Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
med läkemedel – behandlingsrekommendation
Ett konsensusdokument från expertmöte 28–29
november 2013, anordnat av Läkemedelsverket
Nyheter sedan behandlingsrekommendationen
2006
• Minskad mortalitet i hjärt-kärlsjukdomar i Sverige
• Fortfarande hög prevalens av fetma och typ-2-diabetes
• Ny kunskap om behandling av diabetes, lipidrubbningar
och hypertoni
• Nationella Diabetesregistrets (NDR) riskmodeller
introduceras
Bedömning av kardiovaskulär risk
Varför?
• Identifiera riskindivider i tid
• Hjälp i samtalet med patienten
Vem gör riskskattningen?
• Allmänläkaren en nyckelperson
• Andra yrkeskategorier i vårdteamet
När?
•
”Passa på” när patient söker vård (s.k. opportunistisk
screening)
Riskskattning med SCORE
• För personer 40–65 år utan känd hjärt-kärlsjukdom
• Skattar 10-årsrisken för kardiovaskulär död baserat på
ålder, kön, systoliskt blodtryck, totalkolesterol och
rökning
• SCORE finns på www.heartscore.org
SCORE
Begränsningar med SCORE
• Individanpassning behövs
• Yngre – riskskattning kan vara problematisk
- extrapolera risken till 65 års ålder
- skatta den relativa risken
- förmedla riskfaktorbördan som en ”riskålder”
• Utomeuropeiskt ursprung – ej utvärderat
• Ej vid diabetes
Riskskattning vid diabetes
• Diabetes – upp till fördubblad mortalitetsrisk
• Debut av typ 1: risken inte förhöjd till följd av diabetes i
sig. Traditionella riskfaktorer styr.
• Njurskada – viktigaste riskmarkören för kardiovaskulär
sjukdom och död
Riskskattning vid diabetes enligt
Nationella Diabetesregistret (NDR)
• NDR:s riskmodeller skattar risk för fatala och icke-fatala
hjärt-kärlhändelser över 5 år
• I NDR:s riskmodeller motsvarar riskgruppering enligt
SCORE:
– Mycket hög risk: > 20 % risk över 5 år
– Hög risk: 8–20 %
– Måttlig risk: 2–8 %
• Modellerna finns på www.ndr.nu/risk och bör användas
vid riskskattning av svenska diabetespatienter.
Läkemedelsbehandling utifrån riskskattning
Måttlig risk
– Råd om förbättrade levnadsvanor i första hand
Mycket hög risk och hög risk
– Tillägg av läkemedelsbehandling bör övervägas
Tänk på att:
– läkemedel kan bli aktuellt också i särskilda fall vid måttlig eller låg
risk
– kronisk njursjukdom kräver särskilt hänsynstagande
Blodlipider
Totalkolesterol och LDL-kolesterol
– starka samband med risken att utveckla aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom
HDL-kolesterol
– omvänt relaterad till risk
– oberoende riskmarkör
Triglycerider (TG)
– oberoende kardiovaskulär riskmarkör
– markör för metabola rubbningar associerat med störd
glukosomsättning och obesitas
Behandling av hyperlipidemi
– Livsstilsåtgärder är grundläggande (kost, motion)
– Lipidsänkande läkemedelsbehandling kan övervägas,
framförallt vid hög eller mycket hög risk
– Individanpassad
– Viktigt att patienten är delaktig!
Lipidsänkande läkemedel
• Läkemedelsklasser:
–
–
–
–
Statiner
Fibrater
Kolesterolabsorptionshämmare
Gallsyrabindare (resiner)
• Statinbehandling ger en likartad relativ riskreduktion oavsett
lipidnivå
• Svagare dokumentation för övriga lipidsänkare – begränsad roll i
kardiovaskulär prevention
Statiner
• Sänker LDL och TG, kan höja HDL
• Minskar hjärt-kärlsjukligheten hos både män och kvinnor
• Samma indikation för äldre som för yngre
• Ökad risk för biverkningar och interaktioner hos äldre
Statinbiverkningar
• Transaminasstegring och muskelvärk vanligast
• Muskelsymtom kan ofta hanteras med dosreduktion
eller byte till annan statin
• Allvarliga leverfunktionsstörningar är sällsynta
• Rabdomyolys – allvarlig men mycket sällsynt
muskelbiverkning
• Lätt ökad diabetesincidens – men nyttan med
behandling överväger risken
Statininteraktioner
• Interaktionspotentialen olika mellan statinerna. Läs
produktresumén!
• Farmakokinetiska interaktioner kan ge kraftig ökning av
statinplasmakoncentrationen – ökad risk för myalgi,
rabdomyolys
• Exempel på läkemedelsgrupper som kan interagera med
statiner:
–
–
–
–
–
–
antibiotika
HIV-proteashämmare
antimykotika
hepatit C-läkemedel
kalciumantagonister
Övrigt, till exempel grapefruktjuice, ciklosporin
Lipidsänkande läkemedelsbehandling
• Erbjud till personer med hög eller mycket hög risk
• Statiner förstahandsval:
– Vid hög risk och LDL-kolesterol < 4,9 mmol/L – statin i ordinär
dos
– Vid mycket hög risk och för dem med LDL-kolesterol
> 4,9 mmol/L – mer aktiv och individualiserad statinbehandling
– Vid biverkningar – pröva lägsta tolererbara dos i första hand.
Överväg byte till annan statin.
• Kombinationsbehandling endast till speciella patientgrupper (familjär
hyperlipidemi)
Önskvärda LDL-nivåer
Riktmärken snarare än absoluta behandlingsmål
Vid mycket hög risk
• LDL 1,8 mmol/l eller 50 % reduktion av LDL-kolesterol
Vid hög risk
• LDL 2,5 mmol/l
Lipidsänkande behandling, uppföljning
– Delaktig och välinformerad patient är A och O
– Kontrollera lipider efter en månad
– Ökad observans på biverkningar och interaktioner vid
potent statin i hög dos
– Tänk på interaktionsrisken
Läkemedelsbehandling av fetma
• Orlistat enda läkemedlet för viktminskning
• Riskminskning för kardiovaskulära händelser ej visad
• Rekommenderas inte för kardiovaskulär prevention
Hypertoni
Mild: 140–159 / 90–99 mm Hg
Måttlig: 160–179 / 100–109 mm Hg
Svår: ≥ 180/110 mm Hg
• Var fjärde vuxen i Sverige har hypertoni – hos hälften
oupptäckt
• Mer än hälften har hypertoni vid 65 års ålder
Blodtrycksbehandling – rekommendationer
• Målet är minskad risk för hjärt-kärlkomplikationer
• Blodtrycksförändring god markör för behandlingsvinst
• Målblodtryck < 140/90 mm Hg
• Gäller vuxna, lika för kvinnor och män
• Dokumentation stödjer behandling upp till åtminstone 85
års ålder
• Erbjud blodtrycksmätning frikostigt
• Erbjud oftare 24-timmars ambulatorisk mätning och
hemblodtrycksmätning
Blodtrycksbehandling
– särskilda patientgrupper
• Extra viktigt att nå målblodtryck vid
– etablerad aterosklerossjukdom
– hypertensiv njursjukdom
– diabetes med hög eller mycket hög risk
• Diabetes – blodtrycksmål < 140/85 mm Hg
• Nefropati med makroalbuminuri – lägre målblodtryck kan
vara motiverat < 130/80 mm Hg
Förslag till strategi för behandling av hypertoni
Modifierad efter 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European
Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).
Läkemedelsval vid hypertonibehandling
Okomplicerad hypertoni
•
•
•
•
ACE-hämmare
ARB
Kalciumantagonist av dihydropyridintyp
Diuretikum av tiazidtyp
Om otillräcklig effekt
• ACE-hämmare eller ARB + kalciumantagonist av
dihydropyridintyp eller tiazid
Om målblodtryck fortfarande ej nås
• ACE-hämmare eller ARB + kalciumantagonist av
dihydropyridintyp + tiazid
•
Ibland behövs tillägg: beta- eller alfa-blockerare,
aldosteronantagonister
•
Vid ≥ 160/100 mm Hg krävs ofta initialt kombination av två läkemedel
Hypertonibehandling vid njursjukdom
• ACE-hämmare eller ARB kan bromsa progredierande
njurfunktionsnedsättning
• Individanpassa dos, följ upp behandling och njurfunktion
• Aldosteronantagonister ger minskad albuminuri. OBS risk för
hyperkalemi.
• Kalciumantagonister av dihydropyridintyp och lipofila betablockerare
– eliminationen oberoende av njurfunktion
• Loop-diuretikum istället för tiazid vid GFR <30 mL/min/1,73 m2
Vid bristande effekt av hypertonibehandling
• Om < 140/90 mm Hg ej nås trots adekvat behandling –
gör djupare utredning
• Överväg vitrockseffekt (white coat effect), bristande
följsamhet och sekundära hypertoniformer
• Remiss till hypertonispecialist är ofta motiverad
Uppföljning av hypertonibehandling
• Delaktig och välinformerad patient är A och O
• Blodtryckskontroll, dostitrering samt uppföljning av livsstilsåtgärder
och biverkningar görs normalt efter 2–4 veckor
• Glesare kontroller (1–2 gånger per år) när blodtryck och riskfaktorer
är under god kontroll
• Dosreduktion eller utsättningsförsök kan prövas om blodtrycket är
väl kontrollerat under flera år med låga doser
Primärpreventiv trombocythämmande
behandling
• Stöd saknas för primärpreventiv behandling med ASA för
att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
– Gäller även vid diabetes
• Ökad risk för blödning gör nytta/riskförhållandet
ofördelaktigt
• OBS att trombocythämmare vid sekundärprevention av
hjärt-kärlsjukdom har övertygande dokumentation
Tobaksavvänjning
Rökning
•
Ökad risk för kardiovaskulär sjukdom, 10–11 år kortare överlevnad
•
25–40 % av sökande som får rätt behandling är rökfria efter ett år
•
Råd och stöd + läkemedel för rökavvänjning bör erbjudas alla rökare
•
Nikotinläkemedel är förstahandsmedel, vareniklin eller bupropion
andrahandsmedel
Snusning
•
Risken att drabbas av hjärtinfarkt eller stroke är inte ökad men risken
att avlida är större för dem som drabbas
•
Svagt vetenskapligt underlag för snusavvänjning med hjälp av
läkemedel, godkänt läkemedel saknas
Sammanfattning
• Livsstilsåtgärder utgör basen i den förebyggande
behandlingen
• Riskskatta med hjälp av algoritmer
SCORE för personer utan känd hjärt-kärlsjukdom
NDR vid diabetes
• Statiner
för personer med hög risk
intensivare behandling vid mycket hög risk
• Blodtrycksmål
<140/90 mm Hg i allmänhet
• Trombocythämmare rekommenderas inte i primärprevention
• Tobaksavvänjning: erbjud råd och stöd + läkemedel till alla
rökare
Deltagarlista från expertmötet
Distriktsläkare, docent Kristina Bengtsson Boström, Närhälsan,
Billingen Vårdcentral, FoU centrum, Primärvården Skaraborg,
Skövde
Docent, överläkare, universitetslektor i barnkardiologi Petru Liuba,
Vetenskaplig sekreterare/Svenska Barnläkarföreningen,
Barnhjärtcentrum, Lund
Universitetslektor, överläkare Bo Carlberg, Inst. för folkhälsa och
klinisk medicin, Umeå universitet, Umeå
Docent, överläkare Karin Manhem, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Medicinkliniken, Göteborg
Klinisk expert, docent Kerstin Claesson, Läkemedelsverket,
Uppsala
Docent, överläkare Thomas Mooe, Östersunds sjukhus,
Medicinmottagningen, Hjärtenheten, Östersund
Klinisk utredare Annika Ekbom Schnell, Läkemedelsverket,
Uppsala
Professor, överläkare Peter M Nilsson, Klinisk Forskningsenhet,
Skånes universitetssjukhus, Malmö
Professor, överläkare Mats Eliasson, Sunderby sjukhus,
Medicinkliniken, Luleå
Professor, överläkare Fredrik Nyström, Inst. för medicin och hälsa,
Universitetssjukhuset i Linköping, Linköping
Specialist allmänmedicin och endokrinologi Johan Friberg, Curera
Hornstull VC, Stockholm
Professor, överläkare Joep Perk, Institutionen för hälso- och
vårdvetenskap, Linnéuniversitetet, Kalmar
Professor Hans Gilljam, Institutionen för folkhälsovetenskap,
Karolinska Institutet, Stockholm
Professor, överläkare Annika Rosengren*, Sahlgrenska akademin,
Göteborgs universitet, Göteborg
Docent, överläkare Anders Gottsäter, Kärlkliniken,
Skånes universitetssjukhus, Malmö
Överläkare Mika Skeppholm, Danderyds sjukhus, Hjärtkliniken,
Stockholm
Assistent Malika Hadrati, Läkemedelsverket, Uppsala
Överläkare, med dr Lars Weiss, Centralsjukhuset,
Njurmedicinkliniken, Karlstad
Specialist i invärtesmedicin/allmänmedicin, Anders Hernborg,
Halmstad
Professor, överläkare Paul Hjemdahl, Karolinska
Universitetssjukhuset, Institutionen för medicin, Solna,
Enheten för klinisk farmakologi, Stockholm
Professor emeritus Olov Wiklund, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Göteborg
Docent, ST-läkare Johan Ärnlöv, Institutionen för medicinska
vetenskaper/Molekylär epidemiologi, Uppsala universitet
Distriktsläkare Jan Håkansson, Krokoms hälsocentral,
Jämtlands läns landsting, Östersund
Professor Carl Johan Östgren, Allmänmedicin, Hälsans hus,
Inst. för medicin och hälsa, Linköpings universitet, Linköping
Professor, överläkare Thomas Kahan, Danderyds sjukhus,
Hjärtkliniken, Stockholm
Apotekare Per Andersson Öhrvik, Läkemedelsverket, Uppsala
* Bidragit med sin kompetens men deltog ej vid mötet
