Hydrothorax till följd av protein-losing enteropati hos en hund
Signalement
En 4 år gammal, tik, 10,8 kg, Coton de Tuléar
Besöksorsak
Djurägaren uppsökte Regiondjursjukhuset i Helsingborg då hunden varit trött sedan ett
par dagar. Hunden hade även kräkts ett par gånger de senaste dagarna.
Anamnes
Djurägaren upplevde att hunden varit trött sedan ett par dagar och inte orkat gå med på
promenader som vanligt. Hunden hade även kräkts galla och mat ett par gånger de sista
dagarna. Under flera år hade hunden haft perioder med lös avföring någon gång i
månaden. Ibland kunde djurägaren se lite slem på avföringen, men hunden hade inte
tenesmer eller ökad avföringsfrekvens. Djurägaren hade bytt hundfoder för 1 månad
sedan. Förutom hundfodret fick hunden godis och matrester. För ett par veckor sedan
började hunden klia sig och djurägaren uppsökte veterinär. Hunden behandlades med en
salva som djurägaren inte kom ihåg namnet på och klådan avtog. Djurägaren uppgav att
hunden inte haft några andra kända sjukdomar tidigare. Vaccinering hade utförts korrekt
och den hade aldrig varit utomlands.
Klinisk undersökning
Vid den kliniska undersökningen uppvisade hunden ett lindrigt nedsatt allmäntillstånd.
Hullet bedömdes vara något under det normala. Auskultation av hjärta och lungor var
utan anmärkning i vila och perifer puls var av god kvalité med en frekvens på 110 slag
per minut. Efter undersökningen blev hunden något ansträngd i sin andning.
Kroppstemperaturen var 37,6°C. Hunden uppvisade lindrigt obehag vid palpation av
buken. Rektalundersökning var utan anmärkning. Hunden hade ett litet navelbråck. För
övrigt var den kliniska undersökningen utan anmärkning.
Handläggande och diagnostiska tester
Analys av fullständig hematologi och biokemi utfördes. Det utfördes även
röntgenundersökning av thorax och abdomen då hunden uppvisade respirationspåverkan
vid hantering.
Resultat;
Tabell 1 och 2
Utlåtande 1
Differentialdiagnoser
Hundens primära bekymmer var en kraftig panhypoproteinemi av okänt ursprung, vilket
troligen hade orsakat en hydrothorax till följd av minskat intravasalt kolloidosmotiskt
tryck.
Hydrothorax kan även uppstå till följd av högersidig hjärtsvikt, hydropericard,
tumörsjukdom, infektion, chylothorax, lunglobstorsion eller blödning orsakad av trauma
eller koagulationsrubbning.
Hunden hade även kronisk diarré. Utifrån djurägarens berättelse verkade diarrén både
vara av tunntarms- och grovtarmsursprung. Kronisk diarré kan förekomma till exempel
vid tarminfektioner med parasiter, virus, protozoer och bakterier, vid kroniska
inflammationer i tarmkanalen (IBD), tumörsjukdomar, alimentära främmande kroppar
och foderöverkänslighet. Många sjukdomar som inte primärt involverar
gastrointestinalkanalen kan orsaka diarré, som till exempel njur-, lever och
pankreasinsufficiens samt Addison´s sjukdom.
Övriga avvikande blodprovsvärden var en lindrig hypokalcemi, hypokolesterolemi samt
en lindrig leukocytos med neutrofili och mild vänsterförskjutning.
Sjukdomstillstånd som kan orsaka uttalad hypoalbuminemi är leverinsufficiens, proteinlosing enteropati, protein-losing nefropati, DIC, Addison´s sjukdom, blödning, brännsår
och vaskulit.
Hypoglobulinemi uppstår fram för allt vid protein-losing enteropati och akuta blödningar,
men även vid protein-losing nefropati och leversvikt.
Vid hypoalbuminemi uppmäts ofta falskt låga kalciumvärden när totalt kalcium
analyseras. Hypokalcemi kan uppstå vid akut njursvikt, protein-losing enteropati, primär
hypoparatyroidism, eklampsi och pankreatit.
Hypokolesterolemi kan uppstå vid protein-losing enteropati, Addison´s sjukdom, svår
undernäring, tumörsjukdomar samt vid vissa leversjukdomar som levercirros och portacava shunt. Medicinering med asparginas, azatioprin, colchicine, cholestyramine och
aminoglykosider kan orsaka hypokolesterolemi.
Leukocytos med neutrofili kan uppstå till följd av infektion, inflammation, stress och
steroidbehandling. Vänsterförskjutning är oftast ett tecken på inflammation men mild
vänsterförskjutning kan uppstå vid blödning, kroniska och granulomatösa
sjukdomstillstånd.
Bedömning
Levervärden inklusive gallsyror uppvisade inga avvikelser vilket talar mot leverpatologi.
Patienter med Addison´s sjukdom har ofta gastrointestinala symtom samt
hypoalbuminemi och hypokolesterolemi. Majoriteten av hundar med Addison´s sjukdom
uppvisar abnormala blodgaser med natrium/kaliumkvot under 25;1. Ca 10% av patienter
med Addison´s sjukdom uppvisar dock inte dessa förändringar vid första
veterinärkonsultation. Om Addison´s sjukdom hade orsakat en så uttalad
hypoalbuminemi som hos denna hund hade en sänkt natrium/kaliumkvot varit förväntad.
En vaskulit brukar medföra perifera ödem vilket denna patient inte uppvisade. Patienter
med protein-losing nefropati uppvisar inte alltid förhöjda njurvärden, men de brukar
utveckla hyperkolesterolemi.
Protein-losing enteropati kan orsaka hypoglobulinemi, hypoalbuminemi, hypocalcemi
samt hypokolesterolemi. Panhypoproteinemi uppstår både till följd av ökad förlust och
minskat upptag av proteiner. Inflammatoriska cellinfiltrat i tarmmukosans vaskulatur och
interstitium leder till läckage av globulin och albumin till tarmlumen. En annan orsak är
att obstruktion av lymfkärl, antingen primär på grund av lymfangiektasi, eller sekundär
till följd av inflammation eller neoplasi, leder till läckage av proteinrik lymfa till
tarmlumen. Minskat upptag av proteiner sker på grund av att inflammation i
tarmmukosan leder till atrofi av tarmvilli, vilket ger en minskad absorptionsyta, och att
upptagsmekanismerna av proteiner vid mikrovilli hämmas.
Hypokolesterolemi uppstår på grund av malabsorption av lipider. Uttalad
hypokolesterolemi uppträder vid lymfangiektasi till följd av läckage av lymfa till
tarmlumen.
Den lindriga sänkningen av totalt kalcium hos denna patient var troligen en följd av den
uttalade hypoalbuminemin. Det förekommer dock att patienter med protein-losing
enteropati får sänkt jonicerat kalcium. Detta uppstår till följd av minskat upptag av
kalcium och vitamin D från tarmen. I detta skede av utredningen var en protein-losing
enteropati den mest sannolika differentialdiagnosen.
Handläggning och kompletterande diagnostiska tester
Det utfördes en thoracocentes i behandlande och diagnostiskt syfte. Thorax tappades på
260 ml klar vätska som skickades för analys. Vidare utfördes ett ultraljud av abdomen.
Ett urinprov analyserades för att kontrollera om det förekom proteinförlust från njurarna.
Det skickades iväg ett blodprov för analys av vitamin B12 och folsyra för att utvärdera
tarmfunktionen. En blodtrycksmätning utfördes.
Resultat;
Tabell 2-3
Utlåtande 2-4
Bedömning
Analys av thoraxvätskan visade ett transsudat vilket uppträder till följd av
hypoalbuminemi. Urinprovet påvisade ingen proteinförlust över njurarna vilket utesluter
att panhypoproteinemin berodde på en protein-losing nefropati. Analys av vitamin B12
och folsyra var i detta skede inte klar. Så här långt i utredningen kunde det fastställas att
proteinförlusten orsakades av en enteropati. För en slutgiltig diagnos krävdes biopsier
från gastrointestinalkanalen.
Vidare handläggande
Det bedömdes vara för stor risk att söva hunden för att gå vidare med en
endoskopiundersökning innan globulin- och albuminvärdena förbättrats. Hunden blev
inskriven på stationärvårdsavdelningen för övervakning. Den behandlades med
intravenöst dropp och glukokortikoider (Prednisolon 1,5 mg/kg x 1 po). Behandling med
glukokortikoider initierades redan nu för att dämpa den förmodade inflammationen i
tarmen. Hunden ordinerades även syrahämmare (RaniQ 2 mg/kg x 2 po). Dieten ändrades
till Hill´s i/d-diet. Dag 3 utfördes förnyad röntgenundersökning av thorax och ett nytt
blodprov för kontroll av albumin och globulin analyserades.
Hundens allmäntillstånd bedömdes vara stabilt och den fick gå hem på vidare behandling.
Dag 14 kom hunden för förnyad blodprovstagning för kontroll av albumin och globulin.
Djurägaren hade även med sig avföring från tre tillfällen för analys av förekomst av
tarmparasiter. Hundens albumin- och globulinnivåer hade förbättrats och det fanns inga
radiologiska tecken på hydrothorax. Dag 24 genomgick hunden endoskopi av
gastrointestinalkanalen.
Resultat;
Tabell 2, 5
Utlåtande 1, 5-6
Bedömning
Patienten uppvisade lindrigt sänkta serumnivåer av vitamin B12. Detta kan uppstå vid
patologi i ileum, exokrin pankreasinsufficiens och bakteriell överväxt i tunntarmen
(SIBO).
Hundens serumnivåer av folsyra var lindrigt förhöjda. Detta kan bero på SIBO,
koprofagi, exokrin pankreasinsufficiens och högt dietärt intag av folsyra. I detta fall var
en sekundär bakteriell överväxt till följd av IBD den troligaste orsaken. Den viktigaste
behandlingen vid en sekundär SIBO är att komma till rätta med det underliggande
bekymret. Eftersom patienten redan uppvisat en god behandlingsrespons när analys av
vitamin B12 och folsyra var klar så avvaktades antibiotikabehandling.
Vävnadsproverna från gastrointestinalkanalen påvisade en IBD av lymfoplasmocytär typ,
vilket överensstämde med hundens symtom.
Diagnos och prognos
Vävnadsproverna fastställde diagnosen protein-losing enteropati till följd av
lymfoplasmocytär duodenit och kolit. Prognosen för lymfoplasmocytär IBD varierar.
Kraftig panhypoproteinemi är dock ett negativt prognostiskt tecken. Vid så kraftig
panhypoproteinemi som hos denna hund måste prognosen anses avvaktande.
Behandling;
Glukokortikoider
Immunosuppressiv behandling med glukokortikoider är en viktig del av behandlingen för
att dämpa inflammationen. I detta fall hade redan behandling med glukokortikoider
(Prednisolon 1,5 mg/kg po) initierats innan biopsitagning. Dosen trappades successivt var
tredje vecka.
Kobalamin
Brist på vitamin B12 leder bland annat till atrofi av tarmvilli. Om patienter med IBD inte
supplementeras med kobalamin kan denna villiatrofi kvarstå och behandlingseffekten bli
sämre. Patienter med IBD har skadad tarmmukosa, vilket försvårar upptag av vitamin
B12. Per oral supplementering med kobalamin är därför inte tillräcklig utan parenteral
administrering rekommenderas. Patienten fick cyanokobalamin (Behepan 0,02 mg/kg, sc,
1 gång per vecka i 4 veckor.
Diet
Patienter med kronisk gastrointestinal inflammation ska gärna utfodras med ett foder med
hög smältbarhet och reducerad fetthalt. Fodret ska helst endast innehålla en proteinkälla
då foderöverkänslighet troligen är en del i patogenesen bakom lymfoplasmocytär enterit.
Ett bättre behandlingsresultat kan eventuellt uppnås om det sker en övergång till en ny
proteinkälla efter tarminflammationen behandlats ned med glukokortikoider under ett par
veckors tid. Hunden i fallpresentationen utfodrades initialt med strikt Hill´s i/d-diet och
byttes efter tre veckors behandling med glukokortikoider successivt över till Hill´s d/d
Lax & Ris.
Uppföljning
Hunden mådde initialt mycket bra. Vid återbesök en och tre månader efter insatt
behandling uppgav djurägaren att hunden inte uppvisade några gastrointestinala symtom.
Serumnivåerna av albumin och globulin normaliserades. Hunden medicinerades nu med
en underhållsdos av glukokortikoider (Prednisolon 0,25 mg/kg vad, po).
Dag 117 uppsökte djurägaren djursjukhuset akut då hunden hade buksmärtor och
kräkningar och diarré. Analys av blodprov visade recidiverande kraftig
panhypoproteinemi. Förnyad ultraljudsundersökning av abdomen påvisade ascites.
Dosen glukokortikoider ökades (Prednisolon 2 mg/kg x 1, po) och behandlingen
kompletterades med azathioprin (Imurel 1 mg/kg x 1, po). Hunden ordinerades även
metoklopramid (Primperan 0,5 mg/kg x 3, po) mot illamående. Dag 126 kom hunden på
återbesök. Den hade nu lindrig dyspné och thoraxröntgen påvisade hydrothorax.
Serumnivåerna av globulin och albumin hade sjunkit ytterliggare. Djurägaren valde att
avliva hunden.
Resultat;
Tabell 2
Utlåtande 1-2, 4
Diskussion
Initialt svarade hunden mycket bra på behandling men fick sedan ett återfall som var
refraktärt till behandling. Det finns flera tänkbara orsaker till detta. Vissa patienter med
IBD utvecklar refraktär sjukdom på grund av ökat uttryck av p-glykoproteiner som
hindrar upptag av glukokortikoider.
Den histologiska cellbilden kan missbedömts, och att cellförändringarna i tarmen i själva
verket var till följd av alimentärt lymfom. Ett bekymmer är att det förekommer stor
variation i bedömningen av intestinala biopsier hos olika histopatologer. I detta fall
försvårades tolkningen av biopsierna då hunden redan behandlats tre veckor med höga
doser glukokortikoider vid tidpunkten för provtagningen. Ett alimentärt lymfom kan för
en kort tid gå i remission vid behandling med glukokortikoider. Möjligheten till korrekt
patologanatomisk diagnos hade varit större om biopsierna hade tagits innan behandlingen
sattes in. Risken för komplikationer vid narkos bedömdes dock för hög i det akuta skedet
hos denna patient.
Provtagning via endoskopi har nackdelen att endast en begränsad del av
gastrointestinalkanalen undersöks. Histopatologiska fynd i biopsier från duodenum kan
variera stort jämfört med histopatologiska fynd i biopsier från ileum. Vid provtagning via
endoskopi kan det vara svårt att ta biopsier från ileum. Det är större chans att få
representativt material vid kirurgiska ”full-thickness” biopsier. Detta måste dock vägas
mot den ökade komplikationsrisken. Patienter med allvarlig panhypoproteinemi har
förutom ökad risk för till exempel trombemboli vid narkos, även större risk för
komplikationer med postoperativt tarmläckage.
En kronisk gastrointestinal inflammation kan omvandlas till alimentärt lymfom. Det
hade varit väldigt värdefullt att utföra uppföljande endoskopi med förnyad bioptering hos
patienter med IBD. Det kan dock vara svårt att motivera djurägaren till detta så länge
patientens sjukdom är under kontroll. Vid ett svårt recidiv som i detta fall finns det risk
för att patienten inte är stabil nog för förnyad undersökning och att utsikten för att lyckas
med en ny behandlingsregim är dålig.
Tabell 1; Hematologi
Parameter
Hemoglobin
(g/l)
Erytrocyter / l
Leukocyter / l
Neutrofiler %
Stavkärniga %
Eosinofiler %
Basofiler %
Lymfocyter %
Monocyter %
Omogna %
Kärnför ery %
Röd morfologi
MCV (fl)
MCH (pg)
MCHC (g/l)
Hematokrit %
Trombocyter / l
MPV (fl)
Dag 1
189
Referens
140-176
8,08 x 10 (12)
22,5 x 10 (9)
94
0
0
0
3
3
0
0/100 wbc
Normal
63
23
371
51
506 x 10 9
8,6
5,79-7,2 x 10 12
6,15-11,4 x 10 9
60-77
0-3
0-10
0-1
12-30
0-10
0
0
65,5-75,5
320-360
42-52
138-271 x 109
5,8-9,2
Tabell 2; Biokemi
Parameter
Dag 1
ALAT ukat/l
Alp ukat/l
Bilirubin
umol/l
Gallsyror
umol/l
Protein g/l
Urea mmol/l
Kreatinin
umol/l
Kolesterol
mmol/l
Triglycerider
mmol/l
Albumin g/l
0,8
0,1
3,0
0,3-1,3
0,1-1,7
0,6-1,4
0,6
5,5-20
32
6,6
52
66-73
3,8-9
65-105
1,7
4,1-7,3
0,28
0,6-1,10
14
Dag Dag Dag Dag
3
14
35
90
18
25
30
32
Dag
117
16
Dag
126
10
Referens
29-39
Globulin
Natrium
mmol/l
Kalium
mmol/l
Glukos
mmol/l
Kalcium
mmol/l
Folsyra ug/l
B12 ng/l
Snap cPL
18
142
19
24
32
31
19
11
31-46
141-144
4,3
4,4-5,2
6,0
3,8-4,9
1,8
2-2,8
25,9
222
7,7-24,4
251-908
normal
Tabell 3; Urinanalys
Parameter
Provtagningsteknik
pH urin
Densitet urin
Protein urin
Glukos urin
Keton urin
Blod urin
Bilirubin urin
Urinsediment / HPF
Protein/kreatininkvot
Dag 1
Cystocentes
6
1,050
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Wbc 0-2, Rbc 0-2
0,2
Tabell 5; Parasitologi (samlingsprov från 3 dagar)
Parasiter
Dag 14
Flotationstest negativ
negativ
Giardia
Utlåtande 1; Röntgen thorax och abdomen
Röntgen thorax lat sin; måttlig hydrothorax, hjärtskugga normal storlek
Röntgen thorax ventrodorsalt; måttlig hydrothorax, hjärtskugga normal storlek
Röntgen abdomen lat sin; lindrigt nedsatt kontrast, annars UPF
Röntgen abdomen ventrodorsalt; lindrigt nedsatt kontrast, annars UPF
Röntgen thorax lat sin; mycket lindrig hydrothorax
Dag 3
Dag 14 Röntgen thorax lat sin; UPF
Dag 116 Röntgen abdomen lat sin; lindrigt ”stuprörsutseende” duodenum annars UPF
Dag 130 Röntgen thorax lat sin; måttlig hydtrothorax
Dag 1
Utlåtande 2; Ultraljud abdomen
Dag
1
Abdomen: Lindrigt med fri vätska i hela buken. Ventrikelvägg något ojämn, ca 9
mm tjock. Tarmarna generellt lindrigt ökad diameter. Inga tecken på obstruktion.
Tarmväggen förtjockad, jejunum 5-6 mm, duodenum 6-7 mm. Något nedsatt
väggindelning. Lymfknutor normal storlek. Lever, gallblåsa, njurar, mjälte,
pankreas och binjurar ua.
Konklusion: Lindrig ascites, tecken på inflammation i gastrointestinalkanal
Dag
117
Abdomen; Lindrigt till måttligt med fri vätska. Ventrikelvägg kraftigt förtjockad,
ca 1,2 cm och utan väggindelning. Tarmar lindrigt hypertrofiska. Mjälte, njurar,
urinblåsa, uterus, pankreas ua.
Konklusion; Inflammatorisk gastrointestinal sjukdom, alternativt neoplastiska
förändringar.
Utlåtande 3; Blodtryck (systoliskt)
Dag 1
110 mm Hg cuff 3
Utlåtande 4; Patologi thoraxvätska
Dag 1
Makroskopiskt utseende; klar, ofärgad
Protein; 0g/l
Triglycerider; <0,17 mmol/l
Wbc; 0,1 x 10 9
Cytospinn; rikligt makrofager, sparsamt neutrofiler, sparsamt mesotelceller.
Intryck; Transsudat
Dag 117 Makroskopiskt utseende; klar, ofärgad
Protein; 0g/l
Wbc; 0,6 x 10 9
Cytospinn; måttligt makrofager, måttligt neutrofiler.
Intryck; Transsudat
Utlåtande 5; Endoskopi
Makroskopiskt utseende; inga patologiska fynd i ventrikel, duodenum eller colon.
Multipla biopsier tagna från ventrikel, duodenum och colon.
Utlåtande 6; PAD
Biopsier från ventrikel och tarmslemhinna. Sammantaget 15 biopsier.
I biopsier från ventrikelslemhinnan ses generellt mild ytlig lymfocytinfiltration, laminärt
under ytepitelet och i vissa biopsier finns även djupare lymfocytinfiltrat och lätt till
måttlig förekomst av reaktiva lymfolliklar. Någon biopsi från duodenum visar normal
bild och i andra finns mild till måttlig lymfoplasmacytär hypercellularitet i villi och
interkryptala lamina propria. Villi ger intryck av artefaktuell kontraktion och är därför
något låga. Det ses tydligt inflammerade områden och en liten kryptcysta med luminalt
debri av apoptotisk karaktär.
Colonbiopsierna visar mild till måttlig diffus lymfoplasmacytär hypercellularitet i lamina
propria, och i några biopsier ses måttligt dialterade basala områden av kryptor.
PAD; ytlig till diffus och follikulär mild till måttlig kronisk ospecifik gastrit. Mild
till måttlig lymfoplasmacytär duodenit och colit.
Kommentar; Någon lymfangiektasi har inte påträffats i biopsierna.
Referenser
Allenspach K, Wieland B, Gröne A et al.
Chronic enteropathies in dogs; evaluation of risk factors for negative outcome. J Vet Intern Med. 2007,4, 700-708.
Casamian-Sorrosal D, Willard MD, Murray JK et al.
Comparsion of histophathologic findings in biopsies from the duodenum and ileum of dogs with enteropathy. J Vet
Intern Med. 2010, 24, 80-83.
German AJ, Hall EJ.
Disease of the Small Intestine I; Ettinger SJ, Feldman EC red. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Sixth
edition. Philadelphia, W.B. Saunders 2005, 1532-1536, 1553-1564.
German AJ.
Disease of the small intestine. I; Hall EJ, Simpson JW, Williams DA red. Canine and Feline Gastroenterology, Second
edition, Gloucester, BSAVA 2005, 176-184, 194-198.
German AJ, Hall EJ.
Laboratory evaluation of gastrointestinal disease. I;Villiers E, Blackwood L red. Canine and Feline Clinical
Pathology, Second edition, Gloucester, BSAVA 2005, 207-221.
Herrtage ME.
Hypoadrenocorticism, I ; Ettinger SJ, Feldman EC red. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Sixth edition.
Philadelphia, W.B. Saunders 2005, 1616.
Ogilvie GK, Moore AS.
Managing the Veterinary Cancer Patient, First edition, Trenton, Veterinary Learning Systems Co. Inc 1995, 228.
Guilford WG.
Idiopathic inflammatory bowel disease, I; Strombeck RS, Guilford WG red.Strombeck´s Small Animal
Gastroenterology, Third edition, Philadelphia, W.B. Saunders, 1996, 464.
Willard MD, Jergens AE, Duncan RB et al.
Interobserver variation among histopathologic evaluations of intestinal tissue from dogs and cats. J Am Vet Med
Assoc. 2002, 15, 1177-1182.
Willard MD, Twedt DC.
Gastrointestinal, Pancreatic, and Hepatic Disorders. I; Willard MD, Tvedten H red. Small Animal Diagnosis by Laboratory
Methods. Fourth edition. St Louis, Saunders 2004, 218-221, 226-227.
