1(1)
DRICKSVATTENANLÄGGNING
- underlag för riskklassificering och årlig
kontrollavgift
Datum
Sökande
Namn, verksamhetsutövaren
Person-/Organisationsnummer
Innehavare
Utdelningsadress
Postnummer
Telefon, bostad
Telefon, arbete
Ort
Telefon mobil
E-post
Telefax
Lokal
Dricksvattenanläggningens namn
Fastighetsbeteckning
Dricksvattenanläggningens gatuadress
Postnummer
Ort
Kontaktperson
Telefon, bostad
Telefon, arbete
Telefon mobil
E-post
Telefax
Typ av verksamhet
Råvatten
Halter av mikroorganismer i råvattnet
Vattenverk som försörjs av ytvatten eller ytvattenpåverkat
grundvatten
E.coli/Enterokocker: > 10 per 100 ml
Koliforma bakterier: > 100 per 100 ml
Vattenverk som försörjs av ytvatten eller ytvattenpåverkat
grundvatten
E.coli/Enterokocker: ≤ 10 per 100 ml
Koliforma bakterier: 1-100 per 100 ml
Vattenverk som försörjs av opåverkat grundvatten
E.coli/Enterokocker: ej påvisad i 100 ml
Koliforma bakterier: ej påvisad i 100 ml
Distributionsanläggning
Produktionens storlek
Distribuerat dricksvatten, m3 per år
> 18 250 000
>1 825 000 – 18 250 000
> 1825 – 18 250
< 1825
> 182 500 – 1 825 000
> 18 250 – 182 500
Konsumentgrupp
Dricksvatten till riskgrupp; barn < 5 år (förskola), personer med
nedsatt immunförsvar (äldreboende, sjukhem), specialkost
Dricksvatten till övriga
De uppgifter du lämnar i formuläret kommer att databehandlas. De personuppgifter du lämnar kommer att registreras.
Registreringen av personuppgifter görs för att på ett säkert och snabbt sätt kunna hantera dina ärenden. Vi kommer att
hantera dina personuppgifter i enlighet med personuppgiftslagen, PuL 1998:204)
Namnteckning
Datum
Namnteckning, sökande (om specificerat)
Namnförtydligande
Skickas till
Samhällsbyggnadsförvaltningen, miljöenheten
Postadress
Besöksadress
Telefon, växel
Munkhättevägen 45
08-530 610 00
147 85 Tumba
Tumba
BK1149 Utgåva 02 2009.12
Telefax
08-530 611 80
Bankgiro
624-1061
E-post
[email protected]
Internet
www.botkyrka.se
