Bilagor.

Bilagor.
Livslust, linfrön och Lasix
Studiecirkelmaterial för
kommunala s­ juksköterskor
kring äldres läkemedelsbehandling
Bilaga 1: Farmakologisk behandling.........................sid 2
Bilaga 2: SMA – Safe Medication Assessment.......sid 24
Bilaga 3: Underlag för smärtanalys........................ sid 26
1
Bilaga 1: Farmakologisk behandling
Matsmältningsorgan och
­ämnesomsättning................... sid 3
Medel vid dyspepsi och ulcus • Laxermedel
• Insuliner • Perorala diabetesmedel
Blodet....................................... sid 7
Hormoner...............................sid 14
Kortisonpreparat
Medel mot inflammation
och värk.................................sid 15
Antikoagulantia • Medel vid anemi
NSAID/COX-hämmare • Opioider • Lätta
smärtstillande
Hjärta och kretslopp............... sid 9
Nervsystemet .......................sid 18
Glukosider • Organiska nitrater • ­Diuretika
• Betareceptorblockerare • Kalcium­
antagonister • ACE-hämmare • Angiotensin
II-antagonister (ARB) • Lipidrubbningar
Kolinesterashämmare • Medel vid parkin­
sonism • Neuroleptika • Lugnande medel
• Sömnmedel och lugnande medel • Anti­
depressiva
Bilaga 1 är tänkt att fungera som ett referensavsnitt till temaområdena i studiematerialet. I
­bilagan redogörs kortfattat för läkemedel som används vid några vanliga sjukdomstillstånd
och besvär hos äldre. Förteckningarna över läkemedel innehåller i stort sett samtliga läke­
medel som finns listade i Läkemedelsboken 2007/2008 under respektive sjukdomstillstånd
och besvär. Licenspreparat och preparat som endast finns som infusionsvätska ingår ej.
­Läkemedlen är indelade på samma sätt som i FASS, det vill säga efter ATC-kod.
En del av preparaten som finns listade i bilagan är ovanliga och/eller olämpliga att
­användas av äldre. Vi har ändå valt att ta med dem eftersom sjuksköterskan kan stöta på
dessa preparat i sitt arbete. Den som vill veta mer om vilka preparat som rekommenderas till
äldre hänvisas till information från läkemedelskommittén i sin region. Sjuksköterskor i Västra
Götalandsregionen uppmanas exempelvis ta del av:
• Äldre och läkemedel. Strategi för Västra Götalandsregionen – 2008-2012
• Medicinska riktlinjer för läkemedel och äldre
• Terapiråd om äldre och läkemedel i REKlistan 2008. Rekommenderade läkemedel i Västra
Götalandsregionen
Samtliga dokument finns att ladda ner på www.vgr.se.
Förutom Läkemedelsboken 2007/2008 bygger informationen i bilaga 1 på följande källor:
• FASS 2008
• Lundgren, Claes (2007) FAS UT 2. Att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta
­läkemedelsbehandling. Läkemedelskommittén i Västerbottens läns landsting.
• Fastbom, Johan (2006) Äldre och läkemedel. Stockholm: Liber.
2
Matsmältningsorgan och ämnesomsättning
Medel vid dyspepsi och ulcus
Antacida och alginsyra är två vanliga läkemedelsgrupper som säljs receptfritt på apotek.
­Alginsyra innehåller natriumsalt, vilket ger upphov till en skumpropp ovanpå ventrikelns
innehåll. Detta kan mekaniskt minska refluxbenägenheten. Antacida ger symtomatisk lind­
ring vid ulcussjukdom, refluxesofagit och syrabetingade epigastralgier. Antacida innehål­
ler olika kombinationer av syraneutraliserande basiska salter, vilka kortvarigt neutraliserar
­ventrikelinnehållet. Vid långvarig medicinering med kalciumkarbonat har hyperkalcemi
­rapporterats. Aluminium- och magnesiumhydroxid försämrar absorptionen av bland annat
järn och kan orsaka hypermagnesemi och hyperaluminemi vid njurinsufficiens.
Protonpumpshämmare minskar magsäckens saltsyraproduktion genom att hämma väte­
jonpumpen i slemhinnan. De ingår tillsammans med antibiotika i den behandling som
­rekommenderas mot helicobakter pyloriinfektion vid ulcussjukdom. Protonpumpshämmare
används också som profylaktiskt behandling av NSAID/ASA-gastropati.
Histamin-2-receptorblockererare hämmar saltsyraproduktionen i magsäcken genom att
blockera en viss typ av histaminreceptorer i syraproducerande parietalceller.
Läkemedelsgrupp
Verksam substans
Preparatnamn
Antacida:
Aluminiumhydroxid: Kalciumkarbonat + magnesiumhydroxid: Aluminiumhydroxid +magnesiumhydroxid +
magnesiumkarbonat: Natriumkarbonat: Link
Rennie, Novalucol
Alginsyra:
Alginsyra, kombinationer: Gaviscon
Protonpumpshämmare:
Esomeprazol: Lansoprazol: Omeprazol: Pantoprazol: Rabeprazol:
Nexium
Lanzo
Losec, Losec MUPS, Omeprazol
Pantoloc
Pariet
Histamin-2-receptorantagonister: Cimetidin: Famotidin: Famotidin, kombinationer: Ranitidin: Novaluzid
Natriumkarbonat
Tagamet
Famotidin, Pepcid
Pepcid Duo
Artonil, Inside Brus, Rani-Q,
Ranitidine, Zantac
3
Laxermedel
Laxermedel kan delas in i olika kategorier med sinsemellan olika sätt att verka på. Vid lättare
obstipation kan bulkmedel användas när effekten av kostomläggning inte varit tillräcklig.
Preparaten måste då kombineras med rikligt vätskeintag. Vid försämrad peristaltik, exempel­
vis vid gastropares hos diabetespatienter, kan bulkmedel ge ökade bukbesvär.
Osmotiskt aktiva medel får en bulkeffekt genom att osmotiskt binda vatten. Dosen bör
ökas successivt för att försöka minska biverkningar som gasbesvär och uppkördhetskänsla.
Tarmirriterande medel stimulerar tarmperistaltiken genom en direkt verkan på tarm­
väggens nervplexa. Långvarig regelbunden användning ska undvikas eftersom det kan för­
sämra tarmens funktion och därigenom öka förstoppningsproblemen. Risken för uttorkning
och rubbad saltbalans ökar.
Klysma mjukar upp hårda avföringsklumpar och smörjer tarmslemhinnan. Dessa preparat
används framförallt vid förstoppning i ändtarmen eller när tömningssvårigheter är ett domi­
nerande problem.
Läkemedelsgrupp
Verksam substans
Preparatnamn
Tarmirriterande medel:
Bisakodyl: Natriumpikosulfat: Sennaglykosider: Dulcolax, Toilax
Cilaxoral, Laxoberal
Pursennid
Bulkmedel:
Ispaghulaskal: Kostfiber av veteskal: Sterkuliagummi: Agiolax, Lunelax, Vi-Siblin
Fiberform
Inolaxol
Osmotiskt aktiva medel:
Lakitol: Laktulos: Magnesiumoxid:
Makrogol: Polyetylenglykol + mineralsalter:
Importal Ex-Lax
Duphalac, Laktipex, Laktulos
Sailax
Forlax
Movicol
Klysma:
Bisakodyl: Natriumdokusat + sorbitol: Natriumcitrat + natriumlaurylsufoacetat: Sorbitol: Toilax
Klyx
Microlax
Resulax
Insuliner
För kliniskt bruk indelas insulinerna efter sin verkningsduration i kortverkande, medellång­
verkande och långverkande preparat. Stora variationer i verkningsprofilen förekommer dock
beroende på bland annat injektionsområde, insulindos och förekomst av insulinantikroppar.
4
Kortverkande insulin används för akut bruk eller som måltidsinsulin. Det kan ges sub­
kutant, intramuskulärt eller intravenöst. Kortverkande humaninsulin börjar verka efter cirka
30 minuter och når maximal effekt efter en till tre timmar. Durationen är fem till åtta timmar.
Effekten av kortverkande insulinanaloger börjar 0-30 minuter efter injektion, når maximal
effekt efter en halv till en och en halv timmar och har en duration på två till fem timmar.
Medellångverkande insulin av NPH-typ kan endast injiceras subkutant. NPH-insulin
­börjar verka efter en till två timmar, når maximum efter fyra till tolv timmar och ha en
­duration på upp till 24 timmar.
Insulin glargin är en långverkande insulinanalog med duration upp till 24 timmar.
­Effekterna sätter in efter två till tre timmar och saknar en tydlig peak. Insulin glargin har
blivit ett alternativ till NPH-insulin, främst vid typ 1-diabetes. Det senaste tillskottet av lång­
verkande insulinanaloger är insulin detemir, vilket har en längre verkan än NPH, men kortare
än insulin glargin. Biotillgängligheten är 60 procent varför dosen måste anpassas därefter.
Effekter av Insulin detemir sätter in efter en och en halv timma och når maximal effekt efter
tre till sexton timmar.
Kombinationer av kortverkande humaninsulin eller insulinanaloger och NPH, så kallade
tvåfasinsuliner, finns för patienter hos vilka kraven på justering av dosen är mindre, till exem­
pel hos äldre med typ 2-diabetes.
Kortverkande insulinanaloger:
Kortverkande humaninsulin:
Medellångverkande:
Långverkande:
Tvåfasinsuliner:
Apidra, Humalog, Novorapid
Actrapid, Humulin Regular, Insuman Rapid
Humulin NPH, Insulatard, Insuman Basal
Lantus (glargin), Levemir (detemir)
Humalog Mix 25, Humalog Mix 50, Humulin Mix 30/70, Insuman Comb 25,
NovoMix 30
Perorala diabetesmedel
Perorala antidiabetika ska övervägas vid typ 2-diabetes när kostbehandling under 3-6
­måna­der inte medfört adekvat glukoskontroll. Det finns flera olika perorala diabetesmedel
som ­sinsemellan verkar på olika sätt.
Mediciner i läkemedelsgrupperna biguanider ökar kroppens känslighet för insulin.
­Kroppens celler kan då ta upp socker från blodet så att blodsockerhalten sjunker utan att bli
alltför låg. Dessutom gör läkemedlet att leverns egen produktion av socker minskar och att
det går långsammare för tarmen att ta upp socker till blodet. Biguanider, exempelvis met­
formin, ger oftast inte någon viktökning, varför metformin oftast rekommenderas i första
hand till patienter som har typ 2-diabetes och är överviktiga. Metformin kan vara farligt att
använda för patienter med nedsatt njurfunktion eftersom det då kan ackumuleras i kroppen
och leda till förgiftning. Metformin kan leda till laktatacidos vilket bland annat yttrar sig som
magsmärtor, muskelvärk och medvetslöshet.
Glitazoner sänker blodsockerhalten genom att påverka fettcellerna så att känsligheten för
insulin i kroppen förbättras. Detta påverkar också sockeromsättningen i lever och ­muskler.
Glitazoner ska inte användas tillsammans med insulin eftersom det då finns en risk för
5
vätske­retention och hjärtsvikt. Leverfunktionen ska regelbundet kontrolleras på patienter
som behandlas med Glitazoner eftersom dessa läkemedel kan leda till leverskador.
Läkemedel i gruppen sulfonureider ökar kroppens egen produktion av insulin. Behand­
lingen har bäst effekt när kroppen fortfarande har en relativt bra egen produktion av insulin.
Den blodsockersänkande effekten sitter i upp till 24 timmar, men det finns också preparat
med mer kortvarig effekt. Glitinider, exempelvis NovoNorm och Starlix, är en annan grupp
läkemedel som gör att bukspottkörteln producerar och utsöndrar mer insulin. Dessa påmin­
ner om sulfonureider men har en snabbare och kortvarigare effekt. Glitinider ska tas strax
före en måltid för att stimulera insulinproduktionen när den behövs som bäst. Glitinider
används i första hand tillsammans med biguanider och kan användas av de flesta som har typ
2-diabetes.
Både sulfonureider och glitinider kan leda till att patienten drabbas av hypoglykemi.
Risken är större vid användning av sulfonureider på grund av dess längre verkningstid och
dessa bör därför undvikas till äldre patienter. Även risken för långvarig hypoglykemi är större
hos äldre än hos yngre, bland annat eftersom förmågan att mobilisera antihypoglykemiska
försvarsinsatser (adrenalin, kortisol, tillväxthormon, glukagon) sjunker med åldern. Risken
för hypoglykemi ökar dessutom vid nedsatt leverfunktion, alkoholförtäring eller i kombina­
tion med NSAID.
Alfaglukosidashämmare hindrar eller bromsar upptaget av socker från tarmen till blodet.
Alfagukosidashämmare rekommenderas till överviktiga patienter och ska tas strax före eller i
början av en måltid för att effekten ska bli så bra som möjligt. Vanliga biverkningar är gaser i
magen och diarré. Dessa kan lindras genom att undvika alla slags sockerarter i maten.
6
Läkemedelsgrupp:
Verksam substans
Preparatnamn
Alfa-glukosidashämmare:
Akarbos: Glucobay
Biguanider:
Metformin: Glucophage, Metformin
Sulfonureider:
Glibenklamid: Glimepirid: Glipizid: Daonil, Euglucon, Glibenklamid recip
Amaryl, Glimepirid
Glipizid Meda, Minidiab
Glitazoner:
Rosiglitazon: Pioglitazon: Avandia
Actos
Glitinider:
Nateglinid: Repaglinid: Starlix
NovoNorm
Kombinationspreparat:
Rosiglitazon+glimepirid: Rosiglitazon+metformin: Avaglim
Avandamet
Blodet
Antikoagulantia
Antikoagulantia eller blodförtunnande medel verkar på flera sätt i kroppen. Vitamin K-anta­
gonister och heparin påverkar blodets koagulationsfaktor. Heparin har en snabb blodförtun­
nande effekt och ges därför ofta intravenöst i dropp vid akuta situationer. Underhållsbehand­
ling med Heparin ges i form av subkutana injektioner.
Blodförtunnande läkemedel består också av så kallade trombocytaggregationshämmare
vilka minskar blodplättarnas förmåga att klumpa sig samman. En vanlig typ av behandling är
acetylsalicylsyra i låg dos som används för att förebygga exempelvis hjärtinfarkt och stroke.
Några säkra positiva effekter av Dipyridamol (Persantin) är ej påvisade hos patienter
över 70 år. Biverkningar på grund av preparatets vasodilaterande effekt (huvudvärk, yrsel,
försämrad angina pectoris) är vanligt förekommande hos äldre vilket gör att preparatet bör
­användas med försiktighet.
Läkemedelsgrupp
Verksam substans
Preparatnamn
Vitamin K-antagonister:
Warfarin: Waran
Heparinpreparat:
Dalteparin: Danaparoid:
Enoxaparin: Heparin: Tinzaparin: Fragmin
Orgaran
Klexane
Heparin Leo
Innohep
Trombocytaggregationshämmande medel:
Abciximab: Acetylsalicylsyra: Acetylsalicylsyra + dipyridamol: Bivalirudin:
Dipyridamol: Eptifibatid: Klopidogrel: Tiklopidin: Tirofiban: Reopro
Trombyl
Asasantin retard
Angiox
Persantin, Ilomedin
Integrilin
Plavix
Ticlid
Aggrastat
Medel vid anemi
Järn som ges i tablettform kan interagera med andra typer av läkemedel såsom antibiotika
och medel mot benskörhet. Olösliga kemiska föreningar bildas vilket minskar absorptions­
förmågan av järn. Behandling med intramuskulär injektion kan i sådana fall vara att föredra.
Om järntabletter fastnar i matstrupen kan de orsaka sår. Det är därför viktigt att patienten
dricker ordentligt och inte ligger ner han eller hon tar tabletterna.
7
Vitamin B12 kan ges som intramuskulär injektion för att snabbt kunna åtgärda B12brist, exempelvis vid symtom från nervsystemet. Underhållsbehandling kan ges antingen med
tabletter eller injektioner var tredje månad. B12-brist kan ge låga folsyravärden. Vid samtidig
B12-brist ska denna åtgärdas först innan behandling med folsyra inleds.
8
Läkemedelsgrupp
Verksam substans
Preparatnamn
Medel vid järnbrist:
Ferrofumarat:
Ferroglycinsulfat: Järn, tvåvärt: Järn, trevärt: Järn, kombinationer: Erco-Fer
Niferex
Duroferon
Venofer
Ferritamin
Vitamin B12:
Cyanokobalamin: Hydroxokobalamin:
Behepan, Betolvex, Betolvidon
Behepan
Folsyra:
Folsyra: Folacin
Hjärta och kärl
Glykosider (digitalispreparat)
Digitalis har en svag positiv inotrop effekt, det vill säga har en stärkande effekt på hjärt­
muskelcellerna och förlänger överledningen av hjärtats elektriska impulser från förmak till
kammare. Dessutom erhålls en viss diuretisk effekt. Då betablockerare är väl så användbara
som digoxin för att få frekvensminskning vid förmaksflimmer används digoxin allt mindre
vid hjärtsviktsbehandling.
Läkemedelsgrupp
Verksam substans
Preparatnamn
Digitalispreparat:
Digoxin: Digoxin, Lanoxin
Organiska Nitrater
Nitraterna utvidgar kroppens blodkärl vilket i sin tur minskar blodtillflödet till hjärtat och
därigenom hjärtmuskelns arbete. Det leder framförallt till att blodtillflödet till hjärtat avtar så
att hjärtmuskelns arbete minskar. Nitroglycerin används vid akuta kärlkrampsanfall medan
nitrater med lång verkan används för att förebygga kärlkramp.
Läkemedelsgrupp
Verksam substans
Preparatnamn
Nitroglycerin:
Glycerylnitrat:
Glytrin, Minitran, Nitroglycerin, Nitrolingual, Nitromex, Suscard, Transiderm-Nitro
Nitrater med lång verkan:
Isosorbiddinitrat:
Isosorbidmononitrat: Sorbangil
Imdur, Ismo, Ismo Retard, Isodur, Isosorbidmononitrat Recip, Monoket
Diuretika (urindrivande medel)
Diuretika används vid hypertoni samt vid ödem av olika slag, exempelvis vid hjärtsvikt. Vid
hjärtsvikt används diuretika framförallt för symtomlindring och intermittent självbehandling.
Det finns flera olika typer av urindrivande medel. Gemensamt är att de ökar utsöndringen av
natrium och vatten.
Loop-diuretika har en kort halveringstid där effekten sätter in efter en halv till en timme
med maximal effekt efter en till två timmar. I akuta situationer ges loop-diuretika i intrave­
nös injektion. Biverkningar som trötthet och muntorrhet är relativt vanliga. Tiazider har en
mjukare effekt. Dessa är speciellt lämpade hos patienter med hypertoni som etiologi till sin
hjärtsvikt. Kombination av loop-diuretika och tiazider kan ibland ge en synergistisk effekt,
men också elektrolytrubbningar. Kaliumsparande diuretika motverkar de förluster av kalium
och magnesium som andra urindrivande medel kan ge. Risk finns dock för hyperkalemi,
­särskilt vid nedsatt njurfunktion och i kombination med ACE-hämmare som också har en
kaliumsparande effekt. Aldosteronantagonister förhindrar bindningen av aldosteron, ett
9
hormon som deltar i regleringen av blodtrycket och är involverad i patofysiologin vid kardio­
vaskulär sjukdom.
Läkemedelsgrupp Verksam substans
Preparatnamn
Loop-diuretika:
Furosemid: Torasemid:
Furix, Furix Retard, Furosemid, Impugan, Lasix Retard
Torasemid, Torem
Tiazider:
Bendroflumetiazid: Centyl-K mite, Salures
Hydroklortiazid: Esidrex
Kaliumsparande diuretika
inklusive kombinationer:
Amilorid:
Amilorid
Amilorid+hydroklortiazid: Amilofem, Moduretic MSD,
Normorix mite, Sparkal
Bendroflumetiazid
i kombination med kalium: Centyl K mite
Aldosteronantagonister:
Spironolakton: Eplerenon: Aldactone, Spironolakton
Inspra
Betareceptorblockerare
Betablockerare hämmare effekten av katekolaminer i samband med psykisk och fysisk stress.
Detta leder till en sänkning av puls, blodtryck och hjärt-minutvolym. Betareceptorblockerare
används vid hypertoni, angina pectoris, hjärtsvikt och vissa arytmier. Liksom med ACE-häm­
mare kan det ibland ta flera månader innan symtomförbättring erhålls.
De allvarligaste biverkningarna av betareceptorblockerare är obstruktivitet hos patienter
med astmatiska sjukdomar, vissa typer arytmier och försämring av hjärtsvik. Andra biverk­
ningar är bradykardi, trötthet, kalla händer och fötter, ortostatism och mardrömmar. Äldre
kan också drabbas av förvirring och andra störningar.
10
Läkemedelsgrupp
Substans
Preparatnamn
Beta-receptorblockerare, icke selektiva:
Beta-receptorblockerare, selektiva:
Alfa- och Betareceptorblockerande medel:
Pindolol: Propranolol: Timolol:
Sotalol: Metoprolol: Atenolol: Labetalol: Karvedilol: Pindolol, Viskén
Inderal, Inderal Retard, Propranolol
Blocadren
Sotacor, Sotalol
Metoprolol, Seloken, Seloken ZOC
Atenolol, Bisprolol, Emconcor
Trandate
Carvedilol, Kredex, Karvedilol
Kalciumantagonister
Kalciumantagonister består av två grupper preparat. I den ena gruppen ingår läkemedel som
främst påverkar hjärtat genom att minska dess frekvens och slagstyrka. Den andra gruppen
påverkar främst blodkärlen genom att utvidga dem. Gemensamt för båda grupperna är att
de verkar genom att hindra flödet av kalcium genom dess kanaler i cellmembranen. Kalcium­
antagonister används vid angina pectoris, hypertoni och vissa arytmier. De vanligaste biverk­
ningarna av dessa preparat är ankelödem, yrsel, huvudvärk och ansiktsrodnad. Äldre kan
drabbas av förstoppning, ortostatism och försämrad hjärtsvikt.
Läkemedelsgrupp
Substans
Preparatnamn
Kalciumantagonister med övervägande kärlselektiv effekt:
Amlodipin:
Felodipin: Felodipin + metoprolol:
Isradipin: Lerkanidipin: Nifedipin: Amlodipin, Norvasc
Felodipin, Plendil
Logimax
Lomir, Lomir SRO
Zandip
Adalat, Adalat Oros
Kalciumantagonister med
direkt hjärtselektiv effekt:
Verapamil: Diltiazem: Isoptin, Isoptin Retard, Verapamil Merck NM
Cardizem, Cardizem Retard, Cardizem Unotard, Coramil
ACE-hämmare
ACE-hämmare motverkar den neuroendokrina aktiveringen och åstadkommer en kärl­
dilatation såväl centralt som perifert. ACE-hämmare används främst vid hjärtsvikt – där de
är förstahandsbehandling – och hypertoni. Med ACE-hämmare fås en förlängd överlevnad,
­symtomlindring, hemodynamisk förbättring, ökad arbetsförmåga samt mindre behov av
sjukhusvård.
De vanligaste biverkningarna av ACE-hämmare är ortostatism och hosta, som ibland kan
vara mycket besvärande. ACE-hämmare kan också påverka njurfunktionen och saltbalansen.
Läkemedelsgrupp
Verksam substans
Preparatnamn
ACE-hämmare inklusive
kombinationer:
Cilazapril inkl hydroklortiazid komb:
Enalapril inkl hydroklortiazid komb: Fosinopril:
Kaptopril: Kinapril inkl hydroklortiazid komb:
Lisinopril inkl hydroklortiazid komb: Ramipril inkl hydroklortiazid komb:
Trandolapril: Trandopril + Verapramil:
Inhibace, Inhibace Comp
Enalapril, Linatil, Renitec, Synerpril
Monopril
Capoten, Captopril
Accupro, Quinapril/Hydrochlorthiazid Alternova
Lisinopril, Zestril, Zestoretic
Pramace, Ramipril, Triatec comp mite
Gopten
Tarka
11
Angiotensin II-antagonister (ARB):
ARB blockerar effekter av kroppens starkaste vasokonstriktor, angiotensin II. Resultatet blir
en kärlvidgning och perifert motstånd och en ökad hjärtminutvolym. ARB framkallar mindre
grad av hosta än ACE-hämmare. Stor prisskillnad finns mellan godkända preparat. ARB är
dyrare än de äldre ACE-hämmarna varför ARB därför i första hand används vid intolerans
mot ACE-hämmare. Allvarliga biverkningar av ARB är njurinsufficiens och angioödem.
­Vanliga biverkningar är ödem, hjärtklappning, klåda, hosta, illamående, diarré, ortostatism
och nedstämdhet.
Läkemedelsgrupp
Verksam substans
Preparatnamn
Angiotensin II-antagonister:
Eprosartan: Irbesartan: Kandesartan: Losartan:
Telmisartan: Valsartan: Teveten
Aprovel
Atacand
Cozaar
Micardis
Diovan
Angiotensin II-antagonister, kombinationer:
Eprosartan + hydroklortiazid: Irbesartan + hydroklortiazid: Kandesartan + hydroklortiazid: Losartan + hydroklortiazid: Telmisartan + hydroklortiazid: Valsartan + hydroklortiazid: Teveten Comp
CoAprovel
Actand Plus
Cozaar comp, Cozaar comp forte
Micardis Plus
Diovan Comp
Lipidrubbningar
Statiner är förstahandsval vid farmakologisk lipidreglering. Dessa har påvisad gynnsam ­effekt
på aterosklerosprocessen hos koronarsjuka patienter. Statiner är den klass av läkemedel som
ger den mest uttalade sänkningen av LDS-kolesterol. Totalkolesterol sjunker i allmänhet
20-60 procent, en sänkning som framförallt beror på en reduktion av LDL-kolesterol. HDLkolesterol stiger med cirka 5-10 procent. Statiner ska inte ges till patienter med nedsatt lever­
funktion och försiktighet ska iakttas vid nedsatt njurfunktion. Statiner kan leda till myopati
(muskelsmärtor).
Resiner kan användas i kombination med statiner när behandlingsmålen inte uppnås med
statiner i monoterapi. Följsamheten till behandlingen är ofta mindre god på grund av resi­
nernas obehagliga smak och konsistens. Förstoppning, illamående och diffusa magbesvär är
vanliga biverkningar.
Nikotinsyrapreparat verkar genom att hämma frisättningen av fettsyror från fettväv och
därmed triglyceridsyntesen i levern. Nikotinsyra ger dosberoende sänkning av triglycerider
med 20-80 procent. Vid förhöjt LDL-kolesterol reduceras detta med 20-30 procent och
totalkolesterol med 10-20 procent. HDL-kolesterol kan stiga med 10-20 procent eller mer.
Nikotinsyra ger dessvärre nästan alla patienter problem med intensiv flush. Dyspeptiska
12
besvär är också vanliga. Andra biverkningar är nedsatt glukostolerans, förhöjd urinsyra samt
lever­påverkan.
Fibrater är ytterligare en grupp lipidsänkande preparat. De kan ge gastrointestinala
biverkningar såsom buksmärtor, illamående och diarré. Ökad risk för gallstenssjukdomar
föreligger. Fibrater interagerar med warfarin och förstärker dess antikoagulantiska effekt.
Ezetimib blockerar upptaget av kolesterol i tarmen. I monoterapi ger behandlingen cirka
15 procent totalkolesterolsänkning. Vid kombination med statin i låg dos och ezetimib ses en
kraftfull plasmakolesterolsänkning. Biverkningarna är hittills få.
Läkemedelsgrupp
Verksam substans
preparatnamn
Statiner:
Atorvastatin: Fluvastatin: Pravastatin: Rosuvastatin: Simvastatin: Lipitor
Lescol, Lescol Depot
Pravachol, Pravastatin
Crestor
Zocord, Simvastatin
Resiner:
Kolestipol:
Kolestyramin:
Lestid
Questran, Questran Loc
Nikotinsyra:
Nikotinsyra:
Niaspan
Fibrater:
Bezafibrat:
Fenofibrat:
Gemfibrozil:
Bezalip, Bezalip Retard
Lipanthyl
Gemfibrozil Hexal, Lopid
Ezetimib:
Ezetimib:
Ezetrol
13
Hormoner
Kortisonpreparat
De vanligaste kortisonpreparaten är glukokortikoiderna som bland annat reglerar energiom­
sättningen i kroppen. De spelar också en viktig roll för kroppens förmåga att hantera stress.
Glukokortikoiderna har en inflammationsdämpande effekt i högre koncentrationer och
hämmar även kroppens immunförsvar. Behandling med glukokortikoidpreparat är vanligt vid
sjukdomar som astma, reumatiska sjukdomar och vissa typer av cancer.
Glukokortikoider kan ge många biverkningar, särskilt vid användningen av starka prepa­
rat och lång behandling. Exempel på svaga glukokortikoider är kortison och hydrokortison
medan prednisolon och betametason tillhör de starka. De senare kan ge osteoporos, försäm­
rad glukostolerans, hypertoni, ödem, hud- och muskelatrofi, psykiska besvär, ­cushingliknande
symtombild, hypokalemi och natriumretention. Upp till 50 procent av patienter med lång­
varig kortisonbehandling drabbas av frakturer. Bentätheten minskar det första året med cirka
12 procent och därefter med 3 procent per år. Skelettmassan minskar annars linjärt med en
procent per år från och med 40 års ålder.
Längre tids glukokortikoidbehandling hämmar den egna ACTH-produktionen och
­därmed kroppens egen produktion av kortikoider. Det är därför viktigt att behandlingen fasas
ut långsamt för att inte ge patienten besvärande symtom.
14
Läkemedelsgrupp
Verksam substans
Preparatnamn
Glukokortikoider:
Betametason: Dexametason: Hydrokortison: Kortison:
Metylprednisolon: Prednisolon: Prednison:
Betapred, Celeston bifas
Dexacortal
Hydrokortison Nycomed
Kortisonacetat
Medrol
Prednisolon
Deltison
Medel mot inflammation och smärta
NSAID/COX-hämmare
NSAID (non-steroidal antiinflammatory drugs) eller så kallade COX-hämmare brukar delas
in i COX-1 och selektiva COX-2-hämmare (coxiber). NSAID har huvudsakligen tre olika
effekter: inflammationsdämpande, smärtstillande och febernedsättande egenskaper. COX-1hämmare är dessutom blodförtunnande genom att motverka blodplättarnas sammanklump­
ning. Det finns ett antal olika NSAID-preparat och behandlingsindikationerna skiljer sig åt
för respektive substans. Den som vill veta mer om respektive preparat och behandlingsindika­
tioner hänvisas till FASS.
NSAID kan ge upphov till många biverkningar. Genom sin irriterande effekt på magtarmslemhinnan kan behandling leda till illamående, dyspepsi, ulcussjukdomar och blöd­
ningar. Denna effekt är mer uttalad för COX-1-hämmare än selektiva COX-2-hämmare.
Preparaten kan också påverka njurarnas genomblödning med nedsatt njurfunktion som följd
eller utlösa/försämra en hjärtsvikt. NSAID kan också ge kognitiva störningar eller förvirring,
särskilt hos äldre patienter.
På grund av risken för allvarliga biverkningar och kliniskt riskabla interaktioner med
NSAID-preparat skall behandlingen omprövas senast efter tre månader. Kronisk behandling
skall undvikas.
Läkemedelsgrupp
Verksam substans
COX-1-hämmare:
Dexibuprofen: Diklofenak: Diklofenak komb: Ibuprofen: Ibuprofen, komb: Indometacin:
Ketoprofen: Ketorolak:
Lornoxikam: Meloxicam:
Nabumeton:
Naproxen: Piroxikam: Sulindak: Tenoxikam: Selektiva COX-2-hämmare: Celecoxib: Etoricoxib: Preparatnamn
Tradil
Diklofenak, Diklofenak T, Voltaren, Eeze, Flector, Voltaren T
Arthrotec, Artotec forte
Alindrin, Brufen, Brufen Retard, Ibumetin, Ipren
Ardinex
Confortid, Indomee
Ketoprofen, Ketoprofen Retard, Orudis, Orudis Retard, Siduro, Siduro Retard, Zon
Toradol
Xefo, Xefo Akut
Meloxikam, Mobic
Relifex
Naprosyn, Naprosyn Entero, Naproxen, Pronaxen
Brexidol, Piroxicam
Clinoril
Alganex
Celebra
Arcoxia
15
Opioider
Opioider är smärtstillande medel som verkar på det centrala nervsystemet. Denna grupp
­används främst när andra smärtstillande medel inte ger tillräcklig effekt. Vid behov av
opioidanalgetika ska god smärtlindring med minsta möjliga sedering eftersträvas. Smärt­
intensiteten räcker inte som indikation för behandling med opioidanalgetika. Det viktiga är
att smärttillståndet svarar på opioidbehandling. Sedering är inte liktydigt med analgesi.
Opioiderna kan delas in i starka och svaga. Starka opioider är exempelvis morfin,
­oxykodon, hydromorfon och ketobemidon. Dessa preparat används vid svårare former
av smärta, såsom vid cancer eller efter operationer. Svaga opioider är exempelvis kodein
och dextropropoxifen. Dessa ingår ofta tillsammans med paracetamol eller acetylsalicyl­
syra i kombinationstabletter. Detta är viktigt att känna till för att undvika överdosering av
­paracetamol eller acetylsalicylsyra.
Opioider kan orsaka många biverkningar där den vanligaste är förstoppning. Patienter
som medicinerar regelbundet med starka opioider behöver därför samtidig obstipations­
profylax. Många blir också illamående av opioider. Dåsighet, yrsel, kognitiva störningar och
förvirring är vanligt hos äldre patienter vid opioidbehandling, vilket i sin tur ökar risken
för fallolyckor. Användningen av opioider kan dessutom leda till tillvänjning och beroende.
Risken är större vid behandling med starka preparat. Längre tids opioidbehandling behöver
fasas ut långsamt för att undvika obehagliga utsättningsbesvär.
16
Läkemedelsgrupp Verksam substans
Preparatnamn
Svaga opioider:
Dextropropoxifen: Dextropropoxifen, komb:
Kodein, inkl komb: Tramadol: Dexofen, Doloxene
Dexodon, Paraflex, Distalgesic
Citodon, Citodon forte, Kodein, Panocod, Treo comp
Nobligan, Nobligan Retard, Tiparol, Tiparol OD, Tiparol Retard, Tradolan, Tradolan Retard, Tramadol, Tramadol Retard
Starka opioider: Buprenorfin: Fentanyl: Hydromorfon: Ketobemidon: Metadon:
Morfin: Oxikodon: Petidin: Morfin + spasmolytika: Ketobemidon + spasmolytika: Norspan, Temgesic
Actiq, Durogesic, Fentanyl, Matrifen
Hydromorfon, Palladon
Ketogan Novum
Metadon Recip
Depolan, Dolcontin, Unotard, Morfin Meda,
Morfin Special, Morfinhydroklorid
OxyContin, OxyNorm
Petidin Ipex, Petidinhydroklorid
Spasmofen
Ketogan Novum, Ketogan suppositorium
Lätta smärtstillande medel
Till lätta smärtstillande medel räknas framförallt paracetamol och acetylsalicylsyra. Liksom
NSAID är båda perifert verkande. Både paracetamol och acetylsalicylsyra är febernedsättande
och smärtstillande medan paracetamol inte har någon effekt på inflammationer. Eftersom
paracetamol inte irriterar magen, så som exempelvis acetylsalicylsyra och NSAID, är det ofta
förstahandspreparat vid lättare smärttillstånd. Överdosering av paracetamol kan däremot
ge mycket allvarliga leverskador och förgiftning. Brustabletter med paracetamol innehåller
­natriumbikarbonat och bör inte ges till patienter med hjärtsvikt eller njurinsufficiens.
Acetylsalicylsyra ger liknande biverkningar som NSAID. Acetylsalicylsyra är blodförtun­
nande och ska därför inte ges till patienter som behandlas av andra blodförtunnande medel
av typen warfarin.
Läkemedelsgrupp
Verksam substans
Preparatnamn
Anilider:
Salicylsyraderivat: Paracetamol: Acetylsalicylsyra: Alvedon, Alvedon forte, Panodil, Panodil Forte, Reliv
Acetylsalicylsyra, Albyl, Alka-Seltzer, Aspirin, Bamyl, Treo, Magnecyl
17
Nervsystemet och psykiatri
Kolinesterashämmare
Kolinesterashämmare används som symtomatisk behandling vid mild eller medelsvår
­Alzheimers sjukdom eller Parkinsons sjukdom (rivastigmin). Preparaten hämmar acetyl­
kolinesteras vilket kan leda till en ökad aktivitet i kolinerga system. Behandlingseffekten vid
Alzheimers sjukdom är dock måttlig och ofta svårvärderad.
Biverkningar vid användning av kolinesterashämmare är vanliga. De kan yttra sig
som ­perifera kolinerga besvär från framförallt mag-tarmkanalen (illamående, kräkningar,
­dyspepsi, diarré, aptitförlust, viktminskning). Risk finns för förvärring eller inducering
av extrapyramidala symtom. Yrsel, tremor, muskelkramper, trötthet, urininkontinens och
­huvudvärk förekommer. Kolinesterashämmare kan dessutom ge psykiska biverkningar i form
av hallucinationer, förvirring och agitation.
Läkemedelsgrupp
Substans
Preparatnamn
Kolinesterashämmare:
Donepezil: Galantamin: Rivastigmin: Aricept
Reminyl
Exelon
Medel vid parkinsonism
Läkemedel mot Parkinsons sjukdom och läkemedelsutlöst parkinsonism kan delas in i antiko­
linerga och dopaminerga preparat. Extrapyramidala biverkningar som framkallats av neuro­
leptika behandlas huvudsakligen med antikolinerga läkemedel. Eftersom äldre är känsliga för
antikolinerga läkemedel bör dessa preparat inte användas hos äldre. Besvärande extrapyrami­
dala biverkningar bör istället kontrolleras med dosjustering av neuroleptika.
Den grundläggande farmakologiska strategin för behandling av Parkinsons sjukdom är
att stimulera dominreceptorer, antingen direkt eller genom hämning av nedbrytningen av
dopamin. Typiska biverkningar av dopaminerga läkemedel är anorexi, illamående, kräk­
ningar och ortostatism (perifera biverkningar) samt hyperkinesier och psykiska problem så
som mardrömmar, sömnstörningar, synhallucinationer, konfusion, mani, hypersexualitet och
psykos.
Det är vanligt att patienten får stora fluktuationer i symtomlindring på grund av dos­
glapp. Läkemedlets effekt räcker alltså inte fram till nästa dos. Vid lång sjukdomsduration
och längre tids medicinering med dopaminerga läkemedel uppstår ofta så kallade on-offsymtom, det vill säga snabba oförutsägbara växlingar (kan växla från en minut till en annan)
­mellan hypo- och hyperkinesi. För att undvika detta används ofta ytterligare ett preparat som
stimulerar dopaminreceptorer men med andra verkningsmekanismer. Det kan röra sig om en
dopaminagonist eller en MAO-B-hämmare som ökar mängden dopamin genom att hämma
det enzym som bryter ned det. Biverkningarna av dessa medel liknar dem som finns vid Ldopabehandling.
18
Läkemedelsgrupp
Verksam substans
Medel vid parkinsonism,
antikolinergika:
Biperiden: Trihexyfenidyl: Medel vid parkinsonism,
dopaminerga medel:
Amantadin:
Bromokriptin: Kabergolin: Levodopa + dekarboxylashämmare: Levodopa + dekarboxylashämmare +
entakapon:
Pramipexol: Ropinirol:
Rotigotin:
Övriga dopaminerga
medel:
Entakapon: Rasagilin: Selegilin (MAO-B-hämmare):
Tolkapon: Preparatnamn
Akineton
Pargitan, Pargitan mite
Amantadinhydroklorid
Pravidel
Cabaser, Kabergolin IVAX
Duodopa, Levodopa/Carbiodopa ratiopharm, Madopark, Madopark Depot, Madopark Quick, Madopark Quick mite, Sinemet
Stalevo
Sifrol
Requip
Neupro
Comtess
Azilect
Eldepryl, Selegilin Merck NM
Tasmar
Neuroleptika
Neuroleptika är en mycket heterogen läkemedelsgrupp vars huvudsakliga och gemensamma
effekt är blockad av D2-dopaminreceptorer. Preparaten används till att förebygga och mot­
verka psykotiska symptom som hallucinationer och vanföreställningar. Bland äldre används
neuroleptika bland annat vid psykotiska symtom och svår aggressivitet vid demenssjukdomar.
Neuroleptika a­ nvänds också vid illamående och kräkningar, exempelvis vid cancerbehand­
ling.
De flesta neuroleptika påverkar även andra receptorer, vilket i sig förklarar varie­
rande behandlingseffekter men också olika biverkningsprofiler. Flertalet neuroleptika har
en d
­ ämpande och sederande effekt. Detta kan medföra kognitiva störningar, inte minst i
­behandlingen av äldre med demenssjukdomar. Andra vanliga biverkningar är bland annat
dåsighet, muntorrhet, förstoppning och ortostatism.
Neuroleptika delas in i hög- och lågdospreparat där högdospreparaten är mer antikolin­
erga medan lågdospreparaten istället kan ge fler extrapyramidala symtom. Neuroleptika skall
främst användas vid psykoser och svår aggressivitet, inte som lugnande preparat och sömn­
medel till äldre patienter.
19
Läkemedelsgrupp
Verksam substans
Preparatnamn
Neuroleptika:
Fentiazinderivat:
Flufenazin: Klorpromazin: Levomepromazin: Perfenazin:
Proklorperazin: Siqualone
Hibernal
Nozinan
Trilafon, Trilafon prolongatum
Stemetil
Buturonfenonderivat:
Haloperidol: Haldol, Haldol depot
Indolderivat:
Ziprasidon: Zeldox
Tioxantenderivat:
Flupentixol:
Klorprotixen: Zuklopentixol:
Fluanxol, Fluanxol Depot
Truxal
Cisordinaol
Dibensodiazepinderivat:
Klozapin: Olanzapin:
Quetiapin: Clozapine Alpharma, Leponex
Zyprexa, Zyprexa Velotab
Seroquel
Övriga neuroleptika:
Aripiprazol: Dixyrazin: Risperidon: Sertindol: Abilify
Esucos
Risberdal
Serdolect
Lugnande medel
De flesta lugnande medel tillhör gruppen bensodiazepinderivat. Dessa preparat dämpar
ångest och oro och har även en muskelavslappnande effekt varför de kan användas i kramp­
lösande syfte. Vissa patienter – särskilt äldre – kan reagera annorlunda på dessa preparat och
istället bli aggressiva och uppvarvade.
Bensodiazepiner kan ge biverkningar i form av muntorrhet, yrsel, muskelsvaghet och ataxi
varför det föreligger ökad fallrisk vid användningen av dessa preparat. Risken är särskilt stor
vid långverkande preparat som diazepam. Oxazepam har kortare verkningstid och är den
enda bensodiazepin som rekommenderas till äldre vid exempelvis tillfällig oro eller ångest.
Bland äldre finns en risk att drabbas av biverkningar i form av förvirring och kognitiva stör­
ningar vid användning av bensodiazepiner. Det finns också risk för tillvänjning och beroende.
Längre tids regelbunden användning kan leda till besvärande utsättningssymtom varför för­
siktig nedtrappning bör ske.
20
Läkemedelsgrupp
Verksam substans
Preparatnamn
Bensodiazepinderivat:
Alprazolam: Diazepam: Lorazepam: Oxazepam: Alprazolam, Xanor, Xanor Depot
Diazepam Desitin, Stesolid, Stesolid prefil
Temesta
Oxascand, Sobril
Övriga lugnande medel:
Buspiron:
Hydroxizin:
Buspar, Buspiron
Atarax
Sömnmedel och lugnande medel
Många av sömnmedlen är bensodiazepiner, exempelvis Nitrazepam och Flunitrazepam. Dessa
två är långverkande och ska inte användas av äldre på grund av stor risk för dagtrötthet och
fallolyckor. På senare år har användningen av Zopiklon och Zolpidem ökat som alternativ
till mer långverkande preparat. De liknar bensodiazepinerna men har mindre muskelavslapp­
nande effekt, kortare verkningstid och lägre risk för beroende och tillvänjning.
Klometiazon liknar också besodiazepinerna men har liksom Zopiklon och Zolpidem
kortare verkningstid. Det används ofta inom geriatriken, speciellt till patienter som är oroliga
nattetid. Biverkningar vid användning av sömnmedel liknar dem för bensodiazepiner.
Propiomazin är ett annat sömnmedel, besläktat med neuroleptika. Toleransutveckling har
inte iakttagits och propiomazin förefaller inte heller beroendeframkallande. Det kan däremot
ge biverkningar liknande dem som för neuroleptika och dessutom vara för långverkande för
äldre.
Valeriana har länge använts som sedativum. Trots det är de farmakologiska egenskaperna
hos valerianas komponenter relativt okända.
Läkemedelsgrupp
Verksam substans
Preparatnamn
Bensodiazepiner:
Bensodiazepinbesläktade medel:
Flunitrazepam: Nitrazepam: Triazolam: Flunitrazepam Merk NM, Fluscand
Apodorm, Mogadon, Nitrazepam Recip
Halcion, Triazolam Merck NM
Zaleplon: Zolpidem: Zopiklon: Sonata
Stilnoct, Zolpidem
Imovane, Zopiklon
Övriga sömnmedel:
Alimemazin:
Klometiazol: Prometazin:
Propiomazin:
Valeriana: Theralen
Heminevrin
Lergigan
Propavan
Baldrian-Dispert, Dormiplant, Neurol, Valerecen
21
Antidepressiva medel
Det finns flera olika slags antidepressiva medel. Gemensamt är att de verkar genom att
förhindra återupptaget av en eller bägge av signalsubstanserna serotonin och noradrenalin.
Därigenom förstärks substansernas effekt. Serotoninet anses påverka stämningsläget medan
noradrenalinet framförallt påverkar förmågan till aktivitet.
SSRI är numera förstandsbehandling vid depression hos äldre. Dessa preparat påverkar
återupptagningsmekanismen för serotonin. Typiska biverkningar är illamående, huvudvärk,
sömnstörningar, nervositet, ångest, trötthet och sexuell dysfunktion. Biverkningsprofilerna
skiljer sig delvis åt mellan olika preparat. Besläktade preparat, som mirtazapin, har på senare
år börjat användas allt mer.
Tricykliska antidepressiva (icke-selektiva monoaminåterupptagshämmare) påverkar både
återupptaget av serotonin och noradrenalin. Dessa är mindre lämpliga till äldre på grund av
sina många gånger besvärande biverkningar. Bland annat är de starkt antikolinerga och kan
ge muntorrhet, obstipation, trötthet, ortostatism och arytmier.
Monoaminoxidashämmare (MAO-A-hämmare) fungerar genom en reversibel och selektiv
hämmare av enzymet monoaminoxidas A som bryter ner serotonin och noradrenalin. Några
typiska biverkningar av dessa preparat är huvudvärk, yrsel, illamående och sömnbesvär.
SNRI verkar liksom tricykliska antidepressiva genom att både påverka upptaget av
­serotonin och noradrenalin. Även en svag hämning av dopaminupptaget kan ses. De tole­
reras ofta bättre än tricykliska antidepressiva. Typiska biverkningar vid SNRI är sedering
och viktuppgång, men också bland annat förstoppning, miktionsrubbningar, muntorrhet och
svettningar kan förekomma. Både SSRI och SNRI-preparat ökar blödningsrisken vilket bör
beaktas vid samtidig behandling med exempelvis antikoagulantia.
Det tar vanligen flera veckor innan man kan bedöma effekten av antidepressiva medel.
­Initialt kan en försämring av symtomen noteras. Många biverkningar är mest besvärande
under den första behandlingstiden och avtar successivt.
22
Läkemedelsgrupp
Verksam substans
Preparatnamn
SSRI:
Citalopram: Escitalopram: Fluoxetin: Fluvoxamin: Paroxetin: Sertralin: Tricykliska antidepressiva:
Amitriptylin:
Klomipramin:
Maprotilin:
Nortriptylin:
Trimipramin:
Cipramil, Citalopram
Cipralex
Fluoxetin, Fontex
Fevarin
Paroxetin, Paroxiflex, Seroxat
Sertralin, Zoloft
MAO-A-hämmare:
Moklobemid:
Aurorix, Moklobemid
SNRI + övriga antidepressiva medel:
Duloxetin: Mianserin:
Mirtazapin.
Reboxetin:
Venlafaxin: Cymbalta
Mianserin Merk NM, Tolvon
Mirtazapin, Remeron, Remeron-S
Edronax
Efexor, Efexor Depot, Venlafaxin
Saroten, Tryptizol
Anafranil, Anafranil Retard, Klomipramin Merck NM
Ludiomil, Maprotilin Merck NM
Sensaval
Surmontil
23
24
Bilaga 2
25
Bilaga 3
Källa: www.smarta.nu
26
27
Forskning och utveckling inom VÄLFÄRDSområdet
Besök Gårdavägen 2 • Post Box 5073, 402 22 Göteborg • Tel 031–335 50 00
Fax 031–335 51 17 • e-post [email protected] • www.grkom.se/fouivast
28