Skriv ut tom
blankett
Underlag
- för riskklassificiering och beslut
om avgift för dricksvattenkontroll
Miljö- och hälsoskyddskontoret
Sida 1 (4)
enligt taxa fastställd av kommunfullmäktige
Obs! Obligatoriska fält markeras med stjärna
Ny dricksvattenanläggning
Anläggningen beräknas vara färdigställd (år, månad)
Befintlig anläggning
Betydande ändring av verksamhet i befintlig anläggning, till exempel ändrad beredning eller ändrad råvattentäkt.
Sökande
Organisations- eller personnummer
Livsmedelsföretagarens och/eller företagets/föreningens namn
Adress
Postnummer
Telefonnummer dagtid (även riktnr)
Mobiltelefon
Postort
E-postadress
Fakturaadress (om annan än ovan)
Anläggningen
Anläggningens namn
Fastighetsbeteckning
Besöksadress
Driftansvarig
Telefonnummer
Adress
Postnummer
Provtagningsansvarig
Telefonnummer
Adress
Postnummer
Postort
Postort
Typ av anläggning (beskrivning av verksamhetens art och omfattning)
Alt 1.
Dricksvattnet utgår från ytvatten, namn:
Ange även bakterienivå för råvatten
Vattenverk som försörjs av ytvatten med E.coli/Enterokocker:> 10 per 100 ml mikroorganismer i råvattnet
eller koliforma bakterier: >100 per 100 ml i råvattnet
Vattenverk som försörjs av ytvatten med E.coli/Enterokocker: < eller = 1-100 per 100 ml mikroorganismer i
råvattnet eller koliforma bakterier: < eller = 1-100 per 100 ml i råvattnet
Alt 2.
Dricksvattnet utgår från ytvattenpåverkad grundvattentäkt eller opåverkat grundvatten
Grundvattnet
pH-justeras
desinfekteras
inget av detta
Ange även bakterienivå för råvatten
Vattenverk som försörjs av grundvatten med E.coli/Enterokocker:> 10 per 100 ml mikroorganismer i råvattnet
eller koliforma bakterier: >100 per 100 ml i råvattnet
Vattenverk som försörjs av grundvatten med E.coli/Enterokocker: < eller = 1-100 per 100 ml mikroorganismer
i råvattnet eller koliforma bakterier: < eller = 1-100 per 100 ml i råvattnet
Vattenverk som försörjs av grundvatten där E.coli/Enterokocker eller koliforma bakterier inte har påvisats i
100 ml råvatten
Skriv ut
Sida 2 (4)
Typ av anläggning (fortsättning)
Antal brunnar:
st
Om du inte får plats att ange alla brunnar nedan, använd utrymmet under övriga upplysningar eller skriv på ett separat papper.
Är brunnen/brunnarna anmälda till brunnsarkivet?
Ja, ange brunnarnas idnr. nedan
Nej
Brunn 1, idnr.
Borrad
Grävd
Djup:
m
Ålder:
år
Brunn 2, idnr.
Borrad
Grävd
Djup:
m
Ålder:
år
Brunn 3, idnr.
Borrad
Grävd
Djup:
m
Ålder:
år
Brunn 4, idnr.
Borrad
Grävd
Djup:
m
Ålder:
år
Anläggningen är en:
Distributionsanläggning
Gemensamhetsanläggning, till exempel samfällighet
Enskild brunn
Produktionsvolym (den volym som pumpas ut från vattenverket på nätet)
< 50 personer
50-500 personer
500-500 personer
>5000 personer
Fritidsboende räknas som 1/12-dels person per månad.
Volym Dygnsmängd kan beräknas t.ex. genom att dela den årligen producerade mängden med 365.
< 5 m3/dygn
5-10 m3/dygn
10-50 m3/dygn
50-500 m3/dygn
500-5000 m3/dygn
5000-50000 m3/dygn
Produktionsvolym/år:
m3/år (produktionsvolym=förbrukning
Vattnet används till följande (markera med ett eller flera X)
Dricksvatten till användare/konsumenter
Dricksvatten i livsmedelsverksamhet (t.ex. restaurang, café, livsmedelstillverkning)
Dricksvatten i offentlig verksamhet (t.ex. skolor, sjukhem, församlingshem)
Dricksvatten i övrig kommersiell verksamhet (t.ex. camping, bio, hotell, vandrarhem)
Annat,
Vattenverk
Hydrofor/hydropress
Antal:
st
Tryckstegringsstation/-er utan beredning
Antal:
st
Reservoar/-er, t.ex. lågresevoar vid vattenverket
Antal:
st
Volym:
m3
Volym:
m3
Reservoarer och liknande som är belägna i direkt anslutning till vattenverket och med kort överföringstid av dricksvattnet ska
räknas som tillhörigt vattenverket. I annat fall hör de till distributionsanläggningen.
Skriv ut
Sida 3 (4)
Beredning
Mikrobiologiska barriärer
Kemisk fällning med efterföljande filtrering (till exempel aluminiumsulfat med efterföljande filter)
Konstgjord infiltration (<14 dygn)
Desinfektion med klor, inklusive klordioxid (utom kloramin)
Desinfektion med ozon
Desinfektion med UV-ljus
Membran (porvidd >0,1mikrometer)
Långsam filtrering
Övrig beredning
Monokloramin, färdigberedd
Dosering av ammonium
Membran (porvidd <0,1mikrometer)
Avhärdningsfilter
Sandfilter
Fluoridfilter
Järn/manganfilter
Radonavskiljare
Barriär i beredskap (till exempel möjlighet till klorering vid behov)
Alkaliskt filter/avsyrningsfilter
Typ av alkaliskt filter:
pH-justering
Typ av ämne som används vid pH-justering:
Annan beredning, ange vilket i klartext:
Larm
Turbiditetslarm
pH-larm
UV-larm
Klorlarm
Ozonlarm
Salthaltslarm
Annat larm, ange vilken i klartext:
Distributionsanläggning
Hydrofor/hydropress
Antal:
st
Tryckstegringsstation/-er utan beredning
Antal:
st
Reservoar
Reservoar
Volym:
m3
Typ:
Volym:
m3
Typ:
Volym:
m3
Reservoarer och liknande som är belägna i direkt anslutning till vattenverket och med kort överföringstid av dricksvattnet ska
räknas som tillhörigt vattenverket. I annat fall hör de till distributionsanläggningen.
Skriv ut
Sida 4 (4)
Avlopp från backspolning av filter, rengöring av sedimenteringsbassänger med mera
Finns
Vattnet avleds till:
Finns inte
(Återsugningsrisk kan förekomma till exempel vid strömavbrott)
Reservvattentäkt
Finns, klarar
% av ordinarie dricksvattenförsörjning
Finns inte
Reservkraftverk
Finns, är placerat
Finns inte
Övrigt
Övriga upplysningar
Bilagor
Till denna anmälan ska följande bilagor lämnas (såvida informationen inte redan finns på miljö- och hälsoskyddskontoret):
- Situationsplan som visar vattentäkt (brunn), vattenverk, ledningsnät, resevoarer, byggnader och så vidare på fastigheten.
- För juridiska personer: Registreringsbevis där firmatecknare framgår.
- Beskrivning av systemet för egenkontroll avseende provtagningspunkter och provtagningsfrekvens.
Underskrift
Datum
Underskrift
Namnförtydligande
Behandling av personuppgifter, information enligt 23 och 25 §§ personuppgiftslagen (1998:204) PuL
Miljö- och hälsoskyddsnämnden är personuppgiftsansvarig enligt personuppgiftslagen (PuL). De personuppgifter som lämnas i denna handling
kan komma att behandlas digitalt av miljö- och hälsoskyddsnämnden för att ärendet ska kunna handläggas samt för administration och statistik.
Du har rätt att en gång per kalenderår, efter skriftlig ansökan som undertecknats av dig, få information om vilka personuppgifter som rör dig
som behandlas digitalt. Miljö- och hälsoskyddsnämnden är skyldig att snarast rätta felaktiga uppgifter. Uppgifter som inte omfattas av
sekretessbestämmelserna kan komma att lämnas ut enligt offentlighetsprincipen
Avgift
För handläggning av anmälningsärendet tar miljö- och hälsoskyddsnämnden ut en avgift, enligt Livsmedelsverkets föreskrifter
om avgifter (2005:23). Se närmare vad som gäller i medföljande bilaga.
Ansökan skickas till:
Miljö- och hälsoskyddsnämnden
291 80 Kristianstads kommun
Besöksadress:
Rådhuset Skåne, Västra Storgatan 12
Telefon: 044-13 53 33 (växel)
Skriv ut
