Farmaka mot våld och aggressivitet
Tomas Eriksson, docent, avd. för allmän psykiatri och rättspsykiatri, Lunds universitet
Föredrag på SVUP:s utbildningsdag om Läkemedel och våld
Refererat av Anna Montgomery för Janus webb 2002-05-03
Hur uppstår våldsamt och aggressivt beteende?
Frågan kan angripas via de tre begreppen etiologi, genes och symtom. I etiologin bakom
våldsamt beteende finns en ärftlig komponent och en miljökomponent. Det är viktigt att skilja
etiologin från genesen, d v s uppkomstmekanismen. Genesen är de biokemiska, endokriona
och mikrobiologiska faktorer som förmedlar våldsamt beteende. Exempelvis orsakas inte våld
och aggression av ökad dopaminaktivitet, men det kan förmedlas av det. Symtomen är den
typ och intensitet av våldsamhet och aggressivitet som ses hos den enskilde.
Behandlingsprinciper
Som vid all behandling eftersträvar läkaren att eliminera eller motverka orsakerna till
sjukdomen. För de flesta sjukdomstillstånd finns dock ingen kausalbehandling att tillgå,
istället behandlas patienten symtomatisk behandling enligt två olika principer:
·
·
specifikt – påverkar uppkomstmekanismen
ospecifikt – stimulerar kompensatoriska mekanismer på olika sätt.
Eftersom orsakerna till våld i allt väsentligt är okända, med undantag från alkohol, är det
svårt att framställa läkemedel som påverkar etiologin.
Alkohol har en avgörande betydelse för uppkomsten av aggressivt beteende och kriminellt
våld. Om alla alkoholbetingade våldsbrott kunde elimineras skulle samhällets totala antal
våldsbrott närma sig noll. De farmakologiska metoder som finns för att minska
alkholinducerat våld är kända för de flesta, nämligen att minska alkoholberoendet eller
blockera möjligheterna att dricka.
Androgen hyperaktivitet orsak till våldsbrott
Statistiken över våldsbrottslingars ålder (från Brottsförebyggande rådet) visar att det begås
flest våldsamma brott av män i åldersgruppen 20 till 29 år. Jämförs denna statistik med en
normalvärdestabell över medelvärdet av testosteron i blodet syns en påfallande likhet,
testosteronet är nämligen också högst i 20- till 29-årsåldern. Detta bevisar inget
orsakssamband, men det är rimligt att antaga att androgen hyperaktivitet är en avgörande
faktor bakom många våldsbrott.
Testosteron främjar aggressionsbenägenhet på ett eller annat sätt. En enskild aggressiv
patients androgenaktivitet är dock svår att undersöka och följande diagnostiska problem
uppstår:
1. Är det testosteron eller dess metabolit dihydrotestosteron som medierar den androgena
aktiviteten? Denna fråga har diskuterats mycket.
2. Det är svårt att få kunskap dihydrotestosteronhalten i blod, eftersom inget kliniskt
kemiskt laboratorium i Sverige rutinmässigt utför analysen. Särksilda avtal krävs.
3. Testosteron insöndras stötvis, vilket gör det komplicerat att från blodprov få ett
rättvisande resultat. Upprepade prover krävs för att få en uppfattning om basnivån av
androgena hormoner i blodet.
2(3)
4. Testosteron är till 98 procent bundet till plasmaproteinerina SHBG
(sexualhormonbindande globuliner) och albumin. Det är den marginella fria
fraktionen som anses vara biologisk aktiv och denna är också svår att mäta.
5. För att förmedla ett aggressivt uttryck måste testosteron transporteras till hjärnan och
stimulera androgenreceptorer där. Men androgenaktiviteten i hjärnan bestäms
dessutom av antalet, tätheten och känsligheten hos androgenreceptorer i hjärnan. Det
finns för närvarande inget sätt att mäta receptorernas egenskaper och antal.
6. Testosteronkoncentrationen i blodet säger ingenting om nivåerna i hjärnan. Om
känsligheten hos androgenreceptorerna i hjärnan är hög kan kroppen via en feedbackloop försöka kompensera och sänka nivån i blodet.
Syntes, frisättning och reglering av testosteron, se bild.
Specifik symtomatisk farmakoterapi
Specifik symtomatisk behandling innebär att med specifika medel påverka de fysiologiska
system som varit med och förmedlat uppkomsten av aggressivitet och våldsbeteende.
Antiandrogen behandling
1. Androgenreceptorantagonister med verkan i målorganen och i feed-backloopen.
Flutamid (Eulexin, se FASS-text) 250 mg tre gånger dagligen ger en hygglig
antiandrogen effekt. Finns på marknaden som huvudbehandling för prostatacancer.
2. Inhibition av androgensyntesen i testiklarna med supreteronacetat. Inte särskilt
specifik mekanism vilket gör att biverkningar som gestagena effekter och
leverpåverkan kan förekomma. Finns tillgänglig i en depåberedning (Schering,
licenspreparat) som ges som injektioner var fjortonde dag. En annan fördel är att
effekten kan graderas med olika doser, så att androgenaktiviteten inte behöver slås ut
helt.
3. Långverkande analoger till GnRH (gonadotropin-releasing hormone) som t ex
triptorelin (Decapeptyl depot, se Fass-text). Kan tyckas paradoxalt eftersom GnRH
stimulerar fristättninge av LH som i sin tur ökar testosteronproduktionen. Analogen
binder sig kraftigt till GnRH-receptorerna i hypofysen och initialt blir effekten den
förväntade med ökad frisättning av LH, ökad testosteronbildning och ökad androgen
aktivitet. Men efter några veckors behandling slås receptorerna ut så att de blir
okänsliga för endogent GnRH. Detta leder till att LH-produktionen släcks ut och
androgena hormoner i blodet når kastrationsvärden.
4. Kompensation av androgeneffekten med östrogen och progesteron. Ovanlig
behandlingsstrategi i Europa, men har i USA varit huvudstrategin för att åstadkomma
antiandrogen effekt, särskilt på indikationen aggressions-benägenhet.
Serotonerg påverkan
Även det serotonerga systemet är involverat vid aggressivitet och sexualitet. Ett
jämviktsförhållande råder mellan testosteron och serotonin. Både när det gäller sexuell lust
och aggressivitet ses en ökad testosteronaktivitet och en minskad serotonerg aktivitet.
Anna Montgomery, Janusredaktionen, SLL
3(3)
Principer för serotonerg farmakoterapi innebär:
1. Serotoninprekursorer, t ex tryptofan. Ovanligt numera.
2. Tricykliska antidepressiva med särskild tonvikt på serotoninåterupptagshämning. Bäst
är klomipramin om patienterna kan fördra biverkningarna.
3. Serotoninåterupptagshämmare, t ex citalopram.
Ospecifik symtomatisk behandling
Läkemedel som inte påverkar den aggressionsutlösande uppkomstmekanismen utan
mobiliserar motkrafter.
·
Neuroleptika som motverkar överaktivitet i dopaminsystemet.
·
Bensodiazepiner, en grupp läkemedel som ger antiaggressiv effekt och som är till stor
nytta i klinisk praxis. Den kampanj mot flunitrazepam och Rohypnol som drivits är
oroande, eftersom inga substansiella bevis för substansens farlighet kan ses.
·
Antiepileptika (främst karbamazepin), som har en given roll som ett medel mot
aggression, särskilt vid uppblossande aggressionsutbrott.
·
Litium. Patienten kan inte kallas terapiresistent innan, ett ordentligt
behandlingsförsök gjorts med litium.
Anna Montgomery, Janusredaktionen, SLL
