Remiss: cervixcytologi och/eller HPV-analys
Svar till, ange remittentens Kundkod
Remittent, ange RSid eller annat id
Telefon nr:
Remissanledning
______________
Om annan ska debiteras, ange Kundkod
Standardiserat vårdförlopp
Hälsovård
Svarskopia till, ange Kundkod
Plats för etikett Blodsmitta
Patient-ID och namn, skriv eller använd etikett
_
____________________________
Provtyper
Cytologisk analys
HPV-analys
Cytologi och HPV
Cytologi och triage
för HPV vid
ASCUS/LSIL-cyt
Indikation för provtagning
Topografi
Fullständigt prov
Symptom
(2 port)
Kontroll/utredning av avvikande prov
Portio
Uppföljning av obedömbart prov
Endocervix
Uppföljning efter dysplasibehandling
Vagina
< 2 år
Annat ...............
> 2 år
Uppföljning av invasiv cancer
.........................
Anamnes
Gravid.............vecka
Post part.........vecka
SM …............. datum
Blödningsrubbningar
Kontaktblödning
MP .......…............. år
Hormonbeh i/efter klimakteriet
RESERVERAD plats för
laboratoriets etikett
Status
Blödningar
Spiral / IUD
Tidigare konisering/dysplasibeh
Tidigare strålbeh
Pågående cytostatikabeh
Mellanblödning
Tidigare total hysterektomi
Cervicit/avvikande flytning
Atrofi
Kolposkopiutfall
Ej utförd
Normal
Låggrad atypisk
Höggrad atypisk TZ typ (1-3)
Swedescore (0-10)
Postmenopausal blödning
Övrigt
Px taget vid undersökningen
Ej svar till patienten
Snabbsvar
Tel nr ..................................
Övrigt
Datum
Namnunderskrift
Namnförtydligande
RSID
Laboratoriets interna anteckningar
Biobanken, inskickandet av denna remiss bekräftar att patienten (alt vårdnadshavare/närstående) har fått information om
och samtycker till – att provet och tillhörande – personuppgifter sparas för vård och behandling och därmed förenlig verksamhet.
Nej, patienten samtycker inte till att provet sparas för vård och behandling och därmed förenlig verksamhet.
1787573682
Patienten är vid provtillfället oförmögen att lämna samtycke
Labmedicin Klinisk patologi
251 87 Helsingborg 042 - 406 19 77
291 85 Kristianstad 044 - 309 19 70
221 85 Lund
046 - 17 35 10
205 02 Malmö
040 - 33 14 02
