Infektioner inom gynekologi
Mats Bergström
Postoperativ sårinfektion efter laparotomi
De flesta postoperativa bukväggsinfektioner orsakas av Staphylococcus aureus och
uppträder tre till fyra dygn postoperativt, eller senare.
Fasceit
En sårinfektion som kommer snabbt inom de första dygnen och medför en kraftig
rodnad och smärta i sårområdet kan vara fasceit orsakad av betastreptokocker grupp A
eller annan aggressiv patogen. Tillståndet kan vara mycket allvarligt. Skyndsam
antibiotikabehandling med i första hand:
•
Imipemem/cilastatin 1 g x 3 iv, (dosintervall styrs av njurfunktion) i
kombination med klindamycin 600 mg x 3 iv
Kontakta kirurgkonsult och infektionsläkare för samråd. Specialkompetens finns på
kirurgkliniken
Övriga sårinfektioner
Etiologi
• S. aureus dominerar
• hemolytiska streptokocker
• gramnegativa tarmbakterier
• anaerober förekommer, särskilt vid fasceit
Symtom
• rodnad
• svullnad
• smärta
• värmeökning runt såret
• feber kan förekomma, vanligen måttlig
• vid progress varbildning som kan tömma sig spontant
Diagnostik
• klinisk bild
• sårodling
• CRP
Behandling
• adekvat debridering
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-21
•
rutinmässigt insättande av antibiotika är inte nödvändigt, men kan vara ett
komplement i svårare fall
I normalfallet behandling med:
• flukloxacillin 1g x 3 per os, vanligen 5-7 dygn
Vid typ I-allergi eller då man misstänker anaerob infektion ges:
• klindamycin 300 mg per os x 3, vanligen 5-7 dygn
Vid allmänpåverkan kan man starta med:
• piperacillin/tazobaktam 4 g x 3 iv eller
• cefotaxim 1 g x 3 iv i kombination med metronidazol 1,5 g x 1 iv första dygnet,
därefter 1 g x 1 iv
Vid övergång till peroral terapi ges:
• amoxicillin/klavulansyra 500mg/125mg x 3 per os eventuellt med tillägg av
metronidazol 400mg x 3
eller enligt odlingssvar
Infektion i vaginaltoppen efter hysterektomi eller i rafin efter
prolapsplastik
Etiologi
• stafylokocker förekommer men är mera ovanligt vid dessa tillstånd
• betahemolytiska streptokocker (vanligast grupp B)
• E. coli och andra tarmbakterier
• blandad genes anses vanligt, ofta med anaerobt inslag
Symtom
• smärta
• feber
• ökat, eventuellt varigt avslag
Diagnostik
• klinisk bild
• odling från abscess. Odling från vagina ger oftast ringa vägledning, eftersom
denna lokal normalt hyser ett stort antal bakteriearter
• CRP
• ultraljud
• DT
Behandling
Större hematom/abscesser bör dräneras. Om infektionen är lokal, räcker oftast peroral
behandling med:
•
•
amoxicillin/klavulansyra 500mg/125mg x 3 per os med tillägg av metronidazol
400 mg x 3 eller
sulfametoxazol/trimetoprim (800 mg + 160 mg) 1 x 2 per os i kombination med
metronidazol 400 mg x 3
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-21
Vid överkänslighet alternativt:
• ciprofloxacin 500 mg x 2 per os i kombination med klindamycin 300 mg x 3
Behandlingstid vanligen 5-10 dygn.
Djupare infektion – sepsis – abscess
Vid allmänpåverkan kan man starta med
• piperacillin/tazobaktam 4 g x 3 iv
• I andra hand: meropenem 0,5-1g x 3-4 iv
Vid terapisvikt efter två dygn bör infektionsläkare konsulteras.
Vid övergång till peroral behandling, se riktlinjer under vaginaltoppsinfektion.
Endometrit efter abort
Sammanfattning
Infektion after medicinsk abort är mycket ovanligt. Infektion efter kirurgisk abort är
något vanligare. Lättare tidiga endometriter kan vara icke-bakteriella och snabbt
självläkande tillstånd som kan skötas med expektans i första hand. I sällsynta fall svår
febril sjukdom som kräver sjukhusvård. Abortrester kan motivera (re-)exeres.
Etiologi
• betahemolytiska streptokocker
• gramnegativa bakterier
• anaerober
• STI-agens, framför allt Chlamydia trachomatis
Bakteriell vaginos (BV) är en stark riskfaktor.
Symtom
• smärta och ömhet över uterus i kombination med onormalt lång blödning eller
flytning
• feber kan förekomma
Diagnostik
• ultraljud för att utesluta abortrester
• CRP
• STI-prover om sådana inte har tagits före aborten
Behandling
Om patienten är opåverkad ges peroral behandling med:
• doxycyklin 200 mg x 1 per os i kombination med metronidazol 400 mg x 3 eller
• sulfametoxazol/trimetoprim (800 mg + 160 mg) 1 x 2 per os i kombination med
metronidazol 400 mg x 3
I tredje hand:
• levofloxacin 250 mg x 1 per os i kombination med klindamycin 300 mg x 3
Behandlingstid 5-7 dygn.
Vid STI ges riktad terapi efter provsvar.
Om ultraljudsundersökning visar att det finns signifikant mängd abortrester kvar,
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-21
patienten har symtom på samtidig endometrit med feber och förhöjt CRP,
rekommenderas:
• piperacillin/tazobaktam 4 g x 3 iv, minst en dos före (re-) exeres eller
• cefotaxim 1g iv x 3 i kombination med metronidazol 1,5 g x 1 dag 1 iv, följt av
1g x 1 iv
Salpingit
Sammanfattning
Salpingit hos yngre kvinnor med STI-agens (klamydia, GC) som kräver sluten
sjukhusvård är mycket ovanligt. STI-salpingit med mindre dramatisk klinik är däremot
inte helt ovanligt.
De salpingitpatienter som behandlas i sluten vård är vanligen premenopausala kvinnor i
yngre medelåldernmed uppåtstigande infektion av den egna vaginalfloran. Långvarig
spiralanvändning är en riskfaktor. Svåra fall med tuboovarialabscess som kräver
operativt ingrepp är inte ovanligt i denna grupp.
Etiologi
• Chlamydia trachomatis
• Neisseria gonnhorreae
• Mycoplasma hominis
• Mycoplasma genitalium
• Actinomyces israelii
• gramnegativa bakterier
• streptokocker grupp A
• vid tuboovarialabscess ofta anaerob superinfektion
Symtom
• varierande grad av lågt sittande buksmärtor
• smärtor under höger arkus, perihepatit
• ökad flytning, ibland purulent
• olaga blödning
• ömhet över uterus och adnexa
Diagnostik
CRP är så gott som alltid förhöjt vid akut salpingit. Ett i det närmaste leukocytfritt wet
smear är ovanligt vid salpingit. Provtagning för klamydia och GC rekommenderas, men
allmän odling från cervix är sällan indicerad, inte heller odling från extraherad spiral,
eftersom sådana odlingar endast avspeglar vaginalfloran. Vaginalt ultraljud kan ge
vägledning.
Behandling
Förstahandsvalet vid misstanke om salpingit med STI-agens är:
• doxycyklin 200 mg x 1 per os
Vid misstanke om anaerob superinfektioninfektion (> 35 år, spiralbärare, adnexresistens
eller bakteriell vaginos) kombineras doxycyklin med
• metronidazol 400 mg x 3 per os
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-21
Behandlingstid 10 dygn. Alternativ behandling (vid tubarabscess):
• levofloxacin 500mg x 1 per os, i kombination med metronidazol 400 mg x 3
Vid svår infektion ges parenteral behandling första dygnet med:
• levofloxacin 500 mg x 2 iv i kombination med metronidazol 1,5 g x 1 dag 1 iv,
följt av 1 g x 1 iv
Vid påvisad eller misstänkt GC gäller annan behandlingsstrategi som bör ske i samråd
med venereolog.
Vid konservativ behandling av tuboovarialabscess och vid septiska tillstånd ges:
• piperacillin/tazobaktam 4 g x 3 iv eller
• cefotaxim 1g x 3 iv i kombination med metronidazol 1,5 g x 1 dag 1 iv, följt av 1
g x 1 iv
•
I tredje hand: meropenem 0,5 g x 4 iv
Kan efter ett till två dygn vid regress av symtom och CRP bytas till peroral behandling
med:
• amoxicillin/klavulansyra 500mg/125mg x 3 per os i kombination med
metronidazol 400mg x 3
Behandlingstid 7-10 dygn.
Vid aktinomykos (diagnos vanligen först efter PAD) ges
• fenoxymetylpenicillin 1-2 g x 3 per os i 3 till 6 månader
Vid tuboovarialabscess är kirurgisk intervention ofta nödvändig med ultraljudslett
dränage, laparoskopi/laparotomi och salpingektomi eller salpingooforektomi. Om
kvinnan är spiralbärare bör spiralen extraheras.
Referenser
Sexually Transmitted Diseases, 4th Edition. McGrawHill 2008.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-21
