Ingen bildrubrik

Stockholms läns landstings
screeningprogram för
tidigupptäckt av cancer
Enheten för hälsoundersökningar
Onkologiskt centrum
Samhällsmedicin
Sven Törnberg - 2004
Onkologiska centra
•
•
•
Decentraliserad cancervård,
Socialstyrelsen 1974
6 sjukvårdsregioner; Stockholm-Gotland
Uppgifter:
Regionalt cancerregister
Vårdprogram
Cancerscreening
Psykosocialt omhändertagande
Cancerprevention, m.m.
Sven Törnberg - 2004
Cancerprevention
Primär
Sekundär
Tertiär
Åtgärd
Effekt på
Orsaksfaktorer
Tidig upptäckt
Behandling
Incidens
Dödlighet
Överlevnad
Sven Törnberg - 2004
Primär
prevention
Vaccination
mot HPV
Frisk
cell
Sekundär
prevention
Cervix
cancer
screening
Atypisk
cell
Bröst
cancer
screening
Lokaliserad
cancer
CIS
Invasiv
cancer
(dödlig)
Sven Törnberg - 2004
Cancerscreening
Cellprovtagning för tidigupptäckt av
livmoderhalscancer (1968)
 Mammografi för tidigupptäckt av bröstcancer
(1989)
 Test av blod i avföringen för tidigupptäckt av
tjocktarms- och ändtarmscancer 2004?

Sven Törnberg - 2004
Cancerscreening
Anvisningar från Socialstyrelsen:
 Cellprovtagning: 1985, 1998
 Mammografi: 1986, 1998
Rekommendationer från EU, 2003
 Cellprov, mammografi, FOB (blod i avför.)
 Ej prostata!
Sven Törnberg - 2004
Cancerscreening
Problem: Människor dör av cancer
Mål:
Reducera för tidig och förebyggbar
död i cancer (samt konfirmera friskhet)
Medel: Diagnostisera cancer i tidigt och
botbart skede
Strategi: Aktiv, uppsökande populationsbaserad
testning.
Sven Törnberg - 2004
Sven Törnberg - 2004
Konfirmerande
av hälsa
Diagnostik av
kurabel sjukdom
Myntets 2 sidor
Sven Törnberg - 2004
Kriterier för screening






Vanlig sjukdom - hög dödlighet (samhälligt
problem)
Känd naturalhistoria - preklinisk fas
Test med hög känslighet & säkerhet
Behandling som förbättrar prognosen
Accepterat av målgrupp
Kostnadseffektivt
Sven Törnberg - 2004
Antalet nyinsjuknade år 2000
Prostata**
Bröst*
Tjocktarm (colon)**
Lunga
Hud (ej melanom)**
Urinblåsa
Ändtarm (rektum)**
Malignt melanom**
Livmoderhals (invasiv)*
Livmoderhals (ej invasiv)*
7 611
6 348
3 275
2 961
2 934
2 190
1 929
1 616
448
3 117
* = screening etablerad
** = screening diskuteras
EpC 2002 (data gäller 2000)
Sven Törnberg - 2004
Antalet cancerdöda år 2000
Lunga
Prostata**
Blod, blodbild. org.
Tjocktarm**
Bröst*
Ändtarm**
Äggstock**
Mal. melanom, hud**
Livmoder*
Hud (ej melanom)**
2 980
2 501
1 948
1 733
1 526
736
639
370
171
54
318<70
* = screening etablerad
** = screening diskuteras
716<70
171<70
84<70
EpC 2002 (data gäller 2000)
Sven Törnberg - 2004
Livmoderhalscancer 1
Orsakas av virus (sexuellt överförd), möjliggör
vaccination.
 Mikroskopi av avskrapade celler kan visa
förstadier till cancer
 Screening initierades mellan 1967 och 1973
 Stor överprovtagning (”vild screening”)
 Teoretiskt möjligt att utrota cervixcancer

Sven Törnberg - 2004
Bakgrundsdata, Stockholm








Organiserad screening sedan 1968
Tidigare administrerat via Sabbatsbergs sjkh
Onkologiskt centrum ansvarar sedan 1993
C:a 500 000 kvinnor mellan 23-60 år
60 MVC
2 landstingslab., 2 privatlab.
20 gynmottagningar
1 gynonkologisk klinik
Sven Törnberg - 2004
Pat.lab
ENATOR
(L-data)
MVC
Gynekologisk cellprovtagning,
aktuell organisation, 2003
Inbjudna
kvinnor
C
Befolkningsregistret
MVC
Gynekolog
mottagning
Pat.lab
C
Onkologiskt centrum
MVC
Bortselektion av nyligen(36 mån.)
vaginalcytologiskt undersökta
kvinnor. Inläggning av MVCområden, bokningsschemata.
Bokning och utskick av
inbjudningsbrev.
60 MVC med i
organisationen.
Motsvarar ett definierat
geografiskt område.
Skickar uppgifter om
provtagningstider.
Ombokning sker via
MVC. Avbokning görs
via OC eller MVC.
Barnmorskor tar
cellprovet.
Patologlaboratorier
Patologlaboratorier
Morfologilaboratorierna vid
DS, KS, HS (Medilab och
S:t G), uppgifter om
vaginalcytologi via nätverk.
Analys av cellprov. Svaret
registreras och tas emot av
OC:s dator. Avvikande fall
remitteras från lab via OC till
gynmottagning.
Data över kvinnor mellan 23
och 60 år som är aktuella att
inbjuda till undersökning.
Svarsbrev
och
uppföljning
MVC
Gynmottagning
Kallar kvinna med
cytologisk avvikelse för
provtagning och ev.
behandling.
Onkologiskt centrum
Via nätverk, hämtning av
undersökningsresultat.
Utskick av svarsbrev.
Kontroll av att avvikande fall
blir korrekt omhändertagna
enligt vårdprogrammet.
Sven Törnberg - 2004
Förbättringar i Stockholm









Kvalitetskontroll
Möjlighet att studera och eventuellt påverka faktorer som
styr deltagande
Feed-back gav högre status på verksamheten
Svarsbrev
Standardiserat utredningsschema
Via hemsida – möjlighet att marknadsföra verksamheten
IT har gjort administrationen mer kostnadseffektiv
Möjlighet driva forsknings- och utvecklingsprojekt
Minska ”vild screening”
Sven Törnberg - 2004
Resultat, Stockholm 2002 Cervix
Antal som inbjuds/år
 Antal deltagande
 Deltagarfrekvens
 Täckningsgrad
 Normala prov
 Avvikande prov
 Omprov

170 000
70-80 000
30-80%
70-90%
97,5%
2,2%
0,3%
Sven Törnberg - 2004
Olika perspektiv på
cervixcancerscreening
Politiker
Hela befolkningen
Organiserad screening
Barnmorskor
Gruppens hälsa
Indicerat cellprov
Läkare
Individens hälsa
Sven Törnberg - 2004
Cancer Incidence in Sweden
EpC 2002
Sven Törnberg - 2004
Dödsorsaker
EpC 2002
Sven Törnberg - 2004
Nationellt kvalitetsregister
Jämföra kvalitet i olika landsting
 Möjlighet förbättra screeningen
 Pilotfas 2001-2002
 Etablera register 2003-2004
(datainsamling pågår fortfarande)
 Länkad forskning
(Cancerfondsprojekt)

Sven Törnberg - 2004
Mammografi hälsokontroll i
Sverige
Vetenskapliga projekt har visat möjlighet
minska dödlighet i bröstcancer med 30%
 Socialstyrelsens anvisningar 1986+1998
 Alla landsting (uppbyggt 1986-1997)
 Hälften av landstingen startar vid 40 åå, andra
hälften från 50 åå
 Programmen pågår upp till 69 (74) åå

Sven Törnberg - 2004
Mammografi i Stockholm






Politiskt beslut i december 1986
Påbörjades i december 1988
50 – 69 åå, 24 månaders intervall
C:a 180 000 inbjuds årligen. 70-75% deltar.
Politiskt beslut om 40 – 74, ej realiserat pga resursbrist
Aktuell forskning visar:
– Minskad dödlighet
– Utjämnade regionala skillnader
Sven Törnberg - 2004
Screening för colorektal cancer?





Förebyggande åtgärder (fibrer, fett, fysisk aktivitet)
inte visat effekt.
Problem: 7 100 patienter vårdas/år, 138 000
vårddagar/år
Screening: Minskar dödlighet. Test för blod i avföring.
Vidare utredning med skopi.
Allmänna rekommendationer: EU, Ja. Sverige, Nej
Vad händer om man inte inför CRC screening?
Sven Törnberg - 2004
Pilotverksamhet i Stockholm,
Uppsala och Västra Götaland






Ålder 60-69. Provtagning vartannat år.
98% normala, 2% utreds vidare
Successivt införande (lägre behov av resurstillskott)
Medger utvärdering och avbrytande om det inte
fungerar
Minskar risk för ”vild” screening
Beräknad effekt, i absoluta tal större än mammografi
och cellprov
Sven Törnberg - 2004
Födelseår
Ålder 2005
2005
1936
69
6400
1937
68
6600
6500
1938
67
7300
6900
6800
1939
66
7800
7600
7200
7100
1940
65
7900
7800
7500
7100
7000
1941
64
8600
8200
8100
7900
7500
7400
1942
63
9800
9600
9300
9100
8800
8400
1943
62
10900
10700
10500
10100
9900
9600
1944
61
12300
11600
11400
11100
10700
10600
1945
60
12800
12400
11800
11500
11300
10900
12900
12500
11900
11600
11400
12700
12300
11700
11400
12500
12200
11600
12100
11800
1946
2006
1947
2007
1948
2008
1949
2009
1950
2010
11600
Summa
32300
34100
43100
44600
52500
53600
Sven Törnberg - 2004
Förhållningssätt i Stockholm rörande
screening för tjocktarmscancer?
 Passivitet
omöjlig!
 Antingen aktivt emot eller aktivt för
screening!
 Behov av policy.
 Försöksverksamhet bör initieras?
Sven Törnberg - 2004
Prostata


Test är PSA (prostataspecifikt antigen)
EU:
–

Symposium på Riksstämman, 2002:
–
–

avvakta allmän screening
ja till tidig diagnostik (risk för ”vild” screening)
avvakta allmän screening
Kvarstående frågor:
–
–
Mortalitetssänkande effekt?
Biverkningar, kostnader?
Sven Törnberg - 2004
Screening för lungcancer
”CT (spriraltomografi) ökar möjligheten
diagnosticera små (tidiga?) tumörer”
 Varför olämpligt?

–
–
–
Primärprevention bättre!
Screeningkriterier ej uppfyllda!
Studier av dödlighet visar inga resultat
Screening bör inte införas!
 Trots detta initieras en studie i Gävle!

Sven Törnberg - 2004
Etiska aspekter.







Måste vara effektivt för att vara etiskt.
Balans fördelar - nackdelar
Information om positiva och negativa aspekter
Frivillighet (deltagande)
Integritet
Regler/lagar data hantering
Slippa delta i forskning
Sven Törnberg - 2004
Hur effektiva är
screeningprogrammen?
Hur vet vi att rutinscreening fungerar?
 Mammografi 30-50% sänkning av dödlighet
 Cervix >50% sänkt dödlighet
 Colorektal cancer 14-18% sänkt dödlighet
 Prostatacancer inga resultat ännu
HÖRSAMHET VIKTIGAST!
Sven Törnberg - 2004
Faktorer som styr deltagande
Positiva faktorer
• Inbjudan med
bestämd tid
• Avgiftsfritt
• Lättillgänglighet
• Hälsomedvetenhet
Negativa faktorer
• Öppen inbjudan
• Avgift
• Svårtillgänglighet
• Låg
hälsomedvetenhet
Sven Törnberg - 2004
Opportunistisk screening
Ej organiserad provtagning i hälsokontrollsyfte
 På läkares eller patientens initiativ
 Omöjligt att utvärdera
 Inte effektivt
 Hög kostnad
 Cellprov, mammografi, PSA, mm

Sven Törnberg - 2004
Opportunistisk ”vild” screening
Sven Törnberg - 2004
Läärä et al
Lancet 1987
Sven Törnberg - 2004
Opportunistisk screening
Cellprov:
 Organiserad provtagning 60-70 000 kvinnor/år
 ”Indicerad” provtagning 180 000 kvinnor/år
 Av dessa tas 150 000 i hälsokontrollsyfte
 Dessa 150 000 test bör inte finansieras med
allmänna medel
 Förändring skall genomföras 2004
Sven Törnberg - 2004
Aktuellt vad det gäller screening:


”EAC programmet har varit effektivt”
Bröstcancer:
– SoS rekommendationer kvarstår
– Ny forskning visar goda resultat (7-län, Umeå, pågående)
– Nationellt kvalitetsregister

Cervixcancer:
– HPV: vaccin, primär- och sekundärscreening
– Nationellt kvalitetsregister
– Biobankslagen

Colorektal cancer:
– Genomförbarhetsstudier
Sven Törnberg - 2004
Begränsningar - framtiden:
Socialstyrelsen formulerar inte
anvisningar
 Fritt val av vård ej förenligt med
befolkningsinriktad screening
 Brist på specialister?
 Sjukvårdsekonomin!

Sven Törnberg - 2004
Sammanfattning
Initiera colorektalcancerscreening
 Minska ”vild screening”
 Ev. prostatacancerscreening (efter 2008?)
 Förbättra kvalitet och höja deltagande i
pågående rutinscreeningprogram

Sven Törnberg - 2004