Malmö 23 oktober 2009, T6
Vem skall vi satsa på för
kardiovaskulär prevention?
Peter Nilsson, Malmö
Kärltema-dag 23 oktober 2009
Peter M Nilsson, K-F Eriksson, Aalad Alhabad, Olle Melander, Anders Wallmark
• Värdering av kardiovaskulär risk - LMV
• Hypertoni: utredning och behandling
• Sekundärhypertoni, saltkänslig hypertoni
• Lipider
• Fall-diskussioner
Målsättning
• Att känna till hur värdering av total (absolut)
kardiovaskulär risk går till i teori och praktik
• Att erhålla kunskap om hypertoni och
hyperlipidemi, samt om basal utredning och
behandling av dessa tillstånd
• Att känna till hur sjukvården kan möta dessa
problem på olika vårdnivåer (remisser)
Kliniska kardiovaskulära händelser
som måltavla för prevention
Hjärtinfarkt, ACS
Stroke
…inte bara mortalitet är av betydelse, utan även handikapp!
Uppskruvade förväntningar på vad medicinen kan göra……
Varför selektera riskpatienter?
• Etiken
• Juridiken (HSL)
• Rationell användning av begränsade
resurser
• Grund för att kunna utnyttja evidensbaserade
behandlingsmetoder
Etiska aspekter
• Läkarens roll är att förebygga, lindra, bota, eller
trösta när så är möjligt
• Hälso- och sjukvårdslagen bygger på principen
om autonomi och informerat samtycke
• Mer hjälp bör ges till dem som har större behov
(= högre risk)
• Att blunda för evidens är lika fel som att tvinga
sig på patienten med prevention
Olika vägar att selektera riskpatienter
• ”Klinisk blick” (intuition + erfarenhet)
• Riktad anamnes (livsstil, rökmönster, tidigare
sjukdomar, familjehistoria, socialt)
• Provtagningar och mätningar (BT, lipider,
glukos, BMI, bukfetma, mikroalbuminuri)
• Använda Risk-matriser (ex. Framingham,
SCORE, Procam)
• .…eller strunta i alltsammans??
Riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom
•
Modifierbara
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Rökning
Fysisk inaktivitet
Hög alkohol konsumtion
Dietära faktorer
Dyslipidemi/Hyperlipidemi
• Högt LDL– kolesterol
• Lågt HDL – kolesterol
• Förhöjda triglycerider
• ApoB/ApoA1 kvot
Fetma
Diabetes mellitus
Högt blodtryck
Trombogena faktorer
•
Icke-modifierbara
–
–
–
–
Ålder
Kön
Sjukhistoria för CHD
Familjär historik för CHD
Evidens för KV primärprevention
•
God evidens
–
–
–
–
–
–
–
Rökstopp (!)
Fysisk aktivitet
Måttligt alkoholintag
Frukt/grönsaker/fibrer
ASA (vid tolerans)
Hypertonibehandling hos
patienter med hög risk
(T, B, ACE-I, CaA)
Lipidbehandling hos
diabetiker med hög risk
•
Mindre god evidens
–
–
–
–
–
Viktnedgång (bantning)
Minskat fett- och kaloriintag i
kost
HRT till kvinnor
Behandling av hyperglykemi
för makrovaskulär (MI/ACS)
sjukdomsrisk
Hypertoni- och lipidbehandling
vid låg absolut risk
Källor: SBU-rapport 2004, LMV-dokument 2003-2006, UKPDS, HPS, CARDS, ADVANCE
SoS: Nationella riktlinjer för kranskärlssjukdom 2007 och diabetes 2009
Förebyggande av
aterosklerotisk
hjärtkärlsjukdom
Rekommendationer efter
workshop 2006
SCORE
Self-reported stress during the past year
and risk of MI – the INTERHEART study
2,5
Odds Ratio
2
Home
Work
General
1,5
1
0,5
0
Never
Some pd
Several pd
Permanent
* Odds ratio adjusted for age, sex, region, and smoking
Rosengren A, Lancet 2004
Den nya genetiken har visat att separata loci
på kromosom 9 ökar risk för hjärtinfarkt,
stroke och diabetes – mekanismer okända!
Enköpingsdoktorn
E. Westerlund c:a 1880
- känd för god konsultation
- uppskattad av patienterna
- ansvar för många
- få verksamma läkemedel
- att göra det bästa av tillgängliga
resurser
- jfr. Axel Munthe
Sammanfattning
• Primärprevention av hjärtkärlsjukdom är angelägen men inte alltid
lätt att genomföra i praktiken
• Målsättningen är att senarelägga de kardiovaskulära sjukdomarna,
men knappast att ”ta bort dem” ur sjukdomspanoramat (p.g.a. risk
för annan morbiditet)
• Primärpreventionen bör vara evidensbaserad, kostnadseffektiv och
rikta sig till individer med hög absolut risk
• Anamnesens betydelse är underskattad!
• LMV har publicerat riktlinjer om kardiovaskulär primärprevention i
juni 2006. Dessa anger vad som är lege artis i den kardiovaskulära
preventionen, t.ex. för livsstilsåtgärder och läkemedelsbehandling
PN 2009
