Tidiga sårbarhetsfaktorer vid
suicidalitet
Dr Ellenor Mittendorfer Rutz
Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden
Inst. för Klinisk Neurovetenskap
Tidiga sårbarhetsfaktorer vid
suicidalitet
Trender kring suicidalt
beteende och psykisk
ohälsa bland unga vuxna i
Sverige och Europa
Forskning kring tidiga
psykosociala riskfaktorer
Prevention/Intervention
Trender av suicidalt beteende
bland unga annorlunda?!
4
Folkhälsorapport 2009 – Ungdom
5
Folkhälsorapport 2009 – Ungdom
6
Folkhälsorapport 2009 – Ungdom
7
Folkhälsorapport 2009 – Ungdom
8
Folkhälsorapport 2009 – Ungdom
9
Folkhälsorapport 2009 – Ungdom
Länder med växande andel självmord bland manliga
ungdomar (årliga förändringar i %) och motsvarande
årliga förändringar (%) bland män > 20 år från 1979
till 1996
8
6
4
2
0
-2
G
re
e
Fi ce
nl
Sw and
ed
Un
ite Be en
d lgi
Ki um
ng
d
Bu om
lg
Re
a
p. No ria
of rw
M a
Ne old y
t
a
Ru her va
ss lan
ia ds
n
Fe
d.
It
Uk aly
Uz r a
be in
ki e
st
an
L
Ky a t
Tu rgy via
rk zs
m
en tan
Li ista
th n
ua
ni
Sp a
Be ain
Ka lar
za us
ks
ta
Ire n
la
nd
-4
Annual change (%) in male adolescent suicide rates
Annual change (%) in suicide rates in males 20 years and older
Egen klinisk erfarenhet?
Förklaringar till ökning av psykisk ohälsa
och suicidalt beteende bland ungdomar?
Tänkta förklaringar till ökning av självmord
bland ungdomar
Brist på socialt
sammanhang
Ökad ekonomisk
instabilitet och
arbetslöshet
Sönderfall av traditionella
familjestrukturer
Växande förekomst av
depressiva störningar
Ökad alkohol/drogkonsumtion
Utsatthet kan börja tidigt!
Forskning kring pre-och perinatala
faktorer och psykiska sjukdomar I
Sambandet mellan schizophreni och
dålig fostertillväxt, för tidig födsel,
multiparitet, komplikationer under
graviditeten (hypertoni, praeeclampsi)
och födelsen.
– Mechanismer: syrebrist, hypoxi,
näringsbrist, för tidigt födelse kan
påverka bildning av centralnervsystem
• Dalman, 1999; Hultman, 1999
Forskning kring pre-och perinatala
faktorer och psykiska sjukdomar II
Sambandet mellan dålig fostertillväxt
och depression, stress känslighet och
psykiska problem
Även samband med kroniska
sjukdomar som diabetes, hjärt-kärlsjukdomar och hypertoni.
– Mechanismer: prenatal hormonell
förändring
• Lundgren, 2001; Nilsson, 2004; Barker
Author, area
Outcome
Population
Main results
Mittendorfer
Rutz et al.
2004, Sweden
Suicide
713,370 ind.
Birth cohort
Low birth weight, teenage
pregnancy
Suicide
attempt
1973-1980
Short birth length, teenage
pregnancy, multiparity, low
maternal education
Suicide
attempt
1973-80,
men
Birth length adj. for
gestational age
2008, Sweden
Nybo Andersen
et al. 2004,
Copenhagen
Suicide/ 10,7,53 men
accidents Birth cohort,
1953
Low birth weight (not sign.)
Riordan et al.
2006,
Scottland
Suicide
1,061,830
ind.
Birth cohort
Low birth weight, young
maternal age, low parental
SES, multiparity
Nomura Y et al.
2007,
Baltimore
Suicide
ideation
1,525
Small head circumference, low
mothers and
birth weight, preterm birth
children
Author
Outcome
Main results
Lewinsohn et al.
Suicide
attempt
Teenage pregn., adj. for psychosoc.
factors
Ekeus et al.
Suicide
Teenage pregn., adj. for parental
psych. disorders and psychosoc.
factors
Fergusson et al.
Suicide
attempt
Teenage pregn., not sign. after
adjustment for psychosocial factors
Christoffersen et
al. 2003
Suicide
attempt
Teenage pregn., not sign. after
adjust. for psychosoc. factors
/psych. disorders
Wadsby et al. 2007
Suicidal
ideation
Girls of mothers with pregnancies at
psychosocial risk had increased risk
PERINATALA RISKFAKTORER FÖR
SUICIDALT BETEENDE BLAND UNGA
RISKEN ökar 1.2-2.2 gånger
Låg födelsevikt
Kort födelselängd
Multiparität
Tonårsgraviditet
Tolkningar
Tonåringar som mödrar
• Tonårsmödraskap kan ge upphov till
ogynnsam uppväxt för barnet p.g.a. moderns
oförmåga till adekvat fostran då hon kan ha
svåra mentala problem, vara stresskänslig
eller ha andra socio- ekonomiska problem
Tolkningar
Dålig fostertillväxt och för tidig födsel
• Dålig fostertillväxt och för tidig födsel
påverkas av moderns livsstil (t.ex.
användning av alkohol/droger/rökning/dåligt
näringsintag) och fysisk och mental sjukdom,
socio- ekonomisk status och psykosocial
stress
Methods
Nested case control study (1,407 cases of
suicide)
Cases and controls comprise singletons born in
Sweden between 1973 and 1983 with both
biological parents identified.
Cases of suicide: identified in National Cause of
Death register; retrieved from 10 years of age
till 31.12.2004.
Cases
OR crude
OR adj.*
66
1.8 (1.4-2.4)
1.6 (1.1-2.2)
2501-3249
359
1.1 (0.9-1.3)
1.0 (0.9-1.2)
3250-3749
509
1
1
3750-4499
435
1.1 (0.9-1.2)
1.1 (0.9-1.2)
37
0.8 (0.6-1.1)
0.8 (0.6-1.1)
1
582
0.9 (0.9-1.1)
0.9 (0.8-1.0)
2-3
727
1
1
4+
98
1.4 (1.1-1.7)
1.1 (0.9-1.5)
Birth weight (g)
<=2500
>=4500
Parity
•adj. for all parental and perinatal factors; birth weight and length adj. for gestation
Cases
OR crude
OR adj.*
<= 47
143
1.4 (1.2-1.7)
1.2 (0.9-1.5)
48-49
270
1.0 (0.9-1.2)
0.9 (0.8-1.2)
50-51
516
1
1
52-53
375
1.0 (0.9-1.2)
1.1 (0.9-1.2)
54+
100
0.8 (0.6-0.9)
0.8 (0.6-1.0)
75
1.8 (1.4-2.3)
1.5 (1.1-1.9)
20-29
962
1
1
30+
370
0.9 (0.8-1.1)
0.9 (0.8-1.2)
Birth length (cm)
Maternal age (yrs)
<= 19
* adj. for all parental and perinatal factors; birth weight and length adj. for gestation
Tolkningar
Tillväxthämning, för tidig födsel och
självmordsbeteenden
De underliggande mekanismer kan vara
biologiska, ökad stresskänslighet eller
förändrad serotoninupptagningsförmåga
RISKFAKTORER I FAMILJEN FÖR SUICIDALT
BETEENDE BLAND UNGA
RISKEN ökar 1.2-3.5 gånger
Psykisk ohälsa
Suicidalt beteende
Kriminalitet
Arbetslöshet/låg utbildning
Enföräldershushåll
Mittendorfer Rutz et al, 2005;
Christoffersen et al, 2003;
Ringbäck Weithoft et al. 2003;
Relativ risk för barn som vuxit upp i
enföräldershushåll jämfört med barn i
tvåföräldershushåll
Källa: Socialmedicinska databasen, EpC, Socialstyrelsen
Relativ risk för några vanliga hälsoproblem bland barn till
lågutbildade mödrar jämfört med barn till högutbildade
mödrar
Källa: Patientregistret, Epidemiologiskt Centrum vid Socialstyrelsen 1992-2001 för 15-19
åringar och
Undersökningen av levnadsförhållanden, SCB för 3-15 åringar
Figur
7:15
Family history
Cases (%)
OR (95%CI)
1 family member
20
2.5 (2.5-2.7)
2 family members
3.6
5.8 (5.2-6.4)
12
3.7 (3.5-3.9)
1
7.3 (5.8-9.1)
2.4
2.7 (2.4-3.0)
0.03
9.8 (2.8-34)
Psychopathology
Suicide attempt
1 family member
2 family members
Suicide
1 family member
2 family members
Skam och Skuld
Father
Cases
(%)
OR
(95%CI)
OR adj
(95%CI)
Schiz. & non-aff.
0.5
Affective disorders
0.8
Sustance abuse dis.
7.8
Neurotic, stress-rel.
and somatof. dis.
Organic disorders
2.7
2.1 (1.6-2.6)
1.9 (1.6-2.4)
2.9 (2.7-3.1)
2.6 (2.3-2.8)
1.4 (1.1-1.9)
1.4 (1.1-1.8)
2.3 (2.1-2.5)
1.9 (1.6-2.2)
0.2
2.1 (1.5-3.1)
1.3 (0.8-2.1)
Beh./emot./dev. dis.
0.1
Personality disorder
0.7
No admission
87.1
1.9 (1.2-3.2)
4.1 (3.2-5.1)
1
2.9 (2.5-3.3)
3.3 (3.0-3.6)
1.3 (0.7-2.5)
2.9 (2.2-3.8)
1
1.9 (1.6-2.3)
1.9 (1.7-2.9)
Suicide
1.7
Suicide attempt
4.4
Mother
Cases
(%)
OR
(95%CI)
OR adj
(95%CI)
Schiz. & non-aff.
0.9
Affective disorders
1.3
Sustance abuse dis.
2.7
Neurotic, stress-rel.
and somatof. dis.
Organic disorders
5.7
2.6 (2.1-3.1)
2.4 (2.1-2.9)
3.7 (3.3-4.2)
2.9 (2.7-3.2)
1.9 (1.6-2.5)
1.4 (1.2-1.7)
2.2 (1.9-2.5)
1.9 (1.7-2.1)
0.5
3.0 (2.3-3.9)
2.2 (1.6-2.9)
Beh./emot./dev. dis.
0.2
Personality disorder
0.7
No admission
87.1
Suicide
0.6
Suicide attempt
6.6
1.9 (1.3-2.6)
4.2 (3.3-5.3)
1
3.1 (2.5-3.9)
4.2 (3.9-4.5)
1.3 (0.9-2.0)
2.1 (1.6-2.8)
1
1.8 (1.3-2.4)
2.7 (2.5-3.1)
Index subjects
Schiz. & non-aff.
Affective disorders
Sustance abuse dis.
Neurotic, stress-rel.
and somatof. dis.
Organic disorders
Beh./emot./dev. dis.
Personality disorder
No admission
Cases
(%)
1.8
3.9
7.8
6.1
OR
(95%CI)
OR adj
(95%CI)
45 (34-57)
42 (32-54)
136 (102-179) 135 (102-180)
144 (116-178) 138 (111-171)
48 (41-56)
44 (37-51)
0.5
2.6 (2.0-3.5)
2.4 (1.8-3.1)
3.1
2.9
9.9 (8.7-11.3)
78.9 (60-102)
9.2 (8.1-10.5)
73.8 (56-96)
74
1
1
Maternal factors Age (yrs)
Disability pension
< 10
> 10
Suicide
< 10
> 10
Care due to MD
< 10
> 10
Suicide attempt
< 10
> 10
Death
< 10
> 10
* adj. for parental SEI and civil status
OR crude
OR adj*
2.1 (1.4-2.9) 1.7 (1.1-2.4)
1.6 (1.4-1.8) 1.4 (1.2-1.7)
5.6 (2.5-12.7) 4.4 (1.9-10.1)
3.3 (1.4-7.8) 2.5 (1.1-6.1)
2.8 (2.2-3.6) 2.2 (1.7-2.9)
3.3 (2.7-4.1) 2.9 (2.4-3.7)
3.4 (2.3-5.1) 2.4 (1.6-3.5)
3.7 (2.6-5.1) 3.1 (2.2-4.3)
2.5 (1.3-5.1) 1.9 (0.9-3.7)
1.9 (1.4-2.8) 1.8 (1.2-2.6)
Paternal factors Age (yrs)
Disability pension
< 10
> 10
Suicide
< 10
> 10
Care due to MD
< 10
> 10
Suicide attempt
< 10
> 10
Death
< 10
> 10
* adj. for parental SEI and civil status
OR crude
2.6 (1.8-3.6)
1.7 (1.4-1.9)
4.2 (2.8-8.3)
3.0 (1.8-5.0)
2.9 (2.3-3.7)
2.8 (2.2-3.4)
4.1 (2.8-6.0)
3.4 (2.3-5.1)
1.3 (0.8-2.3)
1.6 (1.2-2.1)
OR adj.
2.0 (1.4-2.8)
1.5 (1.2-1.8)
2.9 (1.5-5.9)
2.6 (1.6-4.4)
2.2 (1.7-2.8)
2.5 (1.9-3.1)
3.2 (2.1-4.6)
3.1 (2.0-4.7)
0.8 (0.5-1.4)
1.4 (1.1-1.8)
Effekt för barnen vid mammans psykiska
problem under/efter graviditeten
– Postnatal depression
• Börjesson, 2005; Reck, 2004
– Prenatal stress
• Ruiz, 2005
– psykiskt sjukdom och
personlighetsstörningar
– alkohol-och drogmissbruk
• Mittendorfer Rutz, 2005
Familial aggregation of suicidal behaviour
appears to be due to
– Genetic factors (vulnerability to psychiatric
disorder and personality traits characterised
by impulsivity and aggression
– Environmental factors such as imitation,
bereavement of a parent, shortcomings in care
and exposure to family violence and discord
Interpretation & Implications
• Familial mental illness increases the risk
for subjects’ suicide attempt through
transmission of mental illness but also
through factors associated with familial
mental disease
Interpretation & Implications
• Factors associated with familial mental
disease
personality traits characterised by impulsivity
and aggression and psychosocial adversities like
poor and inappropriate parenthood, family
disruption or child abuse and neglect
Suicide attempt - Attributable proportions
Variable
HR/OR
AP (%)
Maternal suicide completion
1.9
0.4
Maternal inpatient care dut to
psychiatric diagnosis
Low maternal education
2.3
8.0
1.4
10.3
33.3
25.2
Individ. Psychiatr. diagnosis
Psykosociala Risk-graviditeter
Dåligt fostertillväxt, för
tidig födsel
Komplikationer under
graviditeten och födelsen
Multiparitet
Tonårsgraviditet
Sozio-ekonomiska problem
Ensamstående
Psykisk sjukdom
Alkohol/drog missbruk
Mechanisms
Critical period model
– With and without later life risk factors
– With later life effect modifiers
Accumulations of risk
– Risk clustering
– Chains of risk, additive/triggering effects
Kuh et al. 2002
En ny mötesplats för självmordsprevention
Screening av riskgraviditeter
Stöd med hjälp av psykosociala
och kunskapsinterventioner
WHO European Ministerial Conference of Mental
Health, Helsinki, 2005
Green Paper, European Commission, Brussels, 2005
Building mental health in infants, children and
adolescents
• Routine assessment of mental health in mothers
• improve parenting skills
• interventions at schools
Strategier för tidig intervention
förbättra samspelet mellan vårdgivare och
barn
– Gruppbaserad föräldraträning
– Behandling i klinik
– Hembesök, generell rådgivning till föräldrar
– Dokumenterade kort-och långsiktiga effekt på
barnens depression och aggressivt beteende
Intervention
Generell rådgivning till föräldrar
• Hembesök av en barnpsykiatriskt utbildad
sjuksköterska 1 gång i månaden (5 år), sjuksköterskans utbildning och motivation!
• Reduktion av utagerande och inåtvända psykiska problem
• Reduktion av depression
• Uppföljningen till 22 års ålder, Finnland
• Aronen, 2000
Intervention
Tidiga insatser till psykosociala riskfamiljer
• Gruppbaserad föräldraträning för att förbättra
emotionella och beteendemässiga störningar hos
förskolebarn (0-3 år)
• Kortsiktiga resultat hos såväl barn som föräldrar
• Barlow and Parssons (2003)
Samarbete
Samspelsbehandling i spädbarnsfamiljer med
psykosocial risk inom vården
Vuxenpsykiatri,
BUP,
socialtjänsten,
BVC, MVC,
barnläkarmottagning,
barnomsorg
Samarbete - Samspelsbehandling
Projekt inom Vården
• Linköping modell
6 veckor intensiv behandling i en ”Föräldrarbarn-klinik”, olika professioner
Gungan, Stockholm,
mellanvårdsprojekt inom BUP, Olika
behandlingsmetoder och olika professioner
• Positiva effekter på interaktion
Wadsby, et al, 2001; Cederström, 2006
Ytterligare exempel
Förbättra samspelet mellan vårdgivare och barn
(“Från första början”, “Vägledande samspel”, “De
otroliga åren”, KOMET), FHI, 2004
Förbättra samspel i familjer där barnen har
beteendeproblem, Ogden et al. 2003
Beardslees familjeintervention: för familjer där
den ena eller båda föräldrarna har en affektiv
sjukdom, Beardslee et al. 2003
Interventioner för föräldrar
Strukturerad individuell rådgivning
• Bruk av alkohol
• 88% slutade
• Kognitiv-beteende intervention, själv-hjälp
• Reynolds, 1995
• Underlätta rökslut, ”Rökfria Barn”
• 6% färre kvinnor fortsätta att röka
• Motivation, själv-hjälp, beteende- rådgivning
• Fossum B, 2004
Postpartum depression, Strukturerad rådgivning
Wickberg B, FHI, 2003
Insatser för föräldrar under spädbarnstiden
• ”Infant Health and Development Program”, USA
Barn med låg födelsevikt och födda för tidigt
Socialt missgynnade familjer
hembesök, besök på öppen förskola,
föräldrargrupper
gynnsamma effekter på barns kognitiva
utveckling, lägre förekomst av brott och
arbetslöshet
Ramey, 1992
Prevention av suicid bland unga
– Intervention i skolor
– Tillgång till medel
– Media
– Utbildning av allmänläkare/vårdpersonal
– Behandling av psykisk sjukdom
– Uppföljning av suicidförsökspatienter
– TIDIG INTERVENTION
Sammanfattning
Trender av suicidalt beteendet och psykiska besvär
bland unga vuxna annorlunda jämfört med andra
åldersgrupper.
Risk för suicidalt beteende kan börja tidigt i livet.
Det finns modeller för prevention beträffande
barnens psykosocial utveckling och barnens samspel
med föräldrar - som fungera.
De KAN ses som nya strategier inom suicidprevention.
TACK!
