Vattkoppor
- att vaccinera eller att inte vaccinera
Katarina Widgren
26 maj 2015, Göteborg
Varicella zostervirus
• Herpesvirusfamiljen
• Infekterar bara människor
Smittsamhet
• Mycket smittsamt, R0 3- 8 (-17)
• Person-till-personsmitta genom:
• Direktsmitta
• Luftburen smitta (aerosol) från luftvägar eller blåsor
• 98% av svenska 12-åringar seropositiva
• Incidens: ca en födelsekohort/år.
Sid 2.
(Svahn et al. J Clin Vir. 2006)
VZV-sjukdom
• Primärinfektion: vattkoppor
• Komplikationer:
• Bakteriella sekundärinfektioner
• Neurologiska komplikationer
• Respiratoriska komplikationer (främst vuxna)
• Svårare sjukdom hos vuxna, samt spädbarn och
immunsupprimerade
• Risk för kongenital varicella vid sjukdom under
graviditet
• Latent i dorsalrotsganglier i nervsystemet
Sid 3.
VZV-sjukdom
• Sannolikt frekventa subkliniska
reaktiveringar
• Symptomatisk reaktivering: Bältros
• Incidens och komplikationer ökar med sjunkande
cellmedierad immunitet (CMI) - ålder
• Livstidsrisk om ≤30%.
• Komplikationer:
• Postherpetisk neuralgi
• Bakteriella sekundärinfektioner
• Vaskulit och stroke
• Meningoencefalit
Sid 4.
Viktiga epidemiologiska aspekter
• Både personer med vattkoppor och bältros smittar
• Bara den som haft vattkoppor kan drabbas av bältros
• Att exponeras för vattkoppor efter genomgången
primärinfektion tros boosta immuniteten och minska
risken för bältros
1965
Sid 5.
Extern boosting-teorin
Kimberlin et al. NEJM. 2007.
Stöds av epidemiologiska data: minskad bältrosrisk
för personer som bor med barn, har kontakt med
sjuka barn och andra proxy för kontakt med vattkoppor.
Sid 6.
VZV-vacciner
Vattkoppor
• Varilrix® (GSK)
• Varivax® (Sanofi)
MPRV
• Priorix Tetra® (GSK)
• ProQuad® (Merck)
Bältros
• Zostavax® (Sanofi)
OKA-stammen, levande, försvagat vaccin
OBS! Kontraindikationer
Sid 7. 2015-06-04
Vattkoppsvacciner
Säkerhet
Vältolererat. Milda biverkningar, med lokala symptom.
Högre risk vid MPRV.
Vaccine effectiveness
• Vattkoppsvaccin, 1 dos:
≈83% mot sjukdom
≈100% mot svår sjukdom
• Vattkoppsvaccin, 2 doser: ≈95% mot sjukdom
Duration
Vattkoppsvaccin: 2 doser ger lägre risk för genombrottsinfektion än 1 dos.
Studier stöder skydd i minst 10-14 år.
(Sammantagna resultat för flertal studier, WHO Position paper 2014 och SAGE Systematic review 2014.)
Sid 8.
Dramatisk effekt på
incidens och mortalitet
USA vaccinerar alla barn sedan 1995
Och med 2 doser sedan 2006.
Vattkoppsincidensen
sjönk med 82%
mellan
2000 och 2010.
(www.CDC.gov)
Sid 9.
Dramatisk effekt på incidensen
Tyskland vaccinerar alla barn sedan 2004
Streng et al. BMC. 2013.
Sid 10.
Både direkt och indirekt effekt
Flockimmunitet i Tyskland.
Streng et al. BMC. 2013.
Sid 11.
Uppskjuten insjuknandeålder?
Orsaker:
• Otillräcklig vaccinationstäckning.
• Icke-vaccinerade.
• Jämför rubella i Grekland. (Panagiotopoulos et al. BMJ. 1999.)
• Waning immunity.
• Vaccinerade.
Effekter:
• Ökad sjukdomsbörda trots lägre incidens.
• Svårare fall
• Fler fall av kongenital varicella
• Fler vattkoppsfall hos nyfödda
Sid 12.
Uppskjuten insjuknandeålder
USA
Chaves et al. NEJM. 2007.
Sid 13.
Vad händer med
bältrosincidensen?
För vaccinerade:
• Vaccinerade barn har 4-12 gånger lägre risk för att få
bältros än de som haft naturlig infektion
(Civen et al. Pediatric Inf Dis, 2009.)
För de som haft naturlig infektion:
• Minskad cirkulation av wilde type virus sekundärt till
vaccination => mindre extern boosting.
• Modeller vs real life.
Sid 14.
Modellerad bältrosincidens
(van Hoek. Vaccine. 2011)
(Se även Brisson et al. Epidemiol.Infect. 2000.)
Sid 15.
Bältrosincidens –
Erfarenheter från USA
• Ökningen startade
innan man började
vaccinera
• Inget trendbrott i
ökningen när man
började vaccinera
• Liknande ökning i
länder som inte
vaccinerar
?
Hales et al. Ann Intern Med. 2013
Sid 16.
(cdc.gov)
Bältrosincidens –
Fler teorier
(Poletti et al. PLoS ONE. 2013.)
• Spelar olika stor roll i olika länder
• Inte hela förklaringen
Sid 17.
Vaccination kan ge
en latent infektion
• Etiska aspekter
• Jämför vaccin mot andra kroniska infektioner som
hepatit B och HPV. (Granström. Pediatric Infect Dis J. 2014.)
• Ingen eradikering. Vilket med ”rätt” vaccin är möjligt då
viruset bara infekterar människan.
Sid 18.
Oklarheter kring duration
• Begränsad långtidsdata.
• Behövs boosterdoser i avsaknad av cirkulerande virus?
Sid 19.
För- och nackdelar
• Säkert och effektivt vaccin
• Dramatisk effekt på
sjukdomsbördan av vattkoppor
• Sannolikt stor effekt på bältros
• Oklart ang bältros på kort sikt
Sid 20.
•
•
•
•
Stigande insjuknandeålder?
Ökande bältrosincidens?
Behov av boosterdoser?
Latent infektion
Sid 21.
