Clostridium difficile i sjukvården

Clostridium difficile
i sjukvården
•Clostridium botulinum
Toxinet orsakar boutulism - muskel- och andningsförlamande tillstånd. Bla vid
dåligt konserverad mat. Botox!
•Clostridium perfringens
vanlig, förekommer nästan överallt, till exempel i multnande växter, tarmar
hos människor och djur, insekter och jord. Matförgiftning, gasbrand.
•Clostridium tetani
Den orsakar stelkramp genom att släppa ut tetanustoxin. Nära besläktat med
boutulinum
Clostridium difficile
Miljöbakterie (jord)
Sporbildande
Naturlig resistens mot flertalet antibiotika
Under antibiotikakur växter clostridier till och
tar över
-> vårdrelaterade infektion
Clostridium difficile
Låga antal i tarmfloran
3 % friska vuxna
80 % hos friska barn
16-35% sjukhusvårdade
Näst vanligaste orsaken till vårdrelaterad
diarré (efter norovirus)
Clostridium difficile
Låggradig feber, stora, vattninga,
slemmiga illaluktande diaréer,
magkramp, leukocytos
40 % pseudomembranös colit
Tjocktarmen blir starkt inflammerad,
sårig, fibrinbelagd och lättblödande
Paralytisk ileus, megacolon, tarmperforation ovanligt livshotande,
20 % mortalitet
Tjocktarmen blir starkt inflammerad, sårig,
fibrinbelagd och lättblödande
Hög feber, blodiga diareer, 20 % mortalitet
Behandling
Mild infektion: byta antibiotika, vätska
Måttlig/svår infektion
Flagyl
Vancomycin
IVIG-gammaglobulin
Probiotika
Feceslavemang
Vad blir man sjuk av?
Toxin A
Toxin B
Verkar synergistiskt genom att
orsaka celldöd
inducerar cytokiner -> inflammation och vätskesekretion
neutrofiler attaheras och ger pseudomembranös colit
15 % bildar ej toxin - ej patogena
C.difficile riskfaktorer
Antibiotikaanvändning
(cefalosporiner, kinoloner, clindamycin)
Hög ålder
Lång vårdtid
Allvarliga underliggande sjd
Gastrointestinal kirurgi
Antacida, protonpunmphämmare
Ref Brown E et al. Infect Control Hospital Epidemiol 1990
Diagnostik
Odling epidemiologisk typning
Påvisande av toxiner immunologiska metoder ELISA
Molekylärbiologiska metoder - PCR 16sRNA,
toxin gener
Antal prover = antal analyser
1 rör för Clostridium difficile
1 nytt rör om calicivirus
1 nytt rör om rotavirus
1 ml feces
Mängd?
Förvaring och transport
Cosmic-RoS Mikrobiologi
Grupp Feces
Välj Clostridium difficile (toxin + odling)
Skicka så fort som möjligt
(ordinarie transport)
Transporttid > 24 h skall kylförvaras
Till mikrobiologen inom 2 dygn
Kontrollodling?
Ta inte kontrollodling!
Feces positiv lång tid
100
Gå på
symptomen!
% Excretion
80
60
40
20
0
0
5
10
Days after infection
15
20
Remissen
Ange om allvarliga symptom
pseudomembranös kolit, sepsis, megacolon
Vid anhopningar > 3 fall på samma avdelning
Provet skickas då för vidare typning
Varför?
Genotypning och toxinotypning
PCR ribotypning
intergenic spacer regions mellan 23 S och 16 S
150 ribotyper
PFGE typning
NAP1 (North American PFGE type 1)
RFLP toxinerna
25 toxinotyper
C. difficile PCR Ribotyp 027
(NAP1/027)
Utbrott i
Canada, Quebec 2002-2005
Mortalitet 1991- 1992 4,7%
USA 2003
UK 2003-2005
Holland 2005-2006
Belgien 2005
Frankrike (norra) 2006
Finland
2005 13,8 %
Pépin J et al, CMAJ, 2004;171:466-72
Kuijper EJ et al. Clin Microbiol Infect 2006 Oct 12 (Suppl 6):2-18
Vonberg R.-P et al. Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl.5):2-20
C.difiicile NAP1/027
Hypervirulent - flerfaldigt högre
toxinproduktion
Mycket allvarlig kliniks bild, colit, colectomi, hög mortalitet, relaps,
Mycket spridningsbenägen pga svår att
behandla, många fler smittade och
relapser vanliga
Hypersporulerande??
Smitta på sjukhus
Personalens
händer
Kontaminerade
ytor
Medpatienter
Kim KH et al
J Infect Dis
1981
Sporer - orsak till smitta
Sporer är värmetåliga, resistenta mot flertalet
kemikalier
Kan överleva i miljön i månader
Mest sporer på
golv, toalettgolv, sänggavlar, sängbord
Verity P et al. J Hosp Infect 2001;49:204-209
Wilcox MH et al. J Hosp infect 2003; 54:109-114
Sporer – orsak till smitta
Avdödas inte av desinfektionsmedel
Överlever länge i miljön
Mekanisk rengöring
Klorbaserade medel störst effekt
Icke-klorbaserade rengöringsmedel ökar halter av sporer
Underwood, S ICAAC 2005
Viktiga vårdhygieniska åtgärder
Basal hygien
Enkelrum
Städning
Engångstermometrar och andra vandrande
föremål
Handhygien
Handdesinfektionsmedel dödar inte sporer
Bättre:
Mekanisk rengöring med tvål och vatten och
flera sköljningar. Handsprit.
Glöm inte patienten!
Dessutom: Plastförkläde/engångsrock