Kardiovaskulära risker för typ 2-diabetiker Cirka 300 000 personer i Sverige lider idag av typ 2-diabetes. Majoriteten av dessa kommer att dö i förtid av komplikationer till sin diabetes, huvudsakligen i kardiovaskulära sjukdomar (CVD). I USA, där diabetes är den fjärde vanligaste dödsorsaken, svarar CVD för häpnadsväckande 75 procent av den totala dödligheten hos patienter med typ 2-diabetes. Personer med typ 2-diabetes har två till fyra gånger ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar jämfört med personer med normal glukostolerans. Vissa studier likställer risken för CVD och hjärtdöd för typ 2-diabetiker med den för icke-diabetiker med genomgången hjärtinfarkt. Fatala CVD-incidenter är upp till 70 gånger vanligare än fatala mikrovaskulära komplikationer hos dessa patienter. Ett stort problem är det faktum att makrovaskulära komplikationer av typ 2diabetes utgör en större risk hos yngre individer. Eftersom kardiovaskulär risk således utgör ett tidigt inslag i typ 2-diabetes är det möjligt att även individer i början av 30-årsåldern kan ha utvecklat betydande CVD. Den kliniska betydelsen och konsekvenserna för folkhälsan av den höga frekvensen CVD hos patienter med typ 2-diabetes är enorm och förväntas öka då typ 2-diabetes når upp till epidemiska proportioner i hela världen. Definition Den typiska diabetesdyslipidemin, som är en delkomponent i det dysmetabola syndromet, karakteriseras av lågt HDL-kolesterol och förhöjda triglyceridnivåer samt prolongerad postprandiell (efter måltid) hyperlipidemi. Därtill kommer att LDLpartiklarna är aterogent förändrade, det vill säga mindre och mer lättoxiderade än annars. Orsaker Trots att det råder delade meningar om huruvida förhöjda triglyceridvärden är en primär riskfaktor för kardiovaskulära sjukdomar, har patienter med typ 2diabetes och CVD högre total- och VLDL-triglyceridnivåer än de som inte har CVD. Orsakssambanden mellan övervikt/bukfetma och dyslipidemi är ofullständigt kända, men involverar i hög grad insulinresistens vilket medför att nivån fria fettsyror i plasma stiger. 08 DAISY NEWS I motsats till studierna av hyperglykemi finns det relativt få prospektiva studier av lipider och lipoproteiner som prediktorer för kardiovaskulära sjukdomar hos patienter med typ 2-diabetes. Symtom och kliniska fynd Vanliga symtom är övervikt, framförallt med visceral fettansamling (bukfetma hos män), hypertoni och insulinresistens. Övriga uppenbara kliniska symtom saknas i regel. Ofta förekommer dock parallellt med dyslipidemin ischemisk hjärtsjukdom och mikroalbuminuri. Utredning och provtagning Totalkolesterol, HDL-kolesterol, triglycerider, LDL-kolesterol, Apolipoprotein B och A-I bör mätas. Vid förhöjda värden bör proven upprepas. För uteslutande av sekundär hyperlipidemi bör den laborativa utredningen även omfatta S-kreatinin, ALAT, GT och TSH. Kardiovaskulär sjukdom är den viktigaste orsaken till morbiditet och mortalitet vid typ 2-diabetes. Behandling av hyperglykemin reducerar endast risken i begränsad utsträckning. I UKPDS utkristalliserades LDL-kolesterol som den riskfaktor som starkast korrelerade till kardiovaskulär risk vid typ 2 diabetes. Livsstilsförändringar av typen kost och motion är basen i all behandling eftersom detta minskar insulinresistensen, och i vissa fall även kroppsvikten, vilket får sekundärt gynnsamma effekter på lipidprofilen. Farmakologisk behandling Farmakologisk lipidbehandling bör övervägas hos flertalet patienter med typ 2-diabetes och grundas på en värdering av total kardiovaskulär risk. Behandling av diabetesrelaterad dyslipidemi har historiskt inriktats på att sänka LDL-nivåerna och flertalet senare studier ger stöd åt denna strategi, till exempel CARDS, PROVEIT, IDEAL och TNT. Vid värden på totalkolesterol >5,0 mmol/L samt LDL- kolesterol >3,0 mmol/L är behandling motiverad och bör sättas in. Stödet för behandling med statiner förutom med livsstilsåtgärder, har påtagligt stärkts för personer med typ 2-diabetes utan känd hjärtkärlsjukdom och med ytterligare minst en riskfaktor i form av rökning, hypertoni, mikroalbuminuri eller retinopati. I dessa fall som indikerar mycket hög kardiovaskulär risk, eftersträvas numera totalkolesterol >4,5 mmol/L samt LDL-kolesterol >2,5 mmol/L. Ju lägre desto bättre, och mycket talar för att ännu lägre LDL-värden, till exempel 2 mmol/l, skulle ge ytterligare riskreduktion. Jämförelsevis rekommenderas i USA en LDL-nivå på högst 1,8 mmol/l för patienter med särskilt hög risk. I dagsläget är statiner förstahandspreparat vid behandling av hyperlipidemi hos vuxna. Ett alternativ är behandling med fibrater hos patienter med lågt HDL-kolesterol och förhöjda triglycerider, till exempel efter hjärtinfarkt. Vid otillräcklig effekt kan en kombinationsbehandling med statin och fibrat övervägas. Ett värdefullt komplement, då målvärdena ej uppnås är Ezetimib (Ezetrol) som hämmar kolesterolupptaget i tarmen. Subgruppsanalyser av 4S- och CAREstudierna tyder på att de positiva effekterna av LDL-kolesterolsänkning, uppnådda med statiner, är minst lika stora hos patienter med typ 2-diabetes som hos ickediabetiker. En effektiv och långsiktigt välfungerande prevention bör erbjudas alla patienter med typ 2-diabetes. En otvetydig dokumentation för behandlingsvinster föreligger för både män och kvinnor med kranskärlssjukdom upp till 80 års ålder. Utbildningsprogram Vägar till bättre livsstil I takt med att övervikt, bukfetma, metabola syndromet och diabetes typ 2 ökar i samhället har intresset för och efterfrågan på utbildning om livsstil och hjärtkärlsjukdom ökat markant. Efterfrågan på hjälpmedel av olika slag är stor. Vägar till en bättre livsstil är ett utbildningsprogram som vänder sig till läkare, sköterskor och övrig sjukvårdspersonal som möter patienter med kardiovaskulära sjukdomar, övervikt, bukfetma, höga blodfetter, högt blodtryck, metabola syndrom och diabetes typ 2. Programmet förmedlar både teoretiska och praktiska kunskaper och bygger på vetenskapliga studier men även mina erfarenheter. Programmet innehåller ett 80-tal bilder med referenser och ett manus/en handledning och det kan användas i sin helhet för till exempel en heldags utbildning, men kan även delas upp i kortare utbildningstillfällen. Programmet innehåller 5 olika avsnitt: Kardiovaskulär epidemiologi, mat och alkohol, fysisk aktivitet, tobak samt stress. Valda delar kan också användas i patientundervisning. Är du intresserad av materialet eller vill ha mer information var vänlig kontakta Christina Strenger-Böös, Brand Manager, Pfizer. Tel 08-519 062 00, christina.strenger-boos@pfizer.com. Åke Sjöholm, professor Överläkare Karolinska Institutet, Södersjukhuset, Stockholm UTBILDNINGAR FRÅN PFIZER 09