Kirurgiska bukinfektioner

Kirurgiska bukinfektioner
Fredrik Hjern
Sammanfattning
Infektion i bukhålan uppstår oftast genom perforation av gastrointestinalkanalen.
Noggrann diagnostik för att kartlägga var perforationen uppstått är av stort värde för
adekvat behandling. Odlingar bör säkerställas innan terapi inleds. Vanligen krävs bred
täckning av grampositiva, gramnegativa och anaeroba bakterier. På grund av den ökade
resistensutvecklingen hos flera patogener i bukhålan, till exempel extended spectrum
beta-lactamases (ESBL) och vancomycinresistenta enterokocker (VRE) bör
användningen av andra och tredje generationens cefalosporiner minskas. I vissa fall kan
antibiotikabehandling undvikas helt (som vid mild divertikulit) eller
kombineras/ersättas med kirurgisk behandling (som vid cholecystit).
Definition
Bukinfektioner kan delas in i två kategorier:
• ytliga, ner till bukväggsfascian
• djupa, under fascian - intraabdominellt
Med kirurgiska bukinfektioner avses i detta kapitel sekundär peritonit som kontaminerar
bukhålan på grund av bakterier som normalt finns i gastrointestinalkanalen. Infektionen
kan vara lokaliserad eller diffus. Primär peritonit, vanligtvis hos patienter med
leversjukdom och ascites, samt peritonit hos patienter med peritonealdialys berörs inte.
Etiologi
Perforation av mag-tarmkanalen kan uppstå spontant, genom yttre trauma eller på grund
av postoperativt läckage. I övre delen finns en begränsad flora av aeroba, koliforma och
anaeroba bakterier. I ventrikel och duodenum växer vanligen få bakterier. I kolon finns
den största halten bakterier. Av perforationerna är 70 % lokaliserade i nedre delen av
GI-kanalen, och den vanligaste orsaken är perforerad appendicit.
Symtom
På intraabdominell infektion är
• buksmärtor
• feber
• allmänpåverkan
• tarmparalys
• illamående
• ömhet i buken
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-05-21
Intraabdominell infektion måste också misstänkas om ett postoperativt förlopp avviker
från det normala.
Vid abscessbildning brukar anamnesen ofta vara mer än 4 dagar, och det kan
förekomma en palpabel resistens, undulerande feber, tarmparalys eller diarré.
Diagnostik
•
•
•
CRP, LPK
Bakterieodling, vilket inte bör underskattas. Den oroande resistensutveckling
som ses hos flera av de bakterier som infekterar bukhålan understryker detta
ytterligare.
Radiologiska metoder och ultraljud. Dialog mellan kirurg och radiolog har stor
betydelse för att undersökningen ska bli optimal och besvara frågeställningen.
Datortomografi, gärna med intravenös kontrast, är förstahandsmetod vid
diagnostik av intraabdominella infektioner. Strålningsrisken ska beaktas hos
yngre patienter. Vattenlöslig kontrast, peroralt eller rektalt, används vid
misstanke på perforation eller anastomosläckage. Ultraljud är av värde framför
allt vid misstanke om appendicit, cholecystit och abscess.
Behandling
I. Profylax och kirurgi
• Minimera risken för postoperativ infektion genom adekvat antibiotikaprofylax,
se särskilt avsnitt.
• Preoperativ tarmrengöring inför koloningrepp snarare ökar risken för
postoperativa infektioner och bör undvikas i möjligaste mån.
• Det primära operativa ingreppet utförs atraumatiskt och utan spill av
tarminnehåll. Öppen tarm bör inte komma i kontakt med buksårets kanter.
• Patienter med diffus peritonit måste nästan alltid opereras, medan patienter med
lokaliserad peritonit sällan behöver opereras akut och oftast inte alls. Dränage av
abscess kan vanligen göras perkutant eller ibland transrektalt, ofta med ledning
av ultraljud eller CT.
• Efter den kirurgiska åtgärden är det av stor vikt att skölja buken med stora
mängder koksalt och dränera adekvat. Det är ofta olämpligt att primärsluta
huden. Däremot kan hudkanterna adapteras så att endast 5-10 mm glipa återstår.
II. Antibiotikabehandling
Antibiotikabehandling sätts in efter att odlingar tagits. Gramnegativa aerober, E. coli
och Kleibsella spp samt anaerober som till exempel Bacteroides fragilis är vanliga och
måste täckas.
På grund av den ökade resistensutvecklingen bör användningen av andra och tredje
generationens cefalosporiner kraftigt minskas. När så är möjligt välj
piperacillin/tazobaktam och aminoglykosider. Vid svåra bukinfektioner där ESBLbildande bakterier påvisats rekommenderas karbapenemer, diskutera gärna med
infektionskonsult. Sträva efter korta behandlingstider. Vid övergång till peroral
behandling beakta odlingssvar. Trimetoprim-sulfa bör ej ges som empirisk behandling
pga hög resistens hos E. coli, men är vid känslig stam att föredra framför ciprofloxacin
ur ett ekologiskt perspektiv.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-05-21
Förstahandsval vid diffus peritonit är:
•
piperacillin-tazobactam 4 g x 3 iv
ELLER
•
cefotaxim 1 g x 3 iv och metronidazol iv, initialt 1,5 g x 1, därefter 1g x 1
Vid pc allergi typ I:
•
ciprofloxacin 400 mg x 2 iv och metronidazol iv, initialt 1,5 g x 1, sedan 1g x 1.
Vid eventuell fortsatt peroral behandling ges:
•
amoxicillin-klavulansyra 500 mg x 3 och metronidazol 400 mg x 3 eller
•
ciprofloxacin 500 mg x 2 och metronidazol 400 mg x 3 eller klindamycin 300
mg x 3 eller
•
trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg) 1 x 2 och metronidazol 400 mg x 3
Bukinfektioner bör behandlas tills kliniska tecken på infektion försvunnit, det vill säga
normalisering av feber, CRP, LPK. Vanligen tar detta cirka 5 dygn. Om källan till
infektionen inte kan kontrolleras, bör behandlingstiden förlängas. Om den insatta
behandlingen inte visar klinisk effekt, bör modifiering av terapin ske efter odlingssvar.
Utvidgad provtagning inkluderande procalcitonin kan övervägas. Rådgör med
infektionsspecialist.
Kolecystit/Kolangit
Yngre friska patienter med kolecystit kan ofta behandlas utan antibiotika. Akut
kolecystektomi (<48 h) är många gånger att föredra. Vid kolecystit hos äldre och vid
kolangit ges behandling. Vid kolangit bör man överväga att säkerställa avflödet från
gallvägarna. Finns gallvägsstent bör adekvat täckning för enterokocker säkerställas.
Vid tidig operation avslutas antibiotika efter kolecystektomin om det inte förelåg
gallblåsenekros eller etablerad peritonit. Vid sen operation/komplicerat förlopp ges
förlängd antibiotika (5-7 dagar).
Behandling
• ampicillin 2g x 3 iv och aminoglykosid 4.5-6 mg/kg iv
ELLER
• piperacillin/tazobaktam 4g x 3 iv
ELLER
• trimetoprim-sulfametoxazol (16 mg/80 mg), 10 ml iv x 2 (ges också vid pc
allergi typ I)
Appendicit
Vid perforerad appendicit med peritonit eller abscess rekommenderas antibiotika mot
aeroba och anaeroba bakterier. Överväg om abscess kan dräneras perkutant.
Behandling
• piperacillin-tazobactam 4 g x 3 iv
ELLER
• cefotaxim 1 g x 3 iv och metronidazol iv, initialt 1,5 g x 1, sedan 1g x 1,
Vid pc allergi typ I:
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-05-21
•
ciprofloxacin 400 mg x 2 iv och metronidazol iv, initialt 1,5 g x 1, sedan 1g x 1.
Vid övergång till per oral behandling
• amoxicillin-klavulansyra 500 mg x 3 och metronidazol 400 mg x 3 eller
• ciprofloxacin 500 mg x 2 och metronidazol 400 mg x 3
Total behandlingstid 5 dygn.
Divertikulit
Vid mild, okomplicerad inflammation utan allmänpåverkan hos i övrigt,
immunkompetenta, där klinik och/eller DT buk inte talar för perforation eller abscess
inleds behandling med tarmvila utan antibiotika. Vid mer uttalad inflammation (hög
feber, allmänpåverkan, peritonit, försämring eller utebliven förbättring efter 48-72
timmar) rekommenderas antibiotika. Vid abscess som är större än 5 cm rekommenderas
dränage. Vid fri perforation, vilket i allmänhet kräver kirurgisk exploration, är
antibiotika med bred täckning obligat.
Behandling
• piperacillin-tazobactam 4 g x 3 iv
ELLER
• cefotaxim 1 g x 3 iv och metronidazol iv, initialt 1,5 g x 1, sedan 1g x 1,
Vid pc allergi typ I:
• ciprofloxacin 400 mg x 2 iv och metronidazol iv, initialt 1,5 g x 1, sedan 1g x 1
Vid övergång till oral behandling:
• amoxicillin-klavulansyra 500 mg x 3 och metronidazol 400 mg x 3
ELLER
• ciprofloxacin 500 mg x 2 och metronidazol 400 mg x 3
Total behandlingstid 5 dygn.
Pankreatit
Rutinmässig antibiotikabehandling rekommenderas inte utan reserveras till
infektionskomplikationer som till exempel abscess eller sepsis. I så fall insätts
antibiotika mot aeroba och anaeroba bakterier efter odling.
Antibiotikabehandling
• piperacillin-tazobactam 4 g x 3 iv
ELLER
• cefotaxim 1 g x 3 iv och metronidazol iv, initialt 1,5 g x 1, sedan 1g x 1
ELLER
• imipenem 1g x 3 iv
Vid pc allergi typ I:
•
ciprofloxacin 400 mg x 2 iv och metronidazol iv, initialt 1,5 g x 1, sedan 1g x 1.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-05-21
Sepsis med bukfokus
•
piperacillin-tazobactam 4 g x 3 iv
Om cirkulatorisk påverkan även tillägg med gentamycin i engångsdos (se
dosering av aminoglykosider).
Referenser
Wong PF, Gilliam AD, Kumar S, Shenfine J, O'Dair GN, Leaper DJ. Antibiotic
regimens for secondary peritonitis of gastrointestinal origin in adults. Cochrane
Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD004539.
Shirah GR, O'Neill PJ. Intra-abdominal Infections. Surg Clin North Am. 2014
Dec;94(6):1319-33. doi: 10.1016/j.suc.2014.08.005. Epub 2014 Oct 7. Review.
PubMed PMID: 25440126.
Wille-Jørgensen P, Guenaga KF, Matos D, Castro AA. Pre-operative mechanical bowel
cleansing or not? an updated meta-analysis. Colorectal Dis. 2005 Jul;7(4):304-10.
Chabok A, Påhlman L, Hjern F, Haapaniemi S, Smedh K; AVOD Study
Group.Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis.Br J
Surg. 2012 Apr;99(4):532-9. doi: 10.1002/bjs.8688. PubMed PMID: 22290281.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.stramastockholm.se
Uppdaterad: 2015-05-21