4 Tidigare medicinska utredningar och utlåtanden Personer som lever med långvariga funktionsnedsättningar har inte alltid regelbunden kontakt med läkare. De har däremot ofta kontakt med flera andra professioner inom hälso- och sjukvården som följt personerna under en längre tid. Det finns därför ofta viktig medicinsk information att hämta från tidigare kontakter med dessa professioner. Om det finns tidigare medicinska underlag som ger en aktuell och adekvat beskrivning av diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsningar (DFA) kan läkaren som utfärdar läkarutlåtandet med fördel bifoga underlag från andra professioner. 8 Bedömningen av om det rör sig om hälso-sjukvård eller egenvård, görs av behandlande läkaren. För denna bedömning ska läkaren ta hänsyn till Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av om en hälso-sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård (SOSFS 2009:6). 14 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 Utredningar som kan bifogas läkarutlåtandet är: psykologutlåtande, neuropsykiatriskt utlåtande, utredning från habiliteringen, utredning av arbetsterapeut (ADL), sjukgymnastbedömning, logopedutredning etc. Det är rimligt att anta att det är tidsbesparande för läkaren att slippa sammanfatta tidigare genomförda utredningar i ett läkarutlåtande. Genomförda utredningar inom vården tas också tillvara av läkaren och ger en bra grund för att skriva utlåtandet. Försäkringskassan får därigenom också en helhetsbild där det framgår varifrån informationen kommer och hur aktuell den är. 3.5 Diagnos Uppgift om diagnos är viktigt inom assistansersättningen eftersom diagnosen ligger till grund för vilken personkrets personen placeras i. Personkrets 1 och 2 bygger på medicinska diagnoser. Personkrets 3 bygger på vilka svårigheter personen har i den dagliga livsföringen till följd av en eller flera funktionsnedsättningar och tar inte fasta på någon speciell diagnos. Försäkringskassan behöver därför uppgift om samtliga diagnoser som är relevanta för nuvarande funktionsnedsättning vilken vårdinstans som fastställde diagnosen eller diagnoserna och när de fastställdes tidigare sjukdomshistorik om det är av betydelse för nuvarande funktionsnedsättning. Uppgift om när diagnosen fastställdes och av vilken vårdinstans ger information om var ytterligare medicinsk information finns att hämta om läkaren som utfärdar utlåtandet inte kan bifoga tidigare medicinska utredningar eller utlåtanden. Framför allt när det gäller barn och vissa typer av diagnoser kan uppgift om var och när diagnosen fastställdes visa hur aktuell informationen är i grundutredningen som läkaren hänvisar till i läkarutlåtandet. Det finns ingen anledning för läkaren att redogöra för fullständig sjukdomshistorik vilket idag ofta är fallet i de medicinska underlag Försäkringskassan får in vid ansökan om assistansersättning. Det är tillräckligt att läkaren redogör för den sjukdomshistorik som har betydelse för nuvarande funktionsnedsättning. Diagnosen säger något om personens funktionsnedsättning men det är viktigt att komma ihåg att den inte säger allt. Personer med samma diagnos kan ha helt olika funktionsnivå inom många olika områden. Eftersom diagnosen i sig inte säger något om specifika funktioner eller funktionsnedsättningar behöver en förklaring finnas till varför en diagnos fastställts för just den här personen. Det är viktigt att de individuella funktionsnedsättningarna redovisas. Detta blir speciellt viktigt inom assistansersättningen där Försäkringskassan behöver ha en bra och individuell grund att bedöma det specifika hjälpbehovet utifrån. 15 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 3.6 Funktionsnedsättning Med funktionsnedsättning menas nedsättning av en fysisk eller psykisk funktion. För att ha rätt till assistansersättning ska det vara medicinskt styrkt att personen har en funktionsnedsättning. Försäkringskassan behöver därför få en beskrivning av vilken funktion som är nedsatt och på vilket sätt den är nedsatt för just den här personen. Det inte ovanligt att funktionsnedsättningen för personer i personkrets 1 och 3 förändras, vilket påverkar behovet av personlig assistans. För att Försäkringskassan ska kunna bedöma hjälpbehovet är det viktigt att de medicinska underlagen beskriver den aktuella funktionsnedsättningen. Försäkringskassan behöver även aktuella uppgifter för att kunna fatta långvariga beslut framåt i tiden. Det innebär att läkaren ska beskriva vilken funktionsnedsättning han eller hon har observerat, undersökt eller fått uppgift om genom samtal med personen. Försäkringskassan behöver även uppgift om när den senaste läkarundersökningen genomfördes. Läkarens undersökning bör tydligt riktas mot de basala funktionsområden som behövs för att klara aktiviteter i det dagliga livet. Detta för att få ändamålsenlig inriktning på den medicinska informationen. De funktionsområden Försäkringskassan behöver information om är orientering kommunikation grov- och finmotorik balans och koordination högre psykiska funktioner som minne, inlärning och koncentration. Utifrån tidigare medicinska utredningar och utlåtanden, samt det som visade sig vid den senaste läkarundersökningen, behöver Försäkringskassan läkarens sammantagna bedömning av personens funktionsnedsättning inom de basala funktionsområdena. Läkaren ska också med egna ord uppge hur han eller hon bedömer svårighetsgraden av funktionsnedsättningen. 3.7 Aktivitetsbegränsningar Med aktivitetsbegränsningar menas svårigheter att genomföra aktiviteter (en uppgift eller handling). Uppgift om aktivitetsbegränsningar är viktig information. Om funktionsnedsättningen inte leder till några aktivitetsbegränsningar så har personen rimligtvis inte heller något större hjälpbehov. Stora aktivitetsbegränsningar leder på motsvarande sätt till ett större hjälpbehov. Om Försäkringskassan får uppgifter om vilka aktiviteteter personen har svårt att utföra har vi en bättre grund för att kunna bedöma omfattningen av personens hjälpbehov. 16 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 Försäkringskassan behöver uppgift om konkreta exempel från vardagen där funktionsnedsättningen får konsekvenser i aktiviteter för den enskilda personen. Om beskrivning av aktivitetsbegränsningar finns i andra medicinska utredningar eller utlåtanden räcker det att läkaren hänvisar till och bifogar dessa underlag. Det kan vara svårt för en läkare att lämna uppgifter om vilka aktivitetsbegränsningar personen har i vardagen. Det kan bero på att aktivitetsbegränsningarna oftast inte visar sig vid en läkarundersökning utan i första hand i andra sociala situationer och sammanhang. Information från andra professioner inom hälso- och sjukvården (exempelvis från sjukgymnast eller arbetsterapeut) bör därför tillvaratas. Försäkringskassan kan därutöver få bilden av aktivitetsbegränsningarna beskriven och bekräftad i sin övriga utredning med den enskilde personen eller med exempelvis kommunen. Försäkringskassan gör årligen granskningar av medicinska underlag inom ramen för sjukskrivningsmiljarden. De senaste årens granskningar visar att det finns stora brister i redovisningen av aktivitetsbegränsningarna. 9 Svårigheterna att få aktivitetsbegränsningarna beskrivna kan också bero på att Försäkringskassan inte har uttryckt och varit tillräckligt konsekvent med vad det är för uppgifter som vi frågar efter. Ett sätt att förtydliga vad aktivitetsbegränsningar är kan vara att konkretisera områden där aktivitetsbegränsningarna kan uppstå. Sådana områden är aktiviteter i dagliga livet (personlig vård och dagliga sysslor i hemmet) fritidsaktiviteter mellanmänskliga relationer och interaktioner skola eller studier arbete eller praktik. Försäkringskassan ska värdera hur funktionsnedsättningen påverkar den sökandes kapacitet att utföra olika aktiviteter. Det gäller för både assistansersättningen och förmåner inom sjukförsäkringen. Inom sjukförsäkringen är det däremot andra aspekter av aktivitetsförmåga som ger rätt till ersättning än inom assistansersättning. I den senare räcker det inte med att personen har svårigheter att genomföra aktiviteter, utan personen ska ha en faktisk oförmåga att genomföra aktiviteter i det dagliga livet. 9 Försäkringskassan (2013-04-02), Kvalitet på läkarintyg- En del av sjukskrivningsmiljarden. Övergripande resultat. Försäkringskassan (2014-04-15), Kvalitet på läkarintyg - En del av sjukskrivningsmiljarden Övergripande resultat. 17 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 3.8 Medicinsk behandling Försäkringskassan behöver uppgifter om medicinsk behandling för att få en bild av om funktionsnedsättningen kan påverkas genom medicinsk behandling eller träning. Till exempel kan kommunikationsträning för barn eller rörelseträning öka förmågan till aktivitet och på så sätt minska hjälpbehovet. Information om medicinsk behandling kan därmed ge en uppfattning om funktionsnedsättningen är varaktig. Eftersom man kan behöva hjälp av en assistent för att genomföra medicinsk behandling och träning behöver vi få uppgifter om hur omfattande den är och hur ofta den ska genomföras. Akut behandling och sjukvårdande insatser kan ge oss signaler om det krävs en viss typ av kunskap för att tillgodose patientens behov. Informationen kan även ge en impuls till Försäkringskassans handläggare om vad som kan behöva följas upp vid en omprövning. Försäkringskassan behöver uppgift om tidigare behandling och resultat nuvarande och planerad behandling och syftet med den hur ofta behandlingen ska pågå och hur länge den försäkrades funktionsnedsättning leder till situationer där han eller hon är i behov av akut behandling den försäkrade har behov av sjukvårdande insatser och om några av dem kan utföras som egenvård10. 3.9 Medicinsk prognos Försäkringskassan behöver uppgift om hur läkaren bedömer att funktionsnedsättningen och aktivitetsbegränsningarna kommer att utvecklas över tid. Uppgiften behövs bland annat för att ta ställning till om funktionsnedsättningen är varaktig, vilket är ett av kriterierna för assistansersättning. Det räcker inte att funktionsnedsättningen är av tillfällig eller mer övergående natur. Uppgifterna kan också indikera att personens hjälpbehov kan komma att öka eller minska över tid. 10 Bedömningen av om det rör sig om hälso-sjukvård eller egenvård, görs av behandlande läkaren. För denna bedömning ska läkaren ta hänsyn till Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av om en hälso-sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård (SOSFS 2009:6). 18 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 3.10 Den medicinska informationen är en viktig grund som övrig utredning utgår ifrån Genom ett fastställt läkarutlåtande bedömer vi att vi kommer runt en del av de svårigheter läkarna idag upplever när det gäller att skriva medicinska underlag inom assistansersättningen (se avsnitt 2.4 om vad läkarna upplever är svårt när de ska utfärda intyg). Om Försäkringskassan får läkarutlåtanden som innehåller de ovan beskrivna beståndsdelarna finns det goda förutsättningar att kunna bedöma en persons hjälpbehov. Försäkringskassans handläggare hämtar också in annan eller kompletterande information från andra håll än hälso- och sjukvården. När det gäller barn och ungdomar är det många gånger värdefullt att vända sig till den förskola eller skola där barnet vistas på dagarna. Personalen i de verksamheterna ser barnet eller ungdomen i olika sociala situationer och sammanhang och har därmed information om hur barnet eller ungdomen klarar olika aktiviteter. På samma sätt kan man vända sig till personal inom daglig verksamhet, korttidsboende eller arbetsgivare när det gäller vuxna personer som ansöker om assistansersättning. Behovsbedömningsstödets utredningsdel är också en del av den övriga utredning som Försäkringskassan gör med personen som ansöker om assistansersättning. 19 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 4. Fördjupade försäkringsmedicinska utredningar 4.1 Vad är ett särskilt läkarutlåtande och en teambaserad medicinsk utredning? Inom sjukförsäkringen kan Försäkringskassan köpa ett särskilt läkarutlåtande (SLU) och teambaserad medicinsk utredning (TMU) för bedömning av medicinska förutsättningar för arbete. Syftet med dessa är att få ett fördjupat medicinskt underlag från en läkare med särskild kompetens i försäkringsmedicin och för TMU sker utredningen tillsammans med andra professioner som har särskild kompetens i försäkringsmedicin11. Utredningen ska genomföras på ett neutralt och förutsättningslöst sätt. Det betyder att läkaren inte ska ha eller inte har haft någon behandlingskontakt med personen tidigare. Det betyder också att läkaren inte ska vara eller ha varit anställd av eller vara uppdragstagare till Försäkringskassan. Utöver lämplig specialistkompetens ska läkaren ha genomgått Försäkringskassans fördjupnings- och uppföljningsutbildningar i försäkringsmedicin. Enligt överenskommelse12 mellan regeringen och Sveriges kommuner och landsting (SKL) ska Försäkringskassan beställa de fördjupade utredningarna från landstingen. Det är sedan landstingen som avgör vilka läkare och team som ska ha kompetensen att utfärda SLU och TMU. Det finns tillgång till läkare och team i alla landsting. Vissa landsting genomför dem i egen regi men majoriteten har upphandlat tjänsten med privata aktörer. Försäkringskassan erbjuder återkommande grundutbildningar i försäkringsmedicin och uppföljande utbildning sker en gång per år. Utbildare är försäkringsmedicinska rådgivare och försäkringsspecialister från Försäkringskassan. Grundutbildningen innehåller teoretiska delar om ICF och begreppen funktion och aktivitet i försäkringsmedicinsk utredningsmetodik, bedömning och analys. Det ingår även teoretiska delar om sjukförsäkringen och rehabiliteringskedjan samt en praktisk del tillsammans med en erfaren kollega inom samma yrkeskategori. Efter genomgången grundutbildning erbjuds läkarna en fadder, dvs. en erfaren kollega som ger återkoppling och fungerar som bollplank vid ett antal utredningar. 11 Riktlinjer för kvalitetskrav för teambaserade medicinska utredningar (TMU) och särskilda läkarutlåtanden (SLU) som Försäkringskassan beställer från landstingen, 2013:09. 12 Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om fördjupade medicinska utredningar 2014-2015” (2013-12-12) samt dokumentet ”Redovisningskrav enligt överenskommelsen om fördjupade medicinska utredningar 2014-2015” (2013-12-17). 20 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 4.2 Syftet med SLU och TMU inom sjukförsäkringen Utredningarna ska tillgodose Försäkringskassans behov av fördjupade medicinska underlag för bedömning och beslut i sjukförsäkringsärenden. De ska ta sikte på hur personens sjukdom påverkar dennes funktionstillstånd ur ett försäkringsmedicinskt perspektiv. Det innebär att utredningarna på ett standardiserat sätt ska beskriva hur sjukdomen påverkar personens funktioner och aktiviteter i förhållande till arbete. Utredningarna ska ge en helhetsbild som inte bara inbegriper funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar utan också innefattar kvarvarande förmåga till aktiviteter. Dessutom ska utredningarna belysa prognosen för de aktivitetsbegränsningar som framkommer. Vid bedömningen av de medicinska förutsättningarna för arbete ska läkaren väga samman den försäkrades uppgifter med undersökningsfynd och testresultat som framkommit i utredningen, utifrån sin medicinska kunskap om hur den försäkrades sjukdomar normalt yttrar sig. Vid analysen bör läkaren till exempel fråga sig om svårigheterna till art och intensitet är en rimlig följd av den aktuella sjukdomen. 4.3 Målgruppen för fördjupade försäkringsmedicinska utredningar inom sjukförsäkringen SLU och TMU kan bli aktuella i pågående sjukpenning-, sjukersättnings- och i aktivitetsersättningsärenden eller då en person ansöker om sjuk- eller aktivitetsersättning. Målgruppen för SLU är personer där det behövs en helhetsbild av hur sjukdomen påverkar förmågan till aktivitet. Målgruppen för TMU är personer med en sammansatt eller svårbedömd sjukdomsbild, exempelvis vid sjukskrivning för flera diagnoser (samsjuklighet) eller där fler faktorer än enbart sjukdom kan påverka arbetsförmågan. Det är situationer där det behövs omfattande funktionstester för att klarlägga hur sjukdomen påverkar personens funktion och förmåga till aktivitet. 4.4 Vem utför utredningarna? Ett särskilt läkarutlåtande utfärdas av en legitimerad läkare med den specialistkompetens som behövs för en försäkringsmedicinsk bedömning av personens funktionstillstånd. Det är teamläkaren som bedömer om det finns behov av ytterligare specialistkompetens. I så fall har han eller hon möjlighet att konsultera sådan läkare eller annan profession utanför teamet. I utredningsteamet ingår flera legitimerade yrkesprofessioner läkare, psykolog, sjukgymnast och arbetsterapeut. Innan läkaren gör sin bedömning och utfärdar utlåtandet efter en teamutredning ska teamet sammanfatta och stämma av de samlade utredningsresultaten. Det är dock fortfarande den behöriga läkaren som ansvarar för utredningen och bedömningen i utlåtandet. 21 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 4.5 Innehållet i SLU och TMU De aktiviteter som undersöks i SLU och TMU är inriktade på hur personens sjukdom eller sjukdomar påverkar förmågan att utföra aktiviteter som är relevanta i arbeten på arbetsmarknaden. Aktiviteterna som utreds är samma för båda utlåtandena. Skillnaden är att i en teambaserad utredning är det fler professioner som undersöker och observerar. De undersökningsmetoder som används ska vara tillförlitliga och aktuella samt bygga på observation. Fokus är på de undersökningsfynd och observationer som har betydelse för bedömningen av diagnos och aktivitetsbegränsningar. SLU och TMU inleds med en beskrivning av sjukdomsförlopp och medicinsk historik av betydelse och personens beskrivning av hur vardagliga aktiviteter fungerar. Därefter görs en medicinsk utredning som redovisar professionernas utrednings- och testresultat. Utifrån detta redovisas de diagnoser som är klarlagda och påverkar de medicinska förutsättningarna för arbete. Omfattningen av de senare ska bedömas utifrån 18 olika aktiviteter som generellt är relevanta i arbeten på arbetsmarknaden. Exempelvis ”att se”, ”att förvärva färdigheter” eller ”att behålla kroppsställning”. Bedömningen av i vilken grad sjukdomen påverkar förmågan att utföra dessa färdigheter görs med stöd av definierade nivåbeskrivningar för respektive aktivitet. Nivåbeskrivningarna anger konkreta exempel på grad av begränsning i en femgradig skala, 0-4. Exemplen ska ses som en vägledning i bedömningen men innebär inte att just dessa aspekter av aktiviteten måste vara en del i undersökningen. I de fall personen har en nivå över noll ska läkaren motivera sin nivåbedömning i utlåtandet med stöd av sin kännedom om sjukdomsförloppet, personens egen beskrivning, observationer, undersökningsfynd och testresultat. Fortsättningsvis finns en bedömning av prognosen, det vill säga den förväntade utvecklingen av de mer betydande aktivitetsbegränsningarna med hänsyn till sjukdomens/sjukdomarnas patofysiologi13 och naturalförlopp. Läkaren ska även ange om det finns några kända medicinska risker som personen ska undvika när denne utför någon aktivitet. 4.6 När behöver Försäkringskassan fördjupade försäkringsmedicinska utredningar inom assistansersättning? Behovet av en fördjupad försäkringsmedicinsk utredning finns när den sökande har en problematik som inte förklaras av de underlag som redan finns i ärendet eller där de medicinska underlagen och uppgifterna från den sökande ger motstridiga uppgifter om personens aktivitetsbegränsningar. Det finns också sökande som saknar en dokumenterad medicinsk historik och som saknar pågående kontakt med hälso- och sjukvården som kan förklara nuvarande funktionsnedsättning. Även i dessa fall har Försäkringskassan behov av att få en fördjupad och objektiv medicinsk bedömning. 13 Läran om sjukdomsmekanismer, om hur funktionen i olika fysiologiska system påverkas av sjukdom och kan påverkas av olika behandlingar. 22 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 4.7 Kan särskilt läkarutlåtande och teambaserad medicinsk utredning användas i sin nuvarande form även för assistansersättning? Försäkringskassan anser att SLU och TMU i sin nuvarande form inte är användbara som medicinska utredningar för assistansersättning. Den försäkringsmedicinska utbildningen, förhållningssätt i undersökningen och ifyllnadsansvisningarna till blanketterna är konstruerade för att beskriva om personen har medicinska förutsättningar att klara ett arbete och behöver anpassas till förutsättningarna inom assistansersättning. Målgruppen för utredningarna behöver ändras till att avse personer som har eller ansöker om ersättning på grund av att denne behöver hjälp i den dagliga livsföringen. Försäkringskassan anser att det inte är tillräckligt med ett särskilt läkarutlåtande utfört av endast en läkare, utan det krävs en bredare bedömning av flera professioner som samarbetar i utredningen och bedömningen av en persons aktivitetsbegränsningar. Ett utredningsteam bör bestå av läkare med den specialistkompetens som behövs för en försäkringsmedicinsk bedömning av den sökandes fysiska och psykiska funktionstillstånd. För de utredningar som avser personer med en svårbedömd psykisk sjukdomsbild ska läkaren ha kunskap om psykiatrisk differentialdiagnostik. Som komplement behövs en arbetsterapeut och sjukgymnast som testar och observerar de olika aktiviteter som en person gör i vardagen och ska bedömas inom försäkringen. Om det finns behov av ytterligare specialistkompetens ska det finnas möjlighet att konsultera en läkare eller annan profession med sådan kompetens, exempelvis logoped eller psykolog. Försäkringskassan ser även att det krävs en översyn av de 18 aktiviteter som bedöms i den teambaserade utredningen. De bör testa, beskriva och ge stöd för att bedöma hur funktionsbegränsningen påverkar förmågan att själv utföra aktiviteter i den dagliga livsföringen, istället för förmågan att arbeta. Skillnaden mellan ett grundutlåtande (som beskrivs i kapitel 3) och en TMU är att i den senare observeras den sökande av flera professioner med en bredare kompetens. De genomför fler tester av aktivitetsförmågan än i ett grundutlåtande och fler funktioner undersöks under längre tid. Utifrån detta sker dokumentationen av personens aktivitetsbegränsning ur ett samlat helhetsperspektiv vilket leder till ett bättre beslutsunderlag i annars svårbedömda ärenden. För den sökande är det viktigt att den försäkringsmedicinska utredningen genomförs på ett opartiskt och förutsättningslöst sätt. Den sökande får ett bra underlag att använda i kommande ansökningsärenden. 4.8 Fortsatt utredning kring fördjupade utredningar inom assistansersättning Försäkringskassan har under 2014 inlett en pilotverksamhet i en region i landet med fördjupade utredningar med personen inneliggande på en särskild 23 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 vårdenhet under drygt ett dygn. Utredningarna ska genomföras i ärenden där både livssituationen och sjukdomsbilden är komplexa. De fördjupade utredningarna kommer att ske under 2014 av ett befintligt utredningsteam för försäkringsmedicinska utredningar. Resultatet av denna satsning kan vara ytterligare underlag för Försäkringskassan och hälso- och sjukvården för att utreda hur en fördjupad försäkringsmedicinsk utredning kan se ut för att kunna bedöma en persons behov av hjälp i sin dagliga livsföring. Försäkringskassan ser positivt på att regeringen har tillsatt en utredning när det gäller Ansvar för försäkringsmedicinska utredningar och hur behovet av kvalificerade försäkringsmedicinska utredningar inom relevanta socialförsäkringsområden ska tillgodoses (dir. 2014:43). I sammanhanget kan nämnas att Försäkringskassan den 8 januari 2014 lämnat in en framställning om att Försäkringskassans bemyndigande att föreskriva om ersättning för kostnader enligt förordningen (1975:1157) om ersättning för vissa läkarutlåtanden m.m. ska omfatta samtliga förmånsslag enligt SFB, och därmed även assistansersättning (dnr 048025-2013). 24 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 5. Har hälso- och sjukvården den kompetens som krävs för att utfärda intyg för assistansersättning? SKL menar att hälso- och sjukvården har den kompetens som krävs för att intyga personens funktionsnedsättning och de hinder detta medför i det dagliga livet och när det gäller barn också hur det funktionsnedsatta barnet förhåller sig till barn i motsvarande ålder. Däremot varierar kompetensen mellan olika enheter, specialistområden och primärvård. Det är inte bara läkare som är kunniga att beskriva funktionsnedsättningar utan flera andra professioner inom hälso- och sjukvården är kompetenta och ofta bättre lämpade än läkarna att förse Försäkringskassan med de uppgifter som behövs för att kunna göra bedömningar i ett förmånsärende. De yrkeskategorier som avses i första hand är arbetsterapeut, psykolog, sjukgymnast, logoped, specialpedagog och kurator. Även andra verksamheter som exempelvis skola och LSS-verksamhet är bra och tillförlitliga uppgiftslämnare. Enligt SKL kan det vara svårt att begränsa rätten att utfärda intyg till enbart vissa specialister. När det gäller barn med bestående funktionsnedsättning så har de i de allra flesta fall kontakt med en habiliteringsläkare. Den läkaren känner då barnet och är därmed den läkare som är lämpligaste att utfärda läkarintyg, med möjligheten att efterfråga intyg från andra professioner. När det gäller vuxna personer kan de ha kontakt med ett antal olika läkare, i vissa fall enbart en distriktsläkare. I dessa fall kan det både vara svårt och olämpligt att begränsa vem som kan utfärda utlåtanden. Intyg ska även kunna utfärdas på primärvårdsnivå. Avseende habiliteringens verksamhet finns det stora regionala skillnader då deras omfattning ser olika ut i olika delar av landet vilket påverkar förutsättningarna att utfärda intyg14. Antalet brukare varierar mellan 15 och 35 per 1 000 invånare. Till viss del förklaras skillnaderna av att behovet är olika stort i olika delar av landet, men även andra faktorer spelar in, såsom tillgång till specialistkompetenser, resurstilldelning och regionala prioriteringar. Behovet av kompetensutveckling varierar mellan olika typer av kliniker och primärvård. Bland annat finns behov att stärka kompetensen kring reglerna för assistansersättning, försäkringsmedicin samt hur man bedömer aktivitetsbegränsning och funktionsförmåga. Både Försäkringskassan och SKL ser att det finns behov av ett utökat och regelbundet utbyte mellan myndigheterna. Till exempel samverkan med möjlighet till någon form av stöd vid utfärdande av intyg samt en förbättrad och utökad dialog vad gäller behovet av kompletteringar av medicinska underlag. Idag går informationen ofta från Försäkringskassan via patient/närstående/företrädare och det kan lätt uppstå missförstånd kring vad 14 Socialstyrelsen (2014). Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänsten. Lägesrapport 2014. s.111-112. 25 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 det är som behöver kompletteras och varför, vilket i sin tur medför både slöseri med värdefull tid och irritation hos hälso- och sjukvårdspersonalen. 6 Vidtagna åtgärder för att höja kvaliteten i de medicinska underlagen 6.1 Internt arbete för att utveckla den försäkringsmedicinska kompetensen Till och med 2010 har Försäkringskassan beskrivit behovet av medicinska underlag utifrån att de behövs för att kunna bedöma den sökandes tillhörighet till personkrets enligt LSS. Vikten av ett fullgott medicinskt underlag vid bedömningen av rätten till assistansersättning förtydligades i september 201015 mot bakgrund av att bedrägerier inom assistansersättning uppmärksammats. Försäkringskassan beskrev mer utförligt hur handläggare ska förhålla sig till medicinska underlag och bedöma och värdera vilka uppgifter ur det medicinska underlaget som är relevanta för förslaget till beslut. Som stöd i bedömningen finns möjlighet att konsultera en försäkringsmedicinsk rådgivare. Inför prövning om den försäkrade tillhör personkrets 3 enligt 1 § LSS beskrevs att ett yttrande ska inhämtas från försäkringsmedicinsk rådgivare. Under 2012 utvecklade Försäkringskassan arbetsmetodiken kring hur handläggarna ska använda sig av de medicinska underlagen och vad ett underlag bör innehålla16. De medicinska underlagen kan bestå av läkarintyg, underlag från psykolog, sjukgymnast eller arbetsterapeut som har identifierat den sökandes funktions- och aktivitetsbegränsning. Relationen till sjukdomstillståndet eller diagnosen bör däremot styrkas av läkare som har träffat och undersökt personen. Av det medicinska underlaget ska det även framgå på vilka underlag utlåtandet har utfärdats, om det har skett genom undersökningar, muntlig information eller annat. Som stöd för att analysera sambanden mellan funktionsnedsättning och försäkring infördes en ny arbetsmetodik, kallad DFA- H-analysen. Den lyfter fram fyra områden som är av central betydelse för att få en tydlig försäkringsmedicinsk bild av innehållet i de medicinska underlagen i ett ärende: sjukdom, funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning och hjälpbehov. Metodiken innebär att Försäkringskassan för ett resonemang kring om den försäkrade har en Diagnos eller ett medicinskt tillstånd, som ger en påverkan eller Funktionsnedsättning i det sjuka eller skadade organet eller kroppssystemet, som i sin tur påverkar individen i så stor utsträckning att det 15 Förtydligandet gjordes i intern informationsmeddelande 2010:125 beslutat 2010-09-10, förtydligandet inarbetades sedan i Vägledning 2003:6 Assistansersättning version 7, beslutad 2010-12-14 16 Försäkringskassan, Vägledning 2003:6 Assistansersättning version 9, beslutad 2012-01-17, version 10, beslutad 2012-03-26 och version 11 beslutad 2012-12-04 26 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 medför en Aktivitetsbegränsning hos honom eller henne och att denne därför har ett Hjälpbehov av annan. Analysen ska ge en bild av den försäkrades sjukhistorik och klargöra på vilka grunder läkaren eller annan intygsskrivare gör sin bedömning. Det medicinska underlaget och gjord bedömning bör grunda sig på undersökningsfynd och inte på en återbeskrivning av funktionsnedsättning som den försäkrade själv angett. Om det inte går att följa sambandet mellan de fyra områdena i analysen bör underlagen kompletteras, exempelvis genom specificerade frågor till läkaren eller någon annan som den försäkrade har eller har haft kontakt med inom hälso- och sjukvården. Försäkringskassan ska säkerställa att varje ärende har korrekt och tillräcklig information för att göra en rättssäker bedömning av rätten till assistansersättning. En förutsättning för detta är de medicinska underlagen. Som stöd för att bedöma innehållet i de medicinska underlagen har Försäkringskassan tillgång till försäkringsmedicinska rådgivare, det vill säga läkare som är utbildade i försäkringsmedicin. Försäkringsmedicinska gruppkonsultationer har funnits inom sjukförsäkringen sedan 2007. Inom funktionshinder aktualiserades det 2010. Syftet med gruppkonsultationen är att handläggaren kan rådgöra med en sakkunnig om medicinska aspekter i ett ärende. Exempelvis få hjälp att sortera den information som finns i ett eller flera medicinska underlag och analysera hur det hänger samman. En sådan hjälp kan vara värdefull när det finns osäkerhet kring vilka uppgifter i det medicinska underlaget som beskriver aktivitetsbegränsningarna, eller hur de beskrivna aktivitetsbegränsningarna hänger samman med den sjukdom och de funktionsnedsättningar som anges. Sedan 201217 har Försäkringskassan angett att en försäkringsmedicinsk konsultation ska ske i ärenden där den sökande tillhör personkrets 3, om det inte är uppenbart att funktionsnedsättningen är så omfattande och väl dokumenterad att handläggaren bedömer att det inte är aktuellt med konsultation. Försäkringsmedicinsk gruppkonsultation ska även ske i ärenden där det framgår av utredningen att den försäkrade får insatser som skulle kunna betraktas som sjukvårdande, och det finns behov av att ställa kompletterande frågor till hälso- och sjukvården. Konsultation ska även ske när de medicinska underlagen inte är aktuella och där det finns flera olika medicinska underlag som kan vara utfärdade vid olika tidspunkter eller av olika kompetenser, för att få en sammanfattande aktuell bedömning. 6.1.1 Interna utbildningar Den försäkringsmedicinska rådgivaren ska inte bara fungera som ett försäkringsmedicinskt stöd i handläggningen utan ska också stödja en generell 17 Vägledning 2003:6, version 11 2012-12-04 27 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 kompetensutveckling hos handläggarna i medicinska frågor. Detta sker kontinuerligt i arbetet med enskilda ärenden men även i form av föreläsningar. De försäkringsmedicinska rådgivarna håller bland annat föreläsningar om specifika diagnosgrupper. För detta finns möjlighet att visa inspelade föreläsningar av andra försäkringsmedicinska rådgivare eller att visa filmer som har spelats in inom ramen för Psyk-E bas18. Försäkringskassans medarbetare har även haft möjlighet att ta del av en baskurs i psykiatri via direktsända webbföreläsningar. Kursen gavs av Consensio, som var ett projekt för kompetensutveckling inom funktionshinder som fick ekonomiskt stöd av Europeiska socialfonden. Projektets syfte var att öka kunskapen om olika funktionsnedsättningar och förbättra samarbetet mellan olika delar av välfärdssystemet. Kursen gav baskunskaper om psykiska sjukdomar och funktionsnedsättningar, samt metoder att bättre bemöta och stödja klienter/kunder. Deltagarna fick också kunskap om regler, lagstiftning och ansvarsfördelning mellan myndigheter, kommuner och andra parter på området. Utbildning om grundläggande försäkringsmedicin Utbildningen i grundläggande försäkringsmedicin är webbaserad och tillgänglig för alla som är verksamma inom områdena sjukförsäkring, arbetsskadeförsäkring och funktionshinderförmåner. Syftet med utbildningen är att öka kompetensen hos den som ska genomföra försäkringsmedicinska utredningar, göra försäkringsmedicinska bedömningar och fatta försäkringsbeslut. Genom en ökad förståelse för kunskapsområdet Försäkringsmedicin effektiviseras handläggningsprocessen. Utbildningen ger en teoretisk bas och ett underlag för reflekterande seminarier, gruppdiskussioner eller annan form av arbetsplatslärande. Utbildningen problematiserar och visar på en del av svårigheterna i de försäkringsmedicinska ställningstagandena. Utbildning om att bedöma beteende och anamnes Under 2013 startades en pågående utbildning vars syfte är att öka kompetensen kring komplicerade bedömningsärenden. Att kunna fatta rätt beslut om ersättning, anpassa insatserna och kvalitetssäkra ärenden som kan komma att bli föremål för mer omfattande kontroller. Målet är att upptäcka och motverka bidragsbrott. Innehållet består av föreläsningar och övningar som behandlar beteenden som kan försvåra bedömning i försäkringsmedicinska sammanhang. Skillnader mellan olika diagnoser/tillstånd/beteenden, framför allt kring 18 Pysk-Ebas är ett webbaserat utbildningsprogram som finansieras av Socialstyrelsen. Syftet är att förbättra kompetensen hos personer som i sitt arbete kommer i kontakt med personer med psykisk ohälsa eller psykisk funktionsnedsättning. 28 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 somatiseringssyndrom19 och simulering samt kopplingen till personlighetsstörningar. Därefter förs dialoger om olika arbetssätt vid utredning av misstänkt simulerad sjukdom. Exempelvis hur Försäkringskassan kan använda resultat från psykologiska test för att komplettera bilden och hur handläggaren systematiskt kan observera och dokumentera vad man ser i det personliga mötet med den sökande. Utbildning om barn med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar Bland barn som har en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning finns stora variationer hur funktionsnedsättningen yttrar sig. Samma diagnos kan få olika konsekvenser för olika barn. Utbildningen syftar till att ge ökad förståelse för vilka centrala funktionsområden som barn med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar kan ha begränsningar inom och hur detta kan yttra sig på olika sätt. Utbildningen förtydligar även vad som kan och bör utläsas av de medicinska intygen. Utbildningen beskriver också till viss del vilket vård-, tillsyns- och hjälpbehov som begränsningarna kan medföra och belyser detta i relation till motsvarande behov hos barn utan neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Utbildningen börjar under 2014 och dess syfte är att öka kompetensen hos de som i sitt arbete utreder och bedömer vård-, tillsyns- och hjälpbehov hos barn med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Detta för att främja en rättsäker och likformig tillämpning och hantering när det gäller bedömningen av vård-, hjälp-, och tillsynsbehov hos dessa barn. Målet med utbildningen är att handläggaren ska känna sig stärkt i att göra de här bedömningarna. 6.2 Externa åtgärder Försäkringskassan har genom sina samverkansansvariga, försäkringsspecialister och försäkringsmedicinska rådgivare, sedan januari 2011 kontinuerligt arbetat med att höja kvaliteten i de medicinska underlagen för assistansersättning. Det varierar vilka åtgärder som genomförts utifrån vilket behov som finns lokalt, hur vården är organiserad och vilket intresse de har haft av att samverka. Vanligast förekommande är att Försäkringskassan har informationsträffar med olika parter i vården, både specialistkliniker och primärvården. Syftet med träffarna är att ge information om vad ett medicinskt underlag ska innehålla för att det ska vara användbart vid en prövning av assistansersättning. Försäkringskassan informerar även om reglerna för assistansersättning. Dessa träffar sker återkommande framförallt med barn- och vuxenhabiliteringen, barnmottagningen, barn- och vuxenpsykiatrin, hörselhabiliteringen, kliniker för rehabiliteringsmedicin och neurologmottagningar. Deltagarna brukar vanligen vara läkare, psykiatriker, psykologer, kuratorer och arbetsterapeuter. Liknande träffar sker även med kommunernas personal för hemsjukvård och rehabiliteringsenheter. 19 Sjukdomar med sin grund i psyket men som hänförs till kroppsliga orsaker 29 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 Ytterligare ett sätt att öka förståelsen för vad Försäkringskassan behöver i intyg och hur de används är att intygsskrivande läkare deltar i försäkringsmedicinska gruppkonsultationer på lokala försäkringscenter. Underlagen som föredras är alltid avidentifierade och behöver inte vara de som läkaren själv har utfärdat. I större delen av landet deltar Försäkringskassan i utbildningen av AT/STläkare. Det handlar då om de avsnitt som avser försäkringsmedicin. Det förekommer att Försäkringskassan har personal stationerad på hälsocentraler och specialistkliniker för att stärka samverkan mellan parterna. Det ger en gemensam bild av kundens behov och ett lärande. Personal inom sjukvården kan ställa frågor om försäkringen och om vilken medicinsk information som behövs i enskilda underlag och Försäkringskassans handläggare kan ställa frågor utifrån befintliga och kommande underlag. Samverkansansvariga deltar i försäkringsmedicinska kommittéer i landstingen och kan i dessa uppmärksamma Försäkringskassans behov av god kvalitet i underlagen. Syftet med försäkringsmedicinska kommittéer är att vara ett samarbetsorgan mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan. Chefer hos Försäkringskassan träffar representanter från landstingsledningen i olika sammanhang och påtalar vikten av att de medicinska underlagen har god kvalitet för att den sökande ska få rätt stöd. På vissa håll i landet finns etablerade nätverk mellan Försäkringskassan och barn- och ungdomshabiliteringen. Syftet är att utbyta kunskap, förebygga missförstånd och skapa rutiner och samsyn. Deltagare är chefer, arbetsterapeuter och kuratorer från habiliteringen samt handläggare och chefer från Försäkringskassan. Den allra vanligaste åtgärden för att öka kvaliteten i medicinska underlag är att Försäkringskassan har telefonkontakt med läkare och arbetsterapeut för att diskutera vilka slags uppgifter som behövs i ett intyg för bedömningen av ett enskilt ärende. Försäkringskassan har vid upprepade tillfällen haft dialoger med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om behovet av en ökad och förbättrad samverkan med hälso- och sjukvården om de medicinska underlag som ligger till grund för assistansersättning. Det har även förts diskussioner om behovet av fördjupade försäkringsmedicinska utredningar och hur de kan finansieras. Staten och SKL har för åren 2007-2013 träffat överenskommelser som ska stimulera hälso- och sjukvården till att utveckla arbetet med sjukskrivningsprocessen och minska ohälsan i respektive län. Avtalen har inneburit att regeringen har lämnat särskilt statsbidrag på upp till 1 miljard 30 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 kronor per år 2007–2013. Försäkringskassan har i en skrivelse20 till Socialdepartementet framför att det finns ett behov av ett mer strukturerat och metodiskt arbetssätt för att öka kvaliteten i medicinska underlag. I skrivelsen föreslås att funktionshindersförmånerna inkluderas i nuvarande sjukskrivningsmiljard, alternativt att det skapas en ny och unik incitamentsstruktur. 20 Skrivelse till regeringen 2013-05-03 Angelägna frågor om medicinska underlag inom funktionshinderområdet inklusive sjuk- och aktivitetsersättning.(Dnr 019681-2013) 31 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 7 Pågående åtgärder kring medicinska underlag Projektet Informationsvägar mellan Försäkringskassan och Vården (IFV) bedrivs inom ramen för och med finansiering av sjukskrivningsmiljarden, som är en överenskommelse mellan staten och SKL. Uppdraget ingår i villkor nummer fem Utökat elektroniskt informationsutbyte i denna överenskommelse. I den framgår att SKL tillsammans med Försäkringskassan och Socialstyrelsen i tillämpliga delar ska fortsätta arbetet som påbörjades under 2013, genom att under 2014 – 2015 driftsätta utvecklade lösningar och genomföra fördjupade analyser. Målet är att etablera effektiva processer och bygga en flexibel teknisk infrastruktur som skapar förutsättningar för en gemensam verksamhetsutveckling av strukturerad överföring av medicinsk information via elektroniska underlag och därtill tillhörande ärendekommunikation. Sedan några år finns det elektroniska läkarintyget och en tillhörande frågasvar-funktion i Försäkringskassans ärendehanteringssystem som handläggaren i sjukpenning använder för att ställa kompletterande frågor till läkaren när ett elektroniskt läkarintyg har inkommit i ett ärende. Dagens funktionalitet är begränsad till detta. I det pågående utvecklingsarbetet ingår att skapa ett elektroniskt medicinskt underlag som omfattar alla förmåner hos Försäkringskassan där det finns behov av medicinsk information för att kunna bedöma rätten till ersättning. Således ingår även assistansersättning i detta arbete. Arbetet syftar till att ersätta de läkarintyg/läkarutlåtanden, som Försäkringskassan har, med ett elektroniskt informationsflöde. 8 Åtgärder för att öka kvaliteten i medicinska underlag För att ytterligare öka kvaliteten i de medicinska underlagen ser Försäkringskassan behov av tre åtgärder. Förtydliga vad de medicinska underlagen ska innehålla Försäkringskassan anser att vi tillsammans med SKL och Socialstyrelsen behöver ta fram ett läkarutlåtande inom assistansersättning. Syftet med ett sådant utlåtande är att förtydliga vad de medicinska underlagen ska innehålla. På så sätt ökar likformigheten i landet. I detta ingår också att ta fram ifyllnadsanvisningar och ett utbildningsmaterial som kan användas av lokala försäkringscenter när de har möten med hälso- och sjukvården. Läkarutlåtandet kan med fördel även användas i andra socialförsäkringsförmåner, exempelvis handikappersättning och vårdbidrag. På längre sikt bör detta läkarutlåtande integreras i det pågående utvecklingsarbetet inom IFV. 32 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 Granska kvaliteten i medicinska underlag Försäkringskassan planerar att göra en granskning av kvaliteten i dagens medicinska underlag inom assistansersättningen. Därmed har vi ett utgångsläge som gör att vi kan läsa av effekten av införandet av ett läkarutlåtande inom assistansersättningen. Granskningen skulle också ge en inblick i handläggningen när det gäller hur och i vilken omfattning vi kompletterar medicinska underlag. Samverkan med hälso- och sjukvården Försäkringskassan kommer att fortsätta att samverka med hälso- och sjukvården för att öka den försäkringsmedicinska kompetensen inom funktionshindersförmånerna. 8.1 Behov av ytterligare åtgärder Försäkringskassan föreslår att det i förordningen (1993:1091) om assistansersättning införs ett krav på att ett läkarutlåtande ska bifogas ansökan om assistansersättning samt att den som ansöker om assistansersättning ska kunna ges ersättning för de kostnader han eller hon haft för ett sådant läkarutlåtande. Se författningsförslag i kapitel 9. Försäkringskassan kommer att fortsätta det påbörjade arbetet med de fördjupade försäkringsmedicinska utredningarna (se avsnitt 4.8). Bland annat kommer vi att närmare beskriva hur målgruppen för utredningarna ska se ut, vilket innehåll utredningarna ska ha, samt vilken kompetensutveckling som krävs för yrkesprofessionerna i befintliga utredningsteam. Försäkringskassan har i det här uppdraget avgränsat sig till att enbart titta på om teamutredningar och särskilt läkarutlåtande kan användas inom assistansersättning. Vi kommer dock att följa utvecklingen av pilotverksamheten för vidareutveckling av metoder och verktyg för bedömning av arbetsförmåga (AFU) inom sjukpenningområdet. Försäkringskassan anser att det bör tillsättas en statlig utredning som tittar på gränsdragningen mellan egenvård och sjukvård. Det förekommer att uppgifter som kan anses vara av hälso- och sjukvårdskaraktär utförs av personliga assistenter utan adekvat utbildning. Det kan innebära att assistansersättning lämnas för sjukvårdande insatser trots att detta inte får förekomma. Försäkringskassan har fått indikationer på att kommunal hemsjukvård utförs på assistansersättningsavlönad arbetstid. 33 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 9. Framställning om författningsändringar Sammanfattning För att bedöma rätten till assistansersättning behöver Försäkringskassan utlåtanden från läkare eller andra specialister. Idag finns inte något krav på att ett läkarutlåtande ska lämnas in i samband med ansökan och den sökande vet inte vilka underlag eller intyg som förväntas finnas med vid en ansökan om assistansersättning. Försäkringskassan får därför ofta begära utlåtanden efter att ansökan kommit in till myndigheten. Vidare kan Försäkringskassan inte lämna ersättning för läkarutlåtanden i samband med ansökan, utan den sökande måste själv betala för detta. Ett krav på att ett läkarutlåtande bifogas ansökan om assistansersättning bör minska risken för att Försäkringskassan på grund av bristfälliga medicinska underlag gör en felaktig bedömning av rätten till assistansersättning. Försäkringskassan föreslår därför att det införs ett krav i förordningen (1993:1091) om assistansersättning att ett läkarutlåtande ska bifogas ansökan om assistansersättning. Försäkringskassan föreslår även att bemyndigandet att meddela föreskrifter för ersättning av läkarutlåtande vid ansökan om förmånen enligt 110 kap. 30 § andra stycket SFB även ska gälla assistansersättning. Bakgrund Försäkringskassan lämnade i januari 2014 förslag på att Försäkringskassans bemyndigande att föreskriva om ersättning för kostnader enligt förordningen (1975:1157) om ersättning för vissa läkarutlåtanden m.m. ska omfatta samtliga förmånsslag enligt SFB och därmed även assistansersättning (Fler förslag för minskat krångel dnr 048025-2013). Förslaget innebar att Försäkringskassan skulle kunna ersätta kostnader för läkarutlåtanden avseende assistansersättning och bilstöd när Försäkringskassan på eget initiativ beslutar att den försäkrade behöver genomgå olika typer av utredningar eller när det föreligger anledning att ta in ett särskilt läkarutlåtande (jfr 110 kap. 14 §). I samband med det lämnade Försäkringskassan även förslag att bemyndigandet att meddela föreskrifter för ersättning av läkarutlåtande vid ansökan om förmånen enligt 110 kap. 30 § andra stycket SFB även skulle gälla bilstöd. Försäkringskassan föreslog dock inte att bemyndigandet även skulle gälla assistansersättning. Detta eftersom det inte finns något författningsgrundat krav att sökande ger in ett läkarutlåtande i samband med ansökan om assistansersättning. Försäkringskassan avsåg då att återkomma senare med ett förslag till ändring om förordningen (1993:1091) om assistansersättning, vilket alltså är syftet med denna skrivelse. Idag finns inte något förordningskrav på att den som ansöker om assistansersättning ska komma in med ett läkarutlåtande tillsammans med sin 34 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 ansökan. Den sökande vet inte vilka underlag eller intyg som förväntas finnas med vid en ansökan om assistansersättning vilket medför att det tar längre tid att handlägga ärendet när handläggaren måste begära in medicinska underlag. Med ett krav på att ett läkarutlåtande bifogas ansökan blir det tydligare för den sökande vilka underlag Försäkringskassan behöver för att bedöma rätten till assistansersättning. Försäkringskassans handläggning av ansökan om assistansersättning kommer att gå snabbare, om det finns ett krav på att ett läkarutlåtande ska bifogas ansökan, eftersom den sökande vid tidpunkten för ansökan då redan vet vilka underlag som krävs för att ansökan ska kunna behandlas skyndsamt. Försäkringskassans handläggare skulle i mindre utsträckning behöva begära kompletteringar efter att ansökan om assistansersättning har kommit in till myndigheten. De väntetider som uppstår i handläggningen för komplettering av ansökan skulle således minska och handläggningstiderna kortas ned. Handläggaren behöver inte heller själv ta ställning till om ett läkarutlåtande ska begäras in. Om samma krav finns för varje ansökan om assistansersättning kommer sannolikt besluten om rätten till assistansersättning att bli bättre underbyggda. Samtidigt som Försäkringskassan föreslår att det i förordningen (1993:1091) om assistansersättning bör införas ett krav på att ett läkarutlåtande ska bifogas ansökan om assistansersättning föreslås även att den som ansöker om assistansersättning ska kunna ges ersättning för det de kostnader han eller hon haft för ett sådant läkarutlåtande. Överväganden och förslag Försäkringskassan föreslår att det i förordningen (1993:1091) om assistansersättning införs ett krav på att ett läkarutlåtande ska bifogas ansökan om assistansersättning, om inte särskilda skäl talar emot det. För övriga förmåner till personer med funktionsnedsättning finns krav på att ett läkarutlåtande ska bifogas ansökan vilket Försäkringskassan nu föreslår ska finnas även för assistansersättning. (Jämför 2 § förordningen [2000:1047] om handikappersättning och vårdbidrag, 3 § förordningen [2002:986] om sjukersättning och aktivitetsersättning och 5 § förordningen [2010:1745] om bilstöd till personer med funktionshinder) Kravet på att ett läkarutlåtande ska bifogas ansökan om assistansersättning föreslås gälla i första hand ansökningar där personen inte redan har assistansersättning. Undantag kan göras från kravet i de fall personen redan har assistansersättning och ansöker om fler timmar då läkarutlåtande i regel redan finns hos Försäkringskassan. Försäkringskassan föreslår därför att det i förordningen om assistansersättning införs ett krav på att ett läkarutlåtande ska bifogas ansökan om assistansersättning om det inte finns särskilda skäl som talar emot det. Förslaget innebär att Försäkringskassan kan avvisa ansökan om läkarutlåtande inte bifogas ansökan om assistansersättning (jfr 110 kap. 10 § 35 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 andra stycket SFB). Den som ansöker om assistansersättning ska dock före ett avvisningsbeslut informeras om att ansökan kommer att avvisas om läkarutlåtande inte kommer in (110 kap. 11 § SFB). Försäkringskassan föreslår att bemyndigandet att meddela föreskrifter för ersättning av läkarutlåtande vid ansökan om förmånen enligt 110 kap. 30 § andra stycket SFB även ska gälla assistansersättning. Enligt 110 kap. 30 § första stycket SFB ersätts kostnader som en försäkrad eller någon annan har med anledning av sådan utredning som avses i 110 kap. 14 § SFB i enlighet med de föreskrifter som regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddelar. Av 110 kap. 30 § andra stycket SFB framgår att kostnader som en försäkrad har för läkarutlåtande i samband med ansökan om vårdbidrag, sjukersättning, aktivitetsersättning eller handikappersättning ersätts enligt de föreskrifter som regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddelar. Försäkringskassan föreslår att även kostnader för läkarutlåtande som en person har i samband med ansökan om assistansersättning ska kunna ersättas. Till denna framställning fogas förslag till ändring i förordningen (1993:1091) om assistansersättning samt 110 kap. 30 § socialförsäkringsbalken. (Bilaga med författningsförslag) Kostnader, konsekvenser för felaktiga utbetalningar och ikraftträdande Införandekostnader Förslaget innebär inga kostnader för IT-anpassningar. Kostnaden för att ändra informationsmaterial och styr- och stöddokument, informera handläggare m.m. beräknas till cirka 100 000 kronor. Löpande kostnader Den administrativa kostnaden i samband med ansökan om assistansersättning bedöms minska eftersom Försäkringskassan i mindre utsträckning än tidigare behöver begära kompletteringar. Förslaget kan dock medföra att Försäkringskassan i högre utsträckning överväger att avvisa ansökan i de fall läkarutlåtande inte har bifogats ansökan om assistansersättning. I dessa fall ska Försäkringskassan ge den sökande möjlighet att komplettera ansökan med det som saknas vilket medför en administrativ kostnad. Den administrativa hanteringen av betalning av läkarutlåtanden kan innebära en viss ökad kostnad för Försäkringskassan. Inom assistansersättningen antas läkarutlåtanden från privata vårdenheter komma in i cirka 500 ärenden per år. Som helhet bedöms förslaget dock inte medföra ökade löpande kostnader. De mindre kostnadsökningar som hantering av avvisningar samt betalning av läkarutlåtande kan medföra motsvarar den kostnadsminskning som kommer av 36 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 att Försäkringskassan i mindre utsträckning än tidigare behöver begära kompletteringar i form av läkarutlåtande. Försäkringskostnader Förslaget att införa ett krav i förordningen (1993:1091) om assistansersättning på att ett läkarutlåtande ska bifogas ansökan om assistansersättning bedöms inte medföra ökade försäkringskostnader. Förslaget om att bemyndigandet att meddela föreskrifter för ersättning av läkarutlåtande vid ansökan om förmånen enligt 110 kap. 30 § andra stycket SFB även ska gälla assistansersättning innebär ökade kostnader för att ersätta läkarutlåtanden. Det är endast de läkare som arbetar på privata vårdenheter som har samverkansavtal med landstinget enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (den s.k. nationella taxan) eller som står helt utanför den offentligt finansierade hälso- och sjukvården som kan få ersättning för läkarutlåtanden. Enligt Riksförsäkringsverkets föreskrifter (RFFS 1077:27) om ersättning för vissa läkarutlåtanden m.m. ersätts ett läkarutlåtande om hälsotillstånd med högst 2 200 kronor och ett särskilt läkarutlåtande med högst 4 500 kronor. Inom assistansersättningen antas läkarutlåtanden från privata vårdenheter komma in i cirka 500 ärenden per år. Om Försäkringskassan skulle få möjlighet att ersätta dessa läkarutlåtanden skulle kostnaderna uppgå till cirka 1,1 miljoner kronor. Konsekvenser för felaktiga utbetalningar Vi bedömer att förslaget minskar risken för felaktiga utbetalningar. Med ett krav på att ett läkarutlåtande bifogas ansökan om assistansersättning kan Försäkringskassan utforma ett läkarutlåtande som innehåller den medicinska information som behövs för bedömning av rätten till assistansersättning. På så sätt säkras att relevanta omständigheter för rätten till assistansersättning anges och kommer till Försäkringskassans kännedom. Detta bör minska risken för att Försäkringskassan på grund av bristfälliga medicinska underlag gör en felaktig bedömning av rätten till assistansersättning. Vid de årliga riskanalyser som Försäkringskassan har gjort har det identifierats att det finns risker för felutbetalningar på grund av bristfälliga medicinska underlag. Ikraftträdande Förslaget föreslås träda i kraft den 1 juli 2015. Andra som berörs av förslaget Vi bedömer att förslaget inte får några konsekvenser för andra myndigheter eller företag. 37 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 Förslag till lag om ändring i socialförsäkringsbalken Härigenom föreskrivs att 110 kap. 30 § socialförsäkringsbalken ska ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 110 kap. 30 § För kostnader som en försäkrad eller någon annan har med anledning av sådan utredning som avses i 14, 22 och 26 §§ lämnas ersättning i enlighet med föreskrifter som regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddelar. För kostnader som en försäkrad eller någon annan har med anledning av sådan utredning som avses i 14, 22 och 26 §§ lämnas ersättning i enlighet med föreskrifter som regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddelar. För kostnader som en försäkrad har för läkarundersökning eller läkarutlåtande i samband med ansökan om vårdbidrag, sjukersättning, aktivitetsersättning eller handikappersättning lämnas ersättning enligt föreskrifter som meddelas av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer. För kostnader som en försäkrad har för läkarundersökning eller läkarutlåtande i samband med ansökan om vårdbidrag, sjukersättning, aktivitetsersättning, handikappersättning, assistansersättning eller bilstöd lämnas ersättning enligt föreskrifter som meddelas av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer. Denna lag träder i kraft den 1 juli 2015. 38 SVAR PÅ REGERINGSUPPDRAG Datum Diarienummer 2014-06-13 Dnr 002628-2014 Förslag till förordning om ändring i förordningen (1993:1091) om assistansersättning Regeringen föreskriver att det i förordningen (1993:1091) om assistansersättning ska införas en ny paragraf, 2 §, samt närmast före 2 § en ny rubrik av följande lydelse. Ansökan Ansökan 2 § Till ansökan ska läkarutlåtande om den sökandes hälsotillstånd ges in. Detta gäller dock inte om särskilda skäl talar emot det.21 Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2015. 21 Tidigare 2 § upphävd genom 2010:1684. 39