Mer psykosmedel ges till unga –
stjälper eller hjälper?
Elin Kimland
Med Dr, Leg ssk, farmaceut
Läkemedelsverket
Barn och läkemedel
Avsiktlig användning av läkemedel för medicinska ändamål
som innebär ett avsteg från användning enligt den godkända
produktinformationen
Vi vet ganska lite om läkemedel till barn
Nyttan med läkemedel
ska överväga risken!
=O$llräckligeffekt.Förlågsäkerhet.
=Effektochsäkerhetoklart.
=Godeffekt.Godsäkerhet.
Ny7a
Ny7a
=Kliniskastudierpåeffekt
=Kliniskastudierpåsäkerhet
=Uppföljandedatapåeffekt
=Uppföljandedatapåsäkerhet
RiskRisk
Vi vet ganska lite om läkemedel till barn
Nyttan med läkemedel
ska överväga risken!
=O$llräckligeffekt.Förlågsäkerhet.
=Effektochsäkerhetoklart.
=Godeffekt.Godsäkerhet.
Ny7a
=Kliniskastudierpåeffekt
=Kliniskastudierpåsäkerhet
=Uppföljandedatapåeffekt
=Uppföljandedatapåsäkerhet
Risk
Vi vet ganska lite om läkemedel till barn
Nyttan med läkemedel
ska överväga risken!
=O$llräckligeffekt.Förlågsäkerhet.
=Effektochsäkerhetoklart.
=Godeffekt.Godsäkerhet.
Ny7a
FörbarnsaknasoFabådekliniska
studierochuppföljandestudierav
effektochsäkerhetförläkemedel
=Kliniskerfarenhetaveffektochsäkerhet
Risk
Vi vet ganska lite om läkemedel till barn
Nyttan med läkemedel
ska överväga risken!
=O$llräckligeffekt.Förlågsäkerhet.
=Effektochsäkerhetoklart.
=Godeffekt.Godsäkerhet.
Ny7a
FörbarnsaknasoFabådekliniska
studierochuppföljandestudierav
effektochsäkerhetförläkemedel
=Kliniskerfarenhetaveffektochsäkerhet
Risk
Hur ser användningen av neuroleptika till
Användningavneurolep1kahosbarn
barn ut i Sverige?
• Ökande förskrivning, både hos flickar och pojkar
• Majoritet får regelbunden behandling
• Risperidon stod för hälften av all förskrivning
• Stor samförskrivning med andra psykofarmaka
•
t ex läkemedel mot sömn, ADHD och antidepressiva
• Många läkemedel förskrivs off-label
• Stor andel av förskrivningen sker bland placerade barn och
ungdomar
Är användning av neuroleptika ändamålsenlig?
Andel barn som expedierats minst ett recept av neuroleptika
perioden 2006–2014.
Flickor och pojkar 5–17 år. (%)
Procent
0,50
0,45
0,40
0,35
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
0,00
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andel barn som expedierats andra psykofarmaka (minst ett
uttag), bland barn med minst tre uttag av neuroleptika
respektive år. (%)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Antiepileptika
Lugnande
pojkar 5-9 år
Sömn
flickor 5-9 år
pojkar 10-17 år
Antidepressiva
flickor 10-17 år
ADHD (exkl modafinil)
Dokumenterade diagnoser i specialiserad öppenvård samt
slutenvård åren 2012–2014 bland barn och unga som hade
minst tre uttag av neuroleptika år 2014. (%)
BiverkningsrapporteringNeuroleptika och barn
•
•
•
•
Knappt 150 rapporter, 2009-mars 2017
Mest barn och ungdomar 12-17 år
Fler flickor än pojkar
Viktuppgång och andra metabola
biverkningar, trötthet, illamående,
neurologiska symtom
→ BUP-specialister i Sverige, 1 rapport vart 20
år
Hur biverkningsrapporterar man?
Biverkningsutbildning
lv.se/rapportera
Varför är uppföljning viktigt?
Ansvar för uppföljning
• Förskrivande läkare ansvarar för att behandlingsplan för
medicinsk uppföljning med obligatoriska mätningar och
provtagningar upprättas och journalförs.
• Vårdorganisationen där barnet vårdas tydliggör i skriftlig
rutin hur sådan medicinsk uppföljning sker och vem som har
ansvaret för dess genomförande.
• Verksamhetschefen ansvarar för uppföljningen oavsett om
förskrivande läkare är i tjänst, varför den bör knytas till en
funktion i organisationen (ej till person).
Medicinsk uppföljning
• Användning av validerade verktyg underlättar och stärker den
kliniska bedömningen.
• Individuell dostitrering är mycket viktig.
• Om behandlingseffekt saknas efter två veckor bör dosen i
allmänhet om möjligt titreras upp, med fortsatt observans på
viktuppgång.
• Alternativt bör behandlingsförsöket avbrytas.
• Högre doser ger större risk för fler och mer uttalade
biverkningar.
Tabell I. Rekommenderad monitorering vid behandling av barn
och ungdomar med neuroleptika
Utgångsvärde
2v
1mån
2mån
3mån
6mån,
2ggr/år
Hereditet;hjärtdödföre40år,diabetes,
lipidrubbning
Hälsohistoriamedfokuspådiabetes,hjärtkärlsjukdom,sköldkörtelrubbning
X
X
Livss1l;kost,fysiskak1vitetmuntligtochskriJligt
X
X
X
X
X
X
Sömn,seda1on
Rökning
Målsymtomocheffekt
Omgivningsfaktorersomkanpåverkasymtomen
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Neurologstatusmedfokuspåextrapyramidala
symtom
X
X
X
X
Prolak1nrelateradebiverkningar(a)
Längd,vikt,BMI,midjemåW
Blodtryck,puls
fP-glukos,lipidstatus(kolesterol,HDL,LDL,
triglycerider)(b)
Leverprover(ASAT,ALAT)(c)
TSH(e)
EKG(f)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X(d)
X
(a)
(b)
(c)
(d)
Vid kliniska symptom på hyperprolaktinemi tas fasteprov på morgonen 12 timmar efter senaste neuroleptikados.
fP-glukos > 7 mmol/l från två separata tillfällen är diagnostiskt för diabetes. Något förhöjda värden vid två tillfällen (fP-glukos >5,55) är relativ indikation för oral glukostoleranstest
samt komplettering med HbA1c och seruminsulin. Kontakt med barnläkare rekommenderas.
Kontakta barnläkare vid värden högre än tre gånger referensintervallets övre gräns.
För olanzapin fortsatt halvårsvis provtagning.
(e)
(f)
För quetiapin TSH inför behandling och halvårsvis.
För klozapin EKG inför behandling och efter sex veckor.
Mätning av plasmanivåer av läkemedel
Övervägs vid
• misstanke om bristfällig följsamhet
• utebliven effekt trots hög dosering
• misstanke om avvikande läkemedelsmetabolism (t.ex. p.g.a.
interaktioner, enzymdefekter, lever- eller njursjukdom)
• påtagliga koncentrationsberoende biverkningar trots låg
dosering.
Rutinmässig mätning endast för klozapin.
Utsättning
• Planera för utsättning under rimligt stabila förhållanden, då
andra insatser fått effekt.
• Överväg planerad utsättning efter 3 månader vid behandling
utanför godkänd indikation.
• Planerad utsättning rekommenderas ske gradvis under flera
veckor eller månader, för att minska risken för
utsättningssymtom eller återfall.
• Alltför snabb utsättning kan bl.a. ge oro, dyskinesier samt
övergående förvärra symtom vid tardiv dyskinesi.
• Vid mycket allvarliga biverkningar kan neuroleptika behöva
sättas ut omedelbart.
Metabola biverkningar
• Metabol påverkan – vanligt och ofta mer uttalad hos barn och
ungdomar.
• Viktuppgång kan komma tidigt – kontroll bör ske redan efter
två veckor.
• Midjemått – enkel undersökning som ger viktig information.
• Bukfetma innebär ökad risk för metabola avvikelser.
Handläggning av metabola biverkningar
Åtgärder vidtas genast om patienten under de tre första
månadernas behandling fått antingen
– metabola avvikelser
– mer än 5% viktökning eller
– mer än 0,5 standardavvikelse ökning i åldersnormerat BMI.
I första hand prövas
dossänkning, utsättning eller preparatbyte.
Det finns flera andra viktiga biverkningar
som inte presenteras här
• Sedation
• Hyperprolaktinemi
• Extrapyramidala biverkningar
• Malignt neuroleptikasyndrom
Ø För mer information om specifika biverkningar hur dessa
ska monitoreras och handläggas, se dokumentet
Neuroleptika vid vissa barnpsykiatriska tillstånd hos
barn och ungdomar- Behandlingsrekommendation
på lv.se/neuroleptikatillbarn
Vad behövs då för att veta om psykosmedel
kan hjälpa barn och ungdomar?
• Framtagna riktlinjer för behandling och uppföljning
av barn och ungdomar med neuroleptika följs:
– framförallt när läkemedel används off-label, dvs
dokumentationen är otillräcklig
• Data samlas in systematiskt och i strukturerad form
som ger möjlighet till :
– Grundlig värdering av nytta/risk
– Kunskap om långtidseffekter
Ø Detta bidrar till optimal behandlingseffekt för den
enskilda patienten
Nyhetsbarn om Barn och läkemedel
