17-04-05
Omvårdnad och behandling vid
maligna tumörsår
Susanne Dufva
[email protected]
[email protected]
Specialistsjuksköterska inom onkologisk omvårdnad
Processansvarig för sår
ASIH Stockholm Södra, Långbro Park
Maligna tumörsår
• Maligna tumörsår kan uppkomma var som helst på
kroppen och definieras som en infiltration av tumören
eller metastasen genom huden som kan involvera de
afferenta blod- och lymfkärlen (Grocott, 2001; Young,
2005)
• 5–10 % av patienter med avancerad cancersjukdom
utvecklar tumörsår (Alvarez, 2007; Alexander, 2009)
• Målsättningen med sårbehandlingen är symtomlindring
och bästa möjliga livskvalitet
170404
Att leva med tumörsår
LOKALISATION
• Patienters upplevelser
Vanligast är brösttumörer metastaserade till bröstet eller
bröstkorgen (39–62 %)
– Förlust av kontroll (okontrollerbart och oförutsägbart)
– Genans och skam
– Anpassa sitt liv och hantera symtom (dölja lukt)
Näst vanligast är tumörsår i huvud-halsregionen
– En ensam och utsatt upplevelse
(24–33,8 %)
– Påminner ständigt om cancersjukdomen
Probst, Arber & Faithfull (2013)
(McDonald & Lesage 2006)
170404
170404
Att leva med ett tumörsår
Att leva med ett tumörsår
§ Närståendes perspektiv
– Ofta familjen som stöttar patienten
– Fysisk och psykologisk stress
– Från partner till stödjande vårdgivare
– Synen av såret en fruktansvärd upplevelse
– God symtomlindring för patienten avgörande
– Bristande stöd från sjukvården
Probst et al. (2012); Bee et al. (2009)
§ Sjuksköterskors perspektiv
– Smärta uppfattas som det största problemet
– Svårt att bandagera
– Svårt att få bort odör
– Känslomässigt svårt att hantera att såren inte läker
– Svårt att stötta patienten i den förändrade kroppsuppfattningen
och isoleringen
Schultz et al. (2002); Wilkes et al. (2001)
– Känslor av skuld och skam
Alexander (2009); Lo et al. (2012)
170404
170404
1
17-04-05
Behandling
Maligna tumörsårets symtombild
• Smärta
• Odör
• Ojämna, upphöjda sårkanter
• Fibrin och nekros
• Blödning
• Riklig sårsekretion
• Antitumoral
– Kirurgi
– Cytostatika
– Strålbehandling
– Hormonbehandling
– Målsökande behandling
– ECT (Electrokemoterapi)
• Krustbildning
• Klåda
• Ödem, rodnad och värmeökning i sårområdet är vanligt
• Symtomatisk
– Behandling av symtom
170404
170404
Antitumoral behandling
ECT = Electro chemo therapy
Lokal palliativt syftande behandling
Elektriska pulsar genom kutana/subkutana tumörer
kombineras med intratumoral eller intravenös cytostatika
De elektriska pulsarna som genereras av elektroder leder till
en ökad permeabilitet i cellmembranen och cytostatika som
Bleomycin och Cisplatin kan penetrera in i cellen
170404
Principer vid sårbehandling
•
•
Optimalt smärtlindrad patient
Använd kroppstempererat dricksvatten (efter att ha runnit ur kranen 1
minut) och mild, oparfymerad tvål (med lågt pH-värde)
•
•
Duscha om möjligt rent såret
Avlägsna allt löst fibrin och nekros. Använd, mjuka, osterila
kompresser och bomullspinnar
•
170404
Behandling av symtom – lokal sårbehandling
Vid val av förband
• Tänk på att patienten lever med sitt sår livet ut och ska
kunna fungera så bra som möjligt i sin vardag
• Såret påverkar också närstående
Var försiktig med sax, suturkniv och curette (slev) eftersom såren kan
vara lättblödande
•
I första hand autolytisk debridering med medicinsk honung
•
Skydda omgivande hud
170404
2
17-04-05
Principer vid val av förband
Omgivande hud
• Hudvänligt - Skonsam vidhäftning
• Fuktgivande oparfymerad lotion, gärna med karbamid
(urinsyra) som har vattenbindande egenskaper
• Diskret och kosmetiskt acceptabelt
• Alkoholfri barriärkräm och/eller barriärfilm
• Använd förband som inte orsakar maceration
• God komfort
• Förband och häfta med skonsam vidhäftning
• God förmåga att absorbera och hantera sårsekret
• Vid behov:
– Alkoholfri häftborttagningsmedel – våtservett, applikator eller spray
– Fixera med bröstbandage, huvudförband, tubnät eller tubförband/
tubgas
• Minimera infektion - Behandla lokal infektion
• Minimera förbandsbyte
170404
Smärta
• Den perifera smärtan i sårområdena svarar inte
optimalt på systemisk morfinbehandling
• Maligna sårytor är inte alltid smärtsamma, däremot ofta
sårkanterna
• Djupa sårhålor kan ge upphov till kraftig smärta
• Sidoeffekter av strålbehandling på slemhinnor och hud
kan ge smärta
170404
Orsaker till smärta i maligna tumörsår
Smärtan kan vara nociceptiv, inflammatorisk, neuropatisk
eller en blandning av dessa
•
•
•
•
•
•
•
Tumören trycker på andra organ och vävnader
Den växande tumören orsakar skador på nerverna
Svullnad pga skadade kapillärer och lymfdränage
Infektioner
Inflammationer
Exponering av dermala nervändar
Vätskande sår kan orsaka skador på omgivande
hudområde
• Förbandsbyte
170404
170404
Smärta
Infektion
• Sårytor kan behandlas med gel Xylocain® (lidokain) 2%, salva Xylokain®
5% eller kutan spray Xylocain® 10 mg/dos
Tecken på infektion:
• Sårkanter: Kräm Emla® (lidokain & prilokain)
Ökad odör
• Djupa sårhålor: Morfinhydrokloridgel, effekt upp till 25 h. Framför allt
sårytor, men kan ha effekt på inflammerad hud
Ökad sårsekretion
• Sidoeffekt såsom skadad hud och slemhinna pga strålbehandling: Gel
Xylocain® (lidokain) 2% (kan svida initialt) använd i stället
Morfinhydrokloridgel
• OBS: Alla smärtstillande krämer och geler ovan kräver läkarordination
Ökad smärta
Utför bakterieodling när man överväger att sätta in
antibiotika (STRAMA Stockholm, 2016)
170404
170404
3
17-04-05
När ska antibiotika användas – och hur?
• Vid tecken på spridd infektion och då i första hand
systemiskt (STRAMA Stockholm, 2016)
• Ska ges efter svar på sårodling – behandla med rätt
antibiotika
• Lokal behandling i sista hand när andra åtgärder inte
haft effekt (mot odören)
• Alltid vid infektion i djupa sårhålor
Antiseptisk lokalbehandling
• Medicinsk honung
• PHMB
• Iodosorb 0,9 %
• Silver
Sorbact (hydrofob yta)
170404
170404
Medicinsk honung
Medicinsk honungsprodukt framställd ur Manukahonung;
Medihoney & Actilite
• Bred antibakteriell effekt, t ex mot Staff aureus,
MRSA, VRE och pseudomonas. Innehåller
metylglyoxal som hindrar bakterierna att bilda nya
stammar
• Upprensning och debridering – hög osmotisk effekt
• Skapar fuktig sårläkningsmiljö – stärker granulering/
epitelialisering
• Minskar odör
• Effekt på biofilm
PHMB
• Prontosan
• Förebygger infektion
• Avlägsnar biofilm
• Reducerar lukt
• Främjar sårläkning
170404
Aquacel Ag+ Extra
Effektivt mot anaeroba och aeroba bakterier, t ex staphylococcus
aureus, MRSA och VRE
Löser upp och bryter ner biofilm, dödar bakterier genom sitt innehåll
med silverjoner och därmed förhindrar återbildande av biofilm
• Behandla 1 vecka
• Ingen effekt – avsluta behandlingen
• Behandla 2-3 veckor
Minska odör
• Mekanisk rengöring
• Behandla eventuell infektion
• Medicinsk honung och PHMB kan reducera ringa till
måttlig odör
• Kolförband binder flyktiga molekyler som avger odör
• Ynolens – parfymfri luktborttagare i sprayform
Behandling med silver är inte ett förstahandsalternativ
170404
170404
4
17-04-05
Blödning
Lokal läkemedelsbehandling vid blödning
• Lägg gelbildande förband (ex Aquacel Extra, Durafiber,
Exufiber) över sårytan med god marginal utanför
sårkanten
• Indelning: liten/måttlig/kraftig
• Regel: förband får aldrig torka in i sårytan
• Blödningens karaktär avgör behandlingsåtgärd (ex
tryck med fuktad kompress, lokal
läkemedelsbehandling, strålbehandling eller ECT)
• Blödande sår – ökad risk för sepsis
• Applicera inj.lösning Cyklokapron (Tranexamsyra)
100 mg/ml på förbandet över det lättblödande området
tills gel bildas
• Fixera med lämpligt ytterförband
170404
170404
Absorptionsförband/Superabsorbent
Riklig sårsekretion
Nackdelar
Fördelar
• Maligna tumörsår producerar ofta stora mängder
exsudat, särskilt i det avancerade stadiet eller om
tumören är stor
• Orsak
• Ökad permeabilitet av blodkärl i tumören
• Utsöndring av vaskulär permeabilitet med tumörceller
• Infektion
170404
Eakin sår- och fistelpåse
Krustbildning, läckage av serom
• Drabbar ofta patienter med kutana metastaser
av bröstcancer
• Krustorna kan utvecklas till hårt pansar som
obehandlat leder till andningspåverkan och
smärta
170404
5
17-04-05
Referenser
Lokal behandling vid krustor
•
Extra) över krustorna tills gel bildats. Fixera med
sårfilm – 24 timmar
Alexander S. (2009). Malignant fungating wounds: epidemiology,
aetiology, presentation and assessment. Journal of Wound Care. 18(7),
• Applicera NaCl på gelbildande förband (ex Aquacel
273-80.
•
Alvarez, O. M., Kalinski, C., Nusbaum, J., Hernandez, L., Pappous, E.,
Kyriannis, C., et al. (2007). Incorporating wound healing strategies to
improve palliation (symptom management) in patients with chronic
• Området rengörs noggrant och behandlingen upprepas
tills krustorna är borta
wounds. Journal of Palliative Medicine. 10(5), 1161-89.
•
• Ytterförband efter behandlingen: Ex Mepilex Lite
Ayello, E. A. et al. (2012). International consensus: Appropriate use of
silver dressings in wounds. Wounds International. 1-20.
•
Bee, P. E., Barnes, P., & Luker, K. A. (2009). A systematic review of
informal caregivers´needs in providing home-based end-of-life care to
people with cancer. Journal of Clinical Nursing. 18(10), 1379-93.
170404
170404
Referenser
Referenser
•
European Oncology Nursing Society (EONS). (2015). Recommendations for
•
P; Graham, T & Gethin, G.
•
•
•
Grocott, P., & Cowley, S. (2001). The palliative management of fungating
malignant wounds – generalising from multiple-case study data using a
FASS (2017).
system of reasoning. International Journal of Nursing Studies. 38(5),
Gethin, G., & Cowman, S. (2009) Manuka honey vs. hydrogel – a
533-45. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0020-7489(00)00098-5
prospective, open label, multicentre, randomised controlled trial to compare
desloughing efficacy and healing outcomes in venous ulcers. Journal of
•
Lindholm, C (2013). Antiseptiska preparat vid sårbehandling. SSiS
www.sarsjukskoterskor.se
Clinical Nursing. 18, 466–74. doi: 10.1111/j.1365-2702.2008.02558.x.
•
Grocott, P. (1995). The palliative management of fungating malignant
wounds. Journal of Wound Care. 4(5), 240-42.
the care of Patients with Malignant Fungating Wounds.// Probst, S; Grocott,
Gottrup, F., Apelqvist, J., Bjansholt, T., Cooper, R., Moore, Z., Peters, E. J.
•
G., Probst, S. (2013). EWMA Document: Antimicrobials and Non-healing
§ Maddocks, S. E., Salinas Lopez, M., Rowlands, R. S., & Cooper R. A.
Lindholm, C. Sår, 3:e uppl. (2012). Studentlitteratur.
Wounds – Evidence, Controversies and Suggestions. Journal of Wound
(2012). Manuka honey inhibits the development of Streptococcus pyogenes
Care. 22(5). 1–89.
biofilms and causes reduced expression of two fibronectin binding proteins.
Microbiology. 158, 781–90. doi:10.1099/mic.0.053959-0
170404
170404
Referenser
•
Matthias, A. et al. (2012). International consensus: Optimising wellbeing, in
people living with a wound – an expert working group review. Wounds
Referenser
•
•
3065-70
Mc Donald, A., & Lesage, P. (2006). Palliative management of pressure
ulcers and malignant wounds in patients with advanced illness. Journal of
Palliative Medicine. 9(2), 285-95.
•
Merckoll, P., Jonassen, T. Ø., Vad, M. E., Jeansson, S. L., & Melby K. K.
•
‘planktonic’ and biofilm-embedded chronic wound bacteria. Scandinavian
Journal of Infectious Diseases. 41(5), 341-7.
Probst, S., Arber, A., & Faithfull, S. (2013). Malignant fungating wounds –
Regionalt cancercentrum (RCC) Stockholm Gotland. (2015). Regionalt
vårdprogram för maligna tumörsår. www.cancercentrum.se
•
Schulz, V., Triska, O. H., & Tonkin, K. (2002). Malignant wounds:
Caregiver-Determined Clinical Problems. Journal of Pain and Symptom
(2009). Bacteria, biofilm and honey: A study of the effects of honey on
•
Probst, S., Arber, A., Trojan, A., & Faithfull, S. (2012. Caring for a loved
one with a malignant fungating wound. Supportive Care in Cancer. 20(12),
International. 1-13.
Management. 24(6), 572-7.
•
Strama Stockholm – Samverkan mot antibiotikaresistens. (2016).
Vårdprogram - Hud- och mjukdelsinfektioner. www.stramastockholm.se
The meaning of living in an unbounded body. European Journal of
Oncology Nursing.
170404
170404
6
17-04-05
Tips och länkar
Referenser
•
•
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). (2010). SBU
Stockholm-Gotland)
www.sbu.se/alert
www.cancercentrum.se/stockholm-gotland/vara-uppdrag/
Wilkes, L., White, K., Smeal, T., & Beale, B. (2001). Malignant wound
management: what dressings do nurses use? Journal of Wound Care.10(3),
65-9.
•
Woo, K. Y., & Sibbald, R. G. (2010). Local wound care for malignant and
palliative wounds. Advances in Skin & Wound Care. 23(9), 417-28.
•
• Maligna tumörsår Vårdprogram 2015 (Regionalt Cancercentrum
alert-rapport. Silverförband vid behandling av kroniska sår.
kunskapsstyrning/vardprogram/vardprogram-tumorsar/
• SSiS – Sårsjuksköterskor i Sverige www.sarsjukskoterskor.se
• Dokument antiseptiska preparat vid sårbehandling
• Sårwebben Skaraborg
Young, C. V. (2005). The effects of malodorous fungating malignant wounds
• RiksSår
on body image and quality of life. Journal of Wound Care. 14(8), 359-62.
• www.less-pain.com
170404
170404
7
