Medföljande information vid akutbesök på sjukhus
Datum: _______________________________________
Namn:_______________________________________Personnummer:_____________________________
Intygar att ID-bandet/legitimation stämmer med patientens ID: Ja
Nej
Samtycke finns för att inhämta och lämna information:
Ja
Nej
Om Bemötandeplan finns, är den med
Ja
Nej
Är närstående kontaktad?
Ja
Nej
Är läkare kontaktad?
Ja
Nej
Närstående kontaktperson: ______________________________________________________
Remitterande Läkare (Namn/Funktion): ____________________________________________
SÄBO: ______________________________________________________________________
HemtjänstHemsjukvård:________________________________________________________
Korttidsboende SoL: ___________________________________________________________
LSS och socialpsykiatriboende/korttidsboende:______________________________________
Tel. nr: ______________________________________________________________________
Ansvarig omvårdnadssjuksköterska:________________________________________________
Tel:__________________________________________________________________________
Fax:__________________________________________________________________________
Informationen lämnad av: ________________________________________________________
Situation
Kryssa i orsak till akutbesöket
Fall__ Infektion__ Hjärtbesvär__ Neurolog bortfall___ Intorkning___ Förstoppning___
Vad är problemet?
Annat:______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Bakgrund
Kortfattad och relevant
hälsohistoria
Hälsohistoria:
____________________________________________________________________________________
Känd vårdrelaterad infektion:
MRSA:
VRE:
ESBL:
Annan:
Om annan ange vilken: ________________________________________________________________
Nutrition: __________________________________________________________________________
Kosttyp:____________________________________________________________________________
Elimination:
Urininkontinens:
Ja
Nej
KAD:
Ja
Nej
KAD insatt datum:_____________________________________________
ADL-behov:
Ja
Nej
Förhöjd risk för fall:
Ja
Nej
Gånghjälpmedel:
Ja
Nej
Orienterad till person, tid och rum:
Ja
Nej
Kognitiv svikt:
Ja
Nej
Sår:
Ja
Nej
Överkänslighet:
Ja
Nej
Kognitiv status:
Hud:
Om ja, typ av överkänslighet:______________________________________________________
Aktuellt tillstånd
Akuta värden
Cirkulation:________________________ BT:__________________
Puls:_______________________________Temp:_______________
Smärta:
Ja
Smärta lokalisation:
_____________________________________________
Har den boende ApoDos:
Ja
Aktuell läkemedelslista (skall vara med): Ja
Nej
Nej
Nej
Vårdinformation: Nytillkommen diagnos, symtom, problem
Rekommendation
Efter besök på
akuten
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Behandling/ordination_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Planerat återbesök:__________________________________________________________________
Utlånade hjälpmedel__________________________________________________________________
CHECKLISTA Medföljande tillhörigheter (kryssa i rutan för vilka tillhörigheter som är medföljande från och åter bostad )
från Bostad
åter Bostad
Ögondroppar
Ögondroppar
Inhalator
Inhalator
Andra särskilda läkemedel,
om ja vilka____________________
Andra särskilda läkemedel,
om ja vilka____________________
Glasögon
Glasögon
Hörapparat
Hörapparat
Tandprotes
Tandprotes
Tofflor/skor
Tofflor/skor
Kläder
Kläder
Signatur
Signatur
