Skriv ut tom
blankett
Anmälan om registrering
av dricksvattenanläggning
Sida 1 (2)
enligt LIVSFS 2005:20 och
SLVFS 2001:30
Miljö- och samhällsbyggnadsförvaltningen
Registreringen gäller
Befintlig anläggning
Betydande ändring av verksamhet i befintlig anläggning, till exempel ändrad beredning eller ändrad råvattentäkt.
Sökande
Organisations- eller personnummer
Livsmedelsföretagarens och/eller företagets/föreningens namn
Adress
Postnummer
Telefonnummer dagtid (även riktnr)
Mobiltelefon
Postort
E-postadress
Fakturaadress (om annan än ovan)
Anläggningen
Anläggningens namn
Fastighetsbeteckning
Besöksadress
Driftansvarig
Telefonnummer
Adress
Postnummer
Provtagningsansvarig
Telefonnummer
Adress
Postnummer
Postort
Postort
Typ av anläggning (beskrivning av verksamhetens art och omfattning)
Dricksvattnet utgår från ytvattenpåverkad grundvattentäkt eller opåverkat grundvatten
Grundvattnet
pH-justeras
desinfekteras
inget av detta
Ange även bakterienivå för råvatten
Vattenverk som försörjs av grundvatten med E.coli/Enterokocker:> 10 per 100 ml mikroorganismer i råvattnet
eller koliforma bakterier: >100 per 100 ml i råvattnet
Vattenverk som försörjs av grundvatten med E.coli/Enterokocker: < eller = 1-100 per 100 ml mikroorganismer
i råvattnet eller koliforma bakterier: < eller = 1-100 per 100 ml i råvattnet
Vattenverk som försörjs av grundvatten där E.coli/Enterokocker eller koliforma bakterier inte har påvisats i
100 ml råvatten
Skriv ut
Sida 2 (2)
Produktionsvolym (den volym som pumpas ut från vattenverket på nätet)
< 50 personer
50-500 personer
500-500 personer
>5000 personer
Fritidsboende räknas som 1/12-dels person per månad.
Volym Dygnsmängd kan beräknas t.ex. genom att dela den årligen producerade mängden med 365.
< 5 m3/dygn
5-10 m3/dygn
10-50 m3/dygn
50-500 m3/dygn
500-5000 m3/dygn
5000-50000 m3/dygn
m3/år (produktionsvolym=förbrukning
Produktionsvolym/år:
Övrigt
Övriga upplysningar
Underskrift
Datum
Underskrift
Namnförtydligande
Behandling av personuppgifter, information enligt 23 och 25 §§ personuppgiftslagen (1998:204) PuL
Miljö- och hälsoskyddsnämnden är personuppgiftsansvarig enligt personuppgiftslagen (PuL). De personuppgifter som lämnas i denna handling
kan komma att behandlas digitalt av miljö- och hälsoskyddsnämnden för att ärendet ska kunna handläggas samt för administration och statistik.
Du har rätt att en gång per kalenderår, efter skriftlig ansökan som undertecknats av dig, få information om vilka personuppgifter som rör dig
som behandlas digitalt. Miljö- och hälsoskyddsnämnden är skyldig att snarast rätta felaktiga uppgifter. Uppgifter som inte omfattas av
sekretessbestämmelserna kan komma att lämnas ut enligt offentlighetsprincipen
Avgift
För handläggning av anmälningsärendet tar miljö- och hälsoskyddsnämnden ut en avgift, enligt Livsmedelsverkets föreskrifter
om avgifter (2005:23). Se närmare vad som gäller i medföljande bilaga.
Ansökan skickas till:
Miljö- och samhällsbyggnadsförvaltningen
291 80 Kristianstads kommun
eller via e-post till [email protected]
Besöksadress:
Rådhuset Skåne, Västra Storgatan 12
Telefon: 044-13 50 00
Skriv ut
