PALLIATIV VÅRD
RELATERAT TILL
TUMÖRSJUKDOMAR
-En personalhandbok
Sammanställt av:
Anders Birr
Elsebet Borg
Christine Karlsson
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1.
BAKGRUND, SYFTE OCH METOD .............................................................................. 4
1. 1. Bakgrund och syfte..................................................................................................... 5
2. LIVSKVALITET ............................................................................................................. 10
2. 1. Livskvalitet............................................................................................................... 11
3. KOMMUNIKATION....................................................................................................... 14
3. 1. Kommunikation........................................................................................................ 15
4. NÄRSTÅENDE ............................................................................................................... 20
4. 1. Närstående ................................................................................................................ 21
5. EXISTENTIELL/ANDLIG SMÄRTA ............................................................................ 24
5. 1. Existentiell/andlig smärta ......................................................................................... 25
6. PSYKISK SMÄRTA........................................................................................................ 30
6. 1. Oro/ångest ................................................................................................................ 31
7. SOCIAL SMÄRTA .......................................................................................................... 36
7. 1. Social smärta ............................................................................................................ 37
8. FYSISK SMÄRTA........................................................................................................... 40
8. 1. Läkemedelsbehandling............................................................................................. 41
8. 2. Spinal administrering av läkemedel med kvarliggande kateter................................ 56
8. 3. Blockader.................................................................................................................. 59
8. 4. Bisfosfonater ............................................................................................................ 61
9. SENSORISK STIMULERING ........................................................................................ 64
9. 1. Sensorisk stimulering: Akupunktur.......................................................................... 65
9. 2. Sensorisk stimulering: TENS ................................................................................... 68
9. 3. Sensorisk stimulering: Taktil massage ..................................................................... 72
10.
PALLIATIVA BEHANDLINGSMETODER ............................................................. 74
10. 1.
Strålbehandling..................................................................................................... 75
10. 2.
Cytostatikabehandling .......................................................................................... 81
10. 3.
Radioaktiva isotoper............................................................................................. 84
10. 4.
Hormonell behandling.......................................................................................... 86
10. 5.
Operativ behandling ............................................................................................. 88
11.
NATURLÄKEMEDEL/ ALTERNATIVA BEHANDLINGSMETODER................. 92
11. 1.
Naturläkemedel/alternativa behandlingmetoder................................................... 93
12.
NUTRITION ................................................................................................................ 96
12. 1.
Kost ...................................................................................................................... 97
12. 2.
Vätska................................................................................................................. 106
12. 3.
Symtom från munhåla och svalg ........................................................................ 110
12. 4.
Anorexi och kakexi ............................................................................................ 116
13.
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN ............................................................ 120
13. 1.
Illamående .......................................................................................................... 121
13. 2.
Obstipation ......................................................................................................... 134
13. 3.
Subileus och ileus............................................................................................... 141
13. 4.
Diarré.................................................................................................................. 145
13. 5.
Hicka .................................................................................................................. 148
13. 6.
Ascites ................................................................................................................ 152
14.
ANDNINGSVÄGARNA ........................................................................................... 158
14. 1.
Andningsvägarna................................................................................................ 159
15.
HUD OCH SLEMHINNOR....................................................................................... 168
15. 1.
Klåda .................................................................................................................. 169
15. 2.
Sår/trycksår......................................................................................................... 173
16.
LYMFÖDEM ............................................................................................................. 176
16. 1.
Lymfödem .......................................................................................................... 177
17.
FATIGUE................................................................................................................... 184
17. 1.
Fatigue ................................................................................................................ 185
18.
SÖMN ........................................................................................................................ 190
18. 1.
Sömn................................................................................................................... 191
19.
FÖRVIRRINGSTILLSTÅND ................................................................................... 196
19. 1.
Förvirringstillstånd ............................................................................................. 197
20.
ANEMI ....................................................................................................................... 200
20. 1.
Anemi ................................................................................................................. 201
21.
FEBER........................................................................................................................ 206
21. 1.
Feber................................................................................................................... 207
22.
SEX OCH SAMLEVNAD......................................................................................... 210
22. 1.
Sex och samlevnad ............................................................................................. 211
23.
AKUTA SITUATIONER........................................................................................... 220
23. 1.
Hyperkalcemi ..................................................................................................... 221
23. 2.
Kompression av medulla eller cauda equina vid kotmetastaser......................... 225
23. 3.
Vena cava superior - syndrom............................................................................ 231
24.
ÖVRIGA SYMTOM .................................................................................................. 234
24. 1.
Blödningar vid svår cancersjukdom ................................................................... 235
24. 2.
Trombocytopeni ................................................................................................. 236
24. 3.
Icterus ................................................................................................................. 237
24. 4.
Fistlar.................................................................................................................. 237
24. 5.
Hjärnödem .......................................................................................................... 238
24. 6.
Urinvägsobstruktion ........................................................................................... 238
24. 7.
Njursvikt............................................................................................................. 239
25.
ANTIDOTER ............................................................................................................. 240
25. 1.
Antidoter............................................................................................................. 241
26.
REHABILITERING................................................................................................... 242
26. 1.
Fysisk aktivitet ................................................................................................... 243
26. 2.
Avspänning......................................................................................................... 245
27.
KROPPENS FÖRBEREDELSE INFÖR DÖDEN .................................................... 248
27. 1.
Kroppens förberedelse inför mötet med döden .................................................. 249
28.
UTVÄRDERING ....................................................................................................... 254
28. 1.
Utvärdering......................................................................................................... 255
4
1. BAKGRUND, SYFTE OCH METOD
BAKGRUND, SYFTE OCH METOD.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
5
1. 1. Bakgrund och syfte
I regeringspropositionen 1996/97:60 om prioriteringar inom hälso- och
sjukvården föreslås att patientens rättighet till symtomlindring skärps.
Socialdepartementets prioriteringsutredning där palliativ vård och vård i livets
slutskede är under prioritering 1 och lyder:
”Flertalet av oss i Sverige kommer att dö den långsamma döden.
Behovet av palliativ vård är redan stort och blir sannolikt större i
framtiden med en ökad andel åldringar i befolkningen. Att ge
människor ett värdigt avsked från livet bör vara en av de högst
prioriterade uppgifterna inom vården. Eftersom kommuner och
landsting delar på ansvaret för vården i livets slutskede ställs stora
krav på deras samarbete.”
I WHO´s rapport 1990: Cancer Pain Relief and Palliative Care visar även den på
vikten av aktiv symtomlindring. I SOS-rapporten 1994:4 konstateras att kunskap
om behandling av smärta vid cancer och i livets slutskede, s k palliativ vård,
behöver spridas och fördjupas. I ”Döden angår oss alla – värdig vård vid livets
slut SOU 2001:6”, som är ett slutbetänkande och en SOU rapport, framgår också
vikten av en värdig död samt ett väl omhändertagande av de närstående.
I regeringens direktiv ges en kommitté ett uppdrag att lämna förslag till
hurvida man kan förbättra livskvaliten för dem som är svårt sjuka och
döende.
Ett delbetänkande - Döden angår oss alla - värdig vård vid livets
slut (SOU 2000:6) – var färdigt i januari 2001 och innehöll ett stort
antal ”testförslag”. Det utsändes på informell remiss. Förslagen
fick ett brett och bekräftande gensvar från 120 remissinstanser och
från de ca 2000 människor kommittén mötte vid de sju regionala
konferenser, som anordnades under våren. Med bl.a.
remissynpunkterna som värdefull grund lämnar nu kommittén sitt
slutliga förslag till utveckling av vården i livets slutskede (SOU
2001:6). Kommitténs huvudförslag är att alla patienter oavsett
diagnos i livets slutskede skall tillförsäkras en palliativ vård på lika
villkor över hela landet. Den palliativa vården syftar till att vid
sidan av de rent medicinska insatserna trygga de döendes behov av
god omvårdnad, trygghet och omtanke.
BAKGRUND, SYFTE OCH METOD.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
6
Definition av palliativ vård enligt WHO:
”En aktiv helhetsvård av den sjuke och familjen, genom ett
tvärfackligt sammansatt vårdlag vid den tidpunkt när
förväntningarna inte längre är att bota och när målet för
behandlingen inte längre är att förlänga livet. Målet för palliativ
vård är att ge högsta möjliga livskvalitet för både patienten och de
närstående. Palliativ vård skall tillgodose fysiska, psykiska, sociala
och andliga behov. Den skall också kunna ge anhöriga stöd i
sorgearbetet.”
Intresset för palliativ vård har ökat och stora framsteg har gjorts inom området
under de senaste åren. Medvetenhet om betydelsen av kunskap för
omhändertagande och symtomlindring av patienter med en obotlig sjukdom
finns hos alla som arbetar med dessa patienter. Palliativ vård innebär ”alltid”
behandling. Det finns inga symtom som vi inte kan försöka göra något åt. I
behandlingen av palliativa patienter, bör vi ta hänsyn till de fyra dimensionerna i
människosynen: den fysiska, psykiska, sociala och existentiella/andliga för att få
helheten och ett multidiciplinärt arbete och synsätt är därför viktigt.
Undertecknade har genom gemensamt intresse studerat smärtlindring och
palliativ vård med inriktning mot cancer. Vi hoppas att sammanställningen skall
komma våra patienter till godo och det går därför bra att kopiera och sprida
materialet. Kontakta oss gärna vid eventuella frågor.
Metod
Genom litteraturstudier och artikelsökningar har vi sammanställt arbetet. All text
är skriven från referenser med hänvisningar inom parentes. Vår strävan har varit
att referenserna skall vara av så sent datum som möjligt. För att underlätta
förståelsen för behandlingen har vi först skrivit en bakgrund. I arbetet har vi ej
tagit med några speciella omvårdnadsaspekter vad gäller barn och cancer, då vi
själva har väldigt liten erfarenhet av detta.
BAKGRUND, SYFTE OCH METOD.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
7
Ett stort tack till alla er som varit oss till stor hjälp
Eva Nitelius, Katarina Sjövall, Märta Danielsson, Mats Helfer, SSK Lasarettet
Trelleborg, Anja Greiff, Erik Ohlsson, Ronnie Olsson, Jesper Persson, Joakim
Bendel, Jan Arlebrink, Marie Lundberg, Kristina Landgren, Jerzy Klefter, Else
Marie Robertsson, Gustav Tallroth, Anders Evander, Birgitta Björk, Carina
Gustavsson, Lena Sandin, Gunilla Roos, Katja och Ulrica Borg, Berith Persson,
Sven Lagerholm, Britten Klöfver Ståhl, Inger Larsson, Rolf Sjuve, Tryggve
Karlsson, Ann-Marie Lundahl, Helen Carlsson, Paula Löwenadler, Irene Axman
Andersson m.fl.
Via internetadressen www.stockholmssjukhem.se/spn/ kan du ladda ner
materialet i pdf-format. Här kommer även eventuella uppdateringar att
publiceras.
Observera!
Läkemedelnamn som nämns i följande kapitel kan vi inte
garantera följer rekommenderad läkemedelslista som är aktuell
just där Du är verksam.
Vi ber Er ha överseende med att länkar till internet i
dokumentet inte kan garanteras vara aktuella.
BAKGRUND, SYFTE OCH METOD.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
8
Elsebet Borg, Leg. Sjuksköterska, Utredningssekreterare, Primärvården Skåne
Sydost, Ystad
e-post: [email protected]
Christine Karlsson, Specialist sjuksköterska inom onkologi med inriktning mot
palliativ vård, Palliativa enheten, område medicin Lasarettet Trelleborg
Tel: 0410-555 30
e-post: [email protected]
Anders Birr, specialist i allmän onkologi, diplomerad i palliativ medicin,
Palliativa enheten, sjukhusansluten hemsjukvård (SAH), Onkologiska kliniken,
Universitetssjukhuset MAS, Malmö
Tel: 040-33 32 70
e-post: [email protected]
Andra upplagan Trelleborg, Ystad och Lund 2003-10-01
(adresser uppdaterade 2007-09)
Du betyder något därför att Du är DU
Du betyder något till det sista ögonblicket
i ditt liv, och vi skall göra allt vi kan för
att inte bara hjälpa dig att dö i frid utan
även leva tills du dör.
Dame Cicely Saunders
St. Christophers`s Hospice
London, 1961
BAKGRUND, SYFTE OCH METOD.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
9
2. LIVSKVALITET
LIVSKVALITET.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
10
3. LIVSKVALITET
LIVSKVALITET.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
11
3. 1. Livskvalitet
Palliativ vård
Syftet med palliativ vård är att göra livet så bra som möjligt för den svårt sjuke
patienten som har passerat brytpunkten för behandlingsinriktning. Med palliativ
vård menas att utifrån den situation den sjuke befinner sig i, när kurativ
behandling inte längre är meningsfull, vidta de åtgärder som är möjliga i syfte att
stärka individens autonomi (1).
Målet vid palliativ behandling är att lindra smärtsamma symtom. Den viktigaste
resultatindikatorn bör därför vara patientens egna rapporterade upplevelser av
symtom, funktionsnivå, både socialt och fysiskt och hans subjektiva
välbefinnande. Dessa parametrar kallas ofta livskvalitetsmått (2, 3).
Definition av livskvalitet
Psykosocial definition
Livskvalitet är inte en specifik känsla som t.ex. smärta eller hunger, utan en
helhetsupplevelse, en syntes av behagligt och obehagligt, glädje och
nedstämdhet, av goda och dåliga känslor (2).
Hälsorelaterad livskvalitet
WHO-definitionen av hälsa lyder: ”Hälsa är ett tillstånd av fullkomligt fysiskt,
psykiskt och socialt välmående och inte endast frånvaro av sjukdom eller
svaghet.” Inom onkologin har det varit vanligt att ta hänsyn till följande
dimensioner:
- fysisk kapacitet (aktivitet)
- fysiska symtom (smärta, andnöd)
- behandlingsrelaterade förhållanden
- hopp och planer inför framtiden
- sexualitet (kroppsuppfattning)
- socialt välbefinnande
- psykisk stress
- existentiella förhållanden
- familjeförhållanden
LIVSKVALITET.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
12
- arbetsmässiga förhållanden (2, 3)
Varje enskild dimensions betydelse beror på patientens diagnos, behandling,
ålder, sjukdomsstadium och en rad andra faktorer (2, 3).
Bedömning av livskvalitet är en självklar del av kliniskt beslutsfattande i
palliativ vård. Resultatet av en sådan bedömning måste vara vägledande för de
åtgärder som kan bli aktuella för patienten. Studier har visat att patient och
vårdpersonal ofta har olika uppfattningar vad gäller värdering av hur stor chans
för bot/symtomlindring som bör föreligga för att t.ex. en intensiv
biverkningsbelastad behandling skall vara motiverad. Det måste alltid vara
patientens uppfattning och värdering av den egna livskvaliteten som
vårdinsatserna ska vägas emot (3, 4, 5). En snabb utveckling av nya metoder
pågår idag, eftersom det finns ett stort behov av att kunna använda
livskvalitetsmått (3, 6, 7).
Referenser
1. Arlebrink J. Grundläggande vårdetik. Lund: Studentlitteratur. 1996
2. Kaasa S, Wist E et al. Palliativ strålbehandling. Lund: Studentlitteratur. 1996
3. Kaasa S (red.). Palliativ behandling och vård. Lund: Studentlitteratur. 2001
4. Beck-Friis, B & Strang, P. Palliativ medicin. Stockholm: Almqvist & Wiksell
Medicin Liber utbildning, 2:a upplagan, 1999
5. Doyle, D, Hanks, G & McDonald, N. The Oxford textbook of Palliative
Medicine. 2:a upplagan. Oxford: University Press, 1997
6. Ternestedt, B-M, Livet pågår! Om vård av döende. FoU 53, Vårdförbundet.
Stockholm: AB Grafiska Gruppen, 1998
7. Hansen, H, P, Tishelman, C (red.). Komplekst og varieret. En antologi om
svensk-dansk psykosocial onkologi. Lund: Studentlitteratur, 1997
LIVSKVALITET.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
13
LIVSKVALITET.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
14
4. KOMMUNIKATION
KOMMUNIKATION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
15
4. 1. Kommunikation
Ett ord som en människa fäster sig vid
kan verka i oberäknelig tid.
Det kan framkalla glädje till livets slut
Det kan väcka obehag livet ut.
Ja, det påverkar livet på jorden.
Så slarva inte med orden!
Alf Henriksson
Bakgrund
Den cancersjuke patienten - såväl som andra patienter - har behov av
information om sin sjukdom för att kunna fatta beslut som angår hennes liv, så
att hennes handlingar har möjlighet att bli ändamålspräglade och så att hon blir
bättre skickad att dra nytta av hjälpen från vårdpersonal, familj och vänner (1,
2).
Kommunikation har en central plats i allt sjukvårdsarbete och är i själva verket
det redskap som vi använder allra mest i patientarbetet. När en människa
drabbas av en livshotande sjukdom blir detta tydligare än annars. Vare sig
samtalet avser att få eller ge information till patienten eller att ge emotionellt
stöd, gör situationens allvar att patienterna är särskilt beroende av hur samtalet
genomförs. Såväl positiva som negativa upplevelser hos patienten av vårt
beteende förstärks av den emotionella laddningen. Det krävs lite extra både av
kunskap och av känslighet för att kommunicera med dessa patienter på ett sätt
som gagnar dem bäst. Relativt enkla insikter kan åstadkomma stora förändringar
i vårt sätt att föra ett samtal, om vi är beredda att ta dessa insikter på allvar (3).
Behandling
Det är inte alltid de ord vi uttalar som är det viktigaste. Våra känslor och vårt
kroppsspråk kan förmedla den största delen av kommunikationen. Den
information som ges via den icke verbala kommunikationen är svår att dölja.
Om vi t.ex. själva är rädda för döden, känner patienten detta. Om vi egentligen
inte bryr oss om patienten eller helst vill slippa prata om cancer och död, läcker
denna information ut till patienten utan att vi kan göra något åt det. Om det inte
är samstämmighet mellan den verbala och den nonverbala kommunikationen,
kan den verbala lätt bli åsidosatt (1, 2, 3).
KOMMUNIKATION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
16
Före samtalet: tänk efter innan du sätter dig med patienten, vad hon befinner sig
i för situation - hur ser patientens allmänna situation ut?
- Förberedd dig själv fysiskt och mentalt för samtalet
- Sätt dig ner i jämnhöjd med patienten
- Visa att du har tid till samtalet, berätta hur lång tid ni har till samtalet
- Patienten bör ej påverkas av något som stör t.ex. smärta, bäcken, dropp som
krånglar etc (3, 4).
Ställ öppna frågor
Vilket syfte du än har med samtalet avgörs svaren du får av ditt sätt att ställa
frågan. Med öppna frågor menas att patienten ges möjlighet att styra svaret och
ges tillfälla att berätta hur hon verkligen har det. En öppen fråga kan låta:
- Vad vill du helst prata om?
- Hur har du det?
- Hur har du haft det sedan förra gången vi talades vid?
- Vad tycker du är svårast just nu? (3, 4)
Begränsa inte en öppen fråga - ett vanligt fel - genom att snabbt lägga till en
tilläggsfråga, som till exempel:
- Hur har du det? Mår du fortfarande illa?
- Vad tycker du är svårast just nu? Illamåendet?
Här kommer patienten alltid att besvara den sista frågan först och har du otur får
du aldrig veta vad som egentligen är patientens bekymmer.
Lyssna
Var uppmärksam från början av samtalet, då det oftast är under de första
minuterna och i patientens första meningar som viktig information kommer
fram.
Respektera tystnad
Pauser i samtal är en tillgång och inte ett problem. Både patienten och lyssnaren
får tid att tänka efter. Om du själv alltid bryter tystnaden berövar du patienten
möjligheten att välja vilken fortsättning samtalet skall ta (3, 4).
KOMMUNIKATION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
17
Uppmuntra frågor
Ge utrymme i samtalet för frågor både genom att respektera tystnad samt
uppmana patienten att ställa frågor och besvara frågorna på ett sådant sätt att
patienten känner sig trygg i samtalet.
Svara ärligt
Det betyder mycket för patienten att du svarar ärligt - även då du inte vet svaren
på frågorna som ställs. Låtsas du att du känner till svaret kommer ditt
kroppsspråk, tonfall etc. att avslöja dig och patienten hamnar i en besvärlig
situation. Om du en gång har svarat oärligt, kan du mista patientens förtroende.
Språket
Du måste kunna variera ditt eget språk beroende på vilken person du samtalar
med. Känner du inte till patienten sedan tidigare bör du känna dig för de första
minuterna för att hitta rätt språk att mötas på (3, 4).
Sammanfatta vad Ni talat om i några korta ord, det ger patienten och dig själv
möjlighet att kontrollera om du uppfattat rätt.
Var öppen för vad en bra kommunikation kan ge dig och patienten. Genom att
iaktta andra och dig själv, lär du dig att utvecklas i samtalsmetodik (4).
Referenser
1. Kaasa S, Wist E et al. Palliativ strålbehandling. Lund: Studentlitteratur. 1996
2. Suresh K, Joishy MD, FACP. Palliative medicine secrets. Philadelphia:
Medical Publishers. 1999
3. Birgegård G, Glimelius B, Vård av cancersjuka. Lund: Studentlitteratur. 2:a
upplagan. 1998
4. Faulkner A. Det professionella samtalet. Liber utbildning. 1995
Lästips!
Bolund C. Att följas åt till döden men inte tala om den - kan vi förstå tystnadens
värde? Socialmedicinsk tidskrift 1999; nr 3: 251-257
Kaasa S (red.). Palliativ behandling och vård. Lund: Studentlitteratur. 2001
KOMMUNIKATION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
18
Salomon B. Sam-tal. Liten handbok. 2:a upplagan. Arlöv: Liber Utbildning AB.
1995
Birgegård G, Strang P. Cancerbeskedet – En handbok för läkare, Wyeth Lederle
Nordiska AB. 2001
KOMMUNIKATION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
19
KOMMUNIKATION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
20
5. NÄRSTÅENDE
NÄRSTÅENDE.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
21
5. 1. Närstående
Bakgrund
Närstående är en viktig del i den palliativa vården eftersom de står närmast
patienten och kan även vara till stor hjälp i patientens vård. Resurser måste
därför finnas för att kunna stötta de närstående när behov finns. Vi får inte
glömma bort att också de närstående befinner sig i kris och kanske är i behov av
att samtala med någon. Personalen är van att vara nära en döende, men för de
närstående kan det vara första gången (1). Även personal kan ha blivit
närstående, även om den akuta sjukdomstiden kanske varit kort skapas ibland
särskilda band till vissa patienter (2). De närstående kan vara upprörda, inte bara
över sjukdomen utan också över konfrontationen med den egna döden (1).
Grundtilliten till livets oändlighet har blivit rubbad och de blir uppfyllda av
existentiella frågor, se kapitel existentiell/andlig smärta (1).
Närstående kan vara rädda, oroliga och bekymrade för hur de skall orka och
kunna klara sig. De sörjer och pressen blir ofta för stor. Utrymme bör finnas för
de närstående, så de kan få ge utlopp för sin oro, sina känslor och besvikelser
(1). Vi bör tänka på SoS-rapport 1992: ”Anhöriga ger idag mer än dubbelt så
mycket hjälp och stöd till sjuka, gamla och handikappade som vad den offentliga
sektorn ger” (1).
Barn är också närstående och små barn vet inte vad döden innebär, men de är
lyhörda för oron i familjen. Barn är rädda för det okända, för de vuxnas
hemligheter och för att bli lämnade utanför (1). Om den sjuka föräldern vill och
orkar är det bra om han/hon berättar själv eller tillsammans med den friska
föräldern eller någon annan vuxen. Annars får den friska föräldern ta på sig den
uppgiften. Ibland passar det bäst att be någon annan vuxen som barnen känner
och litar på (2) Litteratur om barns sorg, se under lästips i detta kapitel.
Behandling
Ge den närstående små uppgifter, vilket gör att han/hon känner sig betydelsefull
och faktiskt kan göra något för att hjälpa sin svårt sjuke närstående. Till de
närstående som vill vårda sina svårt sjuka närstående i hemmet finns det en
handbok (”Handbok för anhöriga – att vårda svårt sjuka och döende i hemmet”)
som kan beställas via Palliativa Rådgivningsteamet, Primärvården Luleå. Som
vårdpersonal är det viktigt att orka lyssna, försöka höra vad som sägs bakom
orden, försöka diskutera och förstå, se kapitel om kommunikation (1). Erbjud de
närstående att tala med exempelvis kurator, präst o s v. Informera fortlöpande
närstående, om medicinering och behandling, om sjukdom och förlopp, var
gärna ett steg före (1, 3, 4). Närstående behöver också få kunskap om hur
NÄRSTÅENDE.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
22
de bäst finns till hands och hur de kan hjälpa till i omsorgen om den döende efter
förmåga och vilja. De närstående behöver också få känna delaktighet utifrån sin
egen närståenderoll. Därmed tillåts de att hjälpa till i omvårdnaden av den
döende. De närstående behöver också få stöd för sin egen del, även om man utåt
sett verkar stark så är behovet av stöd från andra stort. Ofta har den närstående
inte bara sig själv och den döende att orka med. Hon/han skall även orka ge stöd
åt andra, exempelvis barn och andra som står den döende nära. Stödet till den
närstående kan t e x vara omsorg om dennes fysiska och psykiska välbefinnande
och hjälp med praktiska ting (3, 4, 5). Om vi anpassar stödet efter krisens krav
underlättas sorge- och förändrings - utvecklingen. Motsatsen innebär istället risk
för negativ krisutveckling och sämre återhämtning i sorgen (1, 5).
Exempel där insatserna av stöd är mest väsentliga
- i direkt anslutning till dödsfallet
- vid nya förluster
- dagarna närmast efter dödsfallet
- efter några veckor
- efter drygt ett år
Vid livets slutskede kan artikeln ”Kroppens förberedelser inför mötet med
döden” vara till hjälp vid informering, se under kapitel med samma titel eller
broschyren ”Livets sista tid” - några ord om hur vår kropp förbereder sig för att
avsluta livet, författare Ulla Söderström.
Referenser
1. Beck-Friis, B & Strang, P. Palliativ medicin. Stockholm: Almqvist & Wiksell
Medicin Liber utbildning, 2:a upplagan, 1999
2. Cancerfonden. Vad säger jag till barnen? Om att hjälpa barn genom en
förälders cancersjukdom. Stockholm: Grafisk Press AB. 2000
3. SOU 2001:6. Döden angår oss alla- värdig vård vid livets slut: Stockholm:
Nordstedts Tryckeri AB. 2001
4. Birgegård, G, Glimelius, B. Vård av cancersjuka. Lund: Studentlitteratur, 2:a
upplagan. 1998
5. Suresh, K, Joishy, MD, FACP. Palliative medicine secrets. Philadelphia:
Medical Publishers. 1999
NÄRSTÅENDE.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
23
Lästips!
Kaasa S (red.). Palliativ behandling och vård. Lund: Studentlitteratur. 2001
Andershed, Birgitta: De anhörigas roll I livets slutskede. Stockholm:
Socialstyrelsen, rapport. 1999
Champbell-Chiru, Tora. Sorg, smärta, liv och lycka präglade den sista tiden. Att
vara anhörig ger dyrköpt livsvisdom. Läkartidningen, sid 1034-1039, volym 96,
nr 9, 1999
Einhorn, S. En liten bok om cancer. Stockholm: Grafisk Press AB, 1994
Forsberg-Svensson, P. Cancer adenoidcystisk cancer gl. submandibularis sin…
sånt händer bara andra. Malmö: Snogeholms utbildning. 1990
Glaser, P. Robson. Månpocket. 1996.
Höglin, R. Evelina skall minna om mig - Ylva blev mor när sjukdomen tog paus.
Värnamo: Cancerfondens förslagsverksamhet. 1995
Reberg, A. Mitt möte med de gåtfulla antroposoferna. Stockholm: Wahlström &
Widstrand. 1994
Dyregrov, A, Hordvik, E. Barns sorg. Några råd till familj och vänner.
Stockholm: Rädda barnen. 1995
A parent´s Guide: Helping children Understand. North Central Florida Hospice,
Inc. 1996
Reoch, R. Inför döden. En handbok för den döende och de anhöriga. Köping:
Ljungbergs sätteri. 1997
Ternestedt, B-M, Livet pågår! Om vård av döende. FoU 53, Vårdförbundet.
Stockholm: AB Grafiska Gruppen, 1998
NÄRSTÅENDE.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
24
6. EXISTENTIELL/ANDLIG SMÄRTA
EXISTENTIELL/ANDLIG SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
25
6. 1. Existentiell/andlig smärta
Bakgrund
Ingen som drabbas av en svår sjukdom undgår att ställa grundläggande
livsfrågor efter att ha kommit till insikt om att hela ens jag hotas av utplåning
(1). Inför döden blir ofta de stora livsfrågorna om livets mening och mål
aktuella, inte bara för patienten och de anhöriga utan även för vårdpersonal och
läkare (2).
Exempel på frågor som blir allt viktigare när livet hotas
- Varför föddes jag och varför skall jag dö? Vad lever jag för? Vad är meningen
med mitt liv? (1, 3, 4)
- Vad har jag gjort för att bli sjuk? Jag har levt sunt och skött mig under alla år!
- Varför skall just jag drabbas?
- Varför finns det ingen rättvisa? (1)
- Finns det något bortom döden?
- Kommer jag att ställas till svars för hur jag tog vara på livet?
Ibland känns svaren självklara, ”ingen vet”, men ibland väcker frågorna oro,
ångest och smärta, den kanske kan kallas för andlig smärta (3, 5). Skuldkänslor
och brist på framtidshopp är inga ovanliga tankar hos den svårt sjuka (6).
I vårt land råder religionsfrihet, som inte bara innebär en frihet från religion utan
samtidigt en frihet till religion (2). Religion och religiösa erfarenheter uppfattas i
allmänhet inte som centrala i vård- och omsorgssammanhang. Vårdpersonalen är
inte alltid medveten om dess betydelse och roll för helheten i vården (5). Vissa
människor har bara andlighet, andra har både andlighet och religion och vissa
har bara religion (7).
Andlighet
- Kärnan av vad det innebär att vara människa. Den djupaste relationen mellan
mig själv, andra och Gud, vad som är viktigt vid slutet.
- Vi möter människor som de är (7).
EXISTENTIELL/ANDLIG SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
26
Religiositet
- Yttre uttryck för trossystem (exempel på en livssyn, som är kollektiv och
traditionsrik) och beskrivning av det andliga (existentiella). Religion är
”kläderna” vi sätter på det andliga (7, 8).
- Vi bemöter människor efter vilka vi tycker de borde vara.
- Det är viktigt att vi är öppna inför varje människas livsinställning. Att fråga
efter om någon är kristen, muslim, buddist är att se efter den religiösa
klädnaden (7).
- Religion kan förneka andligheten, vilket innebär att religiösa människor kan
dö arga, de kan ha varit upptagna med formerna och inte på allvar tagit
ställning till de andliga frågorna (3).
- Religiösa människor behöver lika mycket andlig vård som andra (3).
- I Sverige är det idag 17 % av befolkningen som inte är medlemmar i Svenska
kyrkan. Här är det inte den institutionella sidan av religion och livssyn som är
viktigast, utan individens egen livssyn. För individen blir religion en
institution, tradition eller en gemenskap där man hämtar impulser till
utformningen av sin egen livssyn (8).
Ett vanligt intryck hos dem som arbetar med döende cancerpatienter är att de
existentiella frågorna kan finnas hos alla och att de kan ha ett ganska likartat
innehåll. Det som skiljer är språket och uttrycket (3).
Behandling
Gör en analys genom att fråga:
”Vad funderar du över?”, ”Vad tänker du på?” (3, 9). Var inte rädd för att ställa
frågor, såsom ”Vad bekymrar dig mest just nu?”, ”Jag märker att du är
bekymrad, är det något vi kan tala om?”, Ställ öppna frågor och vänta lugnt på
svar (10). (Se kapitlet om kommunikation). Bland svaren, som har med ångest
att göra, kan det dyka upp tankar av existentiell natur. Be patienten berätta och
försök själv vara tyst (3).
Det är viktigt att lyssna. Det är inte angeläget att leta efter svar på alla frågorna,
det viktiga är att dela frågan, då är vi åtminstone två som saknar svar (3). Det är
viktigt att respektera patientens integritet och att utomstående håller en viss
distans till patientens personliga och privata förhållanden. Men med respekt och
omdöme kan vi hjälpa patienten (2).
Det är sällan fel att erbjuda patienten kontakt med någon från kyrkan (3).
Sjukhuskyrkans personal har ofta hög kompetens och stor erfarenhet av
EXISTENTIELL/ANDLIG SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
27
själavård i dödens närhet (2). Ett adekvat bemötande av patientens existentiella
och andliga smärta i livets slutskede kan vara allt ifrån ett aktivt lyssnande till
patientens livshistoria till en mer själavårdsmässig eller ett bistånd i patientens
tros- och livsåskådning (2).
Referenser
1. Arlebrink J. Grundläggande vårdetik - teori och praktik. Lund:
Studentlitteratur. 1996
2. Beck-Friis, B & Strang, P. Palliativ medicin. Stockholm: Almqvist &
Wiksell Medicin Liber utbildning, 2:a upplagan, 1999
3. Eckerdal G, Det finns inga hopplösa fall, Om vård i livets slut, Mölndals
Sjukhus. 4:e upplagan. 2001
4. Birgegård G, Glimelius B. Vård av cancersjuka. Lund: Studentlitteratur,
2:a upplagan. 1998
5. DeMarinis V, Tvärkulturell vård i livets slutskede. Lund: Studentlitteratur.
1998
6. Killander, E. Modig, G, Nilsson, G. Tro på patienten - Vägledning i
läkemedelsbehandling av cancersmärta. 2:a upplagan. Lund:
Studentlitteratur, 1999
7. Lunn, L, Senior Chaplin, St Christopher´s hospice. Spirituell care and
support. Seminarie Hospice and palliativ care in Great Britain 13-25 april,
1997
8. Kaasa S (red.). Palliativ behandling och vård. Lund: Studentlitteratur.
2001
9. Suresh K, Joishy MD, FACP. Palliative medicine secrets. Philadelphia:
Medical Publishers. 1999
10.Doyle, D, Hanks, G & McDonald, N. The Oxford textbook of Palliative
Medicine. 2:a upplagan. Oxford: University Press, 1997
EXISTENTIELL/ANDLIG SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
28
Lästips!
Brattberg G, VIA DOLOROSA Om existentiell smärta och kristen tro. ISBN
nummer 91-972955-5-8. Gunilla Brattberg ger ut boken på eget förlag.
Johansson, B-L. Andligt liv handlar om relationer! Gatljus nr 4 sid 11-13, 1995
Stifoss-Hanssen, H. Åndlige/eksistensielle behov. Hva betyr begrepene, og
hvilke metoder kan brukes til å beskrive og undersøke slike behov? Omsorg nr
4, sid 8-12, 1994
Frost, T. Åndlig omsorg-et anliggende for helsevesenet? Omsorg nr 4. 1994.
Wikström, O. I livets slutskede: Dödsångest. Socialstyrelsen, rapport,
Stockholm, 1999.
Respekt och hänsyn, ceremonier knutna till dödstillfället och olika trossamfund.
Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet, Stockholm. 1998
Einhorn S, Svårt sjuka patienters andliga behov försummas i vården,
Läkartidningen, 1999; 96 (19): 2362-2366
Foxglove T, Tyas B, Using music as a spiritual tool in palliative care. European
journal of palliative care, 2000; 7 (2): 63-65
Strang, P, Adelbratt, S. Andlighet kan göra lidandet menigsfullt och hanterbart.
Existentiella frågor aktualiseras i palliativ vård. Läkartidningen, 2000; 96 (24):
2942-2944
Strang, S. Spiritual/existential issues in pallaitive care. With special reference to
patients with brain tumours and their spouses. Akademisk avhandling. Göteborg
University. Institute of Selected Clinical Sciences. Department of Oncology.
Göteborg 24 maj 2002
Ågren Bolmsjö, I. Existential Issues in Palliative Care. Akademisk avhandling.
Medicinska fakulteten vid Lunds Universitet, Lund. 3 maj 2002
EXISTENTIELL/ANDLIG SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
29
EXISTENTIELL/ANDLIG SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
30
7. PSYKISK SMÄRTA
PSYKISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
31
7. 1. Oro/ångest
Bakgrund
Den amerikanske psykoanalytikern Rollo May har föreslagit följande definition
på ångest: ”Ångest är en oro som utlöses av ett hot mot något värde som
individen uppfattar som väsentligt för sin existens, det vill säga, dödshot, eller
den psykologiska existensen, det vill säga hot mot friheten och autonomin”. För
patienter med framskriden cancersjukdom kan det handla om sorg över att
behöva skiljas från personer och ting som är viktiga, om separation och död. Det
kan också handla om andra typer av förluster, t.ex. av en kroppsdel, att inte
kunna fungera som vanligt samt om hjälplöshet, ensamhet och isolering (1).
Människan fungerar på olika plan. Ett plan är det teoretiska eller det
intellektuella, och ett annat plan är det känslomässiga. Ibland har dessa plan
ingen kontakt med varandra (2). Alla människor har mekanismer som träder in
och skyddar och försvarar ”jaget” i ett utsatt läge. Begreppet ”coping” används
för att beskriva hur vi på ett delvis medvetet sätt hanterar svåra situationer och är
inte detsamma som de omedvetna försvarsmekanismerna (1). Depressiva
symtom, kroppsliga symtom och förvirring förekommer ofta samtidigt med
ångest och är tecken på coping som inte fungerar. Ett stort register av olika
copingstrategier är tryggare än ett fåtal. ”Man kan behöva flera ben att stå på när
det blåser” (1). Den döende människan förnekar ibland vad som håller på att ske.
Ilska kan vara en annan reaktion. Ibland kan det vara lämpligt att försiktigt
hjälpa patienten att finna vägar till hopp (2).
Ångest och rädsla upplevs i hjärnbarken men innehåller även många omedvetna
samband där stora delar av hjärnan är engagerade. Smärta, andnöd och
illamående är exempel på symtom som i varierande grad leder till ångest.
Rädslan och ångesten i sin tur leder till kroppsliga yttringar som snabbare
andning, puls- och blodtrycksökning, insomningssvårigheter, ökad muskeltonus
mm. Dessa samspel kan leda till onda cirklar med ökade symtom och ökad
ångest (3).
Cancer ger en traumatisk kris. Infaller denna kris samtidigt med en livskris t.ex. i
samband med pensionering kan reaktionen bli större. Krisförloppet vid cancer är
också ett förlopp med upprepade traumatiska händelser och har ett mera
komplicerat förlopp än annan traumatisk kris.
Krisreaktionen följer fyra olika faser: chock, reaktion, bearbetning och
nyorientering. För närmare detaljer rekommenderas att läsa Johan Cullbergs
”Kris och utveckling”.
PSYKISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
32
Orsaker
Kroppsliga
- Smärta
- Illamående
- Sömnbrist, ev orsakad av plågsamma symtom
- Abstinens, orsakad av avbruten tillförsel av alkohol eller lugnande tabletter
- Läkemedel kan i sällsynta fall leda till ångest, ofta överdosering (parkinsonläkemedel, opioider) (3)
Psykiska
Den som tidigare upplevt svåra plågor är ibland rädd för att plågorna skall
komma tillbaka (3). Depression kan uppstå som ett symtom hos ca 15 - 25 % av
patienter med cancer. Individen och familjen som står inför diagnosen cancer
upplever flertalet gånger stress och känslomässiga stormar. Bland annat rädslan
för döden, förändringar i kroppen, förändringar i sin sociala roll och livsstil och
ekonomiska bekymmer dyker upp för de flesta patienter med cancer, men en
djup depression får inte alla patienter med cancer (4). Vissa patienter kan
utveckla depressionssymtom efter långtidsbruk av opioider, även högdos
neuroleptika kan ge depressiva besvär (5).
Existentiell och social smärta
Se respektive kapitel.
Behandling
Förebyggande åtgärder som kontinuitet i hela vårdkedjan, skickligt förmedlad
information, samarbete med patient och närstående under hela
sjukdomsförloppet och lyhördhet för alla plågsamma symtom minskar risken för
ångest under livets sista tid (3).
Samtal är det självklara hjälpmedlet för att förstå. Försök erbjuda tillfällen till
samtal när ångesten syns. Samtalet innebär mest att lyssna aktivt, ställa frågor
och ge bekräftelse. Samtala med de närstående som känner patienten bäst. Om
ångest är ett plågsamt symtom är målet att lindra. Ångest kan ses som en del av
PSYKISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
33
livet och att eliminera den totalt kan inte vara vårdens mål. Patienten måste själv
besluta om han vill ha hjälp eller inte (3). Ångesten kan även ha kroppsliga
orsaker.
Det finns många läkemedel som lindrar plågan vid ångest. De flesta medför en
viss trötthet vilket begränsar användningen (3).
Bensodiazepiner
Dessa läkemedel är ofta lämpligast (3). De är kortverkande preparat vilket
minskar risken för ackumulering. Risken för att ångesten kommer tillbaka när
läkemedlets effekt avtar är en nackdel. Nedbrytningen av lorazepam, Temesta®
och oxazepam, Sobril® påverkas lite av leverskador (1). Temesta® finns i
beredningsformen ”munlöslig” vilket är en fördel vid sväljningssvårigheter (3).
Diazepam, Stesolid®, Valium® kan administreras peroralt, intravenöst och per
rectum. Försök med att administrera subkutant är under utvärdering (7).
Diazepam har dock aktiva metaboliter varför man bör iaktta försiktighet hos
äldre personer.
Midazolam, Dormicum® är mycket kortverkande och kan användas i slutskedet
vid behov av kraftig sedering och kan administreras både intravenöst och
subkutant (1, 6).
Antidot mot bensodiazepiner, se under kapitel ”antidoter”.
Neuroleptika haloperidol, Haldol® och dixyrazin, Esucos® är också lämpliga
vid ångest.
Referenser
1. Beck-Friis, B & Strang, P. Palliativ medicin. Stockholm: Almqvist & Wiksell
Medicin Liber utbildning, 2:a upplagan, 1999
2. Arlebrink J. Grundläggande vårdetik - teori och praktik. Lund:
Studentlitteratur. 1996
3. Eckerdal G, Det finns inga hopplösa fall, Om vård i livets slut, Mölndals
Sjukhus. 4:e upplagan. 2001
4. National Cancer Institute. PDQ Supportive Care Health Professionals,
Depression. 2002
PSYKISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
34
5. LINFO. Läkemedelsinformation AB, FASS 2002. Läkemedel i Sverige.
Förteckning över humanlläkemedel, Stockholm: LINFO
Läkemedelsinformation AB, 2002
6. Apoteksbolaget AB, läkemedelsboken 01/02, 2001
7. Birr A, Abstract-poster Läkarstämman 2001, Positiva erfarenheter med
subkutan administrering av diazepam vid ”terminal” ångest/oro.
PSYKISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
35
PSYKISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
36
8. SOCIAL SMÄRTA
SOCIAL SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
37
8. 1. Social smärta
Bakgrund
Med social smärta menas den smärta som kan kännas när en människa vet att
döden är nära förestående och hon måste lämna mycket som varit betydelsefullt i
livet. Den sjuke kommer snart att få ta avsked av familj, vänner, arbetskamrater
och andra som man upplevt mycket tillsammans med. Dessa förluster går inte
spårlöst förbi (1). Det kan yttra sig i att patienten isolerar sig eller önskar
obegränsad uppmärksamhet (stå i centrum). Relationen till barnen kan påverkas,
patienten vill inte träffa dem mer och orkar inte ta farväl (2) Tanken på att inte
längre finnas med i ett socialt sammanhang kan kännas outhärdlig (1). I den
sociala smärtan ingår förlusten av identitet, kroppen, vänner och självkontroll
(3). Social smärta uppstår också när den sjuke lämnas utanför sin tidigare
gemenskap med familj, vänner och arbetskamrater. Vännerna kommer inte,
andra hör inte av sig längre eller vet vad de skall prata om. De praktiska sakerna
som ekonomi och egendom kan också orsaka social smärta (3).
Behandling
Ett väsentligt inslag i behandlingen av social smärta är att den som vårdar är
medveten om var gränsen mellan professionell hållning och ett personligt
ställningstagande går (2, 4).
Kännedom om patientens familjeförhållanden hör till bilden av vården i livets
slutskede (4). Ett genogram är ett användbart verktyg när man planerar
omvårdnaden. I ett genogram får man fram familjens historia, både de som lever
och är döda, i ett perspektiv som är viktigt för patienten (5). Utifrån den sociala
dimensionen är det vettigt att den sjuke har någon nära anhörig med sig när
svåra besked skall lämnas (4).
Hoppet som en människa lever av, föds oavbrutet och gång på gång sägs det att
vi måste bevara det. Vår uppgift som vårdare är att skapa förutsättningar för
hopp. Det kan vi göra genom:
- Verklighetsförankring (ärlighet och omdöme). När vi delar verkligheten med
svårt sjuka människor förutsätter själva beskedet att vi är förtrogna med några
grunder i samtalets konst (4). Se kapitel om ”kommunikation”.
- Trygghet, kunskap - närhet - respekt (att veta och fråga). Tryggheten ökar
genom att man får veta mer om verkligheten och att vi som vårdare vågar
stanna kvar en stund och dela (härbärgera) smärtan (4).
- Förstå försvarsmekanismerna i krisförloppet, se exempelvis i Johan Cullbergs
böcker Kris och utveckling och Dynamisk psykiatri. I bland kan
SOCIAL SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
38
försvarsreaktionerna vara så starka att vi behöver hjälp av andra personer i
teamet runt patienten (t.ex. kurator, psykolog). Känslor som särskilt dyker upp
i reaktionsfasen kan ibland vara så skrämmande och hotfulla att patientens
försvarsmekanismer sätter in (4).
- Obehagslindring av olika slag måste alltid erbjudas, se under t.ex. smärta (4).
- Språk och ritual, hitta ett språk för det som har hänt, genom att gestalta det.
Exempelvis genom ord, lyssna på musik, läsa poesi o s v. Ibland är det så att
beskedet blir synligt först när vi hittar ett språk för det. Ibland behövs ritens
hjälp, exempelvis nattvard för att verkligheten skall bli synlig (4).
Referenser
1. Arlebrink J. Grundläggande vårdetik - teori och praktik. Lund:
Studentlitteratur. 1996
2. Kaasa S (red.). Palliativ behandling och vård. Lund: Studentlitteratur. 2001
3. Strang, P. Cancersmärta. Uppsala: Astra, 1993
4. Killander, E. Modig, G, Nilsson, G. Tro på patienten - Vägledning i
läkemedelsbehandling av cancersmärta. 2:a upplagan. Lund: Studentlitteratur,
1999
5. Beck-Friis, B & Strang, P. Palliativ medicin. Stockholm: Almqvist & Wiksell
Medicin Liber utbildning, 2:a upplagan, 1999
6. Doyle, D, Hanks, G & McDonald, N. The Oxford textbook of Palliative
Medicine. 2:a upplagan. Oxford: University Press, 1997
SOCIAL SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
39
SOCIAL SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
40
9. FYSISK SMÄRTA
FYSISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
41
9. 1. Läkemedelsbehandling
Bakgrund
För att understryka smärtbehandlingens roll vid cancersjukdomar har WHO
klassificerat smärtbehandlig som ett av de fyra viktigaste områdena inom
onkologin (1). Smärta definieras som en obehaglig sensorisk eller emotionell
upplevelse som orsakas av faktisk eller hotande vävnadsskada eller som av
patienten tolkas i dessa termer (2).
Vid behandling av cancersmärta bör man komma ihåg att smärtupplevelsen
regelmässigt har inslag av emotionella komponenter såsom oro, ångest och
depression. Dessa faktorer förstärker smärtupplevelsen och sänker
smärttröskeln. Smärtan får också negativa konsekvenser såsom dålig sömn och
nedsatt koncentrationsförmåga, vilket i sin tur kan påverka intellektuella
funktioner och ge inskränkt rörlighet och social isolering. Smärtan uppfattas ofta
som en påminnelse om att cancern håller på att sprida sig i kroppen. Detta kan
ge ångest som förstärker smärtupplevelsen (1). De emotionella, sociala och
existentiella komponenterna bidrar till patientens totala lidande och bör därför
identifieras och i möjligaste mån åtgärdas. Kopplingen mellan upplevelsen av
den fysiska smärtan och ovanstående andra komponenter, sker bl.a. via hjärnans
limbiska system. Minnet av smärtan lagras i temporalloben medan tolkningen av
smärtan sker i andra delar av hjärnan (3).
Målsättningen med den palliativa smärtbehandlingen skall vara att erbjuda varje
patient en så god smärtlindring som är möjligt. Behandlingen skall skötas med
samma intensitet som vid all annan kurativ behandling (4). Då patientens
överlevnadstid kan vara kort bör man hela tiden beakta vad målet är med
behandlingen och betänka att det inte finns tid att experimentera med olika
behandlingar 4, 5).
Smärtfysiologi
När kroppens smärtreceptorer, (nociceptorer) aktiveras, leds smärtimpulserna
via perifera nervsystemet till centrala nervsystemet (CNS). Smärtimpulserna
omkopplas och modifieras bland annat i ryggmärgen varifrån signalerna leds
vidare till hjärnan. Smärtan upplevs när impulserna har nått medvetandet (1, 3).
Smärta kan utifrån bakomliggande fysiologiska mekanismer indelas i nociceptiv
smärta, neurogen smärta, psykogen smärta och smärta vars fysiologiska
mekanismer ännu är okänd.
FYSISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
42
Nociceptiv smärta
Den nociceptiva smärtan utlöses på grund av vävnadsskada, mekanisk eller
kemisk retning ledande till aktivering av nociceptorer (1). Smärtan kan
exempelvis bero på en inflammation, syrebrist i en muskel eller tumörpåverkan.
Nociceptiv smärta delas in i somatisk smärta där bl a muskler, bindväv, skelett
och hud ingår och visceral smärta som avser smärta utlöst från inre organ (3).
Sistnämnda viscerala smärta skiljer sig från den somatiska genom att smärtan
ofta utlöses av tänjning, distension i bukorgan (1).
Visceral smärta är diffus, djup, svårlokaliserad och ofta förknippad med
autonoma symtom som svettning och illamående. Kommer smärtan från
muskulatur, skelett eller bindväv varierar den ofta vid rörelse, tryck eller
belastning och är ofta tydligt lokaliserad.
Neurogen smärta
Den neurogena smärtan uppstår vid skada på eller sjukdom i perifera nerver
och/eller centrala nervsystemet. Mekanismerna bakom denna typ av smärta är
mycket komplexa och till stora delar ofullständigt kända. Den neurogena
smärtan är generellt mera svårbehandlad än den nociceptiva och svarar ofta
dåligt på konventionella analgetika (4).
De skadade nerverna signalerar smärta som följer nervens/nervernas
utbredningsområde inom vilket en störning i nervens sensoriska funktion även
kan påvisas (3, 4). Ett neurogent smärttillstånd är som regel förknippat med en
förändring av hudkänsel inom det smärtande området. Exempelvis:
- Allodyni, (beröringsallodyni) smärta orsakad av stimuli som normalt inte
ger upphov till smärta
- Hyperalgesi, förhöjd känslighet för stimulering
Vid tumörsjukdomar förekommer ofta smärttillstånd vars mekanismer kan vara
blandat nociceptiva och neurogena. Exempel på tumörrelaterade smärttillstånd
med ”rent neurogena” mekanismer är till exempel postherpetisk neuralgi samt
cytostatikainducerad polyneuropati.
Innan behandling av patientens smärta påbörjas skall en noggrann smärtanalys
göras. Att aktivt lyssna till vad patienten berättar är primärt för all smärtanalys
(3).
Lita på patientens beskrivning av smärtan (1). För att kunna systematisera
problemen och hjälpa patienten att beskriva sin smärta behövs ett mätinstrument
för skattningen av smärtan (ex VAS - visuell analogskala eller verbal skala) samt
en smärtteckning för patienten att rita in sin smärta i (1, 3, 4).
FYSISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
43
Smärtanalysen skall innehålla frågor enligt nedan
- lokalisation och utbredning av samtliga smärtor
- typ och karaktär av smärtan
- duration och beteende av smärtan
- effekt av tidigare behandling (3)
Smärtanalys och smärtbehandling bör utvärderas med jämna mellanrum (1).
Kunskaper om smärtfysiologi krävs för att ge patienten en individuellt anpassad
smärtlindrande behandling. Några viktiga mål med smärtlindringen är:
1 en god/acceptabel nattsömn
2 optimal kontinuerlig smärtlindring utan biverkningar som negativt påverkar
livskvaliteten
3 möjlighet att vistas i hemmet om så önskas (4)
SMÄRTANALYS
Vid cancer
relaterad smärta
NOCICEPTIV
SMÄRTA
NEUROGEN
SMÄRTA
Farmakologisk behandling
med tricykliska
antidepressiva
eller antiepileptika
Steroider om tryck på nervvävnad
Strålbehandling
Cytostatikabehandling
m.m.
Sensorisk stimulering
(TENS,Akupunktur
m.m.)
Blockad
Kontinuerlig farmakologisk
smärtprofylax med analgetika
och kompletterande läkemedel
Kirurgi
Neurokirurgi
Spinal administration
Epidural/intratekal tillförsel,
även inkluderande t.ex.
lokalanestetika och klonidin
Flödesschema för smärtbehandling (5)
FYSISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
44
Behandling
Skillnader i läkemedlets farmakokinetik (hur kroppen hanterar ett läkemedel och
dess metaboliter) absorption, distribution (fördelning i kroppen),
biotransformation (metabolism, nedbrytning) och elimination (utsöndring) samt
farmakodynamik (hur kroppen påverkas av läkemedel) kan delvis förklara varför
patienter med samma typ av smärta, uppkommen av samma orsak och med
samma varaktighet uppvisar mycket olika behov av smärtlindring. Ålder, kön,
lever- och njurfunktion samt samtidig annan läkemedelsbehandling och rökning
spelar också in (6, 7).
Läkemedelsadministration
Peroral administrering skall eftersträvas och ger tillräcklig lindring hos flertalet
patienter, även i livets slutskede. Transdermal administrering är en möjlighet när
enteralt upptag är osäkert eller vid sväljningssvårigheter.
Injektioner ger större växlingar i serumkoncentrationen med ökad risk för
onödiga biverkningar och en relativ underdosering strax före nästa injektion.
Om parenteral tillförsel (t.ex. subcutant) krävs pga. t.ex. osäkert upptag från
mag-tarmkanalen är en kontinuerlig infusion att föredra i stället för intermittenta
injektioner (1, 3, 4).
För övrig parenteral läkemedelstillförsel, se separat kapitel ”Spinal
smärtbehandling med kvarliggande kateter”.
Utvärdering och full effekt av ett läkemedel kan först ske sedan steady-state
(jämvikts-koncentration) uppnåtts vilket är 5 x halveringstiden (den tid under
vilken plasmakoncentration av läkemedlet sjunker till hälften). Först därefter kan
effekten utvärderas. En bristande förståelse för detta kan leda till oro och
ängslan (2, 4).
Smärtan bör förebyggas och behovsmedicinering vid kontinuerliga
smärttillstånd undvikas. Avsikten med detta är att patienten inte skall hinna få
ont innan påföljande dos ger effekt. På detta sätt undviker man att smärtan
genererar ny smärta. Obehandlad smärta kan vara skadlig och leda till bl.a.
försämrad lungfunktion, med risk för atelektaser och pneumoni. Smärta ger
upphov till ökad belastning på hjärta och kärl, liksom en ökad metabolism och
syrekonsumtion. Immobilisering på grund av svår smärta kan leda till osteoporos
och minskad muskelmassa, samtidigt som risken för tromboser ökar (1, 3, 5).
En expertgrupp, tillsatt av WHO, presenterade 1990 riktlinjer för
tillvägagångssättet vid behandlingen av cancerrelaterad smärta presenterad i den
FYSISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
45
s.k. smärttrappan i 4 steg. Diskussioner pågår huruvida man vid cancerrelaterad
smärta bör gå direkt från steg 1 till steg 3.
1 Icke opioid
paracetamol, NSAID, inkl. Cox -2 hämmare
2 ”Svag” opioid + 1
tramadol +laxantia
3 ”Stark” opioid peroralt + 1
en opioid (se i läkemedelsöversikten) +laxantia (+antiemetika) (+steroider)
4 ”Stark” opioid parenteralt (+1)
en opioid (se i läkemedelsöversikten) +laxantia (+antiemetika) (+steroider)
(+kompletterande farmaka) (4)
Vid cancerrelaterad smärtbehandling ingår även läkemedel såsom
glukokortikoider, antiepileptika och tricykliska antidepressiva.
LÄKEMEDELSÖVERSIKT
Nedan följer en kort översikt över de vanligaste läkemedlen inom
smärtbehandling.
ICKE OPIOIDER
Paracetamol
Läkemedelsnamn
t.ex. Panodil®, Alvedon®
Finns i olika styrkor. Finns som tablett, oral lösning, suppositorier, brustablett
samt som munsönderfallande tablett (Alvedon®)
Verkningsområde
- analgetisk
- antipyretisk
- infångar fria syreradikaler som uppstår vid vävnadsskada (6, 8)
T½
2h
FYSISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
46
Att tänka på
- Ett förstahandspreparat vid de flesta smärttillstånd
- Ett tilläggspreparat till bl.a. morfin
- Elimineras genom levermetabolism = levertoxisk i högdos (> 6 g/ dygn ),
leverskadan är irreversibel!
- Kombineras ej med annat preparat innehållande paracetamol ex. Distalgesic®
- Finns som depotpreparat (5, 8)
- Antidot: se kapitel antidoter.
NSAID
Läkemedelsnamn
t.ex. Diclofenac T ratiopharm®,
Naproxen NM Pharma®
COX-2 hämmare Celebra®, Vioxx®, inj. Dynastat®
Finns som tabletter. Vissa NSAID preparat finns även som suppositorier samt
injektions lösning.
Verkningsområde
- analgetisk
- antipyretisk
- anitinflammatorisk
- hämmar trombocytaggregation (8)
Biverkningar
- Gastro-intestinala symtom:
Ökad slemhinneirriterande effekt av saltsyra (gäller i mindre grad COX-2
hämmare)
Negativ effekt på slemhinnan i magen (gäller i mindre grad COX-2 hämmare)
- Njurpåverkan
Nedsatt renalt blodflöde
Nedsatt glomerulärt flöde
Nedsatt reninfrisättning
Ovanstående kan ge vätskeretention, ödem och hos känsliga individer utlösa
hjärt- eller njursvikt!!
FYSISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
47
- Blödningsrisk
Påverkan på trombocytfunktionen kan leda till förlängd blödningstid.
- Bronksammandragande
Kan utlösa astmaattacker (6)
Se övriga biverkningar i FASS
Att tänka på
- Försiktighet vid användande av NSAID till astmatiker samt till patienter med
hjärtsvikt eller nedsatt njurfunktion
- Undvik NSAID vid känd ASA-överkänslighet
- Äldre kan bli förvirrade eller få amnesi av NSAID
- Kombinera ej flera NSAID preparat, ej heller NSAID med fenazon
- Inom palliativ smärtbehandling bör man välja ett NSAID-preparat med kort
halveringstid t.ex. T. Diclofenac T ratiopharm®.
- T. Diclofenac T ratiopharm® och T Naproxen NM Pharma ® har
dokumenterat bra effekt vid smärtor orsakade av skelettmetastaser – men har
biverkningar. Ibuprofen har färre biverkningar mage - tarm.
”SVAGA” OPIOIDER
Tramadol
Läkemedel
Tramadol GEA®
Tramadol finns som kapslar, lösning orala droppar samt injektions lösning
Verkningsområde
- analgetisk, måttlig till svår akut och kronisk smärta
- ökar bl.a. serotoninhalten i synapsen (serotonin = signalsubstans som bl.a.
verkar smärtlindrande)
Biverkningar
- svettning, yrsel, huvudvärk, trötthet, dåsighet
- ortostatiska besvär
- muntorrhet, illamående, kräkning, förstoppning
- övriga se FASS
FYSISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
48
T 1/2
6 h (8)
Att tänka på
- Förebygg obstipation
- Går bra att kombinera med paracetamol
- Kombineras EJ med andra svaga eller starka opioider
- Finns som depotpreparat (8, 10)
”STARKA” OPIOIDER
Morfin
Läkemedel
Morfin®, Depolan® (12h), Dolcontin
Unitard® (24h)
Verkningsområde
- Smärtlindrande effekt via opioidreceptorer i CNS (hjärna och ryggmärg) samt
i vissa fall även perifert. Dessa preparat utgör en synnerligen viktig del av
analgetikaarsenalen inte minst när det gäller att lindra svår nociceptiv smärta.
- Samtliga har likartade effekter och biverkningar, smärre skillnader
förekommer dock, och man måste även räkna med att det bland patienterna
förekommer individuella variationer i sättet att svara på dessa analgetika.
- Samtliga bör om möjligt kombineras med en ”icke opioid” från steg 1 (4, 5).
Biverkningar bl.a.
- Glattmuskel sammandragande effekt: leder till förstoppning samt
gallvägsspasm
- Påverkar kräkcentrum: kan leda till illamående och kräkning
- Andningdämpande: minskar andningsfrekvensen, ”suckfunktionen” kan
falla bort och ge kolsyreretention
- Bronksammandragande: genom frisättning av histamin
- Sedering: problemet är övergående
- Eufori: upprymdhet, effekten försvinner efter några doser
- Dysfori: hallucinationer eller overklighetskänslor
- Blodtryckfall: morfin tillsammans med blodtryckssänkande läkemedel är ett
observandum
- Klåda: beror på histaminfrisättning
- Muntorrhet: se separat kapitel ”muntorrhet”
FYSISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
49
För övriga biverkningar: se FASS
Behandling av biverkningar
- Obstipation: Vid insättande av opioid ge ALLTID Laxoberaldroppar®
- x 1 - 2. Ge ALDRIG bulkmedel (då endast motsatt effekt uppnås)
- Illamående: T Marziné® 50 mg x 3, 1:a tabletten en timme innan första
morfindosen, sättes ut efter en vecka - en tablett i taget. Inj Primperan® 10
mg x 3 (eller ges som tablett eller supp.) Ev antihistaminer.
- Klåda: T Tavegyl®, T Teldanex® eller Narcanti®, se även separat kapitel
”klåda”
- Dysfori: T Haldol®
- Muntorrhet: se separat kapitel ”symtom från munhåla och svalg” (4, 5)
Att tänka på
- Förebygg ALLTID obstipation !!!
- Glöm ej att det går att kombinera en ”icke opioid” med opioider.
- Äldre patienter är mera känsliga för opioiders effekter och biverkningar - bör
ha lägre dos.
- Inställning av morfindos: ges x 6, bra tider är kl. 06-10-14-18-22-02, då
behöver patienten endast störas en gång per natt. Undantag för mycket gamla
och sköra patienter som bör ha längre intervall pga fördröjd
läkemedelnedbrytning, exempelvis x 4.
- Övergång till T Depolan® bör påbörjas 2 timmar efter sista morfintabletten
- Krossa aldrig T Depolan® - det är en depåtablett! Det finns som granulat,
Dolcontin granulat®!
- Pga påverkan av mag-tarmkanalen kan opioider kraftigt förlångsamma
absorptionen av andra perorala läkemedel.
- Samtidigt intag av alkohol kan leda till andningsnedsättning.
- Informera patienten om opioidernas verkan /biverkan och syftet/målet med
behandlingen.
- Dosökning av T. Morfin® 25 - 30 % av dygnsdosen eller ord. dos + givna
extradoser.
- Dosreduktion av T. Morfin® är ca 10 % av dygnsdosen var tredje dygn.
- Abstinenssymtom om pat. har använt morfin 14 dagar eller längre: rastlöshet,
oro, ökad sekretion från ögon och näsa, kort andning, svettning (gåshud) och
pupilldilatation. Dessa symtom kan åtföljas av tackycardi, tremor, illamående,
kräkning samt diarre.
- Morfin finns även som suppositorier och beställs på apoteket!
- Morfin finns som långtidsverkande depåtablett (12 h/24 h) och granulat.
- Vid genombrottssmärta: ge 1/6 av dygnsdosen som extrados (4, 5, 8).
FYSISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
50
Dosrelationer vid olika administrationssätt:
Per os
2-3
Sc, iv,im 1
Epiduralt 1/10
Spinalt
1/50 (4)
Ketobemidon
Läkemedel
Ketogan Novum®, Ketodur® (12h)
- Verkningsmekanism och biverkningar liknande morfin
- Anses ej ha några aktiva metaboliter, därför lämpligt till patienter med nedsatt
njurfunktion (8)
Oxykodon
Läkemedel
OxyNorm®, OxyContin® (12h)
- verkningsmekanism och biverkningar liknande morfin
- 10 mg oxykodon motsvarar ca 20 mg morfin
- OBS extradoser med korttidsverkande OxyNorm bör vara 1/8-1/6 av
dygnsdosen
Metadon
Läkemedel
Metadon Pharmacia®
- verkningsmekanism och biverkningar liknande morfin
- lång och varierande halveringstid = svårstyrt
- försiktighet till äldre pga långsammare elimination (8).
Hydromorfon
Läkemedel
Opidol®
OBS! att 4 mg Opidol motsvarar 30 mg Morfin
-
Verkningsmekanism och biverkningar liknande morfin (morfinagonist).
Finns inte som registrerad inj. lösning (ingen standardlösning)
Tillreds även på apotek ex tempore (inj.vätska).
Är 5-7,5 gånger mera potent än morfin.
Trolig biotillgänglighet 30 – 50 %
T 1/2 =3 - 4 h
FYSISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
51
FENTANYL
Läkemedelsnamn
Transdermalt
Durogesic®
Plåster som appliceras på huden och ger en konstant dos fentanyl under ca 3
dygn. Koncentrationen i blodet sjunker något efter 48 timmar. En fentanyldepå
byggs upp i de övre hudlagren från vilken aktiv substans långsamt avges till
blodet. Fentanyl metaboliseras i levern och utsöndras huvudsakligen via urinen.
Således kan eliminationen förlångsammas vid nedsatt lever- eller njurfunktion
och dosen kan då behöva justeras.
Effekter och bieffekter av fentanyl har många likheter med morfin men även
olikheter finns. Fentanyl ger inte upphov till histaminfrisättning och risken för
klåda är därför mindre. Biverkningar såsom illamående, förstoppning och
trötthet tycks vara mindre vid behandling med fentanyl än morfin (1).
Situationer där fentanyl kan användas med fördel: sväljningssvårigheter,
tarmhinder, osäkert upptag från mag-tarmkanalen, motstånd till tabletter,
illamående, astmabesvär.
Att tänka på
- Fentanyl är 80-100 gånger mera potent än morfin
- Patienten bör först ställs in på kortverkande opioid varefter konvertering till
plåstret görs
- Doskonvertering från tablett till plåster - se FASS, se omräkningstabeller
- Effekt av Durogesic® ses efter 6-12 timmar, utvärdering av maximal
analgetisk effekt kan först göras efter 24 timmar
- Om patienten står på Depolan® appliceras första plåstret på morgonen
samtidigt som patienten får sin sista Depolan® dos
- Om patienten står på korttidsverkande morfin skall första plåstret appliceras
på morgonen och man fortsätter att ge den korttidsverkande opioiden under
första behandlingsdagen
- Om patienten behandlas med parenteralt given opioid trappas denna succesivt
ned och därefter ges kortverkande opioid v.b.
- Bör appliceras på överkroppen, men i de fall detta ej går kan plåstret
appliceras på låren eller på ”skinkan”. Vid applicering håll handen över
plåstret 30 sekunder
FYSISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
52
- Vid smärtgenombrott gäller regeln: 1/6 av dygnsdosen, vilket motsvarar ca.:
10 mg morfin för varje 25 mikrogram/timme Fentanyl (1, 11)
Läkemedelsnamn
Actiq®
Actiq är en komprimerad sugtablett med applikator som finns i olika styrkor
Är avsedd att användas vid smärtgenombrott till patienter som redan behandlas
med opioider som underhållsbehandling vid långvarig cancersmärta.
Actiq placeras i munnen mot kinden och med hjälp av applikatorn förs denna
runt i munnen mot kindens slemhinna. Actiq-enheten skall smälta i munhålan,
får ej tuggas. Actiq-enheten löses i munnen och absorberas direkt genom
munslemhinnan in i blodet. Actiq-enheten ska förbrukas under 15 minuter.
Initialdosen av Actiq är alltid 200 mikrogram och dosen titreras sedan upp efter
behov. Vid tecken på kraftiga opioida effekter innan Actiq-enheten är förbrukad
i sin helhet ska den omedelbart tas ut ur munnen och en sänkning av dosen bör
övervägas vid fortsatt behandling (8).
Att tänka på
- Varje enhet med Actiq innehåller ungefär 2 g socker (glukos). Obs! Noggrann
munhygien. Är patienten diabetiker?
- Tänk på att läkemedlet kan vara lockande för barn, har en bärsmak samt en
utformning som kan påminna om godis.
Antidot mot opioider, se under kapitel ”antidoter”
Glukokortikoider
Läkemedel
Betametason, Betapred®
Prednisolon, Prednisolon®
Verkningsområde vid cancersjukdom
- ökar aptiten och välbefinnandet hos nedgångna patienter
- ökad effekt på inflammatorisk smärta med ödembildning
- direkt analgetisk effekt, möjligen därför att de hämmar prostaglandinsyntesen
- god effekt vid t.ex. förhöjt intrakraniellt tryck, orsakat av tumor,
skelettmetastaser, kompression av nerver eller blod- och lymfkärl, tänjning av
organkapslar (t.ex. levermetastaser), buksmärtor vid spridd metastasering
tumörer i bäckenet m.m.
- sänker kalciumnivån i blodet vid hyperkalcemi
FYSISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
53
- lindrar smärta vid strålningsbetingade ödem (1, 5, 8)
Dosering
- Betametason är 10 gånger mera potent än prednisolon
- vid avancerad cancer starta med 4-6 mg betametason/dygn, kan ges vid 1 eller
2-3 tillfällen (vid hjärntumörer högre dos)
- försiktig nedtrappning efter 1 vecka till lämplig underhållsdos omkring 1 - 3
mg/dygn, eller utsättning av läkemedlet
- OBS sätt ej ut steroiden för snabbt om behandling pågått en längre tid,
lämplig nedtrappning = 0,5 mg/v
- symtom på för snabb utsättning kan vara muskel- och ledsmärtor, ledsvullnad,
feber och allmän sjukdomskänsla, uttalad trötthet (stupor) (2, 8)
Biverkningar
- Se FASS
- i livets slut får man väga biverkningarna mot steroidernas gynnsamma effekt
- viss ökad risk för ventrikel- eller duodenalulcus vid längre tids behandling,
samt vid kombination med NSAID (4, 5, 8)
- OBS! Risk för utveckling av steroidutlöst diabetes. Kontrollera b-glukos
regelbundet, exempelvis 1 gång per vecka
Tricykliska antidepressiva
Läkemedel
t.ex. T. Tryptizol®, T. Klomipramin®
Verkningsområde
- Förutom läkemedlets antidepressiva effekt verkar den ökade mängden av
signalsubstanserna serotonin och noradrenalin smärtlindrande
- Kan med fördel prövas vid alla typer av neurogena smärtor, inte minst de som
utmärks av smärtsam överkänslighet för beröring (5, 8).
Dosering
- Lägre dosering än vid indikationen depression.
- Börja med t.ex. 10 mg och öka långsamt (var 3:e dag) till i första hand
40-75 mg för att undvika alltför besvärande biverkningar (4).
Biverkningar
- Mest framträdande är antikolinerga biverkningar såsom muntorrhet, takykardi
m.m., se övriga biverkningar i FASS
FYSISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
54
- OBS Patienten bör vara informerad om biverkningarna före behandlingen (5,
8)
Att tänka på
- Bör tas regelbundet under 4-6 veckor innan utvärdering kan ske
- Insättning samt utsättning av läkemedlet bör ske successivt
- Noga uppföljning av medicineringen
- Ge information till patienten att medicineringen syftar till smärtlindring och
inte depressionsbehandling
- Läkemedlet tas lämpligast kvällstid pga. den trötthet som kan upplevas i
början av medicineringen (5, 8).
Antiepileptika
Läkemedel
t.ex. Karbamazepin, Tegretol®
Gabapentin, Neurontin®
Verkningsområde
- Kemiskt släktskap med tricykliska antidepressiva
- Smärtlindrande effekt på neurogena utstrålande smärtor, särskilt
”blixtsmärtor”, fantomsmärtor, trigeminusneuralgi m.m.
Dosering
- Vid karbamazepin startas försiktigt med ex 100 - 200 mg per dygn, ökning
med 100 mg var tredje till fjärde dag. Eftersträvad dos är 600 mg/dygn,
fördelad på tre dos tillfällen
- Vid gabapentin börjar man även här försiktigt med 100 mg x 3, långsam
ökning till eftersträvad dos (4, 5, 8, 9)
Biverkningar
Bl.a. yrsel, illamående och kräkningar
Att tänka på
Till terminalt sjuka patienter rekommenderas ej behandlingsförsök med
antiepileptika pga biverkningsrisken (4). Vid behov kan dock gabapentin
provas. Det finns dock ännu ingen parenteral beredningsform.
FYSISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
55
Referenslista
1. Miguel, R, MD. Interventional Treatment of Cancer Pain: The Fourth Step in
the World Health Organization Analgesic Ladder? Cancer Control. 2000, 7
(2):149-155
2. Dunder, Smärta – bakgrundsfakta. Stockholm: Apotekarsocietetens Förlag,
AB. 1991
3. Killander, E. Modig, G, Nilsson, G. Tro på patienten - Vägledning i
läkemedelsbehandling av cancersmärta. 2:a upplagan. Lund: Studentlitteratur,
1999
4. Beck-Friis, B & Strang, P. Palliativ medicin, Stockholm: Almquist och
Wiksell, Medicin Liber utbildning, andra upplagan 1999
5. Apoteksbolaget, Läkemedelsboken 01/02. Stockholm: Apoteksbolaget. 2001
6. Apoteksbolaget, Smärta - teori. Kontinuerlig fortbildning i farmakoterapi.
1995
7. Lunell, E, Farmakologi, Studentlitteraturs vårdserie. Lund: Studentlitteratur.
1986
8. LINFO. Läkemedelsinformation AB, FASS 2002. Läkemedel i Sverige.
Förteckning över humanlläkemedel, Stockholm: LINFO
Läkemedelsinformation AB, 2002.
9. Eckerdal G, Det finns inga hopplösa fall, Om vård i livets slut, Mölndals
Sjukhus.2001
10.Winge, E. ELIS, Lunds Universitets Sjukhus
11.Durogesic Fentanyl Depotplåster. Produktmonografi. Janssen-Cilag
Lästips!
Behandling av tumörrelaterad smärta: kvalitetsutveckling. Stockholm: Svenska
läkarsällsk.: Spri, 1997. (svensk Medicin 58)
Cancerrelaterad smärta. Riktlinjer för smärtbedömning, patientundervisning och
komlemetär smärtbehandling. Svensk sjuksköterskeförening och SPRI.
Omvårdnad nr 7 1999.
Behandling av postoperativ smärta. Riktlinjer och kvalitetsindikatorer. Svenska
läkaresällsk.: Förlagshuset Gothia AB, 2001 (svensk medicin 70)
FYSISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
56
9. 2. Spinal administrering av läkemedel
med kvarliggande kateter
Bakgrund
Spinal smärtbehandling med kvarliggande kateter är ett samlingsnamn för
- epidural smärtbehandling (läkemedel tillförs via kateter till
epiduralrummet utanför duran)
- intratekal smärtbehandling (läkemedlet tillförs via kateter in i
ryggmärgsvätskan, subaraknoidalrummet, innanför duran)
Denna behandling ger den säkraste kontrollen vid extrema smärtor – såväl
neurogena, viscerala som nociceptiva.
Smärtanalysen avgör alltid val av smärtbehandlingsmetod och smärttypen styr
oftast val av läkemedel.
Specialkunnig anestesiolog avgör när intratekal eller epidural behandling kan
vara indicerad samt håller i uppföljningen. Den bör dock inte vara en sista utväg
utan ingår lämpligen i ett vårdprogram eller vårdplanering. Spinal
smärtbehandling hindrar inte att patienten vistas hemma (1, 2, 3, 4).
Behandling
Före insättning av spinalkateter bör man ha aktuella lab. värde av APT-tid, PT,
trombocyter.
Övervakning
Speciell övervakning kan krävas i samband med inledning av nedanstående
behandling. Se lokala PM.
Dosrelationer vid olika administrationssätt
Per os, rektalt
2-3
Parenteralt (sc, im, iv) 1
Spinalt
-epiduralt
1/10
-intratekalt
1/50
FYSISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
57
Spinal tillförsel av
- opioider t.ex. morfin. För patienter med svåra opioidkänsliga (nociceptiva)
smärtor som inte upplever adekvat effekt med traditionella metoder.
Dosbehovet blir mindre och därmed minskar oftast biverkningsfrekvensen
- lokalbedövningsmedel t.ex. bupivakain Marcain®. All fysisk smärta där
opioiderna har mindre effekt inklusive neuralgier, muskelspasmer och ytliga
smärtor (hud) kan lindras med lokalbedövningsmedel. Vid de flesta
svårbehandlade smärttillstånd där annan terapi sviktar eller biverkningar blivit
alltför besvärande, kombineras i de flesta fall opioider och
lokalbedövningsmedel i lågdos med kontinuerlig tillförsel via infusionspump
- klonidin t.ex. Catapresan®, används vid neurogena smärttillstånd i
kombination med opioid och/eller lokalbedövningsmedel (1, 2, 3)
Exempel på biverkningar
Opioider
- Klåda
- Urinretention
- Andningsdepression
- Illamående
Bupivakain
- Blodtrycksfall
- Bradykardi
- Nedsatt benrörlighet
- Urinretention
Klonidin
- Blodtrycksfall
- Muntorrhet (5)
Omvårdnad
Se lokala anvisningar i metodboken.
FYSISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
58
Referenser
1. Eckerdahl, Gunnar, Det finns inga hopplösa fall¸ fjärde upplagan, 2001
2. Beck-Friis B, Strang P. Palliativ medicin, Stockholm: Almquist och Wiksell,
Medicin Liber utbildning, Andra upplagan 1999
3. Kaasa, S. Palliativ behandling og pleje, Gyldendal. 1998
4. Kaasa S (red.). Palliativ behandling och vård. Lund: Studentlitteratur. 2001
5. LINFO. Läkemedelsinformation AB, FASS 2002. Läkemedel i Sverige.
Förteckning över humanlläkemedel, Stockholm: LINFO
Läkemedelsinformation AB, 2002
Lästips!
Nitescu, P, Appelgren, L, Curelaru, I. Svår smärta lindras med intratekal
infusion. Patienten styr, behandlingen kan ges i hemmet. Läkartidningen, sid
166-172, volym 95, nr 3, 1998
Lundborg, C, Nitescu, P, Appelgren, L, Curelaru, I. Stor erfarenhet krävs för
intratekal smärtterapi. Refraktär smärta i huvud-halsområdet. Läkartidningen,
sid 174-176, volym 95, nr 3, 1998
FYSISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
59
9. 3. Blockader
Bakgrund
Nervförstörande blockader kan vara av stort värde vid neurogena smärttillstånd
med utstrålande smärta längs en definierad smärtbana. Framförallt används
plexus coeliacusblockader vid smärtor förorsakade av pankreascancer och
plexus hypogastrikusblockader vid smärtor i bäckenregionen (1). Bruket av
blockader har minskat väsentligt p.g.a. den moderna medicinska utvecklingen
(t.ex. spinal tillförsel av läkemedel). Blockader kräver anestesiologisk expertis
med speciell kunskap och intresse för dessa behandlingsformer (2).
Behandling
Blockaden föregås vanligtvis av en diagnostisk blockad med enbart
lokalanestetika. Syftet är att med hjälp av en reversibel blockad mäta den
smärtlindrande effekten (3).
Användning av blockadteknik blir aktuell
- då alla farmakologiska möjligheter att smärtlindra patienten är uttömda.
- vid oönskade sidoeffekter av farmakoterapi/systemisk opioid tillförsel.
- där man ser att en blockad kan lindra smärtan lokalt och ge cancerpatienten
med begränsad överlevnad bra livskvalitet.
- till patienter med övervägande neurogen smärtkomponent som ej svarar på
adjuvant (rätt) farmakoterapi (4).
Exempel på olika blockader
Neurolytiska blockader
Vid en neurolytisk blockad åstadkommes en skada på nervvävnaden
(degeneration), men eftersom nerven har förmåga till regeneration, har
blockaden begränsad hållbarhet, ca 1 - 6 månader.
Effekten på smärtlindringen blir inte alltid den väntade p.g.a. nervens förmåga
till regeneration. Blockaden kan vid behov upprepas.
Blockaden ger smärtlindring utan påtagligt känselbortfall (4).
FYSISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
60
Neurolytiska medel
Alkohol: Åstadkommer en generell nervskada genom extraktion (utdragning) av
kolesterol, fosfolipid samt cerebrosid, dessutom utfällning av lipoproteiner.
Används t.ex. vid trigeminus neuralgier, coeliacus-blockad och
intratekalblockad (4).
Fenol i glycerol till intratekal behandling och fenol lösning i vatten till perifer
neurolys: Effekt genom koagulation av proteiner. Lika potent som alkohol och
ger samma oselektiva skador på nervvävnaden (4).
- Plexus coeliacusblockad, den mest använda neurolytiska blockaden som
har god smärtlindrande effekt, speciellt vid pankreascancer
- Subaraknoidal neurolys, I synnerhet vid smärta i nedre sakralsegmenten är
denna metod enkel och effektiv
Sympatikusblockader
De mest aktuella tillstånden är neuropatiska smärtor, som t.ex. vid tumörväxt i
nervplexus. Sympatikusblockad med neurolytiska medel kan ge smärtlindring i
månader. Även ofarliga blockader med lokalanestesi kan vara till nytta, eftersom
smärtlindring under några dagar kan ge möjlighet till ökad rörlighet.
- Ganglion stellatum blockad
- Lumbal sympatikusblockad
- Ismelinblockad, ges som intravenös regionalanalgesi i en extremitet (4)
Referenser
1. Läkemedelsboken 2001/2002, Apoteket
2. Socialstyrelsen. Behandling av långvarig smärta. Stockholm: Socialstyrelsen,
1994
3. Walk, P, Melzack, R. Textbook of Pain.New York: Churchill Livingstone
Medical Division of Longman Group UK Limited, 1989
4. Kaasa S (red.). Palliativ behandling och vård. Lund: Studentlitteratur. 2001
Lästips!
A. de Leon-Casasola, O. Critical Evaluation of Chemical Neurolysis of the
Sympathetic Axis for Cancer Pain. Cancer Control 2000; 7 (10): 142-156
FYSISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
61
9. 4. Bisfosfonater
Bakgrund
Bisfosfonater hämmar osteoklaster, d.v.s. de bennedbrytande cellerna och
hämmar därför skelett destruktion. Bisfosfonater har visat sig ha en god
smärtlindrande effekt vid smärtor p g a. skelettmetastasering (1). Andra exempel
på tillstånd där bisfosfonater har en positiv effekt är:
- Hyperkalcemi sekundär till malignitet
- Osteoporos (2)
Orsaker till benresorption hos cancerpatienter
Tumörinducerad osteolys (upplösning av benvävnad), steroidutlöst
benresorption, osteoporos (p g a. östrogensänkande behandling hos kvinnor) kan
vara orsak till benresorption och osteoporos. Immobilisering bidrar (3). Flera
studier pekar på bisfosfonaternas gynnsamma smärtlindrande effekt vid
skelettmetastaser orsakade av bröstcancer, prostatacancer och myelom (3).
Behandling
Behandling med bisfosfonater bör övervägas till patienter med känd
skelettmetastasering med osteolytiska härdar (3). Aktuella studier talar för att en
initial parenteral behandling under någon/några dagar (följd av peroral
behandling) påskyndar smärtlindringen (300 mg klodronat intravenöst motsvarar
12-14 g peroralt). Den smärtlindrande effekten vid parenteral behandling med
klodronat kommer oftast tidigt, inom loppet av ett fåtal dagar (3).
Bisfosfonater skall tas tillsammans med vatten på fastande mage p.g.a. den
dåliga perorala absorptionen, tidigast efter en halvtimme (bör helst vänta i 2
timmar) får annan föda, dryck eller annat läkemedel intas. Bisfosfonater bör
heller aldrig doseras tillsammans med järn, kalcium eller antacida. Alla
bisfosfonater har en stark affinitet (drar till sig) till tvåvärdiga joner såsom
kalcium, järn och magnesium (4).
Klodronat, Bonefos®, Ostac®
- Har en smärtlindrande effekt vid skelettsmärtor.
- Tycks minska risken för utveckling av nya osteolytiska härdar.
FYSISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
62
- Tycks minska risken för patologiska frakturer.
- Har möjligen även en antiinflammatorisk effekt (3).
- Biverkningar: illamående och diarréer, övergående proteinuri (3).
Exempel på övriga bisfosfonater
- Pamidronat, Aredia® (finns enbart som infusionsvätska)
- Zoledronsyra, Zometa® (finns enbart som infusionsvätska) (5)
Referenser
1. Strang, P. Symtomlindring vid cancer - en vägledning. Stockholm: Pharmacia
Sverige AB, 1999
2. Ljunghall, S, Lerner, Bisfosfonater. Boehringer Mannhein.
3. Strang, P. Cancersmärta. Uppsala: Astra, 1993.
4. Kaasa S (red.). Palliativ behandling och vård. Lund: Studentlitteratur. 2001
5. LINFO. Läkemedelsinformation AB, FASS 2002. Läkemedel i Sverige.
Förteckning över humanläkemedel, Stockholm: LINFO
Läkemedelsinformation, AB, 2002
FYSISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
63
FYSISK SMÄRTA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
64
10. SENSORISK STIMULERING
SENSORISK STIMULERING.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
65
10. 1. Sensorisk stimulering: Akupunktur
Bakgrund
Akupunktur är en mycket gammal kinesisk metod för behandling av sjukdomar
och smärta. Man uppger att den är mellan 2000-4000 år gammal. Man har dock
funnit akupunkturnålar som tycks vara ändå upp till 7000 år gamla.
Akupunkturen finns med som en del i den traditionella kinesiska medicinen
(TCM) tillsammans med andra metoder såsom örtmedicin och manipulation
(ortopedisk medicin) (1, 2).
Efter att försök i bl.a. Sverige påvisat att vissa effekter troligen kan erhållas vid
akupunktur så godkändes metoden 1984 av Socialstyrelsen för behandling av
smärta. Från och med detta år kunde läkare och annan sjukvårdspersonal
använda metoden. Forskning kunde då påvisa att endorfiner steg i likvor efter
akupunkturstimulering. Det påvisades också att det inte blev någon
smärtlindrande effekt om en injektion av naloxone först sprutades och man
därefter gav akupunktur (1). Sedan augusti 1993 är akupunktur jämställd med
annan behandling inom hälso- och sjukvård enligt Socialstyrelsen SOSFS
1993:18.
Troliga mekanismer bakom akutpunktureffekterna:
1. Direkt muskelavslappning förmedlad via den av Takeshige föreslagna
mekanismen som innebär att en muskelspasm leder till vasokonstriktion,
vilken kan upphävas via nålsticket. Takeshige menar även att nålsticket ger en
viss vävnadsskada, vilket förmodligen leder till en viss histaminfrisättning
som underhåller dessa impulser en viss tid. Detta skulle vara anledningen till
att förbättringen uppkommer efter några timmar. Denna mekanism kan kanske
förklara en mer långvarig effekt.
2. Verkan via gate-control mekanismen. Detta är en snabb, kraftig, men
kortvarig effekt. Effekten sker kemiskt via transmittorerna enkefalin och
dynorfin och är speciellt uttalad vid högfrekvent elektroakupunktur.
3. Verkan via hjärnstammen och descenderande hämmande bansystemen. Här är
endorfiner och serotonin inkopplat.
4. Andra generella effekter styrs troligen genom ökning av proopiomelanocortin,
vilket består av ett flertal hormoner där bl.a. ACTH ingår.
5. Mekanismerna ovan kan inte förklara de ibland mycket långvariga effekterna
man kan få efter en serie akupunkturbehandlingar. För att dessa ska uppstå
kanske det krävs en omställning av det så kallade smärtminnet?
SENSORISK STIMULERING.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
66
6. DNIC, Diffuse Noxious Inhibitory Control, är ett system som enkelt förklarat
innebär att en kraftig noxisk (skadlig/farlig) stimulering var som helst på
kroppen leder till en temporär smärtlindring, ”ont skall med ont fördrivas”.
Detta system kopplas in om en mycket kraftfull (och smärtsam)
nålstimulering ges.
7. Sympaticusblockerande effekt uppkommer tämligen generellt, åtminstone
från vissa av akupunkturpunkterna. Detta är dels en perifer effekt enligt ovan,
dels en reflex via hypothalamus.
8. Placebo (förväntans/omhändertagandeeffekt) - precis som vid alla andra
behandlingar (3).
Muskuloskelettär smärta kan med fördel behandlas med akupunktur. Även
symtom såsom dyspnè, illamående och kräkningar kan avhjälpas med
akupunktur (2, 3).
Indikationer för akupunkturbehandling
Muskuloskelettär smärta, t.ex. epicondylit, torticollis, lumbago utan utstrålning,
migrän samt spänningshuvudvärk, illamående, förlossningssmärtor,
hyperemesis, low back pain, käkledssmärta, knäartrossmärta, urininkontinens,
muntorrhet (strålskada, Sjögrens syndrom) samt missbruksavvänjning.
Absoluta kontraindikationer
Hemofili, elektroakupunktur till pacemakerpatient – endast under
rytmövervakning.
Akupunktur i extremitet med försämrat lymfdränage samt akupunktur med
neurologisk överretbarhet (allodyni, dysestesi, hyperpati).
Relativa kontraindikationer
Hjärtklaffsopererad patient, kroniskt svårt njursjuka, hepatit, AIDS, diabetes,
utbredd hudinfektion, psykiskt gravt avvikande, graviditet 1:a trimestern
(troligen OK inom mödrahälsovården), metallallergi, antikoagulantiabehandling
samt neurogen smärta.
Behandling
En ordentlig diagnos krävs före behandling. Denna skall bygga på helt vanliga
diagnosprinciper. Efter det att en vanlig ”västerländsk” diagnos ställs kan en del
SENSORISK STIMULERING.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
67
av TCM:s begrepp plockas in för att ytterligare få klart för sig hur behandlingen
bör ske för att få optimal effekt. Naturligtvis skall kunskapen om triggerpunkter
även användas och att nålarna placera i dessa (1). En mall görs upp och nålarna
sätts sedan efter den. Vanligtvis används ej så många nålar vid första tillfället.
Antalet kan sedan ökas beroende på behandlingsresultatet. Både lokala och
distala punkter (klassiska akupunkter) används. Nålarna roteras för att en
förnimmelse av domnad, värme, spänning och en viss utstrålande sensation skall
uppstå. Denna reaktion skall sedan återuppväckas några gånger under seansen,
genom att återigen rotera på nålarna lite. Denna procedur upprepas i regel två
gånger vid varje behandling. En direkt smärtreaktion eftersträvas som regel inte
(3).
En vanlig tid för behandlingen är 20 minuter. Akutare tillstånd kan behandlas
upp till 30 minuter. Vid ett mycket gammalt tillstånd hos patienter i dåligt
allmäntillstånd så minskas tiden till cirka 10 minuter (1).
Förbättringar vad gäller kroniska tillstånd brukar komma inom 6
behandlingstillfällen. Vissa upplever förbättringar redan efter första gången. En
hel serie behandlingar brukar sedan omfatta 8-10 seanser. Intervallet mellan
behandlingarna brukar vara 1-2 veckor vid kroniska problem. Akuta tillstånd
förbättras mycket snabbare. Om flera behandlingar behövs, ges de 2 gånger per
vecka (1).
Referenser
1. Carlsson C. Akupunktur, Sjukskötersketidningen nr 6/89
2. Kaasa, S, Palliativ behandling og pleje, nordisk lärebok, Gyldendal 1998
3. Carlsson C. Grundläggande akupunktur vid smärtbehandling. Lund:
Studentlitteratur, 1992
SENSORISK STIMULERING.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
68
10. 2. Sensorisk stimulering: TENS
(Transcutan Elektrisk Nerv Stimulering)
Historiken bakom TENS behandling börjar med en beskrivning av användandet
av en levande darrocka, en fisk med elektriska organ, där ”patienten” placerades
stående på fisken och därmed fick smärtlindring av de elektriska strömmarna,
detta var år 46 e Kristi. Många försök och år senare publicerades den s.k. grindkontroll - teorin år 1965 och denna återuppväckte intresset för smärtbehandling
med elektrisk stimulering (1).
TENS behandling har två syften
1. Smärtlindring
2. Cirkulationsökning
TENS utnyttjar nervsystemets egna smärtlindrande mekanismer. Metoden
bygger på hypotesen att aktiviteten i grova, inåtledande nervtrådar hämmar
impulsöverföringen i smärtbanorna på ryggmärgsnivå, den så kallade ”grindteorin”. De grova nervtrådarna har en låg tröskel för elektrisk stimulering och
kan därför enkelt aktiveras genom stimulering med hudelektroder
(högfrekvent).
Vid lågfrekvent, akupunkturliknande TENS, stimuleras istället muskelnerver
nära det smärtande området så att muskelkontraktioner uppstår. Smärtlindring
med lågfrekvent TENS uppkommer sannolikt genom frisättning av kroppens
egna, morfinliknande ämnen, endorfiner (1). TENS - behandling påverkar även
ANS (autonoma nervsystemet) via både hög- och lågfrekvent stimulering (2).
Behandlingsindikationer
- Muskuloskelettära smärttillstånd i rörelseapparaten. Nociceptiva och framför
allt neurogena smärtor som inte är för utbredda eller för intensiva.
- Nedsatt perifer cirkulation (2,3)
Behandling
Utprovning av TENS skall göras av legitimerad sjukvårdspersonal med TENSutbildning.
SENSORISK STIMULERING.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
69
Utprovningsrutiner
- Gör en smärtanalys (se kapitel ”läkemedelsbehandling”)
- Prova beröringssensibiliteten med bomullstuss eller pensel
- Gör en smärtskattning före och efter behandling (2)
Vid utprovningen
- Förklara för patienten när, var, hur och varför
- Tvätta huden med tvål och vatten
- Patienten bör inte ha intagit smärtstillande medicin före utprovningen
- Starta vanligen med högfrekvent stimulering
- Använd kolgummielektroder med mycket gel som täcker hela plattan
- Starta stimulering och låt patienten berätta när minsta stimulering känns
(=tröskelvärdet), detta är ett utgångsläge för behandlingsvärdet, som är 2 - 3
gånger högre än tröskelvärdet
- Välj styrka som ger stark, icke smärtsam förnimmelse
- Prova i minst 20 minuter, 40 minuter är en lämplig behandlingstid
- Utvärdera behandlingsresultat med relativt täta återbesök initialt, det första
efter 2 v, nästa efter 1 månad och ytterligare ett efter 3 månader (2, 4)
Om smärtlindring ej uppnås
- Ändra elektrodernas placering
- Ändra stimuleringssätt (2)
Högfrekvent stimulering
Används vid neuralgi, cervicalgi, lumbago, ledvärk, cancerrelaterad smärta från
skelettmetastaser eller smärtor utlösta av skador på nervsystemet. Den aktiva
elektroden (svart), från vilken nerven i själva verket stimuleras, placeras närmast
centrala nervsystemet. Stimuleringsfrekvensen är vanligen 80 - 100 Hz men kan
också vara 50 - 120 Hz. Stimuleringsstyrkan bör vara 2 - 3 gånger högre än den
just förnimbara känslan från elektroderna. Behandlingstiden är 60 min 4 gånger
dagligen eller så ofta det behövs. Effekt 0 - 4 h (1).
SENSORISK STIMULERING.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
70
Modulerad högfrekvent
Likvärdig högfrekvent stimulering men pulsbredden varierar kontinuerligt,
vilket medför en böljande känsla som kan kännas behagligare än högfrekvent
stimulering.
Lågfrekvent
Används vid utstrålande neurogen smärta i arm eller ben (rhizopati), nedsatt
eller förändrad hudsensibilitet eller när eftereffekten från högfrekvent TENS är
kort. Kontraktioner i stora muskelgrupper som innerveras av nerver från samma
ryggmärgsnivå som det smärtande området eftersträvas. För att uppnå
muskelryckningar måste elektroderna placeras antingen över blandade nerver
från muskulaturen ifråga eller över själva muskeln. I det senare fallet stimuleras
perifera muskelnervgrenar. Ibland kan den effektiva muskelaktivering som
eftersträvas bäst åstadkommas genom att elektroderna placeras över muskeln på
akupunktur- eller triggerpunkter. Katoden (den negativa svarta- polen) bör
placeras närmast den muskulatur man har för avsikt att aktivera (1, 4).
Stimuleringsstyrkan bör vara så kraftig att muskelryckningar uppstår, vanligen
3-5 gånger kraftigare än den just förnimbara känslan från elektroderna som
patienten känner (1, 4). Stimuleringsfrekvensen är 1,5 Hz. Behandlingstid ca 30
min, 2 - 4 gånger dagligen. Effekt 0 - 4 h. (1)
Försiktighetsåtgärder
- VARNING! Patienter med pace-maker får ej behandlas med TENS
- Används ej till patienter med skadat lymfsystem, då stimuleringen kan ge
ödem
- Används ej på halsens framsida då påverkan av sinus carotis kan utlösa
blodtrycksfall och /eller svimning
- Undvik TENS behandling av ovilliga och rädda patienter
- Överkänslighetsreaktion från huden - byt gel och/eller tejp
- Träningsvärk kan uppträda efter lågfrekvent stimulering
- Sätt ej på ström när elektroderna vidrörs
- Telemetri påverkas av TENS
- Vid ödemtendens kan lymfdränaget vara rubbat (1, 2)
SENSORISK STIMULERING.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
71
Övrigt
Graden av smärtlindring avtar med tiden, d.v.s. TENS har sämre effekt efter lång
tids användning. För att minska risk för toleransutveckling bör täta uppföljningar
eftersträvas, ändra stimuleringssätt och elektrodplacering samt använda
alternativ smärtlindringsmetod (2).
Patienten kan, efter utprovning och undervisning av TENS, låna hem apparaten
för en mindre kostnad och därmed behandla sig själv.
Referenser
1 Cefar Medical Products AB. Lund, Sverige TENS information
2 Strang, P, Cancer Smärta 3, Astra Läkemedel, 1996
3 Kaasa, S. Palliativ behandling og pleje, nordisk lärebok, Gyldendal 1998
4 Sjölund B. Smärtlindring med TNS, Liber, 1988
SENSORISK STIMULERING.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
72
10. 3. Sensorisk stimulering: Taktil massage
Bakgrund
Taktil massage är en mjuk, omslutande beröring av huden och en metod som
hjälper oss att stanna upp och vara närvarande, ett möte med en medmänniska,
vilket är ett bra sätt att konkretisera god omvårdnad. Genom en ökad
medvetenhet om beröringens betydelse kan vi bli uppmärksamma på hur vi
använder våra händer. Taktil massage kan också vara ett sätt för oss som
personal att ge lugn och trygghet till personer som ej har ett verbalt språk (1).
För människor som inte har ett verbalt språk vid livets slut är beröring ett bra
sätt att få kontakt och för att stärka kommunikationen (1). Genom beröringen
frisätts hormonet oxytocin, vilket bidrar till att patienten känner lugn och ro (2).
Tittar man på ordet kontakt är det en sammansättning av latinets con = med och
tactus = känseln. ”Med känseln” uppstår kontakt. Genom Taktil massage (taktil
= känsel-, beröring-) finns en enkel och lättillgänglig metod som kan stärka
mötet med patienten (3).
Behandling
Exempel på effekter av taktil massage (enligt utövare av taktil massage):
- Avslappning
- Ökad vakenhet och intresse för omvärlden
- Ökad förmåga till kommunikation
- Stärkt kroppsuppfattning vid sjukdom och skador
- Minskad aggressivitet och självdestruktivitet
- Förbättrad mag- och tarmfunktion
- Lugn och ro
- Bättre sömn
- Lindring av smärta
- Stärkt självkänsla
- Ökat välbefinnande (1)
Exempel på behandlingar
Handmassage kan vara skönt att få för patienten innan han/hon stiger upp om
patienten har svårt att vakna. Före måltid, till patienter med svårigheter att
SENSORISK STIMULERING.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
73
använda sina händer, då är taktil massage ett bra sätt att göra det lättare för
patienten att äta själv (1).
Fotmassage kan göra det lättare att somna och sova gott hela natten.
Fotmassage ges på kvällen (1).
Referenser
1. Ardeby, S, Krusebrandt, Å, Rahm, K. Taktil massage, introduktion. Taktil
utbildning AB. Örebro: Trio Tryck. 1996.
2. Uvnäs-Moberg, K. Våra okända lugn- och rohormoner. Forskning och
framsteg 1994; 7: 11-14.
3. Ardeby, S. Taktil massage i vård och omsorg. Smärta nr 1, 1997.
Lästips!
Socialstyrelsens rapport om Taktil massage, inom ramen för de sk ÄDEL-50
utvecklingsmedlen. Artikelnummer: 1997-25-13. Beställes från Socialstyrelsens
kundtjänst.
Uvnäs-Moberg, K. Lugn och beröring. Oxytocinets läkande verkan i kroppen.
Natur och kultur. ISBN 91-27-07505-2. Borås: Centraltryckeriet, 2001
SENSORISK STIMULERING.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
74
11. PALLIATIVA
BEHANDLINGSMETODER
PALLIATIVA BEHANDLINGSMETODER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
75
11. 1. Strålbehandling
Bakgrund
Sedan början på 1900-talet har man behandlat cancer med strålning (radioterapi)
(1). Strålbehandling har en väl dokumenterad roll i så väl kurativt som palliativt
syftande behandling av patienter med cancer (2). Palliativ strålbehandling kan
minska tumören effektivt vid många typer av cancer och den smärtstillande
effekten är genomgående mycket god, lång varaktighet (kan vara i flera
månader), om smärtan är lokaliserad till metastasen (3, 4). Strålbehandlingen ger
ofta en snabb effekt (3). Med palliativ strålning kan man uppskjuta eller helt
undvika bruk av starka analgetika (3).
Strålning
Strålning kan delas in i två huvudgrupper; joniserande strålning och icke
joniserande strålning. Joniserande strålning innebär att strålningen har
tillräckligt högt energiinnehåll för att bilda joner i det bestrålade föremålet. En
jon är en atom eller en molekyl som har tagit upp eller släppt ifrån sig en eller
flera elektroner och därigenom blivit elektriskt laddad. Icke joniserande strålning
kan vara en mekanisk rörelse, t.ex. ultraljud, partikelstrålning eller
elektromagnetisk strålning (radiovågor, mikrovågor, synligt ljus, laser och
ultraviolett ljus). Elektromagnetisk strålning kan även vara joniserande (5).
Vid strålbehandling av tumörsjukdomar används enbart joniserande strålning.
Olika former av strålbehandling
- Extern strålning; strålar utifrån och in i patienten.
- Intraluminal behandling (brachyterapi); strålar nära patienten i något
hålrum och behandlingen tar 15-20 minuter, ges t.ex. vid gynekologiska
tumörformer (vanligast) eller cancer i luftvägarna vid blödande tumör.
- Interstitiell; sticker radioaktiva nålar in i tumören t.ex. tunga, munbotten,
tonsill, anus, vulva, hud.
- Systemisk; när patienten får dricka ett radioaktivt ämne eller om man
sprutar det radioaktiva ämnet intravenöst, t.ex. vid thyroideacancer.
- Intraoperativt; blottar tumören så mycket som möjligt operativt och ger
sedan strålningen direkt på tumören. t.ex. vid pancreascancer.
PALLIATIVA BEHANDLINGSMETODER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
76
- Stereotaktisk (strålkniven); hög dos mot ett mindre område genom
fokuserande strålning från många olika håll t.ex. hjärnan (6).
- Helkroppsbehandling; t.ex. vid benmärgstransplantation (3, 6).
Extern strålning
Joniserande strålning avger energi på vägen genom patienten och alstras i
maskiner eller utsöndras vid radioaktivt sönderfall. Exempel linjäraccelerator
som är vanligast i Sverige (6). Övrigt om strålning:
- Det finns inga radioaktiva rester på patienten efter strålning
- Det finns låg energi (kort räckvidd) och hög energi (lång räckvidd). Energi
avlämning orsakar skada på DNA (cellens funktion och delning skadas),
en del friska celler får också strålningseffekter. Normala celler har bättre
förmåga än tumörceller att reparera skadan.
- Fraktionering (strålningen): vanligast 1 strålning/dag i ca 2-10 veckor
(fraktionsdos = strålningsdos)
- Target: det område som definierats som det där strålbehandling skall ges.
- Total targetdos = slutdos
- Stråldosen mäts i enheten gray: 1 Gy = 1 J/kg = 0,24 cal. 1 cal = den
energi som krävs för att värma 1 gram vatten 1°C (3, 6)
Behandling
Strålbehandling kan ges polikliniskt eller med patienten inneliggande.
Skelettsmärtor vid bröstcancer och myelom är särskilt tacksamma att behandla.
Målet är att lindra smärtsamma symtom, fördröja sjukdomens utveckling för en
tid med lägsta möjliga dos i minsta antalet behandlingar. Palliativ strålbehandling kan minska tumören effektivt vid många typer av cancer och
effekten kommer tidigt, oftast redan under den pågående strålbehandlingen vid
metastaser från tumörtyper, såsom bröstcancer, lymfom och myelom. Vid
prostatacancer och lungcancer inträder effekten vanligen senare, ibland först ett
par veckor efter avslutad behandling (3, 4, 7).
Tillstånd då palliativ strålbehandling kan bli aktuell
- Skelettmetastaser
Syfte: smärtlindring, minska frakturrisk, förhindra kompression av
medulla.
PALLIATIVA BEHANDLINGSMETODER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
77
- Multipla hjärnmetastaser
(ökat intrakraniellt tryck; förebygg med Betapred®). Oftast i fraktioner
om 3 Gy, totalt 10 fraktioner.
Syfte: symtomlindring.
- Lungcancer
Syfte: lokal tumörkontroll, ge symtomlindring vid hosta, andnöd eller
blodig hosta.
- Tumör i buk
Syfte: ge symtomlindring, ge lokal tumörkontroll.
- Blödningar
Syfte: stoppa blödning vid t.ex. hemoptys vid lungcancer, vaginala
och/eller uterina blödningar, blödningar från urinblåsa.
- Ulcerationer
Kan finnas vid t.ex. lokala eller regionala recidiv av bröstcancer. Växt av
annan primärtumör som är inoperabel eller metastaserad tumörsjukdom.
Syfte: lokal tumör kontroll (3, 6)
Att tänka på före insättning av strålbehandling
- Vad kan strålbehandlingen ge upphov till?
- Besvär?
- Effekt?
- Tidsperspektiv?
- Finns andra behandlingsalternativ?
- Vad innebär strålbehandlingen för patient och anhöriga?
- Tidigare behandling (begränsning om tidigare strålbehandling inom
samma område).
- Blodvärde över 100 g/l (osäkert var gränsen går) för att meningsfullt kunna
ge strålbehandling (6). Detta för att möjliggöra en tillräckligt god syresatt
vävnad som ska strålbehandlas. Den joniserande strålningen kan då utöva
sin effekt på tumörcellerna via skapandet av ”fria radikaler”.
PALLIATIVA BEHANDLINGSMETODER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
78
Strålbehandling – exempel på tillvägagångssätt
1. Första gången dosplanerings CT. Därefter görs en individuell
dosplanering. När den planerade behandlingen ska märkas ut, kommer
patienten till simulatorn. Tar ca 1 timme.
2. Andra gången, första behandlingen tar först ca 30 minuter p g a.
ankomstsamtal, därefter 15-30 minuters strålbehandling. Själva
strålbehandlingen tar bara någon minut.
3. Därefter tar behandlingarna ca 15 minuter sammanlagd tid (6).
Antal strålbehandlingar
- I palliativt syfte av smärtande skelettmetastaser ges numera ofta en
fraktion strålbehandling. Detta har visat sig ge lika god palliativ effekt som
tidigare 10 – fraktionering samtidigt som patienten inte behöver vistas så
länge från hemmet/de närstående.
- Vid kompression av medulla ca. 10 behandlingar. Som jämförelse kan
nämnas att strålbehandling i kurativt syfte kan omfatta upp till 35
behandlingar (6).
Biverkningar
Oftast små biverkningar. Biverkningsprofilen beror b l a. på vilket organ som
bestrålas, fraktionering, strålfältets storlek (den bestrålade volymen) och
individuell känslighet (5). Besvärande illamående och kräkningar kan
halvkroppsbestrålning ge upphov till och några patienter känner ökade smärtor
efter de första stråldoserna, p g a. reaktivt ödem (5). Man kan lindra tillfälligt
ökad smärta som beror på övergående ödembildning inom det nybestrålade
området, genom att sätta in kortvarig kortisonbehandling under cirka fem dagar
vid strålbehandlingens start (8).
Akuta biverkningar (under strålbehandlingsperioden).
- Hud: strålningen ger samma effekt som vid för mycket sol. Ljus och
känslig hud får ofta denna biverkan. OBS! Smörj ej in huden innan
strålning! Smörj efter strålningen och torka/tvätta bort eventuellt
överbliven kräm inför nästa behandling. Om rodnad finns, badda med
alsollösning, kamomill the, hälsosalva (ringblomma). ”Mickes blandning”
kan också användas vid hudrodnad. (OBS! Får ej användas i samband med
strålningen, endast efter avslutad behandling). = 1/3 Silonsalva, 1/3
Xylocain salva 5 % samt 1/3 Celestona valerat 0,1 % blandas ihop till en
PALLIATIVA BEHANDLINGSMETODER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
79
salva (vid frågor kontakta onkologkliniken UMAS dr. Mihalj Seke).
Informera patienten att inte utsätta strålbeandlad hud för direkt
solbestrålning det närmaste året efter avslutad strålbehandling (6).
- Slemhinnor och svalg: torr och skör slemhinna, t.ex. om spottkörtlarna får
strålning på sig, minskar salivproduktionen. Patienten får ändrad
smakupplevelse (smaken kan försvinna helt), detta kan oftast förutsägas
innan påbörjad behandling, därför bör patienten träffa dietist och
tandhygienist före behandlingen för att få kostråd och lära sig munvård.
Detta p g a. att man har lättare att få karies och besvären kan kvarstå i flera
år efter. Det kan även bli aktuellt att dra ut tänder före strålbehandlingen
om patienten har dåligt tandstatus. Smärtorna i munnen/svalget kan lindras
med isbitar som får smälta i munnen, munvård x 4 och v.b behandling mot
svamp. Alvedon® (mixtur/brus tabletter) i vispgrädde, Andolex® eller
Xylocain® gurgelvatten kan också prövas. Patienten behöver oftast mer
kontakt med dietisten, får kanske i början sondnäring eller TPN.
Vårdpersonalen skall alltid ”ligga steget före”. Strålbehandling inom
slemhinnor och svalg görs ofta i kurativt syfte (ca 70 - 75 % blir botade)
(6).
- Mag-tarmkanalen: Illamående vid strålning mot övre delen av buken.
Dessa symtom kommer ca 1 - 1 ½ timme efter behandlingen. Sätt in
profylax med antiemetika 1 timme före behandling. Diarré vid strålning
mot nedre del av buken. Diarrén kommer efter ett par behandlingar vid
högdos och i slutet på behandlingarna i lågdos. Förebygg med
fettreducerad kost. Vid diarré, behandla med Imodium®.
Sena biverkningar uppstår ofta efter avslutad behandling (6).
Riskorgan
- Medulla: bildas fibros i vävnaden, kan leda till förlamning och
känselbortfall
- Ögonlins: grumlighet-starr
- Njure
- Lever
- Tarm: vid större strålnings volym och dos kan diarrén bli av kronisk form.
Risk för framtida bridileus.
PALLIATIVA BEHANDLINGSMETODER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
80
Referenser
1. Grahn, G.Strålbehandling Häfte 5. Lära sig leva med cancer
Undervisningsprogram för patienter och anhöriga. Enheten för vårdforskning,
Lunds Universitet. Lund: 1997
2. SBU rapport 129/2 sept - 96. SBU:s sammanfattning och slutsatser
3. Kaasa S (red.). Palliativ behandling och vård. Lund: Studentlitteratur. 2001
4. Kaasa, S, Wist, E, Høst, H. Palliativ strålbehandling. Lund: Studentlitteratur,
1996
5. Degerfält, J. Strålbehandling – historiskt- fysisk – omvårdnad. Lund:
Studentlitteratur, 1998
6. Sjövall, Katarina Leg Sjuksköterska Föreläsning i Palliativ Strålbehandling
Lund: 8/4 1997
7. Beck-Friis, B & Strang, P. Palliativ medicin. Stockholm: Almqvist & Wiksell
Medicin Liber utbildning, 2:a upplagan, 1999
8. Killander, E. Modig, G, Nilsson, G. Tro på patienten - Vägledning i
läkemedelsbehandling av cancersmärta. 2:a upplagan. Lund: Studentlitteratur,
1999
PALLIATIVA BEHANDLINGSMETODER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
81
11. 2. Cytostatikabehandling
Bakgrund
Cytostatika förstör cancercellerna eller hämmar deras möjlighet att växa och
föröka sig. Palliativ cytostatikabehandling vid cytostatikakänsliga tumörer kan
ges som symtomlindring (exempelvis: vid smärta, illamående, andfåddhet),
symtomförebyggande behandling (för att skjuta upp tidpunkten för de
sjukdomsrelaterade symtomens debut), livsförlängning (kan uppnås hos en
mindre grupp patienter). Cytostatika kan ges ensamt eller i kombination med
strålbehandling eller före/efter kirurgisk behandling. I studier rörande olika typer
av smärtsamma tumörer ses effekt i mer än 50 % av fallen, också i de fall där
själva tumören påverkats lite eller inte alls. Cytostatika kan göra mer skada än
nytta i den avslutande fasen av patientens liv vid användning av medicin som
ger mycket biverkningar. Patientens lidande bör därför vägas mot den
förväntade effekten. Innan start av cytostatika behandling bör följande
ställningstagande tänkas igenom: Hur stor är chansen till livsförlängning och hur
lång kan den bli? Är det stor chans till remission och hur stor chans är det att den
ger symtomlindring? Har behandlingen många biverkningar? Hur blir
livskvaliteten både med och utan behandling? (1, 2, 3).
Behandling
Avsikten med palliativ cytostatikabehandling är att lindra eller fördröja och
förhindra att smärtsamma symtom uppstår (4).
Olika exempel på administrationssätt
- Tabletter (sköljs ner med ett helt glas vatten)
- Intravenöst, injektion eller infusion
- Intramuskulärt
- Intraarteriellt
- Intraperitonealt (innanför bukhinnan)
- Intrapleuralt (i lungsäcken)
- Intravesikalt (i urinblåsan) (1)
- Intrathekalt (i ryggmärgskanalen)
Palliativ behandling med cytostatika kan ha en god effekt på lymfomsmärtor,
som strålar ut i skinkorna och benen. Behandling vid myelom är palliativ och
PALLIATIVA BEHANDLINGSMETODER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
82
patienten behandlas då vanligen med melfalan, Alkeran® och prednisolon,
Prednisolon®. Skelettsmärtorna minskar eller försvinner. God vätsketillförsel
under behandlingen är önskvärd. Ställ in en bringare med vatten eller annan
vätska och uppmuntra patienten att dricka. Vid problem med kosten, ta kontakt
med dietist. Förbered patienten på att han/hon inte kommer att orka lika mycket,
som före behandlingen.
Vanligtvis ges cytostatika i form av behandlingskurer, en eller flera dagar.
Därefter görs uppehåll (de normala cellerna skall kunna repareras innan nästa
kur påbörjas). Tiden mellan två kurer kan variera mellan 1-6 veckor. Det
vanligaste intervallet är dock 3-4 veckor. Mellan kurerna tas blodprover, t.ex.
Hb, vita och trombocyter. Det tar en till två månader efter avslutad behandling
innan utvärdering av cytostatika effekten kan göras (1, 5, 6).
Cytostatika består av många olika typer av ämnen, som delvis är syntetiska och
delvis naturliga produkter
- Alkylerande ämnen
Kvävesenapsgas tillhör denna grupp av cytostatika. Används separat eller
i kombination med andra cellgifter. Den viktigaste biverkningen är
benmärgsdepression.
- Antimetaboliter
De är ämnen som deltar i cellernas funktion och reproduktion. Reagerar
med bestämda enzymer. De framkallar antingen en hämning av enzymet
eller leder till syntes av en onormal produkt. Båda delarna kan orsaka
celldöd.
- Växtalkaloider
1. Vincaalkaloider
Framställs ur växten vinca rosea. Cellgifter av denna typ utövar sin
verkan främst i mitosfasen, ”när cellen delar sig”.
2. Taxaner
Taxaner räknas också till mitoshämmare, men har ett annat
angreppssätt än vincaalkaloider.
3. Epipodofyllotoxiner
Finns i extrakt från växten Podoophyllum peltatum. Inducerar
celldöd genom att bilda komplex med topoisomeras och DNA.
PALLIATIVA BEHANDLINGSMETODER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
83
-
Antibiotika
Av den svampliknade bakterien Streptomyces framställs ett antal olika
antibiotika med tillväxthämmande verkan på cancerceller.
-
Cisplatin
Är en tungmetall som ofta har effekt vid behandling av cancersjukdomar.
Biverkningar
Är beroende av preparatet. Vissa sorters cytostatika ger illamående, vilket
förebyggs med antiemetika. Friska celler påverkas av cytostatika, särskilt
känsliga är cellerna i hårrötter, slemhinnor (munhåla, svalg, mag-tarmkanal) och
benmärg. Illamående, kräkningar, trötthet, håravfall, blåsor i munnen och
aptitlöshet är de vanligaste biverkningar (1, 7).
Cytostatikahantering, se metodboken.
Referenser
1. Grahn, G. Behandling med cytostatika Häfte 4. Lära sig leva med cancer
Undervisningsprogram för patienter och anhöriga. Enheten för vårdforskning,
Lunds Universitet. Lund: 1993
2. Kaasa S (red.). Palliativ behandling och vård. Lund: Studentlitteratur. 2001
3. Doyle, D, Hanks, G & McDonald, N. The Oxford textbook of Palliative
Medicine. 2:a upplagan. Oxford: University Press, 1997
4. Kaasa, S, Wist, E, Høst, H. Palliativ strålbehandling. Lund: Studentlitteratur,
1996.
5. Beck-Friis, B & Strang, P. Palliativ medicin. Stockholm: Almqvist & Wiksell
Medicin Liber utbildning, 2:a upplagan, 1999
6. Apoteksbolaget. Läkemedelsboken 01/02. Stockholm: Apoteksbolaget, 2001.
7. Hugoson, M & Sjöberg, A. Aktiv Livshjälp vid livets slut. Stockholm: LIC
Förlag, 1995.
Lästips!
Dahl, O, Christofferssen, T, Kvaløy, S, Baksaas, I. Cytostatika
Medikamentell kreftbehandling 6. utg, Oslo, 1999
PALLIATIVA BEHANDLINGSMETODER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
84
11. 3. Radioaktiva isotoper
Radioaktivt strontium89, Metastron® eller samarium153, Quadramet®.
Strontium89 eller samarium153 kan vara ett alternativ till strålbehandling i
smärtlindrande syfte vid metastaserande prostata- och bröstcancer med diffus
spridning i skelettet, särskilt om metastaserna har en påtaglig osteosklerotisk
(förtätning av benvävnad med förminskning av märgrum och benkanaler)
komponent (1, 2, 3, 4). Samarium153 kan även ges till patienter med
skelettmetastaser med annan primärtumör som ger positivt skelettscintigrafi (2).
Strontium/samarium fungerar som en analog till kalcium och tas upp i tumörer
med hög osteoblast-aktivitet (3, 4). Strontium/samarium ansamlas i
skelettmetastaserna och ger en lokal betastrålning (en typ av joniserande
strålning). Samarium153 ger även en lokal gammastrålning (en typ av joniserande
strålning) och har en halveringstid på 46,3 timmar, stontium89 har en
halveringstid på 50 dagar. Räckvidden är på 3,5 mm i ben och 6-7 mm i
mjukvävnad. En mycket låg stråldos åsamkas således omgivande frisk vävnad
(1, 2, 3, 4). 40 % av patienterna som behandlas med strontium/samarium
förväntas att få en påtaglig förbättring av smärtorna, 40 % en viss förbättring och
20 % får ingen nytta av behandlingen (1, 3, 4).
Behandling
Strålbehandling med strontium/samarium ges då smärtan kommer från flera
ställen eller om det är svårt att precisera var det gör ont (5). I bland kan man se
en försämring av smärtbilden under några dagar vid strontium/samariumbehandling. Den smärtlindrande effekten brukar framträda efter 2 - 3 veckor
med strontium och efter 1 - 2 veckor med samarium för att nå en platå efter cirka
5 veckor (1, 2, 4). Effektduration på 3-4 månader. Behandlingen kan upprepas.
Strontium/samarium ges som en intravenös injektion och merparten av detta
ämne ”söker sig till” metastaserna i skelettet och verkar där genom sin strålning
(2, 4). Stråldosen till omgivningen är negligerbar och därför behöver inte
patienten isoleras efter strontium tillförsel (2, 5, 6). Under första veckan efter
injektionen finns dock strontium i liten mängd även i blodet och urinen, därför
rekommenderas nedanstående försiktighetsåtgärder till patienten. Efter injektion
med samarium behöver försiktighetsåtgärder endast vidtas i 12 timmar.
- Undvik urinspill utanför toalettstol. Om urinspill torka upp och spola bort.
- Spola två gånger efter varje toalettbesök.
- Tvätta händerna noggrant.
- Underkläder bör tvättas separat.
PALLIATIVA BEHANDLINGSMETODER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
85
Om patienten initialt har låga trombocytvärden, kan strontium/samariumbehandlingen ge upphov till biverkningar i form av blödningar som kräver
trombocyt transfusioner (2, 4, 5, 6). Detta är viktigt att iaktta veckan efter
strontium/samarium-behandlingen.
Biverkningar av strontium/samariumbehandling: hämning av benmärgen,
framförallt trombocyter (1, 4, 5, 6).
Referenser
1. Beck-Friis, B & Strang, P. Palliativ medicin. Stockholm: Almqvist &
Wiksell Medicin Liber utbildning, 2:a upplagan, 1999
2. Läkemedelsmonografi, Quadramet, Läkemedelsverket, 1998
3. Strang, P., Symtomlindring vid cancer, Pharmacia Sverige AB, 1999
4. Vårdprogram 2001. Skelettmetastaser. Diagnostik, behandling och
uppföljning i Stockholm-Gotlandsregionen. Onkologiskt centrum
Stockholm-Gotland, 2001
5. Zeneca, Amersham. Information till patienter inför behandling med
Metastron®. Göteborg/Solna: Zeneca AB och Amersham Sweden AB,
1994.
6. Quadramet, patientinformation, Electra-Box Pharma AB
Lästips!
Resches et al. A Dose-controlled Study of 153 SmEthylenediaminetetramethylenephosphonate (EDTMP) in the Treatment of
Patient with Painful Bone Metastases. European Journal, Vol. 33, No. 10, 15831591, 1997
Jan Degerfält, Strålbehandling, Studentlitteratur 1998, ISBN 91-44-00308-0
PALLIATIVA BEHANDLINGSMETODER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
86
11. 4. Hormonell behandling
Bakgrund
Behandling med antagonistiska könshormoner kan ge tumörregress och som
sekundärvinst god smärtlindring vid hormonkänsliga tumörer. De största
tumörgrupperna som ofta är föremål för palliativ hormonbehandling är
bröstcancer och prostata cancer. Rent allmänt bör hormonpreparaten reserveras
för de patienter som också har andra indikationer för hormonbehandling, eller
till de fall där andra behandlingsmetoder prövats utan framgång (1, 2).
Behandling
Målet med behandlingen är ofta att för kortare eller längre tid uppnå en
förbättring, så kallad remission.
- Farmakologisk: t.ex. östrogen, GnRH-agonist eller kortison (se avsnitt om
steroider).
- Kirurgisk: opererar bort hormonproducerande organ som t.ex. testiklar
(orkidektomi), binjurar (adrenalektomi) eller äggstockar (ooforektomi).
Prostatacancer
Olika former av hormonell behandling som sänker halten manligt könshormon i
blodet kan användas vid smärtande skelettmetastaser vid prostatacancer (2).
Exempel:
- Estramustin (Estracyt®). Är ett cytostatikum. Östrogener som bildas via
metabolism av estramustinfosfat (EMP) sänker plasmakoncentrationen av
testosteron till en nivå som är jämförbar med den som erhålles vid kastrering.
Direkta östrogena effekter på prostatatumören kan inte heller uteslutas (5).
Maximal smärtlindring uppnås först efter någon månad.
- Ablatio testis. Effekt fås redan inom loppet av några dagar. 70 % av
patienterna i denna tumörgrupp beräknas få en god smärtlindring (1, 2).
- GnRH-agonist t.ex. Decapeptyl® Depot, Zoladex®, testosteron i plasma
sjunker till kastrationsnivåer efter 2-4 veckor. Initialt frisätts FSH och/eller
LH och därmed stimuleras spermatogenesen och S-testosteron stiger. Den
övergående ökningen av serumtestosteron har hos vissa patienter medfört
uppflammande sjukdomssymtom (”flare-up”) (skelettsmärtor) under de första
behandlingsveckorna. Detta kan undvikas genom samtidig behandling med ett
PALLIATIVA BEHANDLINGSMETODER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
87
antiandrogen under inledningsskedet, t.ex. (testosteronreceptorerna blockeras)
(3).
- Antiandrogen
Det finns två typer av antiandrogen, steroid antiandrogen (används endast i
USA) och icke steroid antiandrogen, t.ex. bicalutamid, Casodex®, flutamid,
Eulexin®. Behandlingen påbörjas samtidigt som behandling med GnRH
agonist. Preparatet bindes till androgenreceptorerna utan att aktivera dessa, och
blockerar på detta sätt androgen stimulering. Denna blockering leder till
regression av prostatatumörerna (3).
Bröstcancer
Exempel:
- Vid receptorpositiva tumörer är förstahandsvalet behandling med
Tamoxifen®. Tamoxifen®, är ett endokrint verksamt medel mot tumörer.
Preparatet används vid palliativ och adjuvant behandling av bröstcancer.
Tamoxifen® har antiöstrogen effekt, troligen beroende på konkurrens med
östrogen om bindningsställena i tumörcellen (3).
- Ooforektomi, kirurgisk/radiologisk.
- Gestagener, t.ex. Farlutal®, Megace®, hämmar troligen
östrogenreceptorsyntesen (3).
Livmodercancer,
- Gestagener, t.ex. Farlutal®, Megace®
Referenser
1. Kaasa S (red.). Palliativ behandling och vård. Lund: Studentlitteratur. 2001
2. Beck-Friis, B & Strang, P. Palliativ medicin. Stockholm: Almqvist & Wiksell
Medicin Liber utbildning, 2:a upplagan, 1999
3. LINFO. Läkemedelsinformation AB, FASS 2002. Läkemedel i Sverige.
Förteckning över humanläkemedel, Stockholm: LINFO
Läkemedelsinformation, AB, 2002
PALLIATIVA BEHANDLINGSMETODER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
88
11. 5. Operativ behandling
Bakgrund
Den opererande specialisten har fem väsentliga roller i den palliativa
behandlingen vid avancerad cancer.
1. Total bedömning av sjukdomen
2. Lokal behandling av sjukdomen
3. Behandling vid behov av avlastning och vid blödning
4. Behandling av smärta
5. Rekonstruktion, fraktur profylax/behandling och rehabilitering (1)
Behandling
Kirurgisk
- Vid obstruktion
- Bypass, stomi, laserbehandling (2), t.ex, anläggning av avlastande stomi för
att underlätta passage förbi tumörangripen tarm (3).
- Som avlastning
- Stentinläggning (oesofagus, gallvägar) (2), t.ex. inläggning av endoprotes för
att underlätta gallavflöde direkt till tarmen eller till påse på buken (3).
- Vid ascites
- Peritoneo-venös shunt s.k. Denvershunt (2)
- Metastaskirurgi, t.ex. vid levermetastas, lungmetastas (2)
- Vid pleuravätska göres pleurodes (2)
Urologi
- Vid avflödeshinder, t.ex.: KAD, suprapubisk blåsfistel, TURP, nefrostomi,
uretärstent (2).
PALLIATIVA BEHANDLINGSMETODER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
89
Ortopedisk
- Stabilisering eller fixering av ben, vid spontan eller hotande fraktur (3).
Profylaktisk fixation av långa rörben (2).
- Kartläggning av patientens metastas.
Vid metastaser till kotpelare: Hur påverkas ryggmärg och spinalrötter av
metastasen, hur kan man dekomprimera nervstrukturerna? Vilka delar av
skelettet är mekaniskt insufficienta och vilka är mekaniskt intakta? Vad behöver
stabiliseras och var finns pålitliga fästpunkter för fixationsinstrumenten. Hur
påverkas stabiliteten av eventuell dekompression? Slätröntgen med god marginal
för att inte missa metastaser i intilliggande kotor. Datortomografi och MRT ger
en detaljerad bild av metastasens utbredning lokalt och hur nervvävnaden kan
vara påverkad (4).
Neurokirurgisk
Många neurokirurgiska ingrepp kan ge god smärtlindring, men är ofta ytterst
resurskrävande och därför är det endast få patienter som kan få del av denna
behandling (5). Man bör överväga den förväntade överlevnaden (5).
- Metastaskirurgi, som hjärnmetastas (2)
- Som avlastning, t.ex. laminectomi (vid hotande medullakompression) (2)
- Destruerande ingrepp t.ex. kordotomi (rotavskärning cervikalt eller thorakalt
vid halvsidig svårbehandlad smärta) (2)
En perkutan kordotomi innebär en genomskärning av tractus spinothalamicus
ventralis på C1 - C2 – nivå för att uppnå en nedsatt smärt- och temperaturkänslighet i den kontralaterala kroppshalvan medan övriga sensoriska och
motoriska banor bevaras. Det lämpar sig vid halvsidiga smärtor, har god effekt
hos majoriteten av patienterna och kan tillgripas när andra metoder misslyckats
(5). Den främsta orsaken till att ingreppet endast utförs på patienter med
förväntad kort överlevnad är att smärtan återkommer vanligtvis inom 6 - 12
månader och kan utvecklas till en ytterst smärtsam neuralgi i den kroppshalva
som tidigare försörjts av de genomskurna nervfiberna.
Möjliga komplikationer är hemipares och andningsinsufficiens (5).
Icke destruerande ingrepp
Dorsal columnastimulering (DCS) eller spinal cord stimulering (SCS),
stimulering av ryggmärgen via implanterade elektroder (6).
PALLIATIVA BEHANDLINGSMETODER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
90
Intracraniell stimulering (ICS), elektrisk stimulering av djupt liggande områden i
hjärnan. Man har huvudsakligen stimulerat två områden: de specifika sensoriska
thalamuskärnorna och den periventrikulära grå substansen (6).
Referenser
1. Doyle, D, Hanks, G & McDonald, N. The Oxford textbook of Palliative
Medicine. 2:a upplagan. Oxford: University Press, 1997
2. Terje, I. Palliativ medicin- hospicefilosofi. Introduktion smärt- och
symtomkontroll. Onkologiska behandlingsmetoder. Lydiagården och
Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Lund, 1995
3. Killander, E. Modig, G, Nilsson, G. Tro på patienten - Vägledning i
läkemedelsbehandling av cancersmärta. 2:a upplagan. Lund:
Studentlitteratur, 1999
4. Beck-Friis, B & Strang, P. Palliativ medicin. Stockholm: Almqvist & Wiksell
Medicin Liber utbildning, 2:a upplagan, 1999
5. Tönnessen, T I. Smärta och andra symtom hos cancerpatienter. 2 uppl. Lund:
Studentlitteratur, 1991
6. Socialstyrelsen. Behandling av långvarig smärta. Stockholm: Socialstyrelsen,
1994
PALLIATIVA BEHANDLINGSMETODER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
91
NATURLÄKEMEDEL/ ALTERNATIVA BEHANDLINGSMETODER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
92
12. NATURLÄKEMEDEL/
ALTERNATIVA
BEHANDLINGSMETODER
NATURLÄKEMEDEL/ ALTERNATIVA BEHANDLINGSMETODER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
93
12. 1. Naturläkemedel/alternativa
behandlingmetoder
Bakgrund
Mer än hälften av alla cancerpatienter använder under någon del av sin
sjukdomstid behandlingsmetoder som saknar grund i vetenskap och beprövad
erfarenhet. Ibland frågar patienten eller de närstående om sådan behandling. Då
är det viktigt att lyssna och svara så riktigt som möjligt (1). Intresset för s.k.
alternativa behandlingsformer ökar alltmer i västvärlden. Det finns en mångfald
av behandlingar, som alla syftar till kroppslig och själslig hälsa. En del av dem
utövas av särskilda terapeuter, medan andra behandlingar är avsedda för
egenvård. En stor del av dem avses användas i förebyggande syfte (2).
Många behandlingar går tillbaka till uppfattningen om människan med odelad
kropp/själ och menar, att man i behandling av en objektiv manifesterad sjukdom
också måste ta hänsyn till patientens sjukdomsupplevelse och behov av att aktivt
medverka i läkningsprocessen (2).
Behandling
Naturläkemedel
I Sverige får naturmedel för injektion säljas endast på recept av legitimerad
läkare. Motivet för denna konstruktion är att man vill försäkra sig om att
patienter med allvarliga sjukdomstillstånd kommer till läkare och får erbjudande
om behandling enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Läkaren kan neka att
föreskriva naturmedel och får aldrig själv ta initiativ till sådan behandling. Barn
under 15 år får behandlas först efter särskilt tillstånd från Socialstyrelsen. Om
läkaren skrivit recept kan injicerandet delegeras enligt gängse regler (1).
Naturmedel är preparat, vars verksamma beståndsdelar kommer från växt- eller
djurriket, från mineraler eller i naturen förekommande bakteriekulturer, salt eller
saltlösningar. Preparaten finns i många olika former såsom kapslar, tabletter och
salvor. En vanlig form är örtte (2). Det finns en lång rad preparat att köpa där
effekten mot cancer inte är säkerställd. Det kan gälla vitaminer, ginseng,
Tributyrat, Q 10, björkaska, fiskprodukter, spårämnen, mineraler, växtextrakt
mm. Ofta rekommenderas intag per os, men beredningar för utvärtes bruk
förekommer också. En viss kontroll utövas av statliga organ, men biverkningar
NATURLÄKEMEDEL/ ALTERNATIVA BEHANDLINGSMETODER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
94
kan förekomma och skall anmälas på samma sätt som läkemedelsbiverkningar
(1).
Övrigt
Små och stora magneter, joniserad syrgas, massagetekniker mm erbjuds
ibland sjuka personer. Att föreslå och mot betalning genomföra sådan
behandling vid tumörsjukdom är enligt lag förbjudet. Likströmsbehandling via
elektroder instuckna i eller vid solida tumörer kan troligen påverka
tumörvolymen men livsförlängande eller livskvalitetshöjande effekt har inte
kunnat påvisas.
Mikrovågshypertermi har inte visat sig effektiv mot tumörer inne i kroppen.
Mikrovågor och andra energislag används dock för behandling av förändringar i
huden (1).
Akupunktur är en flera tusen år gammal, kinesisk metod att lindra symptom
och bota sjukdomar (se kapitlet Akupunktur) (3)
Antroposofi är ett synsätt, en väg till kunskap och bygger på inre skolning med
olika övningar som utvecklar tanken, känslan och viljan hos människan.
Mistelpreparat är ett exempel på antoposofisk medicin. De är framställda av
mistelsaft och anses innehålla cytostatiska samt immunförsvarsstärkande
substanser. Mistelpreparat för injektion är receptbelagda. Vidarkliniken i Järna
är Sveriges mest kända antroposofiska inrättning där arkitektur och konst präglas
av skaparglädje och kreativitet (3).
Aromterapi innebär att essentiella, koncentrerade oljor från olika örter, plantor
och frukter, masseras in i huden (3).
Healing har gamla anor och innebär en tro att vissa människor, med en speciell
gåva, kan bota sjukdomar genom handpåläggelse på huvudet eller på olika delar
av kroppen (3).
Homeopatin kom till Sverige i början av 1800-talet. En homeopat tar god tid på
sig vid en konsultation och ställer många frågor, inte bara om
sjukdomssymptom, utan även frågor för att ringa in patientens personlighet och
NATURLÄKEMEDEL/ ALTERNATIVA BEHANDLINGSMETODER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
95
livsstil. Utifrån svaren tillreds en homeopatisk medicin som ger samma effekt på
patienten som själva sjukdomen. Därmed anses att kroppens egna
försvarsmekanismer aktiveras enligt principen ”lika botar lika”(3).
Kiropraktik är en behandlingsmetod av smärta i muskler och leder, framförallt i
ryggen orsakade av rubbat rörelsemönster. Syftet är att återställa kroppens
balans, vilket anses kunna uppnås genom manuell justering och manipulation
som kiropraktikern utför med sina händer, främst genom tryck och vridningar
(3).
Naprapati härstammar från USA och är besläktat med kiropraktik. Naprapater
använder bl.a. massage och ultraljud (3).
THX och andra thymuspreparat är naturmedel framtagna från kalvthymus
(kalvbräss) vilket påstås ha immunstimulerande effekt. Thymuspreparat för
injektion är receptbelagt (3).
Zonterapi är en del av den gamla kinesiska medicinen och utövas genom
massage av patientens fotsulor. Man menar att olika punkter på fotsulorna
representerar olika organ i kroppen genom meridianer. Zonterapeuten anser sig
kunna diagnosticera sjukdom genom att upptäcka ömma punkter under fötterna.
Dessa punkter får massage i behandlande syfte (3).
Referenslista
1. Eckerdal G, Det finns inga hopplösa fall, Om vård i livets slut, Mölndals
Sjukhus. 2001
2. Johnson-Klein. Leva med cancer. Lund: Studentlitteratur.1994
3. Magnusson, A. Arbetsmaterial ”Lära sig leva med cancer”
NATURLÄKEMEDEL/ ALTERNATIVA BEHANDLINGSMETODER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
96
13. NUTRITION
NUTRITION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
97
13. 1. Kost
BAKGRUND
Det satsas stora resurser på bl.a. läkemedels- och strålbehandling av
cancersjukdomen, men man underskattar ofta nutritionens betydelse för
patientens välbefinnande och möjlighet att orka med de olika problem som är
relaterade till sjukdomen. Ökade kunskaper om nutritionens betydelse i
sammanhanget skulle troligen ge ökad livskvalitet för patienten och spara både
personella och ekonomiska resurser inom sjukvården (1).
Förekomsten av kostproblem hos cancerpatienter varierar. Vissa patientgrupper,
t.ex. diagnosen småcellig lungcancer upplever försämrad aptit och viktnedgång
tidigt i sjukdomsförloppet. Patienter med bröstcancer får först i långt
framskriden sjukdom minskad aptit. Bland patienter med metastaser är
förekomsten av undernäring hög (2). För många människor är avmagring starkt
förknippat med cancersjukdom. Det finns all fog för den kopplingen, eftersom
det är mycket vanligt att patienter med cancer magrar någon gång under
sjukdomsförloppet. Det finns mycket som talar för att patientens livskvalitet
förbättras om man kan undvika avmagring. En starkt avmagrad patient påminns
om sin sjukdom varje gång hon ser sig själv i spegeln och även patientens
omgivning uppfattar avmagringen som ett allvarligt tecken på sjukdomen.
Studier visar att hos patienter med cancer har många ett otillräckligt intag av
både kalorier och näringsämnen. Det anses rimligt att försöka undvika direkt
malnutrition (undernäring), eftersom man vet att denna påverkar immunförsvaret
negativt (3). Hos döende patienter är nedsatt aptit mycket vanligt. Ibland är den
förenad med stor plåga. Målet i palliativt perspektiv är att minska plågan, vilket
innebär att patientens näringstillstånd och kroppsvikt sällan är det primära (4).
Mat upplevs ofta som en symbol för livet. När den sjuke inte längre kan äta
kommer tankarna på döden närmare. Gallagher-Allred beskriver i sin bok
”Nutritional care of the terminally ill” patienter och anhörigas olika sätt att
förhålla sig till mat på följande sätt: För den döende patienten kan mat ha en
positiv betydelse i form av hopp, omsorg och glädje och negativ som
skuldkänslor, rädsla och smärta. I den palliativa vården är målet att ge
livskvalitet, även när det gäller nutritionsfrågor (5). Ett nutritionsstatus bör göras
och en målsättning sättas tillsammans med patient och anhöriga. I den palliativa
situationen kan målet vara att lindra symtom som påverkar matintaget på så sätt
att patientens välbefinnande och livskvalitet förbättras (2).
Anhöriga bör ha möjlighet att få svar på alla sina frågor och informeras om
orsakerna till patientens eventuella viktnedgång och matleda. Många problem
NUTRITION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
98
kan stävjas om man tidigt informerar patient och anhörig om nutrition och
cancersjukdomen (6).
Orsaker
Det är viktigt att ta reda på orsaker till att patienten äter lite, för att kunna
behandla och lindra de symtom som kan bidra till den nedsatta aptiten. Man bör
också tänka på patientens sociala och ekonomiska förhållanden när man undrar
över varför patienten inte äter. Bor de ensamma? Får de hjälp med maten eller
skall de själva ordna den? Ensamhet och vantrivsel ökar inte aptiten (2).
Orsaker till dåligt näringsstatus
Matleda, tidig mättnad
Mekaniska faktorer
Malabsorption/ökad
mun/mag-tarmkanal
förlust i magtarmkanalen
Reducerad näringstillförsel
Dåligt näringsstatus, avmagring
i samband med cancer
Ändrad metabolism
Ökad viloenergiomsättning
Förändrad proteinsyntes (3)
Orsakerna kan således vara av flera slag. Cancersjukdomen medför i sig själv en
ökad katabolism (nedbrytning av kroppen), vilket kan medföra att patienter
förlorar i vikt trots ett rikligt näringsintag. I malign vävnad omsätts glukos i
högre grad anaerobt (utan syretillförsel) än i annan vävnad, vilket ökar
produktionen av mjölksyra (laktat). När laktat ska omvandlas till glukos i levern,
NUTRITION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
99
fordras rikligt med energi. Energin tas från nedbrytning av protein och fett,
vilket medför avmagring. Obehandlad smärta kan också öka ämnesomsättningen
genom ökad syreförbrukning. Flera undersökningar antyder att matleda är en av
de viktigaste orsakerna till försämrat näringsintag. Denna matleda kan ha flera
olika orsaker (3). I sena palliativa stadier klarar patienten inte av stora kalori-,
fett-, eller proteinmängder som kan orsaka illamående. Målet här blir då istället
högsta möjliga välbefinnande (7).
Orsaker till matleda:
- Effekt av kronisk inflammatorisk sjukdom (dvs cancer), med metaboliska
förändringar
- Förändrat luktsinne
- Förlust av smak och ändrad smakupplevelse
- Födoaversioner
- Problem från munhåla och svalg med muntorrhet, blåsor och smärtor samt
irriterad slemhinna
- Diarré och förstoppning
- Illamående
- Smärta och trötthet
- Psykogena faktorer
- Behandlingen såsom: kirurgi, strål-, eller cytostatikabehandling
- Andra behandlingar (t.ex. opiater, neuroleptika) (2, 3)
BEHANDLING
Näringstillförseln skall vara väl avvägd och skall planeras som en del av den
onkologiska behandlingen. För litet näringsintag kan vara orsaken till en
förkortad eller avslutad onkologisk behandling. Att förebygga nutritionsproblem
är ofta effektivare än att åtgärda en stor viktförlust. Man kan oftast förutse vilka
försörjningsproblem som kan uppstå under sjukdomsförloppet och behandlingen
(1).
Nutritionsbehandlingen kan delas in i 3 steg
1. Råd ges om berikning av mat med handelns varor
NUTRITION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
100
2. Rekommendation av lämpliga kosttillägg från industrin
3. Stödnutrition i form av enteral eller parenteral nutrition
Oftast sker en kombination av de tre stegen (1).
Näringstillförseln skall inriktas på att patienten skall må så bra som möjligt. En
del vill äta, andra vill bara dricka och några vill inte ha något alls (1).
KOSTRÅD VID:
Dålig aptit
En patient med dålig matlust bör uppmuntras att äta lite till varje måltid och bli
erbjuden att äta precis när han/hon känner för det, för det är inte alls säkert att
maten smakar vid måltiderna. Att dricka mellan måltiderna kan i många fall
begränsas, för om man dricker mycket får man en mättnadskänsla och minskar
matlusten ytterligare (2). Det som patienten dricker bör vara någon form av
näringsdryck. Patienten skall uppmuntras att undvika lättprodukter t.ex.
lättmjölk, lättfil o.s.v. Patienten bör även uppmuntras till att äta exempelvis
chips och jordnötter som vanligtvis inte värderas för sitt energiinnehåll. Exempel
på energirika matvaror: ost, yoghurt, standardmjölk, grädde och smör. Efterrätter
är bra näringstillskott och är bra som energi tillskott. Aptiten blir oftast bättre om
man äter i sällskap med andra (2).
Smakförändring
Smakförändringen kan vara en biverkan efter cytostatika- eller strålbehandling
(8). De vanligaste smakförändringarna är en förhöjd tröskel för salt och sött och
en ökad känslighet för bitter smak (2). Rött kött, speciellt oxkött smakar ofta
bittert, då kan det bli aktuellt att pröva andra protein källor som till exempel:
fisk, kyckling, kalkon, skaldjur, ägg, mjölk, ost, bönor, ärter och nötter.
Marinering av kött ger en annan smak och olika kryddor kan också utnyttjas,
men i många fall är patienten helt utan smakupplevelse och smaksättningen
upplevs inte. Mat som luktar gott och ser vacker ut kan stimulera matlusten (2,
8).
Tugg och sväljningssvårigheter
Vid svalgpares är konsistensen på maten viktig. Patienten kan prova sig fram
med gelè- eller puddingkonsistens. Förtjockningsmedel kan man utnyttja i
soppor och dryck för att minska risken för sväljning/aspiration. För patienter
med svalgpares är det oftare lättare att svälja knäckebröd, rostat bröd, kavring,
NUTRITION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
101
löskokta ägg i stället för hårdkokta, potatismos istället för hel potatis, kompotter,
fromage och kräm (3). Av frukt är banan och kiwi lättare att svälja. Äpple och
päron kan rivas på rivjärn (3). Patienter med problem att tugga och svälja kan få
findelad mat med mycket sås, vilket underlättar tuggning och sväljning. Det kan
också hjälpa med att dricka till varje matbit. Ibland kan flytande kost bli
nödvändig. Det kan vara svårt att täcka energibehovet med flytande kost.
Energin finns i fett och socker och man kan tillåta sig vara generös med detta
(2).
Soppor kan t.ex. berikas med grädde. Efterrätter med grädde eller glass ger ett
bra energi tillskott. Det kan vara nödvändigt att använda sig av näringssond för
patienter med uttalade sväljningssvårigheter (2). Förtjockningsmedlet Thick and
Easy är också lätt att använda.
Olika orsaker till sväljningssvårigheter, se kapitel ”Symtom från munhåla och
svalg”.
Kramper och gasbildning
Vid kramper och gasbildning kan det vara bra att undvika gasbildande grönsaker
som kål, lök, torra ärter och bönor. Kolsyrehaltiga drycker skall också undvikas.
Sötsaker och starkt kryddad mat kan också bidra till kramper och gasbildning (2,
8). Man rekommenderar även att vara avslappnad under måltiden, äta långsamt
och tugga maten väl med stängd mun (8).
Muntorrhet, munsår, se. kapitlet symtom från munhåla och svalg
Illamående och kräkningar, se kapitlet ”Illamående”
Diarré se kapitlet ”Diarré”
Förstoppning, se kapitlet ”Obstipation”
ENERGIRIK MAT
Exempel: ost, standardmjölk, yoghurt, grädde, smör och ägg (2, 8).
RÅD VID VIKTNEDGÅNG
- Ät lite och ofta
NUTRITION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
102
- Släck törsten med energirika drycker
- Ta Dressing på salladen
- Ät gärna efterrätt dagligen
- Undvik lättprodukter
- Berika maten med energirik mat (2 )
- Ät mat inklusive godsaker som är energi- och kalorifulla (9)
ENTERAL/PARENTERAL NUTRITION
Allmänna indikationer för enteral nutrition (9):
- Gastrointestinala hinder för adekvat oralt intag (dysfagi, esofagal
- striktur, tumör o s v).
- Kombinerad behandling strålning och cytostatika (speciellt i de övre
- delarna) esofagal eller gastrointestinala trakten, kan omöjliggöra
adekvat oralt intag.
- Anorexi och/eller psykologisk oförmåga (depression,
konfusion/desorientering) som hindrar adekvat oralt intag.
Kontraindikationer: Oförmåga att äta större mängder mat peroralt (t.ex.
smärta) (9).
Sondmatning
En sond anläggs via näsan ned till magsäck (ventrikelsond) eller tunntarm
(duodenalsond). Olika typer av sondnäringar finns tillgängliga. För patienten
kan sonden dock utgöra ett ständigt obehag i form av skavkänsla, att den är svår
att fästa, risk för att den kommer ur läge. Kosmetiskt påtalar den tydligt både för
patient och omgivning ”sjukdom”. Osäkerhet hos såväl personal som anhöriga
om sondens läge skapar ofta oro och ångest.
Anläggande av gastrostomi, innebär att sonden läggs in i duodenum via operativt
ingrepp i buken (Witzelfistel) respektive inläggs i ventrikeln via gastroskopi
(percutan endoskopisk gastrostomi - PEG) (10).
NUTRITION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
103
Exempel på kontraindikationer till enteral nutrition
- Tarmhinder (subileus/ileus)
- Svårbehandlat illamående och kräkningar som inte svarar på optimal
antiemetika behandling (9)
Exempel på indikationer för parenteral nutrition
- Funktionshinder i gastrointestinala trakten
- Tillfälliga problem med oralt eller enteralt intag i mera än 10 dagar, eller vid
problem med grundnutritionen.
- Obstruktion eller annat mekanisk problem som förväntas vid onkologisk
behandling eller kirurgi (9).
Exempel på kontraindikationer för parenteral nutrition
- Funktionsduglig tarm
- Begränsad överlevnad (<40 dagar)
- Brist på tillgängliga kärlingångar (9)
- Ökat terapiresistent illamående efter påbörjad parenteral nutrition
- Tecken på hjärtinkompensation före eller efter påbörjad parenteral nutrition
Aptitstimulerande läkemedel
Det är klart dokumenterat att glukokortikoiderna kan förbättra aptiten och öka
känslan av välbefinnande hos svårt nedgångna patienter (10). Megestrol
(Megace®) som är ett läkemedel med progesteronliknande metabola effekter har
visat effekt vid matleda vid några olika cancerformer. I allmänhet är det mycket
få biverkningar. Kan prövas om förväntad överlevnad är mer än tre månader (7).
Behandlingen bör avbrytas om patienten inte upplever effekt inom en vecka (4).
Har enligt muntlig information från dr. Kadar, onk. klin UMAS använts i flera
studier vid nedsatt aptit och viktnedgång. Effekten brukar komma relativt snabbt
och dosen är högre än vad FASS rekommenderar (för närmre besked, hänvisas
till dr. Kadar, onk. klin UMAS) kan lösas i vatten, sätts ut efter 4 veckor. Obs!
Ges ej till patienter med hjärtinkompensation, eller djupa ventromboser samt
övrig hjärt-kärl sjukdom, allvarlig leversjukdom (11).
NUTRITION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
104
Dokumentation
Dokumentation i journalen av patientens viktutveckling och näringstillförsel är
det viktigaste instrumentet vid nutritionsbedömning. Detta för att kunna sätta in
lämpliga åtgärder i tid. Patienter som får palliativ onkologisk behandling bör
särskilt uppmärksammas. Regelbunden viktkontroll förlorar sitt syfte när
patienten befinner sig i livets slutskede (1).
Man dör inte därför att man slutar äta,
man slutar äta därför att man skall dö.
Sokrates
Referenser
1. Källbäcker G, Wikman K. Mat och näring - behandling för cancerpatienter.
Vård nr 1, 1997; 105-107.
2. Idébok for omsorg for den alvorlig syke og döende pasient. Norsk Kreft
Forening. 1997; kapitel 2.
3. Birgegård G, Glimelius B, Vård av cancersjuka. Lund: Studentlitteratur. 2:a
upplagan. 1998
4. Eckerdal G, Det finns inga hopplösa fall, Om vård i livets slut, Mölndals
Sjukhus. 4:e upplagan. 2001
5. Beck-Friis, B & Strang, P. Palliativ medicin. Stockholm: Almqvist & Wiksell
Medicin Liber utbildning, 2:a upplagan. 1999
6. Ottesen S. Kaasa S. Kreft og fordöyelseplager. Den Norske Kreftforening,
1997
7. Strang, P.Symtomlindring vid cancer - en vägledning. Stockholm: Pharmacia
Sverige AB. 1999
8. Kvalöy, S. Kostråd til kreftpatienter. Den Norske Kreftforening. 2000
9. National Cancer Institute. PDQ Supportive Care Health Professionals,
Nutrition. 2002
10.Apoteksbolaget AB Läkemedelsboken 01/02. 2001
11.Kadar L, Body Protein and its Change in Patients During Anti-Tumor
Treatment, Universitetssjukhuset MAS. 2001
NUTRITION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
105
Lästips!
Doyle, D, Hanks, G & McDonald, N. The Oxford textbook of Palliative
Medicine. 2:a upplagan. Oxford: University Press, 1997
Orrevall Granberg Y. Den viktiga maten. Praktisk nutritionsbehandling vid
cancersjukdom. Cancerfondens förslagsverksamhet. Stockholm, 1995.
Strang, P. Livskvalitet viktigaste målet i nutritionsbehandling av döende.
Läkartidningen, 2000; 97( 10): 1141-1144
NUTRITION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
106
13. 2. Vätska
Bakgrund
Vid törst är det viktigt att skilja på behandling av intorkning, muntorrhet och
törst (1). Det är även viktigt att betona att patienter i livets slutskede sällan
besväras av törst om sjukdomen inte är förenad med extrem vätskeförlust (2).
Många döende människor har den sista tiden ett minskat vätskeintag, vilket ofta
leder till oro bland anhöriga och personal (1, 2, 3).
Vid höjd osmolalitet och snabbt insättande hypovolemi reagerar törstcentrum i
hjärnan. Då saltkoncentrationen, främst natrium, stiger eller vid massiva
blödningar, går impulserna till hjärnbarken varvid törstkänslan uppkommer, och
för att lindra denna känsla dricker man. Via impulser från munhåla, matstrupe
och magsäck blockeras törstkänslan för en stund så snart man börjat dricka (1).
Blockeringen av törstcentrum från mun till strupe varar i 15 - 20 minuter,
därefter återkommer törsten om inte vätskebalansen normaliserats under tiden
(1).
Törst till följd av psykisk påverkan.
Vanor från tidigare del av livet kan leda till törstupplevelse om vanorna bryts av
olika skäl, även den reflektoriska hämningen vid drickande kan träda tillbaka av
psykiska skäl (1).
Tecken på generell uttorkning vid vätskebrist
- Torrhet i munnen
- Törst
- Huvudvärk
- Illamående
- Kräkningar
- Muskelsvaghet
- Kramper (3)
När det gäller uttorkning i livets slutskede är situationen annorlunda. Enligt
erfarenheten visar dessa patienter torrhet i munnen, men inga andra symtom (3,
4).
NUTRITION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
107
Det finns en del fördelar för den sjuke med uttorkning, Exempelvis:
- minskat gastrointestinalt flöde med mindre illamående och färre kräkningar.
- minskat sekretion från lungorna, ger mindre hosta och underlättar andningen.
- minskad urinproduktion (3).
Det är viktigt att fråga patienten om muntorrhet och törst. I de fall där
kommunikationen är störd av exempelvis afasi eller liknande bör man utgå från
att patienten kan känna törst och behandla efter det (1). En analys av eventuell
intorkning kan innefatta undersökning av slemhinnor och hud, analys av
elektrolytbalans samt mätning av urin (1, 4).
Några symtom på övervätskning
- Huvudvärk
- Illamående, kräkningar
- Ödem (generella eller lungödem)
- Kramper (3).
Behandling
Törsthämningen via receptorer i munnen kan utnyttjas för att lindra döende
människors törst. Exempelvis med:
- små mängder vätska tillförd med sked eller sudd
- isbitar
- aktiv munvård
Ges något av dessa ovanstående förslag ett par gånger i timmen när patienten är
vaken, lindras törsten effektivt, dessutom minskar muntorrhet och risken för
svampinfektion i munnen (1, 2). Om vätska tillförs via intravenöst dropp eller
via sond måste obehagen och riskerna (exempelvis: smärtor, immobilisering,
övervätskning och psykologiska olägenheter) med en sådan behandling
uppmärksammas. De flesta döende behöver inte dropp. Beslut om behandling
måste grundas på kunskap om törstens fysiologi, den döendes tillstånd samt
insikt i döendets psykologi (1).
NUTRITION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
108
Exempel på situationer när det är olämpligt att tillföra vätska
- behandlingen är gagnlös och patienten förväntas dö snart, med eller utan
åtgärd
- vätske- och näringstillförseln leder inte till några fördelar för patienten
- fördelarna med behandlingen överväger inte nackdelarna (3).
Exempel på situationer där det kan finnas vinster med att tillföra vätska
- Hypercalcemi
- Intoxikation av läkemedel eller läkemedelsmetaboliter
- Höga ureanivåer vid njursvikt
Tidsbegränsad parenteral vätskebehandling är då lämplig. Oftast är enkla
omvårdnadsåtgärder fullt adekvata i de övriga fallen (1). Ibland accepterar inte
patienten intravenös tillförsel, subkutan infusion kan då väljas. Samma nålar
som används för kontinuerlig läkemedelsinfusion med pump kan användas, ex
neoflon för att ge 500-1000 ml vätska per dygn. Endast klara vätskor utan
tillsatser kan ges eftersom det annars medför obehag och smärta för patienten.
Infarten inspekteras dagligen och bytes vid behov eller minst en gång i veckan
(1).
Beslut skall tas av läkare efter samråd med patienten. Närstående har inte rätt att
besluta. De närstående skall dock informeras sakligt så att de kan bidra med
omvårdnad och stöd till patienten, t.ex. ta del i munvården och hjälpa patienten
att dricka enligt ordination. Misstro i dessa frågor beror nästan alltid på bristande
kunskap och kommunikation (1, 2, 3).
Referenser
1. Eckerdal G, Det finns inga hopplösa fall, Om vård i livets slut, Mölndals
Sjukhus. 4:e upplagan. 2001
2. Apoteksbolaget. Läkemedelsboken 01/02. Stockholm: Apoteksbolaget, 2001.
3. Kaasa S (red.). Palliativ behandling och vård. Lund: Studentlitteratur. 2001
4. Doyle, D, Hanks, G & McDonald, N. The Oxford textbook of Palliative
Medicine. 2:a upplagan. Oxford: University Press, 1997
NUTRITION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
109
Lästips!
Furst, C, J. Ska nutrition och vätska ges i livets slutskede. Riktlinjer för ett
strukturerat beslutsunderlag. Läkartidningen. 1999; 96 (10): 1190-1193
NUTRITION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
110
13. 3. Symtom från munhåla och svalg
Bakgrund
Muntorrhet är ett symtom som ofta förbises!
God munhygien har stor betydelse för fysiskt och psykiskt välbefinnande.
Muntorrhet är ofta en bidragande orsak till infektioner, smärtor,
nutritionssvårigheter och nedsatt social funktion. Att bibehålla god munvård
genom en riktig munhygien är en viktig del av den palliativa omvårdnaden (1,
2).
Muntorrhet (xerostomi) uppstår då spottkörtlarna producerar mindre mängd
saliv. Svamp (candidos) är den vanligaste infektionen i munhålan. Den orsakas
av nedsatt immunförsvar eller annan störning i munhålans normala bakterieflora.
Ökad risk för infektion/spottsten i spottkörtlarna finns även vid nedsatt
salivproduktion. Vid obotlig cancer kommer de flesta patienterna förr eller
senare att uppleva muntorrhet (1, 3).
Normalt produceras dagligen över en liter saliv med lågt pH. Glandula Parotis
och gl. Submandibularis, två av de tre stora spottkörtlarna i munhålan,
producerar ett seröst (lättflytande) sekret som utgör 90 % av den totala
salivvolymen. Det innehåller bl a alfa-amylase, som är viktigt för nedbrytningen
av stärkelse. Gl. Sublingualis producerar övervägande ett muköst (slemliknande)
sekret. De små körtlarnas sekret bildar olösliga slemskikt som är mycket viktiga
för normalt fungerande slemhinnor. Saliven innehåller kalcium och fosfat som
ger en god miljö för tänderna samt viktiga antikroppar som skyddar slemhinnan
mot bakteriella infektioner. Dessutom innehåller munhålan bakterier som bidrar
till rätt balans i försvaret mot infektioner (1).
Orsaker till muntorrhet
Hos cancerpatienter har muntorrheten ofta flera orsaker
- Mediciner (antikolinergika, mediciner med antikolinerga biverkningar såsom
morfin och andra opioider, antidepressiva, neuroleptika, antihistaminer etc.)
- Infektioner orsakade av t.ex. svamp
- Dehydrering
- Strålbehandling mot munhåla och spottkörtlarna
- Cytostatika
- Munandning
- Reducerad tuggning
- Ångest och oro (1, 3)
NUTRITION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
111
Munsår
Munsår kan vara smärtfullt. Munhåla, gommen och svalget kan vara berörd.
Orsaken kan vara flera. Medicinering och övrig behandling spelar en avgörande
roll. Cancerpatienter har lättare att få infektioner (4). Herpes simplex-infektion
förekommer framför allt hos patienter med nedsatt immunförsvar (5).
Dålig andedräkt
Dålig andedräkt kan bli ett stort problem eftersom det kan öka patientens sociala
isolering. Orsaker till dålig andedräkt kan exempelvis vara dålig munhygien,
orala infektioner, nekrotisk tumörvävnad, blödning i munhålan, njur- och
leversjukdomar, infektionsprocesser i lunga/luftvägar osv. Symtomen måste tas
på allvar och diagnostiseras och behandlas adekvat (5, 6).
Behandling
Förebyggande
Noggrann munvård, t.ex.:
- Salivstimulerande spray/sugtabletter t.ex. Sugtablett Xerodent el. Salivin.
- Flourtillförsel - tandkräm, tuggummi, sugtabletter
- Mjuk tandborste
- Klorhexidin 0,1% att skölja munnen (protesen) med
- Linfröextrakt, speciellt vid nattlig muntorrhet
- Informera patient och anhöriga (1)
Munvård hos mycket sjuka patienter
Avsikten med munvården är att öka patientens välbefinnande, förebygga
muntorrhet och infektioner i munhålan. Att lindra törst. Beroende på patientens
tillstånd görs munvården flera gånger/dygn. Anhöriga kan informeras och hjälpa
till, vilket ofta känns meningsfullt, då den anhöriga på detta enkla sätt känner sig
delaktig i patientens vård (3). All sjukvårdspersonal bör kunna principerna för
munvård (7).
- Inspektera munhålan med användning av träspatel, ficklampa och var försiktig
med slemhinnorna
NUTRITION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
112
- Ta ut ev. tandprotes och låt munslemhinnan vila. ”Behandla” protesen genom
att efter rengöring lägga den i Klorhexidin Dental 0,1% över natten
- Rengör munhålan med fuktad mjuk sudd
- Borsta tänderna och ev. tungan med mjuk tandborste med tandkräm. Kan
ibland behöva ersättas eller kompletteras med munsköljning Klorhexidin
Dental 0,1 %
- Använd bomullspinne där man ej kommer till med tandborsten
- Vid svampinfektion var försiktig med rensning av slemhinnorna (1)
- Efter att slemhinnorna fuktats kan Oral Balans® med fördel användas för att
behålla fukten längre (receptfritt på apoteket)
- Torra krustor och segt slem i munhålan kan lösas upp med hjälp av mix
Bisolvon® 0,8 mg/ml. Rengör munhålan med en sudd doppad i mix.
Bisolvon® 0,8 mg/ml.
Ökad törst
Muntorrhet ger ökad törst och patienten bör dricka så mycket som möjligt men
ej enbart vatten p.g.a. saltbalansen. Variera med t.ex. sportdrycker,
mineralvatten och fruktte (1).
Hypersalivation
För stora mängder saliv kan vara mycket besvärande. Orsaken kan vara tumörer
eller mediciner, patienten kan ha svårt att svälja undan saliven pga. dysfagi
(sväljningssvårigheter). Parkinsonpatienter drabbas ofta av hypersalivation.
Infektion i munhålan
För utom god munhygien och behandling av muntorrheten behandlas stomatiten
(gärna med odling först) med någon typ av antimykotika såsom: mixt. nystatin
Mucostatin® 1 ml x 4, tabl. Ketoconazole, Fungoral® 200 mg x 1 eller kapsel
fluconazole, Diflucan® 50-100 mg x 1. Det finns inga hållpunkter för att
kombinationsbehandling skulle vara mer effektiv. Vid svår sjukdom, då en
snabb lindring önskas bör Diflucan användas i första hand.
Herpes simplex infektion behandlas med aciklovir, Valtrex® tabletter (1, 5, 8).
NUTRITION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
113
Smärttillstånd vid sväljning
Smärta vid sväljning är besvärligt på många sätt. Smärtan kan lindras med
exempelvis: mixt. Andolex® 15 ml var 1,5 – 3:e timme, gurglas eller
munsköljes, skall ej sväljas. Behandlingen skall ej överstiga en vecka. Ett annat
alternativ är gurgelvatten Xylocain® 15 ml gurglas (spottas ut) 15 ml sväljes
utan att gurglas (8). Om smärtan är lokaliserad kan t.ex. paracetamol oral
lösning som munsköljning vara ett alternativ.
Sväljningssvårigheter
Ca 1/3 av cancerpatienterna upplever problem med att svälja någon gång under
sjukdomsperioden. Detta kan bero på exempelvis mekaniska orsaker till följd av
lokal tumörväxt, hjärnmetastaser, smärtor i samband med t.ex. infektion,
biverkningar av läkemedel t.ex. metoklopramid och haloperidol, muntorrhet och
på allmän svaghet.
Om patienten har läkemedel som kan orsaka sväljningssvårigheter, överväg
att reducera dosen eller förändra medicineringen. Extrapyramidala störningar
som orsak till sväljningssvårigheter kan orsakas av t.ex. metoklopramid och
haloperidol. En fördröjd relaxation av krikofaryngala muskeln kan orsakas av
t.ex. bensodiazepiner. Irriterad mucosa orsakad av t.ex. cytostatika eller NSAID.
Om problemen är tumörorsakad och relaterade till farynx eller oesofagus,
överväg stent, laserbehandling, strålbehandlning, höga doser av kortison.
Behandla med sedvanlig behandling vid infektion. Om patienten får en
esopfagus tub skall information ges om att undvika torr och bulkframkallande
föda, samt att patienten får rikligt med vätska.
Vid slemhinneskada orsakad av t.ex. cytostatika eller strålbehandling, ge
analgetika som lokalbehandling eller som systemisk behandling, skydda
mucosan med t.ex. sukralfatlösning 10 ml p.o X 2 - 4. Mix. Andolex 15ml var
1,5 – 3:e timme, gurglas eller munsköljes, skall ej sväljas. Skall ej överstiga en
veckas behandling. Gurgelvatten Xylocain 15ml gurglas (spottas ut) 15ml
sväljes utan att gurglas. Sväljningen kan förbättras genom att ge små mängder av
föda istället för frekvent. Informera patienten att tugga födan ordentligt samt ge
rikligt med vätska, se mer under kapitel om kost och symtom från munhåla och
svalg. OBS! Använd v.b konsistensmedel (pulver) till drycker (5, 8).
Nutrition vid muntorrhet/munsår
Muntorrhet gör att det är svårt att svälja och munnen känns torr. Syrliga
karameller, sockerfritt tuggummi eller att suga på isbitar (eventuellt fruktjuice)
NUTRITION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
114
bidrar till att stimulera spottkörtlarna (9). Detsamma gäller syrlig frukt t.ex.
citron. Flytande mat, gröt, äggrätter och extra mycket sås kan också vara till
hjälp. Mellanmål och näringsdrycker är viktiga för de som inte orkar äta så
mycket till varje måltid. Patienter som har mycket segt slem bör undvika att
dricka mjölk eftersom detta ofta ökar slembildningen (4, 9).
Vid såriga slemhinnor är rumstempererad eller kall mat lättast att svälja. Glass
verkar gärna smärtlindrande och några tycker grädde smörjer munhålan och
svalget och på så vis dämpar smärtan. Gröt, äggrätter och soppor är också ett bra
alternativ. Patienten bör undvika kryddad, salt, syrlig mat (tomat, apelsingrapejuice) eftersom detta kan ge smärtor vid såriga slemhinnor. Rökning,
alkohol bör också undvikas (4, 9).
Extremt muntorr
Vid svår muntorrhet som orsakats av strålbehandling mot cancer i huvudhalsområdet kan pilokarpin, T. Salagen® eventuellt vara ett alternativ pga. att
det verkar centralt. Doseras 1 tablett 3 gånger dagligen och tas med ett glas
vatten under eller direkt efter måltid. T. Salagen® är kontraindicerat vid
okontrollerad hjärt/njursjukdom, okontrollerad astma och andra kroniska
sjukdomar som påverkas negativt av kolinergika. Övrigt, se FASS.
Referenser
1. Ottesen S, Kaasa S, Kreft og fordöyelseplager, Den Norske Kreftforening,
1997
2. Beck-Friis, B & Strang, P. Palliativ medicin. Stockholm: Almqvist & Wiksell
Medicin Liber utbildning, 2:a upplagan, 1999
3. Doyle, D, Hanks, G & McDonald, N. The Oxford textbook of Palliative
Medicine. 2:a upplagan. Oxford: University Press, 1997
4. Kvalöy, S. Kostråd til kreftpatienter. Den Norske Kreftforening, 2000
5. Strang, P. Symtomlindring vid cancer - en vägledning. Stockholm: Pharmacia
Sverige AB, 1999
6. Kaasa S (red.). Palliativ behandling och vård. Lund: Studentlitteratur. 2001
7. Birgegård G, Glimelius B, Vård av cancersjuka. Studentlitteratur. 2:a
upplagan. 1998
NUTRITION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
115
8. LINFO. Läkemedelsinformation AB, FASS 2002. Läkemedel i Sverige.
Förteckning över humanläkemedel, Stockholm: LINFO
Läkemedelsinformation, AB, 2002
9. Idébok for omsorg for den alvorlig psyke och döende pasient. Norsk Kreft
Forening. 1997, kapitel 2.
Lästips!
National Cancer Institute. PDQ Supportive Care Health Professionals, Oral
complications of chemotherapy and head/neck radiation. 2002.
Nordenram, G. Muntorrhet- en plåga som inte syns. Läkartidningen 2002;
99:388-9
NUTRITION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
116
13. 4. Anorexi och kakexi
Bakgrund
Anorexi
Cancerpatienter drabbas mycket ofta av anorexi (nedsatt aptit), vilket i sin tur
leder till oligofagi (minskat födointag). Ofta ser man både anorexi och kakexi
tillsammans. Anorexi kommer från grekiskan an (ingen) och orexis (aptit) (1, 2).
Exempel på orsaker till anorexi
- problem i munnen
- smärta
- illamående
- hypercalcemi, hyponatremi, uremi
- förändrad smakupplevelse till följd av sjukdomen
- läkemedel (analgetika, cytostatika, hormoner)
- strålbehandling
- obstipation
- ångest och depression
- idiopatiska
- oaptitlig kost (1, 2)
Tillståndet orsakas förmodligen av utsöndringen av humorala substanser från
tumören. Höga glukos- och laktatkoncentrationer i blodet, vilket påvisats hos
somliga cancerpatienter, kan också bidra till uppkomsten av anorexi (1).
Kakexi
Kakexi med avmagring (förlust av vikt, fett och muskler), är ett viktigt symtom
som ses hos mer än hälften av patienterna med långt framskriden cancer. Kakexi
kommer av det grekiska ordet kakos (dålig) och hexis (tillstånd).
Kakexi är behandlingsmässigt ofta ett problem som inte beaktas I någon
nämnvärd utsträckning. Kakexin observeras men leder inte till några mer
omfattande behandlingsinsatser. Detta hänger sannolikt ihop med bristande
NUTRITION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
117
kunskap om tillståndet, men också med att problemet anses som en naturlig del
av en progredierande cancersjukdom.
Kakexi kan inte förklaras enbart av ett minskat födointag och en ökad
proteinförlust. Cancersjukdomen i sig medför också metabola förändringar,
bl. a. en ökning av glukoneogenesen, en energikrävande process varvid fett och
proteiner ombildas till glukos. En stor del av glukosen förbrukas av tumören.
Det har även påvisats att kroppen producerar en substans benämnd som kakektin
(även kallad tumor necrosis factor). Kakektinproduktionen ökar avsevärt vid
vissa sjukdomar, bl a cancer och infektionssjukdomar, och bidrar till den
utmärgling som man ofta ser vid dessa tillstånd (1, 2).
Kosten är viktig, speciellt för patienter som får kurativ behandling, i den
palliativa fasen har den sannolikt marginell effekt på nutritionsstatus (1).
Behandling
Behandling vid anorexi/kakexi
- behandling av bakomliggande orsak
- kosten (se avsnitt om kosten)
- glukokortikosteroider, aptiten brukar återvända inom en vecka och även
smakupplevelsen förbättras (temporär förbättring)
- antidepressiva (amitriptylin) verkar aptithöjande i vissa fall
- anabola steroider kan också prövas
- megastrol, Megace®, ett läkemedel med progesteronliknande metabola
effekter har visat effekt vid matleda vid några olika cancerformer
- intensivnutriering, bl.a. genom tillförsel av energirik föda via sondmatning
under en begränsad tid kan man på så sätt förhindra viktförlust och öka
patientens välbefinnande. Tänkbart är dock att den ökade energitillförseln
även gynnar tumörtillväxten. Patientens förbättrade allmäntillstånd gör dock
att han bättre klarar av t e x cytostatikaterapi etc. Denna intensivnutriering har
ingen effekt vid långt framskriden kakexi. Obs! att dessa patienter ofta har
sänkt metabolism och p.g.a. den sänkta metabolismen kan näringstillförsel
orsaka illamående. Man bör tänka på att förebygga trycksår eftersom
kakektiska patienter lätt får trycksår på grund av deras reducerade
underhudsfett och utveckling av muskelatrofi (1, 3, 4).
NUTRITION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
118
Referenser
1. Kaasa S (red.). Palliativ behandling och vård. Lund: Studentlitteratur. 2001
2. Eckerdal G, Det finns inga hopplösa fall, Om vård i livets slut, Mölndals
Sjukhus. 4:e upplagan. 2001
3. National Cancer Institute. PDQ Supportive Care Health Professionals,
Nutrition 2002
4. Kadar L, Body Protein and its Change in Patients During Anti-Tumor
Treatment, Universitetssjukhuset MAS. 2001
NUTRITION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
119
NUTRITION.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
120
14. SYMTOM FRÅN MAGTARMKANALEN
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
121
14. 1. Illamående
Bakgrund
Cirka en tredjedel av döende cancerpatienter besväras av illamående. Några av
dessa har kontinuerliga obehag och andra har dagliga kräkningar som inte
föregås av illamående (1).
Exempel på faktorer som påverkas av illamående och kräkningar
Sociala aktiviteter
Påverkas då illamående och kräkningar ofta ger en olustkänsla som kan leda till
minskad lust för fysiska och sociala aktiviteter, i svårare fall kan detta leda till
ett tillstånd av apati (2).
Nutrition och vikt
Olust att äta och dricka leder till minskat kaloriintag. Fettvävnad och
muskulaturen används som energibränsle, vilket leder till viktreduktion och
ytterligare minskad förmåga till sociala och fysiska aktiviteter. Viktminskningen
ger även en ökad sjukdomskänsla och ett minskat välbefinnande (2).
Vätske- och elektrolytbalans
Kräkningarna orsakar vätskeförlust som kan leda till rubbningar i
elektrolytbalansen, vilket kan orsaka mera illamående och kräkningar (2).
Övervätskning kan även öka/skapa illamående.
Övriga biverkningar
Genom försämrad nutrition och rubbningar i vätske- och elektrolytbalansen ökar
risken att drabbas av andra biverkningar, t.ex. svampinfektion och diarré vilket
förvärrar patientens situation ytterligare (2).
Vid bedömning av illamående bör man förhöra sig om dess frekvens, intensitet
och duration (3). Har patienten förutom illamående även ulkningar och/eller
kräkningar? Hur länge har det pågått? Hur ser kräkningarna ut (färg,
konsistens)? När i förhållande till måltid? Är det stora volymer? Var sitter
cancern/metastaser? Bukundersökning. Uppspänd buk/tarm? Peristaltiken?
Gastritsymtom? När var senaste avföringen? Förstorad lever? Ascites? Undersök
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
122
munhålan! Ögonbotten undersökning (intrakraniellt tryck?) Nyligen behandling?
Strål-/cytostatikabehandling? Läkemedelsanamnes. Ångest? Elektrolytrubbning?
Rörelserelaterat illamående? (4).
Illamående och kräkningar kan ha många olika förklaringar. Ofta kan det vara
flera orsaker samtidigt som ligger bakom symtomen. Illamående kan orsakas av
bl.a. hypercalcemi, cytostatikabehandling, strålbehandling, anestesi,
analgetikabehandling, kronisk förstoppning, subileus, oesophagusreflux, ulcus,
svampinfektion i munhåla och svalg, ökat intrakraniellt tryck, diabetes, uremi,
levermetastaser, infektioner, psykiska faktorer (rädsla och ångest),
immobilisering, smärta och annan läkemedelsbehandling (3, 5).
Anamnesen är viktigt för att få information om patientens läkemedelsintag och
tidigare illamåendeepisoder. Dessutom är klinisk undersökning och
laboratorieprover av värde(5).
Mekanismer vid illamående
Källa: Beck-Friis B, Strang P.Palliativ medicin, Falköping:
Almquist & Wiksell, 1995,s 146 (1), illustration Piroska von Gegerfelt
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
123
Kräkcentrum finns i förlängda märgen, nära vaguskärnorna och består av ett
antal nuclei (kärnor), bl.a. nucleus tractus solitarius som står i förbindelse med n.
vagus. Kräkcentrum mottager nervimpulser genom sympatiska och
parasympatiska nerver från kemoreceptorzonen, vestibularis, magtarmkanalen
och cortex. Samtliga ”emetiska” impulser mottages här och utlöser kräkreflexer
(3, 5). Från kräkcentrum går det signaler till en del olika organ, varav de
viktigaste är spottkörtlar, mage/tarm och andningsorgan. Vid stimulering av
dessa organ utlöses en kräkreflex. Det blir en förändring i mage/tarm och i
andningsrörelser som inleds med en kraftig djupandning, samtidigt som
struphuvudet (glottis) stängs och mjuka gommen stänger till mot näskaviteten,
så att maginnehållet inte skall komma upp i näsan. Det sker samtidigt kraftiga
sammandragningar av bukmuskulaturen och magsäcken kläms ihop mellan
diafragman och bukorganen. Det blir då ett ökat tryck i magsäcken, samtidigt
som slutmuskulaturen i esofagus slappnar av. Patienten kräks – maginnehållet
förs upp genom esofagus och ut genom munnen (5).
Kemoreceptor ”Triggerzonen” är lokaliserad i fjärde hjärnventrikeln (3, 5) och
står i förbindelse med blodet och cerebrospinalvätskan. Den påverkas av t.ex.
förhöjt serum- calcium, läkemedel eller toxiner som bildas vid leverinsufficiens,
uremi eller elektrolytrubbning. Area postrema har också förbindelse med andra
viktiga strukturer i CNS, som mottar signaler från gastrointenstinalkanalen via
vagala afferenta fibrer (såsom nucleus tractus solitarius och subnucleus
gelantinosus). Stimulering av delar av gastrointestinalkanalen kan därför ge
upphov till illamående och kräkningar (5). Rikligt med dopamin-2 och 5-HT-3
receptorer finns i detta område och förklarar effekten av dessa
receptorblockerare. 5-HT-3 är en signalsubstans, serotonin, som påverkar flera
organ i kroppen (HT står för hydroxytryptamin) (6). I triggerzonen finns även
enkefaliner i hög koncentration. Dessa bidrar till frisättning av dopamin som kan
ge upphov till illamående (1).
Stimulering av vestibularisnerven n. VIII (7), som är lokaliserad till labyrinten
i örat (8). Den viktigaste receptorn är histamin (H-1) som också har betydelse för
gastrointestinalimpulsernas fortledning via vagusnerven. Illamåendet är ofta
lägesbetingat och förvärras när patienten rör sig (2, 3).
Hämning av peristaltiken i magtarmkanalen kan leda till
ventrikelretention. En utsvämning av 5-HT-3 och 5-HT-4 lokalt i
magtarmkanalen kan bl.a. ge effekt på mag-tarmkanalens motilitet (2, 6).
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
124
Påverkan på tjocktarmen med förlångsammad tarmmotorik kan leda till
illamående.
De överordnade cerebrala centra (i cortex) har viktiga funktioner. En
känslomässig komponent finns alltid med och obehandlat illamående leder ofta
till ångest (1). Benägenheten att må illa ökar av oro och ångest och det
antecipatoriska illamåendet (stark förväntan att må illa som övergår till verkligt
illamående) styrs också av dessa områden (3, 9). Ett klassiskt exempel är
patienten som börjar må illa när han möter sjuksköterskan (som brukar ge
honom cytostatikabehandling) på stan.
Behandling
Profylax vid illamående
Opioidutlöst illamående
Illamående kan förekomma hos 5-10 % av de sängliggande patienterna som
behandlas med opioider. Hos uppegående patienter ökar illamåendefrekvensen
till det dubbla. Därför finns det anledning att förebygga illamåendet genom att
ge cyklicin, Marziné® 50 mg 1/2 - 1 timme före första opioiddos och därefter
fortsätta med 50 mg 3 gånger per dygn. Efter 5 dagar försöker man reducera
dosen med en tablett/dygn, för att om möjligt sätta ut preparatet helt (3, 5, 8, 10).
Cytostatikautlöst illamående
Vid all cytostatikabehandling är det viktigt att behandla profylaktiskt mot
illamående. Det finns olika typer av cytostatika som har olika benägenheter att
ge illamående. Vid vissa typer av cytostatika räcker det att ge metoklopramid,
Primperan® profylaktiskt, till andra behövs en kombination av någon 5-HT-3
receptorblockerare i.v. samt kortikosteroid, Betapred®. Profylaxbehandlingen
skall ges mellan 15-30 minuter före cytostatikabehandlingen och vid behov per
os efter behandlingen (2).
Akut illamående och kräkningar inträffar inom de första 24 timmarna efter
cytostatikabehandling. Om man ger exempelvis 5-HT-3 receptorblockerare samt
kortikosteroider i.v 15 min före cytostatikabehandling kan detta förhindras. Vid
otillräcklig effekt kan dosen av 5-HT-3 receptor- blockerare upprepas. Har
patienten ändå kvarstående besvär bör sedering med bensodiazepin övervägas.
Inför nästa kur kan kortikosteroiddosen ökas alternativt byte av 5-HT-3
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
125
receptorblockerare. Att pröva med avslappningsövningar inför kommande
behandlingar kan vara ett bra tillägg (2).
Illamående och kräkningar som inträffar eller kvarstår 16-24 timmar efter
cytostatikabehandlingen definieras som fördröjd. Symtomen har sitt maximun
under 1-2 dagar och kan kvarstå 6-7 dagar. Behandling av fördröjt illamående
bör påbörjas 16-24 timmar efter cytostatikabehandlingen med peroral
behandling med en 5-HT-3 receptorblockerare i 1-2 dagar efter
cytostatikadygnet. Därefter kan metoklopramid ges 2-3 ggr/dag i 2-3 dagar.
Kortikosteroider, Betapred® bör ges under samtliga dessa 3-5 dagar. Vid
otillräcklig effekt kan tillägg av 5-HT-3 receptorblockerare respektive
metoklopramid prövas. Vid nästa behandling kan tillägg av metoklopramid ges
under hela tiden (2). Vid upprepade doser av kortikosteroid är det vanligt med
behov av magslemhinneskydd. Vid upprepad dosering av 5-HT-3
receptorblockerare finns ofta behov av laxantia för att förebygga/behandla
förstoppning.
Strålbehandling
Antiemetika ges till de patienter som får fraktionerad strålbehandling mot t.ex.
lymfom i magsäcken, ungefär hälften av dessa patienter blir illamående. Vid
helkroppsbestrålning, givet i smärtlindrande syfte vid skelettmetastaser eller i
samband med benmärgstransplantation, blir ca 80 - 90 % av patienterna
illamående. Vid helkroppsbestrålning, ges 5-HT-3 receptorblockerare i.v. 30
minuter före behandlingen, därefter per os i några dagar. Vid strålning över
buken rekommenderas 5-HT-3 receptorblockerare per os, vilket enligt
observationer, minskar risken för diarré vid strålbehandling mot buken (2)
Vid behandling av illamåendet bör den bakomliggande sjukdomen/orsaken
behandlas först (5).
Tarmhinder
Vid cancer är det inte ovanligt att patienterna råkar ut för subileus- eller
ileustillstånd. Om patienten klarar av ingreppet är kirurgi förstahandsbehandlingen. Ibland är riskerna för stora för ett operativt ingrepp i relation till
nyttan. I dessa fall måste illamåendet och kräkningarna behandlas symtomatiskt
(11).
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
126
BEHANDLING AV ILLAMÅENDE (siffrorna inom parentes hänvisar till
bilden: mekanismer vid illamående)
Effektorgan
Behandling
Triggerzonen (nr.1)
Metoklopramid, 5-HT-3 receptorblockerare
Kemoreceptorzonen
Neuroleptika
Vestibularisnerven (nr.2)
Antihistaminer
Mag-tarmkanalen (nr.3)
Metoklopramid, cisaprid, antikolinergika
N. vagus
5-HT-3 receptorblockerare
Subileus- ileustillstånd
Neuroleptika, antikolinergika,
sekretionshämmande medel (somatostatin)
Tjocktarmen (nr. 4)
Se kapitlet om obstipation
Kräkcentrum
Neuroleptika, antikolinergika, antihistaminer
Cortex
Omvårdnad, benzodiazepiner
Okänd inverkan
Steroider
Neuroleptika
Dosen av neuroleptika för att uppnå antiemetisk effekt är oftast så liten att
biverkningarna är försumbara. Neuroleptika interagerar med dopaminsystemet
och påverkar främst triggerzonen, men i viss mån även kräkcentrum (9).
Läkemedlet har god lindrande effekt på illamående utlöst av kemiska substanser
som påverkar denna zon (gäller bl.a. läkemedel, hyperkalcemi och uremi) (4).
Man använder helst lågdospreparat på grund av deras ringa sederande effekt (3).
Haloperidol, Haldol® ges 1-3 gånger dagligen (3, 5, 10). Begynnelsedosen bör
ej överstiga 1 mg peroralt dagligen (kan även ges intramuskulärt, intravenöst
eller subkutant (2). Äldre behöver ofta en lägre dos. Biverkningar: huvudvärk,
yrsel, extrapyramidala symtom (tardiv dyskinesi - utvecklande svårighet att röra
sig), depression och sedering (12).
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
127
Proklorperazin, Stemetil® ges 2 - 3 gånger dagligen peroralt (3, 5, 10). Vid
svåra fall, då peroral tillförsel icke är möjlig, bör behandlingen inledas med
rektal eller intramuskulär tillförsel. Biverkningar: trötthet, yrsel, blodtrycksfall,
takykardi, tardiv dyskinesi och muntorrhet (12). Dixyrazin, Esucos® ges i.v (3,
12). P.g.a. den höga första passagemetabolismen är den biologiska
tillgängligheten av perorala doser låg och varierande. Biverkningar: yrsel,
viktökning, somnolens, tardiv dyskinesi och muntorrhet (12).
Metoklopramid
Metoklopramid, Primperan® utgör en ”egen” grupp som utövar sin
antiemetiska effekt genom en lokal effekt på mag-tarmkanalen men även genom
påverkan på triggerzonen (3). Metoklopramid används för behandling av nedsatt
motilitet i mag-tarmkanalen samt för illamående och kräkningar. Det har en
centralt verkande antiemetisk effekt och en motilitetsfrämjande effekt inom
ventrikel- och tunntarmsområdet. Eftersom preparatet stimulerar peristaltiken i
mage och tarm, kan det vara ett bra val vid kombinationen illamående och
obstipation (3, 5, 12). Metoklopramid är en dopamin-receptorblockerare och har
i mycket höga doser även en 5-HT-3 receptor blockerande effekt (3, 5).
Primperan® ges 1-3 gånger per dygn peroralt eller som suppositorier, vanligtvis
ca. 20 minuter före måltid. Preparatet finns även som injektionsvätska som kan
ges både intramuskulärt och intravenöst. Primperan® är inte avsett för
kontinuerlig långtidsbehandling (3, 12). Biverkningar: trötthet och
extrapyramidala symtom (12). Relativ kontraindikation vid subileus/ileus.
Cisaprid
Cisaprid, Prepulsid® är ett motilitetsstimulerande medel som påverkar magtarmkanalen, genom ökning av den peristaltiska effekten i oesophagus och
cardia-sfinkterns tonus hos patienter med gastrooesophagal reflux. Cisaprid är en
lokalt kolinergt verkande substans. Det har bl.a. effekt genom att påskynda
ventrikeltömningen (13). Cisaprid finns som tablett och ges 3-4 gånger dagligen.
Bör intagas 15 min före måltid. Patienter som behandlas med antikoagulantika
bör kontrolleras med avseende på koagulationstid en vecka efter in- och
utsättning av Prepulsid® då preparatet kan påverka absorptionen av andra
läkemedel. Vid nedsatt lever- eller njurfunktion bör initialt halv normal dos ges.
Biverkningar: magknip, diarré, huvudvärk, yrsel, extrapyramidala symtom (12)
och risk för hjärtarrytmi.
För ovanstående 3 preparat neuroleptika, metoklopramid och cisaprid nämns
extrapyramidala biverkningar. Dessa kan leda till besvärliga akuta dystonier
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
128
(onormal muskeltonus) vilka kan hävas med biperiden, Akineton®, se under
kapitel ”antidoter” (3, 5, 12).
Antihistaminer
Antihistaminer blockerar den histaminerga H1-receptorn och är särskilt effektiva
mot rörelserelaterat illamående (5, 10). De har även effekt i kräkcentrum och en
viss antikolinerg effekt. Antihistaminer kan ha god effekt vid opioid illamående
(3).
Cyclizin, Marzine® förebygger och lindrar snabbt illamående och kräkningar
av olika genes genom dämpning av labyrintkänsligheten och den kolinerga
aktiviteten (3, 8, 9, 12, 13). Primperan har en kolinerg effekt och därför bör
denna ej kombineras med Marzine® (2). Preparatet används vid behandling av
rörelsesjuka samt som symtomatisk behandling av illamående och kräkningar i
samband med intag av opioider (12). Dosering är 1 tablett högst 3 gånger per
dygn. Biverkningar: obstipation, dimsyn, muntorrhet och nedsatt
reaktionsförmåga (3, 8, 9, 12, 13).
Meclozin, Postafen® är ett piperazinderivat som är avsett för behandling av
rörelseutlöst illamående, samt illamående av annan genes (3, 5). Det har en
dämpande effekt på vestibularisfunktionerna med antiemetisk effekt och lång
duration (upp till 12 timmar). Maximal plasmakoncentration uppnås efter 1-2
timmar. Ges som tablett eller suppositorier. Biverkningar: dåsighet (12).
Antikolinergika
Skopolamin, Scopoderm® antiemetika med transdermal tillförsel. För en del
patienter kan detta vara ett lämpligt administrationssätt. En annan indikation för
detta läkemedel är om det förekommer besvärande slembildning från munhåla
och svalg. Skopolamin används oftast som ett komplement när andra
antiemetika inte har någon tillfredsställande effekt (5). Plåstret appliceras
lämpligen bakom örat. Effekten sätter in ca 5-6 timmar efter applikationen,
skopolamin frisätts med konstant hastighet i 72 timmar. Effekten kan kvarstå i
upp till 12 timmar efter avlägsnandet av plåstret. Scopoderm® bör ej användas
till barn under 10 år och används med försiktighet till patienter mellan 10 – 20 år
samt till patienter äldre än 65 år. Vanliga biverkningar är bl.a. muntorrhet,
trötthet, obstipation, lokalirritation, se FASS (12).
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
129
5-HT-3 Receptorblockerare
Det nyaste och viktigaste tillskottet vid behandling av svårt illamående är
5-HT-3 receptorblockerare. Dessa preparat är effektiva och har kommit att
användas i stor utsträckning framför allt vid cytostatikautlöst illamående (3, 14).
Eftersom de vagala mekanismerna är betydelsefulla vid många typer av
illamående har 5-HT-3 blockerare en viktig plats. Nämnas bör att 5-HT-3
receptorblockerarna även blockerar 5 HT-4 receptorerna med hög specificitet.
5-HT-3 receptorblockerarna har specifika indikationer och ska undvikas eller
användas med försiktighet vid "oklart" och terapiresistent illamående, p.g.a.
risken för inducerad obstruktion med ytterligare illamående till följd. Bäst effekt
uppnås om 5-HT-3 receptorblockerarna kombineras med steroider i hög dos (3).
Vid leversvikt har 5-HT-3-receptorantagonister visat sig ha relativt god effekt
(5).
Ondansetron, Zofran® är en selektiv 5-HT-3 antagonist, som troligen verkar
genom att motverka effekten av 5-HT vid 5-HT-3 receptorer både i det perifera
och det centrala nervsystemet. Ondansetron blockerar ej dopaminerga
receptorer. Försiktighet bör iakttagas vid behandling av äldre samt personer med
nedsatt leverfunktion (15): Patienter med tecken på subakut tarmobstruktion bör
övervakas efter tillförsel av Zofran, då ondasteron förlänger passagetiden i
tjocktarmen. Ges peroralt (tabletter, munlöslig och mixtur) eller intravenöst 2
gånger dagligen i 2-3 dagar (12). Biverkningar: huvudvärk, trötthet,
förstoppning, diarre, känsla av vallning eller värme samt smakförändringar (15).
Tropisetron, Navoban® är en selektiv 5-HT-3 antagonist som troligen
motverkar effekten av 5-HT-3 både i perifera och centrala nervsystemet.
Försiktighet bör iakttagas vid levercirros och nedsatt njurfunktion. Tropisetron
bör ej ges till barn. Det ges intravenöst och peroralt (kapslar som bör intas på
morgonen minst 1 timme före maten). Biverkningar: huvudvärk, trötthet,
förstoppning, diarré, yrsel och buksmärtor (12).
Kortikosteroider
Kortikosteroider har en god effekt på bl.a. illamående (13). Hur
kortikosteroiderna verkar på illamåendet är delvis oklart, men olika mekanismer
leder till minskat hjärnödem. Illamående vid levermetastaser kan lindras av
kortikosteroider, verkningsmekanismerna är sannolikt en minskning av det ödem
tumörväxten förorsakar (5). En annan hypotes är att en reduktion av
arakidonfrisättningen och prostaglandinsyntesen bidrar till effekten (3). De har
även effekt mot fördröjt illamående och för patienter med diffust illamående
med avancerad cancersjukdom. Det finns rapporter om att behandling med
enstaka höga doser med kortikosteroider, som minskar det akuta illamåendet,
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
130
följs av en bumerangeffekt i form av ökat fördröjt illamående. Troligen kan
denna risk minskas om en succesiv nedtrappning sker före utsättande (2).
Betametason, Betapred® är en potent, systemiskt verksam glukokortikoid (12).
Betapred® är 10 gånger mer potent än Prednisolon®. Det tillhör gruppen
långverkande kortikosteroider. För att reducera risken för biverkningar ges
minsta möjliga dos som ger effekt på illamåendet (12). Försiktighet bör iakttagas
vid bl.a. osteoporos, psykoser och diabetes. Preparatet doseras med en hög
engångsdos och därefter enligt schema i FASS. Det ges som tabletter eller
intravenös injektion. Biverkningar: kan aktivera infektioner t.ex. TBC, försämra
diabetes eller manifestera latent diabetes, hypokalemi, natriumretention m.m.
(12).
Somatostatin
Octreotid, Sandostatin®, ett nytillskott vid behandling av svåra fall av
illamående vid tarmhinder (11). Läkemedlet är en somatostatinanalog som
minskar både sekretion av vatten och elektrolyter ut i tarmlumen och mängden
galla som tillförs tarmen (5). Ges kontinuerligt subkutant via sprutpump i doser
på omkring 0,3 mg under 24 timmar, doser över 0,6 mg ger sällan någon
ytterligare effekt eller som regelbundna injektioner (50-100 microgram x 3) (1,
5). Vid stora vätskeförluster ex genom kräkning kan octreotid ges på prov, starta
med 100 mikrogram s.c 3 gånger per dag, utvärdera under några dagar. Dubbla
eventuellt dosen, om ingen effekt ses, avbryt behandlingen (16). Sandostatin®
kan indirekt även lindra ileus/subileussmärtor (se under kapitel subileus och
ileus).
Benzodiazepiner
Lorazepam, Temesta® har förutom sin antiemetiska effekt också en
ångestlösande och dämpande effekt. Det kan i höga doser ge minnesluckor
framför allt nattetid, vilket kan vara positivt vid nattligt illamående.
Biverkningar: dåsighet, yrsel samt huvudvärk (12).
Läkemedelskombinationer
Antihistaminer kan kombineras med andra antiemetika (13). Effektivt är en
kombination av 5-HT-3 receptorblockerare och neuroleptika (15). Tillfälligt kan
5-HT-3 receptorblockerare användas i kombination med kortison för att bryta
svårt illamående (3). Vid oklart, långvarigt illamående, utan tarmhinder, kan en
engångsdos av kortison och 5-HT-3 receptorblockerare ofta ha en god effekt i
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
131
livets slutskede (3). Ibland får man kombinera flera olika preparat med olika
angreppspunkter (13).
Sensorisk stimulering
Sensorisk stimulering såsom TENS eller akupunktur har visat sig ha effekt mot
illamående (1, 2, 17)
Avspänning
Se under kapitel under samma namn (18)
Kost
Att dricka mycket kan minska illamåendet, helst mellan måltiderna, stort
vätskeintag under måltiden kan ge en uppsvullen känsla. Vätska skall helst vara
klara drycker (isvatten med lite citron, svagt te). Att äta något till varje måltid
kan minska illamåendet, då en ”tom mage” kan förvärra illamåendet. Att börja
dagen med torra kex och svagt te, använda sig av kall mat utan lukt och äta
långsamt kan lindra. Mat som kan lindra illamående exempelvis, rostat bröd,
kex, kavring, fisk, rent kött, frukt, grönsaker, salt mat. Man bör undvika fet mat,
stekt mat, starkt kryddad mat (19).
Omvårdnad
Ett latent illamående orsakat av ett organiskt fel har alltid en ökad benägenhet
till psykiskt betingat illamående. Mekanismerna som medierar den illamåendedämpande effekten av psykologisk behandling kan vara direkt eller indirekt. Så
kan t ex avslappning inhibera muskelkontraktioner i mag-tarmkanalen eller
minska känsligheten i kemoreceptortriggerzonen.
Några omvårdnadsexempel:
- lugn vårdmiljö
- regelbundna, inte för stora måltider och önskekost
- äta i normal kroppsställning
- långsamma kroppsrörelser så att rörelsesjuka inte uppkommer
- samråd med patienten (1)
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
132
- dämpad belysning, patienten bör ej utsättas för starka fysiska och psykiska
stimuli
- frisk luft på rummet (19)
- god munhygien, med inspektion av munhålan för matrester/svamp (2)
- Ventrikelsond/PEG (Percutan endoskopisk gastrostomi) eller fistel som
avlastning vid tarmhinder.
Referenser
1.
Eckerdal G, Det finns inga hopplösa fall, Om vård i livets slut, Mölndals
Sjukhus. 4:e upplagan. 2001
2.
Att kräkas eller inte kräkas, Glaxo Welcome AB, Mölndal, 2:a upplagan
1999
3.
Beck-Friis, B & Strang, P. Palliativ medicin. Stockholm: Almqvist &
Wiksell Medicin Liber utbildning, 2:a upplagan, 1999
4.
Strang, P.Symtomlindring vid cancer - en vägledning. Stockholm:
Pharmacia Sverige AB, 1999
5.
Kaasa S (red.). Palliativ behandling och vård. Studentlitteratur. Lund. 2001
6.
Davachi M.J, Bergendal L. CNS Neurotransmittorer och exempel på
läkemedels effekter i CNS. Stockholm: Apoteksbolaget AB, 1993.
7.
Latham J (ed). Pain: Clinical manual for nursing practice. London et al:
Mosby, 1994
8.
Killander, E. Modig, G, Nilsson, G. Tro på patienten - Vägledning i
läkemedelsbehandling av cancersmärta. 2:a upplagan. Lund:
Studentlitteratur, 1999
9.
Birgegård G, Glimelius B, Vård av cancersjuka. Lund: Studentlitteratur. 2:a
upplagan. 1998
10. Wilow K (red). Författningshandbok för personal inom hälso- och sjukvård.
26:e upplagan Stockholm: Almqvist och Wiksell,1995 ( Socialstyrelsens
allmäna råd 1989:1).
11. Strang, P, Jakobsson, M. Illamående vanligt symtom i den palliativa vården.
Orsaken avgör val av behandling. 1999; 96 (14): 1743-1745
12. LINFO. Läkemedelsinformation AB, FASS 2002. Läkemedel i Sverige.
Förteckning över humanläkemedel, Stockholm: LINFO
Läkemedelsinformation, AB, 2002
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
133
13. Apoteksbolaget. Läkemedelsboken 01/02.Stockholm: Apoteksbolaget, 2001
14. Cole R.M, Robinson F. et al. Successful Control of Intractable Nausea and
Vomiting Requiring Combined Ondansteron and Haloperidol in a Patient
with Advanced Cancer. J Pain Symtom Management 1994; 9:48-50.
15. Glaxo. Cancerbehandling innebär ofta svåra kräkningar och plågsamt
illamående. En stor del av det lidandet går att förhindra. Mölndal: Zofran
Glaxo AB, 1992
16. Enligt överläkare Gunnar Eckerdal, Mölndals sjukhus,
[email protected]
17. McMillan C.M. et al. Enhancement of the antiemetic action of Ondasteron
by transcutaneos electrical sstimulation of the P6 antiemetic point, in
patients having haighly emetic cytotoxic drugs. Br.J. Cancer (1991), 64
(971-972)
18. Sjöde, E. Weigardh, M. Avspänning - en väg mot ökat välbefinnande för
cancersjuka patienter. Sjukgymnasten 1984; 42 (2): 16-18
19. Kvalöy, S. Kostråd til kreftpatienter. Den Norske Kreftforening, 2000
Lästips!
National Cancer Institute. PDQ Supportive Care Health Professionals, Nausea
and vomiting 2002.
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
134
14. 2. Obstipation
Bakgrund
Definitionen av obstipation är avföring med längre tidsintervall än 3 dygn och
samtidiga besvär i form av smärtor och uppkördhet (1).
Förstoppning är ett problem som avsevärt försämrar patientens välbefinnande
och ger upphov till uppkördhetskänsla och i kroniska fall även smärta och
illamående. Friska personer kan drabbas av förstoppning men problemet är
avsevärt större vid svår sjukdom och omkring hälften av alla dessa patienter
drabbas av obstipation. Problemet är störst för patienter som läggs in på sjukhus
dels beroende på att de är sjukare och sängbundna men också de förändrade
rutinerna har en negativ inverkan på tarmfunktionen. Förstoppning skall alltid
förebyggas i den mån det går. Kunskap om förebyggande åtgärder samt
behandling av obstipation är viktig för patient, personal och närstående (2, 3).
Fysiologi
Den huvudsakliga fysiologiska processen i mag- tarmkanalen är matspjälkning,
där innehållet i tarmen spjälkas via utsöndring av sekret från bukspottkörtel,
lever och galla. Körtlar avsöndrar vatten och andra substanser. Viktiga
näringsämnen absorberas till blodbanan, mestadels i tunntarmen. Endast vatten
och elektrolyter absorberas i tjocktarmen. Motiliteten i tarmarna, styrs av
autonoma nervsystemet (4). Varje dygn produceras ca. 150 g. avföring varav 2/3
är vatten. Cellulosa (finns bl.a. i rotfrukter och fullkornsbröd) förblir ospjälkad i
tarmen och ökar således avföringsmängden och tarmens peristaltik (4). Normalt
skall föda kunna passera tunntarmen på några timmar och tjocktarmen på 1-3
dygn. Hos kraftigt förstoppade personer tar passagen 1-2 veckor (2). En stor del
av avföringen kommer från avstötta epitel och tarmbakterier, så även den som
inte äter måste ha avföring! (3).
Komplikationer till obstipation kan vara ileus, divertikulit, divertikolos, fekalom,
analfissurer, hemorrojder och illamående (5, 6).
Vanliga orsaker till obstipation hos svårt sjuka:
- Opioidbehandling
- Annan medicinering som påverkar tarmfunktionen såsom antikolinergika,
antidepressiva, antacida och antiemetika (5-HT receptor-blockerare).
- Dåligt vätskeintag
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
135
- Lågt eller högt fiberintag (kräver samtidig god vätsketillförsel)
- Rubbade toalettrutiner
- Inaktivitet
- Depression
- Hyperkalcemi
- Nervskador (t.ex. vid metastasering)
- Neurologisk skada som försvårar tarmtömning
- Tumörer i buken som påverkar tarmfunktionen
- Smärta
- Lokala faktorer såsom hemorrojder och fissurer (2, 3, 5)
Opioidernas effekt på mag-tarmkanalen
Opioiderna binds i tunntarmen till specifika receptorer. Opioiderna ger en
förlängd spasm i tarmen och tarmens framåtdrivande rörelser hämmas.
Analsfinkterns tonus ökar vilket ökar dennes sammandragning. Opioider kan ge
ventrikelretention. Hos kraftigt obstiperade patienter tar passagen 1-2 veckor
mot normalt 1-3 dygn (2). Peristaltikvågen förlångsammas vilket gör att
tarminnehållet befinner sig längre tid i tarmen och absorption av bl.a. vatten
ökas. Härmed blir avföringen torrare vilket medför en ännu långsammare
transport och ökad absorption av ev. kvarvarande vätska (2). Förminskad
sekretion från galla, pankreas och tunntarm, p.g.a. opioidernas bindning till
opioidreceptorer, ger ytterligare förlångsammad passage av avföringen (7).
Om laxantia inte tillförs vid opioidbehandling kan patienten utveckla ett
”narcotic bowel syndrom” som kännetecknas av förstoppning, obehagskänsla i
buken, gasbildning, buksmärtor, illamående och kräkningar. Vid diagnostisering
av ”narcotic bowel syndrom” är anamnesupptag viktigt (2, 3).
Behandling
Fråga patienten om avföringsvanor, födo- och vätskeintag, defekationsintervall,
avföringens volym och konsistens samt vilka läkemedel patienten tar. Fråga
också vilka laxeringsmedel patienten tidigare har använt och hur de har fungerat
(2, 3). Det är viktigt att ha dessa faktorer klart för sig för att kunna förebygga
obstipation. Utgå ifrån att patienten inte säger ifrån förrän obstipationen redan är
ett faktum (3).
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
136
God information till patienten om opioidernas effekt på mag-tarmkanalen och
den profylax patienten själv kan medverka till är av yttersta vikt. Till detta skall
man lägga den farmakologiska behandlingen allt efter behov.
Icke farmakologisk profylax vid obstipation
Tarmmotoriken påverkas positivt av ett bra vätskeintag av fiberrik kost såvida
man samtidigt har ett rikligt vätskeintag, fysisk aktivitet och regelbundna
avföringsvanor. Icke farmakologisk terapi är nödvändig och ett bra komplement
till laxantia, men oftast inte tillräcklig som profylax (2, 8).
Vätskeintag
Ett gott vätskeintag hjälper till att hålla avföringen mjuk (2, 7, 8). Vid
förstoppning är det viktigt att dricka. Kroppen behöver ca. 0,3 dl vätska per kilo
kroppsvikt (10). Det bör vara klara drycker. Kaffe, te, juice och öl är
vätskedrivande och minskar den totala vätskebalansen något (1).
Kostfiber
Fibrer ökar volymen och vätskeinnehållet i avföringen och gör den voluminös
och mjuk. Kostfibrers effekt med ökad motilitet anses bero på bulkverkan. Ett
dygnsintag av minst 30 g kostfibrer är att rekommendera. Syrade
mjölkprodukter och torkad frukt kan vara bra vid förstoppning. Sviskon och
fikon innehåller kostfiber och ett ämne som har en milt laxerande verkan. Ett
högt innehåll av kostfiber i maten gör tarminnehållet mjukare, ökar
tarmvolymen och påverkar tarmperistaltiken. Volymökningen sker p.g.a. att
kostfiber binder vatten. Grovt bröd och müsli, frukt och grönsaker bidrar med
kostfiber. 25-30g kostfiber per dag behövs för att förebygga förstoppning (10).
En annan variant av katrinplommon är att koka dem i rött vin med socker och
tillsätta nejlika som krydda, i jultider.
Om förstoppningen beror på tarmhinder, skall man vara försiktig med kostfiber,
fruktkött från apelsin och grapefrukt, frukthinnor, skal och stora mängder av
grönsaker. Då är det viktigt att dricka mycket och använda sig av sura
mjölkprodukter och sviskondryck (10). Livsmedel med högt fiberinnehåll är
vetekli, grahamnsmjöl, rågmjöl, ärtor, bönor, rotfrukter, frukt och bär.
Exempelvis innehåller 2 skivor fullkornsbröd 4 g kostfibrer. Vid intag av rena
fiberprodukter, t.ex. musli, bör patienten uppmanas att dricka extra (1).
Observera att ovanstående gäller bara vid samtidigt rikligt vätskeintag! Har
patienten svårt att dricka mer än 1,5 liter/dygn leder kostfibrer till ökad risk för
förstoppning.
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
137
Motion/fysisk aktivitet
Regelbunden motion stimulerar mag-tarmkanalen. För svårt sjuka patienter kan
det vara svårt med aktiv motion. Det är därför viktigt att ha en så god
mobilisering som möjligt. Att promenera 30 min. dagligen har visat sig öka
tarmmotiliteten (7).
Regelbundna avföringsvanor
Att ha regelbundna toalettvanor, så lika dem i friskt tillstånd som möjligt, är i det
här sammanhanget viktigt. Den starkaste stimulansen till tarmtömning inträffar
efter frukost. Det är ibland svårt för patienten att komma ihåg senaste avföring
och dess volym. Det kan då vara till stor hjälp att patienten för noteringar.
Patienter som behandlas med opioider bör ha avföring med samma frekvens som
före start av opioidbehandlingen, eller med 2 - 3 dagars mellanrum som längst
(8).
Farmakologisk profylax vid obstipation:
Pulverbulkmedel
Bulkmedel t.ex. Vi-Siblin® är konsistensgörande avföringsmedel. Samtliga
bulkmedel i pulverform är kontraindicerade vid eller i förebyggande behandling
av opioidobstipation. Pulverbulkmedelns effekt är otillräcklig för att motverka
opioidernas effekt på peristaltiken och medlen kan istället bli kvar i tarmen som
hårda klumpar (2, 8). Dessutom skall rikligt med vätska intagas, vilket dessa
patienter kan ha svårt att orka med. Medlen sväller i ventrikeln och
åstadkommer mättnadskänsla hos patienter som redan kan ha dålig aptit (2).
Osmotiskt aktiva medel per os
Osmotiskt aktiva medel ökar tarminnehållets volym och är mjukgörande. Det
behövs relativt sett mindre tarmperistaltik och ansträngning att transportera en
något större volym avföring med rätt konsistens än att få ut små hårda klumpar
(2). Osmotiskt aktiva medel ger upphov till gasbildning. Detta är väntat med
tanke på preparatens effekt och bidrar till den laxerande effekten (6). Patienten
kan därför besväras av flatulens och meteorism i synnerhet i inledningen av
behandlingen (1, 3).
Osmotiskt aktiva medel är lactulos, Laktulos® och laktitol, Importal®.
Laktulos® bryts ned av bakteriefloran i colon under bildning av organiska syror.
Dessa syror binder vatten i avföringen. Laktulos® är en disakarid som inte
påverkar blodsockret och kan därför ges till diabetiker (9). Laktulos® kan med
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
138
fördel ges till patienter som har svårt att dricka mycket (1). Patienten kan
uppfatta Laktulos® som väldigt sött. Om patienten redan är illamående kan detta
besvära ytterligare. Ett alternativ kan då vara Importal® som löses i ett glas
vatten eller annan dryck, det är smaklöst och ändrar inte konsistensen på vattnet.
Effekten av medlen ses efter 1 - 4 dagar (2).
Movicol® är ett osmotiskt aktivt medel med mineralsalter i kombination.
Dospulvret löses i ett halvt glas vatten, kan även blandas med annan kall eller
varm dryck. Movicol® är även verksamt vid upplösning av fekalom. Vid
övergång från exempelvis kombinationen Laktulos® och Laxoberal®
Cilaxoral® droppar till enbart Movicol® vid pågående opioidbehandling,
tillhandahåller läkemedelsföretaget en omvandlingstabell (9).
Tarmirriterande medel per os
I gruppen ingår bisakodyl, Dulcolax®, Toilax®, natriumpikosulfat, Laxoberal®,
Cilaxoral® sagradaextrakt, Emulax® och Sennaglukosider, Pursenid®. Dessa
läkemedel har en direkt effekt på tarmslemhinnan och påverkar tarmperistaltiken
genom verkan på nervplexi (1). Laxoberal® och Cilaxoral® finns i
beredningsformen droppar, vilket gör det lätt att individualisera behandlingen.
Vid samtidig opioidbehandling är dessa läkemedel ej skadliga för tarmen och
beroende uppkommer ej. Om patienten har en lindrig förstoppning bör dosen tas
på kvällen. Vid svårare förstoppning eller ökat opioidintag skall dosen ökas och
kan då fördelas över dygnet. Fördelen med uppdelad dos är minskad risk för
magknip, vilket en hög engångsdos kan ge (2, 8).
Smörjande medel per os
Vid svår förstoppning kan paraffinemulsion, som mjukgör avföringen och
smörjer tarmslemhinnan, provas. Det är ej upptaget i FASS men
produktbeskrivning kan fås på apoteket, via ATL (11). Lämplig startdos är 10 ml
dagligen vilken kan ökas till 20 - 30 ml (2). Medlet bör inte användas dagligen
under lång tid eftersom paraffinemulsion bl. a. kan hämma upptaget av
fettlösliga vitaminer, t.ex. vitamin K. Det bör därför användas temporärt,
varannan dag eller högst 5 dagar i sträck och därefter uppehåll i ca 3 dagar (9).
Effekten ses efter 1 - 3 dygn (2).
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
139
Rektala medel
De rektala medlen indelas i uppmjukande medel, lavemangvätska och medel
med påverkan på tömningsreflexen. Vid rektumobstipation är de rektala medlen
en god hjälp. Ibland kan även den rent mekaniska manipulationen vid
användning av rektala medel stimulera till defekation. De rektala medlen finns i
olika beredningsformer såsom suppositorier, mikrolavemang, lavemang och
smörjande oljor.
Ett preparat med god dokumenterad effekt är laurylsulfat, Microlax®. Medlet
mjukar upp hårda fekalier utan att påverka tarmperistaltiken i någon högre grad.
Medlet har effekt efter 5 - 15 minuter. Ibland behövs större volym för att få
effekt på hårda fekalier i rektum. Då kan man pröva natriumducusat med
sorbitol, Klyx® eller vattenlavemang (9). Klyx® genomfuktar de torra
faecesklumparna och sorbitolet smörjer slemhinnan. Vattenlavemang kan ges
med tillsats av olivolja. Kontaktlaxativ såsom bisakodyl (suppositorium
Dulcolax®, klysma Toilax®) har både tarmstimulerande, uppmjukande och
smörjande effekt. Effekten inträder efter 5 - 15 min vid Toilax® och 30 - 60 min
efter suppositorium Dulcolax®. Koldioxidutvecklande medel (suppositorium
Relaxit®) utvecklar ett skum med koldioxid som dels utvidgar ampulla recti,
dels stimulerar reflexmekanismen. Effekten av Relaxit® liknar den naturliga
utlösningen av defekationen och bidrar ej till mjukgörande av faecesklumpar
eller smörjer slemhinnan (9).
Behandlingskombinationer
Det är ofta nödvändigt att ge patienten en schemalagd och kombinerad laxativ
behandling för att förebygga obstipation (8). Vid behandling med opioider är
vätska, aktivering och fibrer viktigt (7). Till detta skall patienten ta ett
motorikstimulerande laxantia, Laxoberal®, Cilaxoral® och ett osmotiskt
verkande medel, Laktulos eller enbart Movicol®.
Referenser
1. Apoteksbolaget. Läkemedelsboken 01/02.Stockholm: Apoteksbolaget, 2001
2. Beck-Friis, B & Strang, P. Palliativ medicin. Stockholm: Almqvist & Wiksell
Medicin Liber utbildning, 2:a upplagan, 1999
3. Eckerdal G, Det finns inga hopplösa fall, Om vård i livets slut, Mölndals
Sjukhus. 4:e upplagan. 2001
4. Nienstedt W, Hänninen O, Arstila A, m.fl. Människans fysiologi och
anatomi. med histologi och fysiologisk kemi. Uppsala: Esselte Studium, 1988
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
140
5. Pharmacia. Nya laxerskolan. Stockholm: Parmacia Sverige AB, 1993
6. Doyle, D, Hanks, G & McDonald, N. The Oxford textbook of Palliative
Medicine. 2:a upplagan. Oxford: University Press, 1997
7. Canty, S. Constipation as a Side Effect of Opioids. Canty 1994;21 (4): 739-45
8. Killander, E. Modig, G, Nilsson, G. Tro på patienten - Vägledning i
läkemedelsbehandling av cancersmärta. 2:a upplagan. Lund: Studentlitteratur,
1999
9. LINFO. Läkemedelsinformation AB, FASS 2002. Läkemedel i Sverige.
Förteckning över humanläkemedel, Stockholm: LINFO
Läkemedelsinformation AB, 2002
10.Idébok for omsorg for den alvorlig psyke og döende pasient. Norsk Kreft
Forening. 1997; kapitel 2
11.Produktinformation. CD- Apotek: ATL
Lästips!
Fallon. M T. Constipation in cancer patients: prevalence, pathogenesis, and costrelated issues. European Journal of Pain. 1999 vol 3 (Suppl. A):3-7
Ling, J. Constipation, patients and lifestyles. European Journal of Pain. 1999 vol
3 (Suppl. A):17-22
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
141
14. 3. Subileus och ileus
Bakgrund
Obstruktion av tarmen kan förekomma från duodenum till rectum och i
analregionen. Tarmobstruktion vid cancersjukdom är en vanlig komplikation
framför allt vid växt i lilla bäckenet. Obstruktiva symtom är vanligast
förekommande vid ovarialcancer, 25 - 40 %, och kolorektal cancer, 10 - 20 %
(1, 2).
Vid ovarialcancer ger sjukdomen i sig upphov till multipla förträngningar ofta
förorsakade av yttre tryck. Vid koloncancer ses växt i tarmväggen och
tarmlumen, den strama cancervävnaden kan snöra av tarmen eller fylla ut
tarmlumen. Tumörlokalisationen av en koloncancer spelar en stor roll för risken
av obstruktion. Tendens till obstipation (t ex orsakat av morfinbehandling utan
samtidig laxering) och ändrad tarmflora hos cancerpatienter kan vara en annan
orsak till tarmobstruktionen. Tidigare bukkirurgi och strålbehandling kan
resultera i inflammation, fibros och sammanväxningar (1, 2).
Utredning
Vanliga symtom:
- Intervallsmärta/kolik, särskilt vid mekanisk ileus
- Utstrålande smärta (”referred pain”) eller nervpåverkan
- Kräkningar
- Gasutspänd buk
- Metalliskt klingande tarmljud
Vid framskriden cancersjukdom är symtomdebuten sällan akut insättande och
många gånger saknas smärta. Diagnosen ställs ofta kliniskt i typiska fall. En
buköversikt med eventuell passageröntgen (eller CT-buk) kan vara aktuell
framför allt om kirurgi överväges. Molvärk är vanligt vid metastasering, men
även vid inflammatoriska processer i buken och vid ulceration. Vid bukpalpation
är buken ömmande. Om bukhinnan är inflammerad kan patienten inte slappna av
i buken (brädhård buk – ”defence”) och hon kan då även uppleva ”släppömhet”
(om man plötsligt släpper trycket vid djup bukpalpation) (1, 2).
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
142
Vid tarmobstruktion sker ingen eller endast liten transport av tarminnehåll. Den
peristaltiska aktiviteten fortsätter och brukar tillta i intensitet. Detta leder till
koliksmärta och utspända tarmar. Tarmdistentionen ger upphov till illamående
och voluminösa ibland kaskadliknande kräkningar. Kräkningarna medför snabbt
elektrolytrubbningar och dehydrering (4).
Symtom vid tarmhinder med olika lokalisation
Lokalisation
Smärta
Illamående/
Dilatation
Sjukhistoria
kräkningar
Duodenum
-/0
+++
-
Kort - timmar
Tunntarm
+++
++
++
Dagar - veckor
Kolon
+++
++
+++
Veckor
(sent skede)
(månader)
(2)
Behandling
Målet med behandlingen är lindring av symtomen som orsakas av obstruktionen
antingen med avlastande kirurgi och/eller medicinsk behandling. Detta kan
lindra generell cancersmärta, kolik, illamående och kräkning vilket orsakas av en
hyperaktiv tarm som kämpar mot ett mekaniskt hinder (1).
Kirurgi bör övervägas vid varje fall av tarmhinder då en kirurgisk avlastning
kan ge uttalad symtomlindring och förbättrad livskvalitet om patienten är
operabel t ex avlastande stent eller stomi. Man bör noga väga in riskfaktorer för
kirurgi och avstå om tveksamheter finns. Istället kan man välja symtomlindrande farmakologisk behandling. Patienten kan t.ex. få lite att dricka trots
stoppet eller en isbit att suga på så att muntorrheten inte känns alltför besvärande
(2, 3).
En nedgången cancerpatient har ett nedsatt immunförsvar och förlångsammad
sårläkning (3).
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
143
Ventrikel- eller duodenalsond som dränerar magsäcken på vätska kan vara
effektiv mot illamående och kräkningar och användbart vid höga tarmhinder.
Vid låga hinder ger sonden dock mera obehag än symtomlindring. God
munhygien är viktig då patienten kan besväras av torra slemhinnor (2, 3).
Gastrostomi: (PEG, Witzelfistel) kan vara att tänka på som avlastning.
Symtomlindrande farmakologisk behandling ges i de flesta fall inte oralt,
utan administreras subkutant intermittent eller genom subkutan pump.
Mot illamående är haloperidol, Haldol® en beprövad behandling, kan ges
subcutant. Startdos är något milligram/dygn med 12 timmars mellanrum, men
kan behöva ökas successivt till doser upptill 5-15 mg/dygn. Vid biverkningar
som dystoni (muskelspänning) och parkinsonism ges Akineton®. Genom
ovanstående medicinering uppnås även en lätt sedering. Metoklopramid,
Primperan® motverkar illamåendet och ökar tarmmotiliteten. Vid uttalad kolik
och totalstopp är medlet kontraindicerat (1, 2).
Mot smärta är basbehandlingen morfin subkutant/intravenöst, möjlighet till
bolusdos bör alltid finnas. Alternativ till morfin är hydromorfon (vid höga
doser), ketobemidon (vid njursvikt) eller fentanyl, Durogesic®. Spasmolytika
fungerar som spasmlösande vid en hyperaktiv tarmmuskulatur. NSAID-preparat
(t ex supp Voltaren ®), skopolamin eller butylskopolamin, Buscopan® kan ha
en gynnsam effekt framför allt vid subileus. Det minskar tarmsekretion och
motverkar kramptendensen. Antikolinerga läkemedel har biverkningar som
muntorrhet, tachykardi och urinretention etc. (1, 2, 4).
Kortisonbehandling kan dämpa den inflammation som omger tarmhindret och
kan ha en avsvällande, smärtstillande och allmänt uppiggande effekt. Eventuellt
kan passagen förbättras. Betapred® i.v. i doser på 8 - 12 mg/dygn och därefter
snabb nedtrappning kan provas. Ordineras dock efter noggrant övervägande, när
inte kontraindikationer föreligger.
För att minska sekretionen av magsaft och därmed också illamående och smärta
kan intravenös behandling med Losec® vara värdefullt. Man bör även prova
behandling med oktreotid, Sandostatin® som minskar utsöndring av slem och
ökar upptaget av vatten och elektrolyter i tarmen, öppnar avstängda tarmpartier
genom muskelrelaxation i tarmen och minskad peristaltik och därmed minskar
koliksmärtan. Ges i 2 – 3 dos subkutant eller via pump. Startdos är 100
mikrogram x 2 upptill 300 mikorgram x 2 (1, 4).
I de fall man bestämt sig för farmakologisk behandling kan man försöksvis låta
patienten dricka själv, trots tarmstoppet. Patienten känner oftast varken hunger
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
144
eller törst och den mängd patienten äter eller dricker är därför mycket liten. Att
suga på isbitar kan lindra (2).
Referenser
1. Ottesen S, Kaasa S, Kreft og fordöyelseplager, Den Norske Kreftforening,
1997
2. Beck-Friis B, Strand P. Pallliativ medicin. Falköping: Almquist & Wiksell.
Medicin Liber utbildning, 2000
3. Kaasa, S. Palliativ behandling och vård, Lund: Studentliteratur, 2001
4. Axelsson B et al, Handlingsprogram för palliation vid ascites, illamående och
tarmobstruktion, Mittskandinavisk palliativ forum 2000-05-15
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
145
14. 4. Diarré
Bakgrund
Långvarig diarré hos cancerpatienter kan resultera i allvarlig vätske- och
elektrolytförlust. Ofta försämras ett redan dåligt allmäntillstånd ytterligare.
Diarré kännetecknas av lös avföring, mer än 3 gånger per dygn. Det är inte
ovanligt att patienter tolkar enkla, lösa avföringar eller fekal inkontinens som
diarré. Oftast är diarré akut men det finns kroniska former som kan pågå i flera
veckor (1, 2).
Diarré är ovanligt jämfört med obstipation hos patienter med en palliativ
cancersjukdom. Förutom som symtom på organisk tarmsjukdom förekommer
diarré ofta som biverkning till olika behandlingar. Vid diarré är passagetiden för
föda genom hela tarmen förkortad. Reabsorptionstiden av vätska i tarmen är
reducerad varför de tunnflytande fekala massorna utlöser defekationsreflexen
oftare (1).
Exempel på orsaker
- Obstruktiva tillstånd t ex tumör eller långvarig obstipation
- Steatorré (fettrik avföring, vid otillräcklig utsöndring av bukspott )
- Biverkningar av behandlingar (antibiotika, cytostatika, laxantia, strålbeh.)
- Thyroideacarcinom
- Funktionella tarmsjukdomar
- Gastroenterit
- Psykisk stress
Behandling
Har diarrén pågått under längre tid och patienten har relativt lång förväntad
överlevnad, är det viktigt att starta behandlingen med rehydrering och korrigera
elektrolytbalansen. Om möjligt bör behandlingen riktas mot grundorsaken (1)
Den medicinska behandlingen består av substition av enzymer, individuell
sammansättning av näringstillskott. Tillskott med låg osmolalitet i tarmen och
därmed mindre tendens till diarré kan vara bra vid osmotisk diarré (1)
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
146
Vid överdosering av laxantia, reduceras denna. Föreligger obstipationsdiarré
elimineras fekalia och laxantiabehandling omvärderas.
Strålningsutlöst diarré är ett stort problem där acetylsalicylsyra och sukralfat,
Andapsin® kan vara effektivt. Peristaltikhämmande medel anses dock bättre, se
nedan.
Loperamid, Imodium®, Primodium® är en syntetisk opioid som reducerar
tarmmotoriken genom effekt på opioidreceptorer i tarmväggen. Medlen ökar
passagetiden genom tarmen och vätske- och saltförlusten reduceras, dessutom
ökas tonus i analsfinktern. Kan användas vid både akut och kronisk diarré.
Startdosering är 4 mg, därefter 2 mg efter varje diarréepisod, maxdos är 16
mg/dygn. Kodein är också effektivt vid diarré men mindre effektivt än
loperamid och ger dessutom biverkningar från det centrala nervsystemet. 200
mg kodein kan jämföras med 4 mg loperamid.
Opiumtinktur (innehåller 1 % vattenfritt morfin) Används vid svår och
invalidiserande diarré. Behandling bör initieras av specialist, för
doseringsförslag, se under opiumtinktur orala droppar i Apotekstillverkade
läkemedel.
Hos patienter som redan behandlas med opioider kan ytterligare antidiarrétika
vara överflödig (1).
Vid diarré vid pankreas insufficiens, ges pankreasenzymer, även
histaminblockerare och Loperamid kan provas (3).
Vid diarré vid carcinoidsyndrom, kan octreotid, Sandostatin® 50 – 300
microgram, max 600 microgram s.c dagligen hjälpa (3, 4).
Generell behandlingsstrategi
- Vätskebehandling. Förslag på peroral vätsketillförsel, 1 g salt + 50 g socker i
en liter vatten, smaksatt med citron (3).
- Utvärdering av behandling med loperamid.
- Kostråd: vätsketillförsel med te, sockerhaltigt mineralvatten eller
sportdrycker. Morotssoppa, blåbärssaft eller risavkok. Avvakta med ev fast
föda de första dagarna (1). Undvik proteinrik och fettrik föda samt
mjölkprodukter (3). Diarré i samband med illamående behandlas ev med
antiemetika som tillägg (1).
- Skydda huden, rengör anal- och perinealregionen med varmt vatten. Oskadad
hud kan skyddas med Zinkoxidpasta alternativt med stomispray eller salva
Cavilon®. På hud som blivit inflammerad eller påverkad kan en
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
147
kortikosteroidkräm prövas i 1-2 dagar. Vid illaluktande exsudat kan
metronidazol prövas (3).
Referenser
1. Ottesen S, Kaasa S, Kreft og fordöyelseplager, Den Norske Kreftforening,
1997
2. Doyle, D, Hanks, G & McDonald, N. The Oxford textbook of Palliative
Medicine. 2:a upplagan. Oxford: University Press, 1997
3. Strang, P. Symtomlindring vid cancer - en vägledning. Stockholm:
Pharmacia Sverige AB, 1999
4. LINFO. Läkemedelsinformation AB, FASS 2002. Läkemedel i Sverige.
Förteckning över humanläkemedel, Stockholm: LINFO
Läkemedelsinformation, AB, 2002
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
148
14. 5. Hicka
Bakgrund
För en patient med långt framskriden cancersjukdom med återkommande eller
kronisk hicka är symtomet ofta mycket besvärande och svårbehandlat.
Incidensen av hicka vid cancer är inte känd (1). Med termen ”hicka” menas ett
karaktäristiskt ljud som uppkommer pga. en plötslig kontraktion i den
inspiratoriska muskulaturen och en abrupt slutning av glottis (stämbanden) (2).
Hicka har ingen användbar eller skyddande funktion som andra reflexer (2, 3).
Ett speciellt ”hickcentrum” anses vara lokaliserat mellan tredje och femte
cervikalsegmentet i ryggmärgen (2). Hicka kan utlösas vid stimulering av nervus
vagus och nervus phrenicus (som går från plexus cervicalis till mellangärdet).
Reflexbågen följer både perifera nerver och nervbanor i centrala nervsystemet
(4). Hickan är vanligtvis unilateral, främst vänstersidig (2).
Inom CNS kan patologiska processer såsom tumörer, intrakraniellt eller i
hjärnstammen, infektion, cirkulationsstörning eller toxisk påverkan i form av
alkohol eller uremi vara orsaken till hicka (1, 2, 4).
Över 100 orsaker till kronisk eller obotlig hicka finns rapporterade. En afferent
retning av vagusnerven kan ske i hela dess utbredningsområde, dvs. i buken,
bröstkorgen, struphuvudet, svalget, örat eller i hjärnhinnorna. Alla expansiva
processer i buken såsom tumörer, abscesser, inflammation kan irritera N. Vagus
och N. Phrenicus nerver längs deras förgrening genom mediastinum (1, 4).
Hickan kan vara övergående eller persisterande dvs. att hickan varar mer än 48
timmar eller återkommer i täta intervall (2).
Exempel på orsaker till hicka
-Utspänd buk
-Irritation av diafragma
-Reflux
-Cholecystit
Metabolisk eller toxisk påverkan -Hyponatremi, hypocalcemi, hypokapni
-Diabetes
-Uremi
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
149
-Läkemedel – benzodiazepiner,
cortikosteroider
-Alkohol
CNS
-Tumör
-Meningit
-Infektion
-Skallfraktur
Psykogen
-Neuros (1, 3)
Behandling
Behandlingen av hicka bör i första hand inriktas på orsaken om den är känd och
behandlingsbar. Även den symtomatiska behandlingen kan i någon mån styras
av den underliggande orsaken (1).
Principiellt kan hicka behandlas genom att N. Vagus eller N. Phrenicus eller
dennes förgreningar (exempelvis i hörselgången) stimuleras eller blockeras längs
nervbanan (4). Stimulering av bakre svalgväggen kan ofta få hickan att sluta (1,
4).
Icke farmakologisk behandling av hicka
- Effektivast stimulering av pharynx fås med hjälp av en sugkateter i plast eller
gummi. Störst effekt via en oralkateter men nasal kateter tolereras bäst av
patienten och har också god effekt (1, 3, 4). Katetern förs in i näsan 8 - 10 cm
och därefter förs den fram och tillbaka. Stimulering av de inåtgående
nervbanorna från N. Pharynx via N. Glossopharynx påverkar impulserna i N.
Vagus och en så kallad ”gate-controll” mekanism utlöses (1, 3).
- Massage av den främre delen av mjuka gommen kan vara effektivt (4)
- Inta 1 - 2 teskedar strösocker
- Kraftigt drag i tungan
- Dricka kallt vatten
- Äta torrt börd eller krossad is (1, 4)
- Hyperventilera
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
150
- Hålla andan eller blåsa i en påse (hypoxi blockerar centrala banor av
hickreflexen)
- Akupunktur (1, 3, 4)
Exempel på farmakologisk behandling av hicka
Lokalanestetika
En förgrening av N. Vagus i hörselgången står i förbindelse med N.
Glossopharynx. Denna kan blockeras med lidokain (Xylocain®) spray eller gelè
som appliceras i hörselgången. Lidokain 5 mg/ml, gurgelvatten 10 ml, kan
sväljas (1, 4, 5).
Ventrikeldistention
Ventrikeldistention (utspänning) behandlas i första hand farmakologiskt.
Patienten kan börja med att dricka pepparmintsdryck, vilket relaxerar
cardiasfinktern. Vid ökade gaser ges ytspänningsmedel (dimetikon, Dimetikon®
eller Minifom® kapsel 200 mg 3-4 gånger dagligen). Ökad ventrikeltömning
påverkas med metoklopramid Primperan® 10 - 20 mg 3 - 4 gånger dagligen
eller cisaprid Prepulsid® 20 - 40 mg/dygn. OBS! Pepparmintsdryck samt
metoklopramid bör ej ges samtidigt då de har motsatta effekter på cardiaområdet
(1, 3, 4, 6).
Opioider
Opioider kan orsaka utspänd gallblåsa pga. dess sammandragande effekt, vilket
kan leda till hicka (1).
Centralt utlöst hicka:
Den centralt utlösta hickreflexen kan påverkas med klorpromazin Hibernal® 10
- 20 mg per os 2 - 3 gånger dagligen. Det kan även ges i.v. 25 mg under 2 - 3
min (kan dock ge sedation som biverkan och är inget bra alternativ för äldre
patienter) (3) haloperidol Haldol® 3 - 12 mg dagligen (1). Baclofen Lioresal®
ett muskelavslappande medel, används oftast på indikationen spasticitet vid
pareser, Verkningsmekanismen är inte känd (1), men det kan ge god effekt även
vid andra orsaker till hicka (3). Dosering initialt 5 - 10 mg dagligen med effekt
efter något dygn, få biverkningar.
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
151
Övrigt
- Akupunktur (1)
Referenser
1. Beck Friis B, Strang P. Palliativ medicin. Falköping: Almquist & Wiksell.
Andra upplagan Medicin Liber utbildning. 1999
2. Jägervall M, Svensson KA. Hicka. Observanda Medica Ferrosan vol 16 2(89)
3. Doyle, D, Hanks, G & McDonald, N. The Oxford textbook of Palliative
Medicine. 2:a upplagan. Oxford: University Press, 1997
4. Ottesen S, Kaasa S, Kreft og fordöy elseplager, Den Norske
Kreftforening,1997
5. Kaasa S (red.). Palliativ behandling och vård. Lund: Studentlitteratur. 2001
6. LINFO. Läkemedelsinformation AB, FASS 2002. Läkemedel i Sverige.
Förteckning över humanläkemedel, Stockholm: LINFO
Läkemedelsinformation AB, 2002
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
152
14. 6. Ascites
Bakgrund
Ett flertal tillstånd kan leda till ascites, d.v.s. patologisk vätska i fri bukhåla.
Utvecklandet av ascites tyder på en gradvis försämring av patientens tillstånd
där endast 50 % överlever 2 år (1). Den peritoneala vätskans funktion är att
underlätta att olika rörliga peritoneala organ skall kunna glida mot varandra.
Vätskan är klart svagt gul, glatt och innehåller en del vita blodkroppar. Balansen
mellan bildandet och återfiltration av vätskan i peritoneum kan störas av:
a. Ökad bildning av leverns lymfa pga. hypertension i leverns sinusoider
b. Ökad bildning av lymfa via tarmarnas cirkulation
c. Ökad bildning pga. retning av bukhinnor
d. Proteinbrist (hypoalbuminemi) pga svält eller proteinförlust, vilket minskar
den osmotiska återresorbtionen
e. Salt och vatten retention via njurar
Det sistnämnda tillståndet påverkas via njuren, där vätske- retention uppkommer
pga ökad insöndring av antidiuretiskt hormon (ADH) och aldosteron (vilket
återresorberar natrium och därmed vatten i njurarna). Detta innebär sammantaget
att patienten har svårare att utsöndra natrium och fritt vatten.
Vanliga orsaker till ascites
- Levercirros som är den vanligaste orsaken (80 %) till ascites (2)
- Malignitet i 10 % av fallen.
- Hjärtsjukdom med uttalad högersidig hjärtsvikt eller pericardit (5 %)
Mindre vanliga orsaker
- Ocklusion av v. hepaticae pga tromb eller tumör (Budd - Chiaris syndrom)
- Grav njursvikt
- Lågt serumalbumin
- Pancreassjukdom, malignitet, pancreatit
- Ovarialsjukdom (Meigs syndrom: ascites, pleuravätska och ovarialcancer)
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
153
- Hypothyreos
- Infektion t.ex. tuberkulos, svamp, parasiter
- Endometrios
- Vasculit
Status
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Uppspänd buk
Andningssvårigheter om ascites vätskan pressar mot diafragma
Utåtstående navel
Flanksmärta
Vidgad och utflytande flank (grodbuk)
Tympanistisk buk på toppen av magen där tarmarna flyter ovanpå vätskan
Vågslag (undersökaren slår ena sidan i flanken och känner impulsen på andra
sidan
8. Dämpning (undersökaren perkuterar den tympanistiska buken ner till
dämpning och markerar med penna, pat. lägger sig sedan på sidan under
någon minut). Har gränsen för dämpningen ändrat sig tyder detta på ascites
vätska. Dock svårt på överviktiga
Diagnos
Ultraljud eller CT buk är mycket känsliga undersökningar för ascites vätska. CT
kan identifiera vätska över 100 ml.
Paracentes, där grov nål eller venflon förs in i bukhåla och ascites vätskan tappas
eller sugs ut.
Lab
Provtagning av ascitesvätska bör göras tidigt för bestämning av
protein/albuminkoncentration, vita blodkroppar, allmän odling samt cytologi vid
misstanke om malignitet (2, 3).
Om hög proteinhalt (>25 g/l) är detta indikation på malignitet, peritonit,
pancreatit eller hjärtsvikt.
Låg proteinhalt (<10 g/l) pekar på levercirrhos eller portal hypertension.
Förhöjt antal röda blodkroppar i ascites vätskan tyder på malignitet, pancreatit
eller tuberkulos.
Förhöjt antal vita blodkroppar tyder ofta på malignitet eller infektion.
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
154
Cytologisk undersökning kan ge svar om malignitet finns men är sämre på
ursprung av malignitet (3, 4).
Amylas som ofta är förhöjt vid pancreassjukdom t.ex. rupturerad pancreascysta.
Odling om misstanke på infektion och mikroskopi för syrafasta bakterier vid
tuberkulos.
Malign ascites
Ascites pga avancerad malignitet i buken är en komplikation som ofta innebär
sjukhusvård. Peritoneal carcinos (malignitet i peritoneum) kan påverka den
peritoneala vätskebalansen genom att stimulera bildandet av ascites genom
tumörens retande effekt (5). Malign ascites kan bildas även i frånvaro av
peritoneal malignitet genom att hindra återresorbtionen om det finns en
obstruktion av det venösa eller lymfatiska återflödet.
Olika tumörer som ofta associeras med ascites är
Ovarialcancer, endometrialcancer, ventrikelcancer, bröstcancer, coloncancer och
pancreascancer.
Lymfom kan bidra till ascites genom blockering av lymfflödet.
Behandling
Vid malign ascites är målet med behandlingen naturligtvis först och främst
symtomlindring.
A. Sängvila. Detta på grund av att njurens renin-angiotensin är aktiverat vid
ascites med ökad vatten och salt resorbtion. Detta system aktiveras ytterligare
vid upprättgående.
B. Saltrestriktion i kosten kan minska ascites något, men detta är ofta svårt att
genomföra pga patientens tillstånd och minskat kalori intag (8).
C. Vattendrivande medel är ofta nödvändig (8). Två olika diuretika typer
används ofta. Dels:
- Spironolakton vilket hämmar aldosterons natriumresorberande effekt på
distala tubuli i njuren,
- dels loop-diuretika som furosemide, Impugan® vilket hämmar kloridjonens
transport i uppåtstigande delen av Henles slynga.
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
155
Även om furosemide är en mer effektiv diuretika är det först och främst
spironolaktonets anti-natriuretiska effekt man eftersträvar. Kombinationen av de
båda diuretika har en viss synergistisk effekt.
Lämplig startdos första veckan är:
Spironolakton:
100 mg x 1
Impugan
40 mg x 1
Andra veckan höjs detta till:
Spironolakton:
200 mg x 1
Impugan:
40 - 80 mg x 1
Behandlingen begränsas av effekterna på serum elektrolyter, där hyponatremi,
hypo- eller hyperkalemi ses. Således bör serum elektrolyter och kreatinin följas.
Så fort resultat ses bör doserna reduceras och ev. loopdiuretika sättas ut.
D. Palliativ paracentes (buktappning)
Vid uttalad ascites med kraftigt utspänd buk och andningssvårigheter bör
paracentes göras och vätska skickas enligt ovan.
Palliativ paracentes kan genomföras vid symtom och 5 - 10 liter ascites vätska
tappas. Omkring 6 till 12 timmar efter det att vätskan har tappats sker en
minskning av centralt ventryck och cardiac output vilket i sin tur ger en ökning
av renin-angiotensin systemet vilket oftast sker när plasmavolymen minskat (jmf
blödning). Därför bör plasmaexpander ges i samband med paracentes om mer än
5 liter tappas. Albumin är mer effektiv än dextran och omkring 6 - 8 gram
albumin ges i.v per liter tappad ascites vätska (6). I och med påverkan på
cirkulationen bör puls och blodtryck följas de närmaste 12 timmarna efter en
större ascites tappning. Dessutom finns risken att paracentesen punkterar tarmen
vilket gör att feber och allmäntillstånd bör kontrolleras.
Ascites tappning ger en snabb symtomlindring, dock genererar den en snabbare
ascites bildning vilket ofta innebär nya tappningar.
E. Shunt
Avlastning kan ske med en shunt mellan bukhåla och det venösa systemet
(TIPS) i svåra fall med uttalad ascites där patienten
förväntas överleva en längre tid. Detta kan ge symtomlindring men innebär
också en risk i samband med det relativt mindre operativa ingreppet (6, 7)
Referenser
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
156
1. Sadeghi et al, reported on the natural history of these conditions if left
untreated. Cancer 2000; 88:358-63.
2. Lööf L, Prytz H, Söderlund C, Wallerstedt S. Behandlingsprogram vid
ascites Läkartidningen. 2001, 49, 5649-55
3. Hoefs JC. Diagnostic paracentesis: a potent clinical tool (editorial).
Gastroenterology 1990;98: 230
4. Runyon BA, Hoefs JC, Morgan TR. Ascitic fluid analysis in malignancyrelated ascites. Hepatology 1988;8:1104-9
5. Aslam N, Marino CR. Malignant ascites: new concepts in
pathophysiology, diagnosis, and management. Arch Intern Med 2001,
10;161:2733-7
6. Garcia N, Sanyal AJ. Ascites. Curr Treat Options Gastroenterol
2001;4:527-537
7. Faught W, Kirkpatrick JR, Krepart GV, Heywood MS, Lotocki RJ.
Peritoneovenous shunt for palliation of gynecologic malignant ascites. J
Am Coll Surg 1995;180:472-4
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
157
SYMTOM FRÅN MAG-TARMKANALEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
158
15. ANDNINGSVÄGARNA
ANDNINGSVÄGARNA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
159
15. 1. Andningsvägarna
Bakgrund
Definition av andnöd: Andnöd, dyspné, är ett symtom som innehåller två
komponenter.
1. Känslan av att inte få luft
2.Upplevelsen av den ökade ansträngningen i andningsarbetet (1).
Några orsaker till hur och varför vi upplever andnöd
- kemiska faktorer i blodet och cerebrospinalvätskan
- mekaniska faktorer i lungan
- den känslomässiga upplevelsen (1)
Andningscentrum får information från en rad olika håll och påverkar i sin tur
andningsmuskulaturen och högre centra i hjärnan (2). Om det går åt mer energi
vid andningsarbetet än vad ventilationsutbytet i form av tillfört syre och
utvädrad koldioxid åstadkommit registreras detta i cortex och känslan av dyspné
uppkommer (1).
Bland cancerpatienter förekommer andnöd mest när sjukdomen engagerar
lungorna. Vid cancer är ökat vävnadstryck i lungorna den vanligaste orsaken till
andnöd (2).
Vanliga orsaker till andnöd är tumör, atelektas (sammanfallen del av lungan),
vätska i lungsäcken (pleuravätska), infektion, hjärtsvikt och lungemboli (1, 2, 3).
Även skador i thorax med instabilitet och smärta leder till andnöd, då via
smärtsystemet som står i förbindelse med andningscentrum (2). En Patient med
ökad tumörbörda och/eller metastaser i lungorna, med tilltagande pleuravätska
eller ascites och sjunkande Hb kan besväras mer och mer av tilltagande andnöd
(1).
Även ångest ger ofta upphov till andnöd (2, 3). Det är viktigt att tänka på att
andnöd ibland leder till kvävningskänsla, vilket i sin tur skapar svår ångest. Den
upplevs ofta som en kamp för livet (1). Hyperventilation med åtföljande alkalos
(pH i artärblod högre än 7,45) och hypokapni (låg koldioxidhalt i blodet) är ett
vanligt symtom och vilket är lätt att förbise hos patienter med avancerad
cancersjukdom. Känslan av att inte få luft och den ökade andningen är en
ångestreaktion som patienten själv kan ha svårt att bryta.
ANDNINGSVÄGARNA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
160
Respiratorisk alkalos kan ha symtomen
- desorientering
- öronsusningar (4)
- stickningar och domningar i armar, ben och ansiktsmuskulaturen (1, 4)
- kramper
Graden av andnöd kan oftast relateras till olika situationer såsom ansträngning,
vila, kroppsläge, smärta och andra former av psykisk påfrestning (1). Ta aldrig
förgivet att kända förändringar i lungorna förorsakar cancerpatientens andnöd.
Anamnes
Be patienten att beskriva sin upplevelse av andnöden och hur den debuterade.
Vilka orsaker tror patienten det är? Denna beskrivning av patienten och
journaluppgifter ger oss en uppfattning om orsak, förlopp och hur besvärande
symtomen varit tidigare (1, 2, 3).
Är andnöden: akut eller kronisk? Förknippad med särskilda situationer eller
symtom såsom hosta, slem, blodiga upphostningar, smärta eller illamående och
kräkningar (1)
Kroppsundersökning (finns dämpning, leverförstoring, instabilitet i thorax,
finns stas av vena cava superior (Stokes krage) m.m), lungröntgen inklusive
thoraxskelett, ett hemoglobinvärde (Hb) bör göras, samt blodgas (1, 2, 3). Även
puls, blodtryck, EKG, PEF-mätning kan vara till hjälp att finna orsaken till
andnöden (1, 3). Perifer saturationsmätning kan vara av värde (ej invasivt).
Rosslingar är en komplikation som ibland inträder hos den kortandade döende
patienten. Anledningen är att patientens luftvägar fylls med slem som skapar ett
tungt och gradvis ökande andningsmotstånd och risk för kvävningskänsla. Detta
låter obehagligt och få anhöriga glömmer denna upplevelse (1).
Behandling
Behandlingen bör inriktas på den underliggande orsaken till andnöd vid
avancerad cancer. Behandlingen bör inte skapa nya problem i form av
biverkningar, jobbiga procedurer och heller inte ge falska förhoppningar om bot
(1, 3).
ANDNINGSVÄGARNA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
161
Grunden till all behandling i palliativ medicin är att patient och närstående skall
vara välinformerade (1, 3).
Farmakologisk behandling
Furosemid
Ges vid suspekt hjärtsvikt, lungödem (5).
Hostdämpande
Vid hosta kan exempelvis T. Toclase® 50 mg 3 - 4 ggr/dygn eller som mixtur,
15 - 25 ml/3 - 4 ggr/dygn provas (5). Besvärande rethosta vid bronkiella tumörer
lindras tämligen väl av Mixtur Cocillana-Etyfin®, 5 - 10 ml 3 gånger/dag (6).
Antibiotika
Infektioner i luftvägarna bör i vissa fall behandlas, i andra inte. Patienten och de
anhörigas synpunkter bör vägas in i behandlingsbeslutet.
Antibiotikabehandlingen kan ibland bota en infektion och därigenom helt eller
delvis ta bort andnöden, men kan också fördröja döendet (1, 3).
Paracetamol
Symtomet feber oavsett genes kan ge upphov till ett ökat andningsarbete och
dyspné och behandlas med paracetamol (1, 3).
Bronkodilaterare
För patienter med obstruktiv lungsjukdom, bör ipratropiumbromid Atrovent®,
för inhalation vara förstahandspreparat 2-6 gånger per dygn.
Teofyllinpreparatens roll vid behandling av astma och kronisk obstruktiv
lungsjukdom har minskat. Det är oklart vilken roll de har vid andnöd av andra
orsaker hos svårt sjuka cancerpatienter (1, 3). Atrovent® kan kombineras med
beta-2-stimulerare exempelvis Ventoline®, Bricanyl®.
Steroider
Kortikosteroider kan prövas som tillägg till annan behandling vid obstruktiva
besvär, tumör i luftvägarna, Stokes krage, lymphangitis carcinomatosa,
pneumonit, feber av oklar genes. Dosen bör initialt vara medelhög, t.ex.
ANDNINGSVÄGARNA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
162
betametason Betapred® 6-8 mg dagligen, och kan eventuellt sänkas efter två
veckor. Effekten är antiinflammatorisk, avsvällande, minskar sekretionen och
minskar kontraktionen i lungornas glatta muskulatur. Inhalationer med steroider
är ofta effektiva vid astma (1, 3).
Mukolytika
Mukolytika är dåligt dokumenterade men kan ha god effekt. Viktigast är
Acetylcystein® som bör inhaleras för bästa effekt och då tillsammans med
bronkvidgande på grund av risken för obstruktion. Slemlösande behandling skall
undvikas kvällstid för att inte orsaka besvär vid sänggåendet (1, 3).
Andningshämmande läkemedel
Många patienter inom palliativ vård har andnöd där ovanstående mediciner och
behandlingsalternativ inte hjälper, då behöver läkemedel som påverkar
upplevelsen av andnöd ges. Alla centralt verkande dämpande läkemedel
påverkar andningscentrum och dyspnékänslan. Då rör det sig framförallt om
opioider (påverkar bröstkorgens muskler, minskar andningscentrums känslighet
för hyperkapni (ökad pCO2 halt i blodet), påverkar också högre centra i
hjärnan), fentiaziner, benzodiazepiner (har en i första hand muskelrelaxerande
effekt, ångestdämpande) och möjligen alkohol. Minskning av ångest genom den
sederande effekten bidrar indirekt till ett minskat syrgasbehov. Dosen av
opioider bör vara omkring 50 % av en tänkt begynnelsedos vid smärta. Kan
prövas till en opioid obehandlad patient (ex, T. Morfin® 5mg 4-6 gånger per
dag). Hos en patient som redan står på opioider bör dosen höjas med ca 30 % (1,
3).
Inhalationsbehandling med morfin
Erfarenheter av att administrera morfin via inhalation är relativt stora i England
och Kanada. I Sverige finns inte inhalationsbehandling med morfin som
indikation för detta preparat. Verkningsmekanismen är inte helt känd, det är
möjligt att det inhalerande morfinet har en lokal effekt i lungvävnaden. Fördelen
är att effekten på andnöd kan uppnås på ett enkelt sätt med minimala
biverkningar (1, 3). Utförande :
Nebulisering av 20 mg Morfin Special® (2ml 10mg/ml) utspätt med 2 ml
fysiologiskt koksaltlösning i Ailos eller Hudsonnebulisator, driven med oxygen
eller andningsluft. Minst hälften av lösningen skall inhaleras. Till patienter som
morfinbehandlas per os eller parenteralt ges halva dosen. Rekommenderas till
patienter med cancersjukdom i lungor (primär lungcancer, avgränsbara
ANDNINGSVÄGARNA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
163
lungmetastaser eller lymfangitis carcinomatosa) med andnöd på grund av detta.
Morfin per os eller parenteralt kan ha givits men har otillräcklig effekt.
Eventuell pågående syrgasbehandling inget hinder. Patienten skall kunna hantera
VAS - skala (7). Patienter med astmatiska besvär riskerar att drabbas av
bronkkonstriktion och bör sannolikt inte behandlas med opioidinhalation (1).
Annan medicinsk behandling
Syrgasbehandling
Syrgasbehandling är en enkel och biverkningsfri behandling. Om patienten är
hypoxisk kan syrgas vara effektiv behandling. Erfarenheten säger dock att en del
patienter som inte har hypoxi trots detta är hjälpta av syrgasbehandling på grund
av att placeboeffekten är stor. Indikationen skall tänkas igenom noga och
utvärderas på grund av att det finns många nackdelar med syrgasbehandling,
bland annat:
- patienten blir lätt beroende av syrgasbehandlingen
- den kan orsaka torra slemhinnor
- obehag i form av beroendet av en slang runt huvudet i form av grimma eller
mask
- skav av slangen bakom öron och under näsa kan uppstå. Skydd exempelvis
Zopla, Oxy-Nose samt Oxy-Ears finns att beställa för att undvika sår bakom
öron och under näsan. För mer information bör kontakt tas med en
syrgassjuksköterska.
- problem vid utskrivning till hemmet (1)
Efter noggrant övervägande kan dock vissa patienter erhålla syrgas i hemmet.
Blodtransfusion
Om patienten har en anemi och man misstänker att detta kan vara orsaken till
dyspné bör man överväga transfusion. Effekten bör utvärderas noga. Om klinisk
effekt av transfusionen uteblir skall en upprepning starkt ifrågasättas. Symtom
och respons skall styra behandlingen och inte hemoglobinvärdet (1).
Behandling av pleuravätska
Pleuravätskan bör tappas ut om det ger obehagliga symtom, speciellt om
patientens allmäntillstånd är någorlunda gott (3). Pleuratappning och eventuellt i
ANDNINGSVÄGARNA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
164
kombination med atabrinpleurodes. Pleurodes innebär att man med kemiska
medel orsaka en slags lungsäcksinflammation så att pleuravätska inte kan bildas
(3).
Strålbehandling
Palliativt syftande strålbehandling, se kap ”strålbehandling”
Cytostatikabehandling
Palliativt syftande cytostatikabehandling, se kap ”cytostatikabehandling”
Övrig behandling
- sjukgymnast och arbetsterapeut kan hjälpa patienten att hushålla med sina
krafter (1, 2)
- god omvårdnad (2)
- lugn och god tid är nödvändiga komponenter (2)
- en fläkt eller ett öppet fönster kan ibland ge en lindring (1, 2)
- patienter som under en tid varit immobiliserade, kan ha svårt att till fullo
ventilera sina lungor. Det kan då samlas sekret i lungorna. För att öka
ventilationen och få upp sekret kan man pröva dessa åtgärder:
- patienten bör vara adekvat smärtlindrad
- avspänning
- lägesändringar/mobilisering
- djupandning
- PEP-andning
- manuellt hoststöd
- kontrakturprofylax
- information om andningsteknik
Behandling vid ljudlig rosslig andning hos döende
- Skopolamin kan ges intermittent eller kontinuerligt, ofta i form av morfinskopolamin® eller enbart skopolamin inj. Hyoscinhydrobromid injiceras
redan när de första symtomen ger sig till känna. Då är förutsättningarna för
god effekt störst. Slemmet torkar in och slemsekretionen hämmas (1, 6, 8).
ANDNINGSVÄGARNA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
165
Inj. Robinul® kan också ges. Även Scopoderm plåster övervägas som
alternativ (8).
- Sugning av luftvägarna eliminerar besvären för en kort tid, men utgör också
en mekanisk retning med risk att öka slemavsöndringen (1).
- Ändring av läge. Ibland kan vändning till sidoläge hjälpa, samt annan
omvårdnad såsom ex. noggrann munhygien lindra (8).
- Vätskedrivande läkemedel kan vara ett alternativ vid rosslig andning som är
orsakad av hjärtsvikt (8).
Andnöd går att lindra
Föreställningen att livet skall ta slut med kvävning är fasansfull och oftast
felaktig.
Informera patienten fortlöpande om tänkbara behandlingsalternativ (2).
Referenser
1. Beck-Friis, B & Strang, P. Palliativ medicin. Stockholm: Almqvist & Wiksell
Medicin Liber utbildning, 2:a upplagan, 1999
2. Eckerdal G, Det finns inga hopplösa fall, Om vård i livets slut, Mölndals
Sjukhus. 4:e upplagan. 2001
3. Kaasa S (red.). Palliativ behandling och vård. Lund: Studentlitteratur. 2001
4. Henriksson, O, Lennmark, I, Värt att veta om vätskebalans, Lärobok om
vatten-, elektrolyt- och syra-basbalans. Örebro: 1980
5. LINFO. Läkemedelsinformation AB, FASS 2001. Läkemedel i Sverige.
Förteckning över humanläkemedel, Stockholm: LINFO
Läkemedelsinformation, AB, 2001
6. Apoteksbolaget AB, Läkemedelsboken 01/02, 2001
7. Midgren. Bengt. Överläkare, docent. Morfininhalationer mot svår dyspné hos
cancerpatienter. Universitetssjukhuset i Lund. Medicinska kliniken.
Sektionen för lungmedicin och allergologi, 1994
8. Birr, A, Helfer, M, Karlsson, C. Cancerrelaterad smärta och ångest –
kortfattad vägledning för läkare, 2002
ANDNINGSVÄGARNA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
166
Lästips!
Rawlinson, F. Dyspnoea and cough. European Journal of Palliative Care. 2000;
7 (5) 161-164
ANDNINGSVÄGARNA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
167
ANDNINGSVÄGARNA.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
168
16. HUD OCH SLEMHINNOR
HUD OCH SLEMHINNOR.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
169
16. 1. Klåda
Bakgrund
Klåda är ett undanskymt omvårdnadsproblem som drabbar många olika
patientgrupper och är troligen det vanligaste av alla symtom människor upplever
under sitt liv.
Klåda utlöses via C-fibrerändar i hud och slemhinna alternativt via CNS-retning.
Klådimpulserna följer smärtbanorna och identifieras i hjärnbarken som
förnimmelsen, klåda, vilken har bland annat följande karaktär:
- dess lokalisation är oprecis
- dess intensitet är svårbedömd
- den kvarstår efter att stimuli upphört
- kan orsaka uttalande obehag
- den påverkas av emotionella faktorer (1, 2)
Fysiologisk form
Klåda kan uppstå vid temperaturförändringar, tryck, beröring eller vid åsynen av
en människa som river sig. Den spontana klådan är en liten klåda som egentligen
inte upplevs som obehaglig.
Patologisk klåda
Definieras som en klåda som skapar medvetna obehag med en intensitet från
knappt förnimbar till intensiv, outhärdlig.
Exempel på sjukdomstillstånd som kan orsaka klåda
- hudsjukdomar
- allergi
- uremi
- gallstas vid leversjukdomar
- maligna sjukdomar
- herpes zoster
- infektion
HUD OCH SLEMHINNOR.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
170
Klådan kan vara en förelöpare till allvarliga sjukdomar i inre organ, ex maligna
sjukdomar, herpes zoster. Klådan kan uppkomma långt innan sjukdomen i övrigt
ger sig till känna (1).
Exempel på behandlingar som kan orsaka klåda
- antibiotika behandling
- cytostatika
- strålning
- benmärgs transplantation
- opioider, kortison, antibiotika, hormonell behandling
Klåda är ett symtom, inte en diagnos eller sjukdomstillstånd. Generaliserande
klåda är ett kardinal symtom av medicinsk betydelse och skall tas på allvar (2).
En ”klådanalys” bör innehålla följande uppgifter
- lokalisation, angrepp, duration, och intensiteten på klådan
- tidigare historia av klåda?
- tidigare historia av malignitet?
- nuvarande malignitet och behandling
- ickemalign systemisk sjukdom
- analgetika eller antibiotika behandling
- andra mediciner och naturläkemedel
- närvaro av infektion?
- nutritions och vätskestatus
- andra klådrisk faktorer?
- faktorer som förbättrar eller förvärrar klådan?
- patientens emotionella status (2)
Exempel på faktorer som kan orsaka klåda
- uttorkad hud p g a vätskebrist t ex vid feber, diarré, illamående och
kräkningar
- användning av ex mineraloljor
- badning i varmt vatten, ofta, längre än ½ timme eller bubbel bad
HUD OCH SLEMHINNOR.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
171
- användning av tvål
- deodoranter, genital deodorant
- åtsittande kläder
- emotionell stress
- användning av alkohol, morfin eller antibiotika
- vid förekomst av allergi orsakad av ex. kaffe, kryddad mat, jordgubbar, starka
ostar, kakao, nötter, kolsyrad läsk (1, 2)
Behandling
- behandla grundorsaken om det går
- intag av en adekvat kost
- Lokal behandling
- noggrann hudvård, vid omvårdnad korta naglar samt ev. bomullsvantar
- användning av mild tvål, krämer och lotioner (obs! vissa kan ge klåda)
- bada/duscha varannan dag, smörja in sig efter bad/dusch
- använd antibiotika om klådan är ett symtom på infektion
- vid inflammerad hud, använd en kräm innehållande en
glukokortikosteroid, förutsatt att inflammationen ej är svamp- eller
bakterieinducerad
- kyla hjälper mot klåda (badda med kallt vatten, alsolsprit)
- Capsinakräm® 0,025 % vid oskadad hud (OBS svider på sår och
slemhinnor)
- Systemisk behandling
- antihistaminer tex Tavegyl®, Clarityn®, Zyrlex®, Atarax® mycket
lite belägg för användning vid normal hud. I vissa fall när patienten inte
står på opioid men har svår klåda kan man prova med naloxone
- tricykliska antidepressiva, har en ospecifik klåddämpande effekt
- neuroleptika, ex levomepromazin, Nozinan®
- Uremisk klåda
- Ondansetron, ex. Zofran® 8 mg i.v alt. 4-8 mg X 2 p.o
- Erytropoetin
HUD OCH SLEMHINNOR.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
172
- Kolestatisk klåda
- Avlastning av gallvägarna (stent, PTC, kirurgi)
- Rifampicin, C. Rimactan 150 mg x 2, OBS! biverkningar. Kompetetiv
hämning av hepatocyternas gallsaltsupptag. Inducerar enzymer som
hydrolyserar och glukoroniderar gallsalter
- Ondansetron
- Klåda vid opioidinducerad klåda
- Opioidantagonist, naloxon Narcanti®, naltrexon T. Revia® 50 mg x 1
- CFS (Cutan Fält Stimulering)
- TENS (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Referenser
1. Bergdahl, E, Marzban, T. Klåda- Ett omvårdnadsproblem.
Sjukskötersketidningen nr. 5 sid 146-154, 1994
2. Furst, Carl Johan, “Klåda”föreläsning Kallgården Åre 8-11 april 2002
3. National Cancer Institute. PDQ Supportive Care Health Professionals,
Pruritus. 2002
4. Doyle, D, Hanks, G & McDonald, N. The Oxford textbook of Palliative
Medicine. 2:a upplagan. Oxford: University Press, 1997
5. Svensen, R, Nordøy, T, Opdahl, R. Lindring i Nord. Håndbok i lindrende
behandling. Kompetensescentret for lindrende behandling, Kreftavdelningen.
Regionsykehuset i Tromsø. 2000
6. Fjellner, B., Hägermark, Ö. Transcutaneus nerve stimulation and itching.
ACTA.Dermatovener (Stockholm ) 58:131-134,1978
7. Monk,B.E. Trancutaneus electronic nerve stimulation in the treatment of
generalized pruritus. Clinical and experimental dermatology, 18:67-68,1993
8. Schouenborg J, Ekerot CF, Nilsson HJ, Ny syn på smärtbanorna, SMÄRTA
nr 2, 1997
HUD OCH SLEMHINNOR.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
173
16. 2. Sår/trycksår
Bakgrund
Maligna sår ses hos ca 5 % av alla patienter med avancerad cancer. Vanligaste
primärtumören är bröst- och lungcancer. Fula illaluktande sår med infektioner
påverkar självkänslan och patientens möjligheter till ett socialt fritt liv, dessutom
kan dessa sår vara ytterst smärtsamma. Det primära målet är att lindra patientens
symtom och kräver en individuell handläggning.
Tumörväxt i hud med sår och infektion är svårbehandlade (1).
Att ha trycksår är obehagligt och ibland smärtande och förknippas ofta med en
känsla av att vården inte varit så bra, men även om patienten fått så bra vård som
det är möjligt, kan trycksår uppstå. Att uppmärksamma smärta och åstadkomma
smärtlindring och smärtfrihet är ett grundläggande krav för god omvårdnad, inte
förrän på senare år har förekomsten av smärta av kroniska sår dokumenterats.
Smärta vid trycksår är ett nästan helt outforskat område. Psykologiska faktorer
såsom t.ex. allmän livstillfredsställelse kan möjligen även påverka
smärtupplevelsen.
Trycksår kan uppkomma genom tryck, men även genom friktion och skjuv
(förskjutning av olika vävnadslager i förhållande till varandra). Uppstår lättare
om huden är fuktig (ex vid inkontinens, svettningar) eller vid torr hud
(småsprickor bildas i huden) (2).
Smärtbedömning
Gör en noggrann smärtanalys, se separat kapitel om smärta, och använd VASskalan. Troligen är smärtan av nociceptiv typ, kan även vara neurogen och ha
sitt ursprung i nervsignaler p.g.a. skada på perifera nerver eller centrala
nervsystemet.
Vad händer under dygnet?
Sårsmärta påverkar nattsömnen, vilket i sin tur stör sårläkningen genom att den
cirkadiska rytmen rubbas. I vaket tillstånd befinner kroppen sig i ett tillstånd av
katabolism. Hormoner som katekolaminer och kortisol frisätts, dessa stimulerar
till nedbrytning av vävnad för att skapa energi. Sömn underlättar sårläkning,
delvis av att insöndring av katabola hormoner upphör/minskar under sömnen.
Anabolism inträder istället, en vävnadsreparation som initieras av hormoner som
somatotropin, testosteron och prolaktin (3).
HUD OCH SLEMHINNOR.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
174
Behandling
Om möjligt undanröj själva orsaken.
Adekvat kemoterapi kan ha god effekt vid maligna sår vid t.ex. bröstcancer.
Strålbehandling kan lindra vid blödande sår och även ha effekt på
svampinfekterade sår. Lokal kirurgi kan ibland övervägas, t.ex. mastektomi.
- Smärtlindring
- Perifert verkande preparat, ASA, paracetamol, NSAID-preparat
- Svaga opioider eller starka opioider
- Lokal smärtlindring i såret, lindras lokalt med fuktighetsbevarande
bandagering, ex Duoderm®, Comfeel® (plattor). Man skyddar såret från
retande stimuli, samt att nervändarna ”bäddas in”. Före kirurgisk revision
av nekroser kan EMLA® kräm appliceras
- Midazolam, Dormicum®, kan ges långsamt intravenöst till patienter med
svåra smärtor i samband med t.ex. vändning eller såromläggning när
extrados av analgetika inte är tillräcklig.
- TENS högfrekvent stimulering, kan ge smärtlindring i vissa fall av
neurogen och ischemiska tillstånd med smärta. Stimulerar
microcirkulationen och därigenom ger förbättrad sårläkning.
- Vid förorening rengörs såret med sterilt koksalt. Om det finns krustor
(sårskorpa) använd torra förband. Odling samt antibiotikabehandling bör
övervägas.
- Vid illaluktande sår rengörs såret regelbundet med Klorhexidin 1 %. Såret
kan isoleras med stomipåsar med kolfilter, eller smörjes med yoghurt eller
honung.
- Blödande sår, se kapitlet ”övriga symtom”
- Zinkpasta kan skydda hud vid vätskande sår. Salva Cavilon® kan i vissa
fall också användas som hudskydd.
- Pinch graft är en metod där små hudöar tas från patientens lår, och
därefter lägges i ett väl upprensat sår. Pinch graft fungerar ej vid maligna
sår.
- Trycksår i livets slut behandlas som andra trycksår där förebyggande
åtgärder är av största betydelse t.ex. lämpliga madrasser, stimulering av
rörelser och hudvård (2, 3, 4, 5).
HUD OCH SLEMHINNOR.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
175
Referenser
1. Strang, P. Symtomlindring vid cancer - en vägledning. Stockholm: Pharmacia
Sverige AB, 1999
2. Erch, B, Sjöström,K. Trycksår-smärta-en kvalitativ studie av patienters
upplevelser av trycksår och smärta samt personalens uppfattning.
Sjukskötersketidningen nr 8. Sid 251-254.1993
3. Lindholm, C. Smärta vid bensår och trycksår. Vård nr 2. sid 97-103. 1996
4. Eriksson, A, koglund, C. R: Smärtlindring och förbättrad sårläkning genom
TNS vid perifera cirkulationsrubbningar. Läkartidningen, 1988 (Vol.85);
14:1237-1241
5. Svensen, R, Nordøy, T, Opdahl, R. Lindring i Nord. Håndbok i lindrende
behandling. Kompetensescentret for lindrende behandling, Kreftavdelningen.
Regionsykehuset i Tromsø. 2000
HUD OCH SLEMHINNOR.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
176
17. LYMFÖDEM
LYMFÖDEM.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
177
17. 1. Lymfödem
Bakgrund
Människokroppen innehåller 60 % vatten. Hos en person på 70 kg finns det 30
liter vatten inne i cellerna, 10 liter i det vätskefyllda rummet mellan cellerna och
3 liter i blodbanan. Detta vätskefyllda rum, som omger alla celler, utgör
kroppens interstitium och består förutom vätska av bindväv och fett. Härigenom
vandrar salter, näringsämnen och syre från blodkärlen till cellerna och
avfallsprodukter går från cellerna till blodbanan. Blodtrycket och
koncentrationen av proteiner i blodet reglerar utsöndringen respektive
uppsugningen till mellanrummet. Det är i detta mellanrum som lymfsystemet
börjar (1). Kroppens kärlsystem med artärer och vener, som för blod från hjärtat
till kroppens olika delar och tillbaka är välkänt. Lymfkärlen har till uppgift att
dränera den del av vävnadsvätskan som vensystemet inte klarar av (1, 2).
Lymfsystemet är rikt förgrenat på kroppens utsidor, dvs. hud, tarmslemhinna
och luftvägar. Lymfkärlen står i förbindelse med varandra inom ett område. De
små lymfkärlen löper samman till större och större lymfkärl och följer på arm
och ben de stora venerna mot buk och brösthåla. På vissa ställen silas lymfan
genom lymfknutor. Dessa är samlade i större grupper i armhåla, ljumske och
kring inre organ. Slutligen mynnar lymfsystemet i blodkärlen strax före hjärtat.
Via lymfsystemet transporteras 1-2 liter lymfa per dygn tillbaka till
blodcirkulationen. Till skillnad från blodkretsloppet, där blodet pumpas runt av
hjärtat, är lymfvägarna delvis själva pumpande. Den glatta muskulaturen i
kärlväggarna samverkar med ett system av pariga klaffar, vilka öppnar sig i
riktning mot venvinklarna, varigenom lymfan förs i central riktning (1, 2, 3).
Ödem
Lymfödem kan definieras som en synlig och förnimbar svullnad i en kroppsdel,
beroende på en mekanisk insufficiens i lymfbanorna, som lett till
vätskeansamling i det interstitiella rummet. Till skillnad från ödem, som är ett
symtom och ingen diagnos, är lymfödem således en diagnos. Ett ödem
(svullnad) innebär en ökad mängd vätska i interstitiet.
Det är först när ökningen är mer än 50 % som man kan se en svullnad. Detta kan
bero på att utsöndringen från blodbanan ökar, vid exempelvis en infektion.
Lymfsystemet ingår i vårt immunförsvar (1). De vanligaste typerna av ödem
orsakas av proteinbrist. Det är dessa ödem man ser vid ändrat tryckförhållande i
kretsloppet, exempelvis hjärtsvikt eller vid för lågt proteininnehåll i blodet på
grund av leversjukdom, njursjukdom och hungertillstånd (1, 2, 3).
LYMFÖDEM.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
178
Lymfsystemet har också stor betydelse för immunförsvaret i kroppen. Vid
lymfödem är detta försvar reducerat med risk för hudinflammationer som följd,
erysipelas (2).
Vid cancersjukdom kan lymfödem uppstå primärt pga. tumörinväxt eller tryck
från tumörer i lymfsystemet eller sekundärt efter genomgången
cancerbehandling, såsom strålning (4). Den vanligaste lokalisationen för
lymfödem efter genomgången cancerbehandling är armen och den övre
kroppskvadranten, men även påverkan av ljumskens lymfstationer är vanliga (4).
Underlivscancer medför inte sällan lymfödem i såväl nedre extremiteter som
genitalia (3).
Armödemet är en allvarlig komplikation till bröstcancer och medför
spänningskänsla, rörelseinskränkning, kläd- och kosmetiska problem, erysipelas
och till och med i sällsynta fall lymfkärlscancer (3). Ödem kan uppträda tidigt
(inom två månader efter avslutad behandling) och orsakas av avskurna
lymfbanor, sårsvullnad och ibland infektion. Denna svullnad är mjuk och går
vanligen helt tillbaka. Ett sent uppträdande lymfödem debuterar efter sex
månader till flera år efter ett latensstadium. Orsaken till detta ödem är förstörda
eller inärrade lymfbanor som trots att lymfproduktionen är normalstor inte kan
upprätthålla transportkapaciteten (3).
Behandling
Basbehandlingen består av råd, hudvård, gymnastik, högläge, egen massage etc.
Man bör försöka få patienten att inte gå upp i vikt. Kompressionsstrumpan är
basen i behandlingen (4).
Omvårdnad/egenvård
Allmänt
-
Sol och bastubadande bör njutas med måtta då värme medför ökad
blodcirkulation och belastning på lymfsystemet.
-
Klassisk massage (massage med högt arbetstryck) leder till ökat
lymfödem.
-
TENS är kontraindicerat (5).
LYMFÖDEM.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
179
Vid armödem
- Avflödet fungerar bättre om armen och handen kommer över hjärtnivå - lägg
upp armen, lätt böjd på kudde eller liknande.
- Undvik monotona och långvariga rörelser med armarna nedåt.
- Breda axelband fördelar trycket över en större yta, ex en tung axelremväska
ger mindre tryck om den bärs med remmen tvärs över bröstet.
- Undvik att ligga på den svullna armen.
- Undvik blodtrycksmätning på den svullna armen.
- Undvik blodprovstagning eller injektioner på den svullna armen.
- Undvik akupunktur i den svullna armen.
- Bär ej hårt sittande armband eller dylikt på den svullna armen/handen.
- Klädesplagg skall sitta löst och inte skära in.
Vid benödem
- Undvik att sitta eller stå stilla länge. När patienten sitter bör benet läggas högt
och väl understött. Om det inte är möjligt att sitta på detta sätt kan man be
patienten spänna vadmuskulaturen och lyfta hälen från golvet (sittande
tåhävningar). Då aktiveras muskelpumpen och hjälper till att föra blod och
lymfa i central riktning.
- Sitt inte med benen i kors.
- En stunds sängläge med underbenen upplagda på några kuddar kan vara bra
att ta till om benen spänner. Höjd fotända på sängen underlättar dräneringen
under natten.
- Skor och strumpor skall vara bekväma och inte skära in.
Hudvård
Ansamling av proteinrik vävnadsvätska retar till bindvävsutveckling i
ödemområden. Detta är orsaken till att man hos patienter med långvarig svullnad
inte längre kan pressa undan vätskan genom att trycka sina fingrar mot den
förtjockade kroppsdelen. I detta skede går inte svullnaden tillbaka under nattens
vila eller i högläge. En försämrad cirkulation i de bindvävsförändrade områdena
bidrar till nedsatt immunförsvar och ökad känslighet för infektioner och
svampangrepp. Minsta lilla hudspricka eller sår kan utgöra inkörsport för annars
oskyldiga hudbakterier, vilket kan resultera i rosfeber.
LYMFÖDEM.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
180
Eftersom huden över den ödematösa vävnaden även undergår förändringar med
tiden och blir torr, tjock och oelastisk måste avsevärd uppmärksamhet läggas
ned på hudvård (4, 5).
Råd som bör ges till patienten för att undvika att livskvaliteten inte
försämras
- Håll huden mjuk och ren, använd lämplig hudkräm (pH 5).
- Rengör även småsår noggrant.
- Var rädd om nagelbanden vid nagelklippning.
- Skydda händerna med lämpliga handskar vid ex diskning.
- Använd om möjligt den friska armen när heta föremål hanteras.
- Torka väl mellan tår efter bad - svampinfektioner är vanliga.
- Undvik att raka benen.
- Undvik insektsbett och att bli riven på huden (5).
Manuellt lymfdränage
Manuellt lymfdränage går ut på att öka aktiviteten i de kvarvarande friska
lymfbanorna. I den manuella behandlingen använder sig terapeuten av olika
grepp. Behandlingen skall vara behaglig, inte göra ont och inte framkalla
hudrodnad. Det låga arbetstrycket mot vävnaden skall påverka
transportkapaciteten framför allt i de hudnära lymfkärlen. Massagen utövas av
speciellt utbildade sjukgymnaster (5, 6).
Kompression
Kompression uppnås dels genom bandage, dels genom kompressionsstrumpor.
Bandaget kan bestå av olika tryckfördelande material och lågelastiska lindor
som anpassas individuellt. Succesivt mindre tryck ju mera bålnära på
extremiteten man kommer för att stimulera lymfflödet. Bandaget lindas om 1
gång per dygn, strumpan används endast dagtid. Rörelseövningar som utförs i
kompressionsbandage blir särskilt effektiva då lymfbanornas pulsationer
förstärks när de pressas mellan muskulatur och elastiska fibrer i bandage eller
kompressionsstrumpor. Kompressionsstrumpans passform och kondition måste
kontrolleras regelbundet liksom att den används på rätt sätt (3, 6).
LYMFÖDEM.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
181
Lymfpulsator
Pulsatorn består av en elektrisk luftpump som är ansluten till ett dubbelväggigt
fodral med ett eller flera segment. Fodralet omsluter extremiteten och hålls
samman med en dragkedja. Pumpen aktiveras och tryck och ibland pulsfrekvens
kan varieras. Uppträder rosfeber eller förorsakar behandlingen smärta skall den
avbrytas och läkarhjälp sökas (5).
Fysisk aktivitet
Lagom är bäst vilket innebär att man skall aktivera muskelpumpen men inte öka
blodtillströmningen för mycket (6).
Viloställningar
Patienten bör helst ha extremiteten upplagd i bålnivå utan kraftig böj i arm- eller
knäveck (6).
Diuretika
Diuretika reducerar ödemen genom att bortföra vatten. Hela kroppen påverkas
emellertid, varför även vatten från blodbanan bortförs. Ofta begränsad effekt och
behöver därför noga utvärderas för att undvika overksam behandling med
onödiga biverkningar (5).
Kirurgi
Ett flertal kirurgiska metoder att behandla lymfödem har lanserats och övergivits
under detta sekel. Från slutet av 1960-talet knöts stora förhoppningar till att med
mikrokirurgisk teknik etablera lymfovenösa anastomoser. Inte heller denna
teknik har infriat förhoppningarna. Dr Håkan Brorson, plastikkirurgen,
Universitetssjukhuset i Malmö, har i en avhandling beskrivit hur man kan suga
ut fett från den lymfödemdrabbade kroppsdelen. Lymfan befinner sig mellan
fettcellerna och försvinner därmed tillsammans med fettet. Patienten måste efter
en ”fettsugning” behandlas med livslång kompression av kroppsdelen (4, 5).
LYMFÖDEM.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
182
Referenser
1. Patientinformation, Ängelholms Sjukhus, Sjukgymnastik avd. 1991
2. Petlund CF. Lymfödem, orsak och behandlling. Faggruppe for Fysikalisk
Lymfedrenassje. Beiersdorf Jobst.
3. Henriksson TG. Bättre behandling lindrar lymfödem. Läkartidningen, volym
93, nr 37 (s 3127-3131).1996
4. Tengrup I, Sydsvenska Bröstcancerföreningens vårdprogram för lymfödem.
2001
5. Henriksson, TG, Wallenius I. Lymfödem. Uppkomst, klinik och behandling.
Studentlitteratur.1994
6. Axelsson B et al. Lilla Smärtis, Råd och dåd för lindring vid obotlig
cancersjukdom, Östersund. 2001
LYMFÖDEM.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
183
LYMFÖDEM.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
184
18. FATIGUE
FATIGUE.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
185
18. 1. Fatigue
Bakgrund
Definition av fatigue = trötthet, utmattning (Nordstedts stora engelsk-svenska
ordbok, 1993). ”Fatigue is a human response to the experience of having cancer
and undergoing treatment for cancer. Fatigue is a selfrecognised phenomenon
involving how the individual feels and how this feeling influences the activities
in which one choses to engage” Nail & King, 1987.
Kronisk trötthet (fatigue) hos en person drabbad av cancer är idag ett mycket
uppmärksammat problem (1). Fatigue anses i dag som det mest frekvent
rapporterade symtomet i samband med cancersjukdom (1, 2). Fatigue kan vara
akut eller kronisk. För att få fram om den är akut eller kronisk, tittar man på dess
intensitet, duration, uppkomst och dess mönster (1, 2).
Fatigue har beskrivits av patienter som trötthet, svaghet, energibrist, utmattning,
apati, depression, koncentrationssvårigheter, sjukdomskänsla, asteni, uttråkning,
sömnighet, motivationsbrist och nedsatt mentalt tillstånd (1, 3). Olika faktorer
som kan orsaka fatigue hos cancerpatienter är bland annat sömnstörningar,
psykologiska faktorer, anemi, funktionsstatus och viktnedgång (1). En
bedömning (”trötthetsanalys”) bör göras upprepade gånger eftersom fatigue
förändras med tiden i relation till tid, sjukdom, behandling samt patientens
situation och strategi för att även behandla andra symtom (1).
Bedömningen kan ske med hjälp av
- samtal och intervju (vad säger patienten)
- observation (vad ser bl.a. sjuksköterskan)
- patientdagbok
- specifika mätinstrument ex VAS - skalan (1)
Fatigue påverkar patientens behandling, sociala situation, livskvalitet och
möjlighet att känna hopp.
Exempel på orsaker till cytostatika relaterad fatigue
- fysiologiska faktorer
- anemi: minskad produktion av röda blodkroppar, minskad produktion av
trombocyter, vitamin- och järnbrist, brist på njurhormonet erytopoietin
- tumörnedbrytning
FATIGUE.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
186
- hypercalcemi, andra elektrolytrubbningar, hyperglukosemi
- miljöfaktorer
- psykologiska faktorer
- kostfaktorer (4)
Exempel på orsaker inom den palliativa vården
- behandlingen
- fysiska faktorer
- psykiska faktorer
- sociala faktorer (5)
Exempel på olika symtom som kan orsaka fatigue
- illamående
- kräkning
- anorexi
- förstoppning
- diarré
- törst
- hunger/svält
- svaghet
- smärta
- andfåddhet
- frusenhet
- svettningar
- anemi
- inaktivitet
- trycksår
- förvirring
- sömnlöshet (5)
FATIGUE.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
187
Behandling
Vid vård av människor med avancerad cancersjukdom är helhetssynen en
nödvändig grund (5).
- Åtgärda bakomliggande orsak om det är möjligt
- Åtgärder för att minska på symtomet fatigue. Sängläge förvärrar problemen
och därför behövs aktiviteter varje dag, energin ökar avsevärt vid lättare
aktiviteter. Använd sjukgymnastinsatser för att bibehålla musklernas
funktion. Äta och dricka ofta och energirikt (6).
Råd till patienten om egenvård vid fatigue
- Sitt eller ligg ner ofta
- Ta en tupplur
- Planera aktiviteter
- Läs
- Promenera
- Sov
- Ät balanserat/energirikt
- Gör det skönt för dig
- Upprätthåll ditt sociala liv (6).
Referenser
1. Magnusson, K. Fatigue. Action on fatigue med focus på trötthet.
Riksföreningen för sjuksköterskor och assistenter i cancervård i samarbete
med Jansen-Cilag AB. Lund 17 oktober, 1997
2. National Cancer Institute. PDQ Supportive Care Health Professionals, Fatigue
2002
3. Suresh K, Joishy MD, FACP. Palliative medicine secrets: Medical Publishers,
Philadelphia, 1999
4. Broberger Wiberg, E. Cytostatikabehandling och fatigue. Action on fatigue
med focus på trötthet. Riksföreningen för sjuksköterskor och assistenter i
cancervård i samarbete med Jansen - Cilag AB. Lund 17 oktober, 1997
FATIGUE.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
188
5. Lundh, C. Palliativ vård och Fatigue. Action on fatigue med focus på trötthet.
Riksföreningen för sjuksköterskor och assistenter i cancervård i samarbete
med Jansen-Cilag AB. Lund 17 oktober, 1997
6. Thorby, U. Sjuksköterskans roll. Action on fatigue med focus på trötthet.
Riksföreningen för sjuksköterskor och assistenter i cancervård i samarbete
med Jansen - Cilag AB. Lund 17 oktober, 1997
Lästips!
Stone, P. The measurement, causes and effective management of cancer-related
fatigue. International Journal of Palliative Nursing 2002;3(8)120-128
FATIGUE.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
189
FATIGUE.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
190
19. SÖMN
SÖMN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
191
19. 1. Sömn
Bakgrund
Sömnlöshet har i åratal accepterats som en komplikation till allvarliga
sjukdomar. Först under senare år har intresset ökat för kunskap och förståelse för
problemet (1).
Insomnia definieras som en otillräcklig sömntid vilket medför en nedsättning av
individens välbefinnande och funktionsförmåga. Den viktigaste effekten av
insomnia är förekomst av dagtidssymtom såsom kroppslig trötthet, energiförlust,
värk och stelhetskänsla, sömnighet med eller utan ofrivillig insomningstendens,
irritabilitet, nedstämdhet samt minnes - och koncentrationssvårigheter (2).
Det normala sömnförloppet förändras med åldern. Det växande barnet har ett
stort sömnbehov. Alltifrån 30 - 40 års åldern sker förändringar i sömnmönstret,
och hos äldre människor ses en påtaglig ökning av mängden vakenhet under
natten. Somliga människor är s.k. kortsovare medan andras sömnbehov är
betydligt större. Genomsnittet ligger kring 7,5 timme med en spridning från 5 till
10 timmars sömn per natt (2).
Normal sömn består av två olika faser
- NREM - non-rapid eye movement, upptar 75 % av sömnen
- REM - rapid eye movement, vilken upptar 25 % av sömnen
NREM sömnen består av 4 olika stadier: från lätt till mycket tung sömn. REM
sömnen är vår drömsömn. Den kännetecknas av att ögonen rör sig med stora
snabba rörelser medan kroppen i övrigt är totalt avslappnad. Dessa två faser
repeteras i cykliska faser under sömnen (1).
Vanliga orsaker till insomnia hos den svårt sjuke patienten
- Depression orsakad av kronisk smärta, social-, existentiell- eller andlig
smärta, tumöreffekt på CNS.
- Oro/ångest orsakad av rädsla och fruktan för sjukdomen, behandlingar,
mediciner eller direkt effekt på CNS.
- Förvirring orsakad av biverkningar från mediciner, metaboliska
förändringar, direkt påverkan på CNS (ex hjärntumör, blödning)
- Smärta orsakad av tumörinväxt eller andra obehandlade smärttillstånd.
SÖMN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
192
- Illamående och kräkning orsakad av cytostatika, strålning eller
gastrointestinal påverkan
- Respiratorisk dysfunktion orsakad av hypoxi och/ eller oro, obstruktiv
sömnapné.
- Mediciner exempelvis stimulantia, teofyllin, beta-blockerare, steroider,
vissa antidepressiva, utsättningssymtom av opioider
- Psykosocial insomnia orsakad av exempelvis dålig sömnhygien (se nedan)
- Sömn-vakenhets förändringar beroende på förändringar i patientens egna
sömnvanor
- Restless-legs sekundärt beroende på utsättningssymtom, tricykliska
antidepressiva mediciner, anemi, uremi, leukemi, diabetes mellitus eller
perifer neuropati (1)
Den vanligaste kopplingen mellan insomnia och psykologiska mekanismer finns
mellan tillfällig eller kortvarig insomnia och ökad stress, ångest och oro inför
besvärliga livsomständigheter (2).
Behandling
Sömnstörningar har ofta en multifaktoriell bakgrund och själva kartläggandet av
bakomliggande faktorer och en diskussion om eventuella störningsmoment är en
väsentlig del av behandlingen (1, 2).
Sömnhygien för svårt sjuka patienter, råd att ge
- Eftersträva en regelbunden dygnsrytm, speciellt vad gäller uppvakning på
morgonen.
- Undvik onödig tid i sängen dagtid, för sängliggande patienter bör man
eftersträva så mycket fysisk och psykisk stimulering som möjligt dagtid.
- Undvik om möjligt att sova dagtid och försök undvika att vila sent på
eftermiddagen och på kvällen före läggdags.
- Eftersträva en meningsfull sysselsättning dagtid. Fortsätt sociala kontakter
som före sjukdomen och motionera lätt i den utsträckning det går.
- Undvik störningar nattetid såsom medicinering, oljud, irriterande ljus eller
liknande.
SÖMN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
193
- Undvik att ligga vaken under långa perioder av natten. Irritation och
frustration över detta ökar sömnlösheten. Läs en bok eller stig upp om möjligt
tills sömnigheten infinner sig.
- Försök bearbeta problem och obehagliga tankar dagtid.
- Se till att sovrumsmiljön är ändamålsenlig (bra säng, lagom temperatur etc.).
- Eftersträva smärtfrihet under natten, vid behov med långtidsverkande
analgetika.
- Undvik stimulerande intag av till exempel koffein i olika former,
stimulerande mediciner, nikotin och alkohol på kvällen.
- Använd sömntabletter om ovanstående råd ej hjälper men undvik
överdosering (1, 3).
Medicinering
Hypnotika
Zolpidem (Stilnoct®) och zopiklone (Imovane®). Båda har en snabbt
insättande effekt och bör tas strax före önskad insomning. Halveringstiden är för
zolpidem 2,5 timme och för zopiklone 5 timmar.
Propiomazin (Propavan®) är ett antihistamin som saknar neuroleptiska
egenskaper. Halveringstid anges till 8 timmar och viss dagsedation kan
förekomma. Ingen risk för tillvänjning föreligger.
Bensodiazepiner: Nitrazepam (Apodorm®) har en relativ lång omsättning och
ackumuleras med upprepade intag. Ett observandum vad gäller äldre personer.
Flunitrazepam (Flunitrazepam®) har ett snabbare tillslag än nitrazepam och en
kortare omsättningstid. Snabb insättande effekt.
Lugnande medel
Oxazepam (Serepax®, Sobril®) har en långsamt insättande effekt (2-4 timmar),
dosen ges därför minst 1 timma före avsedd insomningstid.
Diazepam (Valium®, Stesolid®, Apozepam®) har däremot hög fettlöslighet
och en snabbt insättande effekt men en långsam omsättning
Lorazepam (Temesta®) har också en snabbt insättande effekt med relativt snabb
omsättning (1, 2, 4).
SÖMN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
194
Referenser
1. Doyle, D, Hanks, G & McDonald, N. The Oxford textbook of Palliative
Medicine. 2:a upplagan. Oxford: University Press, 1997
2. Hetta J. När patienten klagar över dålig sömn. Akademiska sjukhuset,
Uppsala. Sanofi - Winthrop. 1995
3. Suresh K, Joishy MD, FACP. Palliative medicine secrets. Philadelphia:
Medical Publishers. 1999
4. LINFO. Läkemedelsinformation AB, FASS 2002. Läkemedel i Sverige.
Förteckning över humanläkemedel, Stockholm: LINFO
Läkemedelsinformation, AB, 2002
SÖMN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
195
SÖMN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
196
20. FÖRVIRRINGSTILLSTÅND
FÖRVIRRINGSTILLSTÅND.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
197
20. 1. Förvirringstillstånd
Bakgrund
Förvirring/konfusion uppstår när hjärnan utsätts för så stora krav att
tankeförmågan och förankring i tid och rum sviktar. När en döende person
tappar greppet om sin orientering kan det vara mycket plågsamt för
omgivningen, de närstående och vårdpersonal (1). I palliativ vård är konfusion
ett symtom man får räkna med hos många patienter, av olika orsaker (2).
Förvirring skall alltid ses som en diskrepans mellan vad man kräver av hjärnan
och vad hjärnan i en viss situation klarar (1). Konfusion har ofta ett samband
med snabb ökning av smärtlindrande och lugnande medel. Det kan vara
nödvändigt att förbereda patienten på detta. Till konfusion hör ofta motorisk oro
och okontrollerade handlingar - patienten letar efter saker och personer, försöker
”resa hem” och kan bli aggressiv om han eller hon hindras (3).
Andra orsaker kan vara
- Nedbrytningsprodukter från kroppen, som sviktande njurar och lever inte
förmår eliminera, kan sätta ned nervcellernas funktion
- Ökat tryck i hjärnan
- Cancertoxiner
- Biverkningar från till exempel psykofarmaka, anti - epileptika,
antiparkinsonmedel, centralt verkande analgetika, digitalis mm
- Försämrad cerebral funktion beroende på blodtrycksmediciner, diuretika etc.
- Cytostatika
- Hyperkalcemi
- Uremi
- Endokrina problem
- Blodsockersvängningar
- Obehandlad smärta
- Sömnbrist
- Ångest
- Depression
- Urinretention
- Brist på näringsämnen eller vätska
FÖRVIRRINGSTILLSTÅND.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
198
- Brist på syre p g a nedsatt cirkulation
- Feber
- Bakterier/virus (1, 2, 3)
Behandling
Ta reda på om patienten verkligen är förvirrad. Att säga något som ter sig
förvirrat när man precis har vaknat eller när smärta och illamående blockerar all
koncentration är inte tecken på konfusion. Tala i lugn och ro med patienten
och/eller närstående. Ta reda på om patienten tidigare visat förvirring eller om
det har hänt något som kan ha utlöst förvirringen (1).
Behöver patienten alla sina läkemedel eller kan något sättas ut? Har patienten
rätt dosering? Morfin doseringen har kanske ändrats för hastigt? Har det varit för
täta byten av miljö och vårdpersonal? Har patienten urinvägsinfektion eller
urinretention? (1, 4)
Patienten kan ha svårt att bearbeta sin ångest. Alla människor har mekanismer
som träder in för att skydda och försvara jaget i ett utsatt läge. Med hjälp av
dessa skyddsmekanismer hanterar vi outhärdliga livsomständigheter. En sådan
skyddsmekanism kan vara förvirring. Copingstrategier omtalas närmare i
kapitlet oro/ångest (4).
Det viktigaste för att patienten skall få tillbaka orienteringen och förankringen i
verkligheten är att minska belastningen på hjärnan, se ovan. Förbättrad nutrition,
vätskebalans och syretillförsel kan vara värdefullt (1).
Genom att tala om för patienten att man märker att han/hon är förvirrad samt
visar att man förstår att det är obehagligt och besvärligt upplevs ofta som
positivt. Här kan det även vara till stor hjälp för patienten att man erbjuder sig att
hjälpa till och förklara samt ger tydlig information (3).
Om ovanstående behandling ej hjälper kan man ibland avhjälpa
förvirringstillståndet med läkemedel såsom neuroleptika t.ex. Haldol® och i
någon mån antidepressiva t. ex. Cipramil®. Bensodiazepiner kan öka
förvirringen genom att patientens egen kontroll försvagas. Hos de patienter som
är i behov av bensodiazepiner kan det bli tal om att kombinera med neuroleptika.
Läkemedlen kan i enstaka fall ha effekt, men det är viktigt, att det är för
patientens bästa läkemedel sätts in och inte enbart efter närståendes önskemål.
Där får istället stödjande åtgärder sättas in (1, 2, 3).
FÖRVIRRINGSTILLSTÅND.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
199
Referenser
1. Eckerdal G, Det finns inga hopplösa fall, Om vård i livets slut, Mölndals
Sjukhus. 4:e upplagan. 2001
2. Doyle, D, Hanks, G & McDonald, N. The Oxford textbook of Palliative
Medicine. 2:a upplagan. Oxford: University Press, 1997
3. Kaasa S (red.). Palliativ behandling och vård. Lund: Studentlitteratur. 2001
4. Beck-Friis, B & Strang, P. Palliativ medicin. Stockholm: Almqvist & Wiksell
Medicin Liber utbildning, 2:a upplagan, 1999
FÖRVIRRINGSTILLSTÅND.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
200
21. ANEMI
ANEMI.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
201
21. 1. Anemi
Bakgrund
Anemi är mycket vanlig vid cancersjukdom och behandling, speciellt vid
cytostatikabehandling och vid palliativ cancerbehandling. En påverkan på
livskvaliteten uppträder redan vid Hb < 120 g/L, anemin betyder långt mer för
patientens livskvalitet än deras läkare tror. Anemi innebär att det finns för få
röda blodkroppar eller för lite normalt hemoglobin (1). EORTCs
anemigradering, uttalad anemi Hb < 80 g/L, måttlig anemi Hb 80-100 g/L,
lindrig anemi Hb > 100 – 120 g/L. De röda blodkropparna transporterar syre från
lungorna till alla celler i kroppen (2). Syrebrist p.g.a. anemi påverkar hela
kroppen eftersom cellerna saknar energi för att kunna fungera som vanligt (2).
Olika orsaker till anemi:
- blodförlust
- minskad bildning av normala erytrocyter
- brist på järn, vitamin B12 och folsyra
- effekt av kronisk sjukdom
- benmärgsinsufficiens
- brist på erythropoietin
- endokrina sjukdomar
- hemolys (3)
Exempel på faktorer som kan utlösa anemi vid tumörsjukdomar:
- tumören i sig själv – kronisk inflammation (s.k sekundär anemi)
- akut eller kronisk blödning
- benmärgsdysfunktion - t.ex. orsakad av strålbehandling, cytostatika,
metastaser eller fibros i benmärgen
- malnutrition
- hemolys, t.ex. vid lymfatisk leukemi, non-Hodgkin lymfom och
adenocarcinom (4).
ANEMI.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
202
Symtom
Anemi är ett vanligt problem för patienter i den palliativa vården och kan ge
många signifikanta symtom (4), som exempel:
- fatigue, reducerad mental aktivitet, patienten känner sig trött, frusen,
irriterad, yr och utmattad (2, 4). Tröttheten är ett undervärderat symtom vid
cancersjukdom.
- andfåddhet
- huvudvärk
- ”försämring” av angina pectoris (4)
För att klara av normala aktiviteter vid anemi blir det en extra belastning på
hjärtat. Hjärtat arbetar hårdare för att transportera de röda blodkropparna
snabbare för att därmed kunna leverera syre fortare. Fysisk ansträngning kan
fresta på kroppen till bristningsgränsen. P g a att hjärtat och lungorna redan
arbetar hårt, känns effekten av anemin framförallt vid fysisk aktivitet (2). Under
normala förhållanden upptäcker njurarna alla förändringar av syrehalten i blodet.
Njurarna börjar att producera ett hormon kallat erythropoietin om syrehalten i
blodet sjunker. Erythropoietin förs via blodet till benmärgen, där påverkar det
celler i benmärgen till att tillverka fler röda blodkroppar. Denna naturliga
process kan ej alltid förhindra en anemi (2).
Olika anemityper
Microcytär anemi orsakas vanligen av järnbrist eller thalassemi. Här är det
viktigt att bedöma järndepåerna (3).
Vid normocytär anemi övervägs framförallt sekundär anemi, akut blödning,
hemolys och eventuellt endokrin sjukdom. Här är bedömningen av den röda
blodkropps produktionen viktig för differential diagnostiken (3).
Makrocytär anemi ses vid B12 - folsyrebrist, hemolys, toxisk påverkan och
benmärgs sjukdom. Macrocytär anemi och normal benmärg ses vid alkoholism
och hypotyreos (3).
Diagnostik
Någon bakomliggande orsak?
- fullständigt blodstatus (Hb, vita, röda, trombocyter, B-retikulocyter, MCV,
MCH, MCHC, Evf, differentialräkning)
ANEMI.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
203
- serum järn
- S-Transferin
- S-Ferritin
- vitamin B12
- Ery-Folat
- benmärgs undersökning, ex STP
- Coomb´s prov (DAT)
- leverstatus
- njurfunktionen (3, 4)
- nutritionsbedömning
Behandling
Flera olika behandlingar finns, men först måste orsaken till anemin fastställas
(3).
Blodtransfusion av röda blodkroppar
Oxygen tillförseln från lungorna och den intravaskulära volymen ökar. Många
patienter i den palliativa vården har ett nedsatt kardiovaskulärt system och kan
lätt övervätskas, därför bör blodtransfusionen gå in långsamt (4). Exempel på
andra transfusioner av blodprodukter, trombocyter, färskfrusen plasma och
albumin (4). I en studie har man sett att patientens livskvalitet ökar som mest
mellan Hb 110-120 g/l. Detta kan innebära att mål-Hb bör ligga kring 120 g/l
hos de patienter som upplever en dramatisk livskvalitetsökning (5).
Erythropoietin (r-HuEPO) är ett renat glukoprotein som stimulerar bildning av
erytrocyter. Patienter med ischemisk kärlsjukdom eller benägenhet för kramper
skall behandlas med försiktighet.
Ex. Epoetin alfa, Eprex® (5) eller Epoetin beta, NeoRecormon®. Vid samtidig
epoetin-behandling ger intravenös järnbehandling säkrare Hb-ökning än peroral.
Järnbehandlingen är indicerad vid microcytär hypokrom canceranemi även om
patienten har ett normalt S-ferritin och järn i förrådet. Licenspreparatet Venofer
bör vara förstahandsvalet vid parenteral järnbehandling, se behandlingsförslag i
Canceranemi av Gunnar Birgegård (1). Efter att ha uteslutit haemolytisk-, bristoch blödningsanemi samt analyserat elektrolytstatus inkl. S-kreat kan man ge
ANEMI.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
204
injektioner Epoetin alfa eller beta enligt FASS. Det är viktigt att behandla
tillräckligt länge för att kunna utvärdera effekten (6-8 veckor). Patienter med
kortare förväntad överlevnad bör istället transfunderas. Alla svarar inte eftersom
det ibland inte är en faktisk brist på erythropoietin som ligger bakom anemin
utan en "allmän tumöreffekt" som man inte vet så mycket om. Inte sällan har
patienterna tumörväxt i benmärgen i avancerade stadier.
Järn, järnbrist bör behandlas så snart diagnosen ställs och detta kan ske
parallellt med utredning av orsaken. Järnbrist behöver behandlas medicinskt,
vilket i första hand bör ske peroralt ex. ferrofumarat, Erco-fer® 60 mg Fe2+,
ferrosulfat, Duroferon® 100 mg Fe2+. I vissa fall med järn injektioner ex
Jectofer® eller Venofer®. Järn finns i kött och inälvsmat (3).
Folsyra, Folater finns i grönsaker, bröd, ägg, ost, lever och fisk. Mycket av
folaterna i grönsakerna förstörs vid uppvärmning. Vid behandling av manifest
folatbrist får man ge peroral folsyra, Folacin® (3).
Vitamin B12 (kobalaminer) ges peroralt t ex cyanokobalamin, Behepan® eller
via injektioner ex. hydroxokobalamin, Behepan® (3).
Behandling vid
Hemolytisk sjukdom, ex immun hemolytisk anemi är en förvärvad form, ibland
sekundär till annan sjukdom t e x tumör eller malignt lymfom. Ex. på
behandling, höga doser glukokortikoider, immunosuppression och splenektomi.
Blodtransfusions indikationerna bör vara strikta och begränsas till patienter med
grava anemisymtom och/eller ett snabbt sjunkande Hb (3).
Anemi vid njurinsufficiens. Behandlas t.ex. med erythropoietin.
Myelodysplastiskt syndrom (MDS). Är en grupp av sjukdomar, som beror på
en skada på benmärgens stamceller. I lindriga stadier är behandling av
understödjande typ genom blodtransfusioner och infektionsbekämpning.
Erythropoietin kan ge vissa lovande resultat. Vid svårare fall övervägs former av
cytostatika behandling och benmärgstransplantation kan bli aktuell (3).
Dosberoende aplastisk anemi förekommer efter bl a exponering för joniserad
strålning och cytostatika. Behandling med anabola steroider,
ANEMI.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
205
antitymocytoglobulin (fås på licens), cyklosporin, Sandimmun®, cytokiner (GCSF, GM-CSF) eller glukokortikoider kan bli aktuellt. De bästa resultaten
erhålls med allogen benmärgstransplantation (3).
Referenser
1. Birgegård, G. Canceranemi. Hematologisektionen Medicinkliniken,
Uppsala, 1999
2. Janssen-Cilag. Blodbrist vid cytostatika behandling, patient information.
3. Apoteksbolaget. Läkemedelsboken 01/02. Stockholm: Apoteksbolaget,
2001
4. Doyle, D, Hanks, G & McDonald, N. The Oxford textbook of Palliative
Medicine. Oxford: University Press, 1997
5. Littlewood T et al. Efficacy and quality of life outcomes of epoetin alfa in
a double-blind, placebo-controlled multicenter study of cancerpatients
receiving non-platinum containing chemotherapy. Abstract ASCO,
American Congress of Clinical Oncology, 1999
6. LINFO. Läkemedelsinformation AB, FASS 2002. Läkemedel i Sverige.
Förteckning över humanläkemedel, Stockholm: LINFO
Läkemedelsinformation AB, 2002
ANEMI.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
206
22. FEBER
FEBER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
207
22. 1. Feber
Bakgrund
En frisk människa har som normal kroppstemperatur ca 36,1°C - 37,4°C på
morgonen och något högre på eftermiddagen (1).
Exempel på orsaker till feber hos cancerpatienten
- infektioner. OBS! vid neutropeni. En cancerpatient med neutropeni (brist på
neutrofila leukocyter = minskat försvar mot bakteriella infektioner) och feber
är i ett akuttillstånd!(1).
- feber orsakad av tumör
Alla tumörer kan orsaka feber och kan även i många fall ha feber som debut
symtom (1, 2). T.ex. Hodgkin´s sjukdom, akut leukemi, lymfom, njurcancer,
hypotalamus tumör (1). Den exakta orsaken till feber vid tumörer är oklar. Det
finns olika teorier, bl a att det är toxiner från tumören som orsakar febern (1).
- allergiska eller överkänslighets reaktioner orsakade av läkemedel (1)
- allergiska/överkänslighets reaktioner orsakade av blodtransfusioner (1)
- feber kan uppstå som biologiskt svar på behandling exempelvis efter
cytostatika eller strålning (1, 2)
Central feber orsakad av skador på hypotalamus är sällsynt (2).
Exempel på andra orsaker till feber
- lungemboli
- hepatit
- virus (1).
Symtom vid feber bl.a
- fatigue
- somnolens
- förvirring
- ökad andningsfrekvens
FEBER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
208
Diagnos
För att kunna fastställa orsaken till febern bör man:
- göra en ordentlig analys av patientens hälsohistoria
- göra en noggrann undersökning av patienten och inspektera slemhinnorna
- ta infektionsprover ex. vita, CRP
- ta odlingar t e x urin-, blod- och nasopharynxodling
- vid problem med andning, göra en lungröntgen (1).
Behandling
Feber hos en cancerpatient skall alltid tas som ett tecken på infektion tills
orsaken är fastställd (1). Inom den palliativa vården är det viktigt att se både
fördelar och nackdelar med behandlingen (3).
En patient med feber bör ha en adekvat tillförsel av vätska och näring (1, 2).
Feber orsakad av
Infektion
Även en patient i sen palliativ fas kan ha nytta av ”aktiv” behandling med
antibiotika när detta kan förväntas lindra/förebygga symtom som beror på
infektionen.
Tips!: Ceftriaxon, Rocephalin®, behöver endast ges 1 gång/dygn intravenöst,
vilket kan vara en fördel framförallt i hemsjukvården (1, 3).
Tumören
Behandla den bakomliggande cancern. Kortison kan ofta behandla
tumörinducerad feber – OBS! Infektion måste uteslutas. Febern behandlas även
symtomatiskt med t.ex. ett NSAID-preparat (1).
Läkemedel
Vissa cytostatika behandlingar kan orsaka frysningar med åtföljande feber. Man
kan eventuellt ge något antihistamin som premedicinering, vilket kan förebygga
febern. Vid svårare frysningar och feber kan hydrocortison ges. Vid misstanke
om feber orsakad av läkemedel bör man avbryta tillförseln (1).
FEBER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
209
Blodtransfusion
Reaktioner på blodkomponenterna kan ge feber som symtom, man bör då
avbryta tillförseln. Inför nästa blodtransfusion ges t.ex. en stötdos Betapred® 8
mg p.o eller i.v. i förebyggande syfte och därefter ges sedan filtrerat blod (1).
Övrigt
NSAID-preparat och steroider har god effekt som febernedsättande. Vanliga
febernedsättande preparat såsom paracetamol och ASA har rapporterats att bara
ge en liten effekt på feber som inte är orsakad av infektion, men kan med fördel
ges till patienter med feber orsakad av infektion (2). Exempelvis kan
paracetamol 500 mg ges var tredje tim vid hög feber för att undvika febertoppar.
ASA-preparat skall användas med försiktighet hos cancerpatienter, pga. ökad
blödningsrisk (1).
Exempel på omvårdnad vid feber
- ge vätska, isbitar
- byta kläder och sänglinnen ofta
- tvätta av patienten
- håll god ventilation och justera rumstemperaturen
- när patienten fryser, lägg på honom/henne en varm torr filt (1)
Referenser
1. National Cancer Institute. PDQ Supportive Care Health Professionals, Fever,
chills and sweats, 2002
2. Doyle, D, Hanks, G & McDonald, N. The Oxford textbook of Palliative
Medicine. 2:a upplagan. Oxford: University Press, 1997
3. Apoteksbolaget. Läkemedelsboken 01/02. Stockholm: Apoteksbolaget, 2001
4. Groenwald S. et al. Cancer Nursing Principles and Practice. Jones & Bartlett
Pub; ISBN: 0763705411; 4th edition (January 15, 1998)
5. Relander T, Brun E. Akut onkologi, Onk.klin. Version 2 Universitetssjukhuset
Lund. 1997
FEBER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
210
23. SEX OCH SAMLEVNAD
SEX OCH SAMLEVNAD.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
211
23. 1. Sex och samlevnad
Bakgrund
Inom sjukvården kan det ofta kännas svårt att tala om sex och samlevnad. Såväl
patienter som vårdpersonal av olika kategorier, medför egna djupt förankrade
känslor, rädslor och fördomar, som hindrar oss från ett naturligt samtal (1). När
en patient drabbas av cancer, talar man först om sjukdomen och dess behandling,
men ganska snart väcks tankar och frågor om möjlighet till fortsatt samliv, som
man måste vara beredd att bemöta. Det finns få undersökningar om sexualitet
och cancer, varför kunskapen och erfarenheten av detta är eftersatt hos läkare
och vårdpersonal. Dock kan man ändå inte så sällan stödja den drabbade
patienten genom ett empatiskt och mänskligt samtal (1).
Behovet av sexualitet varierar hos människor. Man måste ändå alltid förutsätta
att det finns i någon form, oavsett om patienten har en parrelation eller inte och
oavsett ålder. Att få en cancer innebär för de allra flesta ett starkt existentiellt hot
och inverkar på tillvaron så att man så gott som alltid hamnar i en psykisk kris.
Samlevnadsfrågorna kan då upplevas vara av mindre betydelse, men ibland kan
dödsångest ge ett ökat behov av sex och närhet (2). I denna krissituation när
existensen hotas, blir behovet av att känna sig älskad och trygg större (3).
Därför är det så viktigt att låta partnern vara med när patienten informeras. I de
få studier som finns angående betydelsen av partners medverkan, framgår att
majoriteten av dessa också befinner sig i kris när behandlingen av den sjuke
startas upp, och trots oro, overklighetskänsla, förtvivlan och hjälplöshet,
förväntas de vara optimistiska och kunna trösta vid en tidpunkt då de själva är i
behov av stöd och information.
Hur det går med det sexuella samlivet beror naturligtvis mycket på hur det
fungerade före insjuknandet. Det tar tid för den drabbade att vänja sig vid sin
nya kropp efter genomgången behandling och att bygga upp självkänsla och
förtroende. Samtidigt ska partnern hantera känslor av utanförskap och skuld,
osäkerhet och rädsla. Partnern kan av hänsyn låta bli att ta initiativ till sex och
vill istället invänta ett tecken från den sjuke. Hänsynstagandet kan misstolkas
och paret riskerar att glida ifrån varandra. Behovet av kroppskontakt, ömhet och
närhet minskar inte vid sjukdom utan kan för vissa även öka. Denna längtan
efter beröring (skin hunger) behöver inte vara detsamma som längtan efter
samlag (3).
Dock, inte så sällan beskrivs, att paret kommit närmare varandra och att
gemenskapen blivit mer intensiv och kärleksfull och att sexualiteten funnit nya
vägar. Tyvärr har man sett att påfrestningarna på parrelationen blivit tydligare
efter något år och då är det inte sällsynt att relationerna försämras (4).
SEX OCH SAMLEVNAD.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
212
Behandling
Så här kan olika cancersjukdomar påverka sexuallivet:
Blåscancer
Vid avancerad blåscancer opereras oftast blåsan bort och patienten får en stomi
för urinen. På grund av alla myter som trots allt finns runt samlag och sex, kan
detta upplevas som ett stort hinder för människor att söka sig ny partner. Även
inom parrelationen kan det upplevas som estetiskt frånstötande. Man kan känna
sig oattraktiv och rädd för att det ska lukta illa. Vid operationen kan nerver och
kärl skadas och det finns risk för oförmåga till erektion. Det kan även uppstå
förändrad ejakulation och därmed svårigheter att befrukta kvinnan.
Det här kan man göra
Många par har ett aktivt samliv trots stomi och impotens. Mannen behöver inte
ha stånd för att tillfredställa sin kvinna. Mannen kan själv få orgasm trots slak
penis. Sexualiteten kan se ut på så många olika sätt. Att det inte kan bli som
förut, betyder inte att det inte kan bli lika bra som förut, men kanske på ett annat
mindre samlagsbundet sätt. Variationsrikedomen kan bli oändlig med
känslosamma fingrar och kyssar på erogena zoner (4).
Bröstcancer
Behandlingen vid bröstcancer är kirurgisk med eller utan kompletterande
behandling i form av cellgifter och eller strålning. Vid små tumörer kan det
räcka med kilresektion, varvid bröstet väsentligen behåller sin ursprungliga
form. Inte sällan måste man ta hela bröstet och dessutom ge tilläggsbehandling
och därmed förändras kvinnans fortsatta tillvaro i högre grad. Brösten betyder
mycket för kvinnans självskattning och förlusten av ett bröst innebär för många
ett stort trauma även ur psykologisk synvinkel. Dessutom är risken stor för
hårförlust i samband med cytostatikabehandlingen. Detta tillsammans med stor
trötthet, illamående och eventuella klimakteriesymtom som följd av
behandlingen, kan leda till att kvinnan helt tappar sitt självförtroende, och
därmed tar avstånd från samlivet (4, 5).
Det här kan man göra
Låt mannen delta vid undersökningar och informationstillfällen. Låt honom
vänja sig vid operationsärret samtidigt som kvinnan vänjer sig. Låt dem dela
upplevelserna av sjukdomsutvecklingen och behandlingen. Lär dem båda att röra
vid ärret. Diskutera med dem båda om protesinsättning i efterförloppet.
SEX OCH SAMLEVNAD.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
213
Diskutera med båda om biverkningar såsom klimakteriella symtom och vad man
kan göra åt detta.
Gynekologisk cancer
Att bli livshotande sjuk i organ som är så intimt förknippade med starka känslor
och upplevelser tidigare i livet som pubertet, fertilitet, förlossning och sexualitet,
innebär för kvinnan något alldeles särskilt. Hennes integritet och
självuppfattning hotas i mycket stor grad och det krävs en alldeles speciell
bearbetning från hennes sida. Vissa cancerformer drabbar företrädesvis yngre
kvinnor och för därför med sig speciella svårigheter, medan andra former
drabbar äldre och påverkar kanske andra värden i livet. I samtliga fall påverkas
kvinnans livssituation och hennes roll i en parrelation hotas, i värsta fall på ett
mycket destruktivt sätt. Därför är det så viktigt att det finns kunskap och
erfarenhet hos vårdgivaren så att man kan hjälpa patienten att komma vidare.
Livmoderhalscancer
Drabbar kvinnor i alla åldrar, även yngre. Behandlingen innebär operativt
avlägsnande av alla inre genitalia, alternativt strålbehandling. I båda fallen slås
äggstocksfunktionen ut och man förlorar sin fertilitet. Om kvinnan är ung
kommer hon in i klimakteriet (i undantagsfall kan man bevara äggstockarna hos
mycket unga kvinnor).
Livmoderkroppscancer
Drabbar företrädesvis äldre kvinnor och inte sällan kan det räcka med ett
operativt avlägsnande av livmoder och äggstockar, som kvinnan i hög ålder ändå
inte har någon glädje av. Därför är denna form av gynekologisk cancer, den som
kanske påverkar kvinnan minst efter behandlingen och som även ger störst chans
till bot.
Äggstockscancer
Är en allvarligare form, som även drabbar relativt unga kvinnor. Här måste
äggstockarna och livmodern opereras bort och oftast krävs även
cellgiftsbehandling efteråt. Således försvinner möjligheten till fler graviditeter
och man kommer i ett för tidigt klimakterium om man fortfarande menstruerar,
när man insjuknar.
Vulvacancer
Är den gamla kvinnans sjukdom. Ofta behöver man operera bort omfattande
delar av vulva och dessutom strålbehandla, varför funktion och utseende av
denna kroppsdel blir avsevärt förändrad.
SEX OCH SAMLEVNAD.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
214
Vid samtliga gynekologiska cancerformer drabbas kvinnan av traumatiska
förändringar såväl psykologiskt som somatiskt. Hennes fortsatta samliv och
sexualitet kommer inte att fungera som tidigare och det kommer att ställas stora
krav på henne själv och partnern för att det skall kunna ända upp i något
välfungerande ändå (4, 6, 7, 8).
Ett slocknande av äggstocksfunktionen innebär att kvinnan får svettningar,
vallningar, sömnsvårigheter och ibland depressiva besvär. Därtill så småningom
torra sköra slemhinnor i slida och urinvägar med infektioner, ökad risk för
framfall och inkontinens som följd. Förutom psykologiska orsaker som följd av
sjukdomen tillkommer således även kroppsliga obehag som försvårar ett fortsatt
bra samliv.
Operation och strålning kan ibland ändra de anatomiska förhållandena i slidan så
att den blir kortare, stummare och kanske sammanvuxen i sin innersta del som
följd av behandlingen. Detta kan ge stora obehag vid samlag.
Det här kan man göra
Det finns läkemedel som kan ersätta hormonförlusten och förhindra
klimakteriesymtom. Vid all gynekologisk cancer utom vid
livmoderkroppscancer kan detta användas. Lågdosöstrogen i form av
slidtabletter eller kräm för slidans slemhinnor kan alltid användas. Därmed
förbättrar man avsevärt de lokala förutsättningarna för samlag.
En kort slida kan töjas ut med övningar, antingen med hjälp av attrapp eller med
vanliga samlag, som anpassas efter kvinnans förhållanden. Olika
samlagsställningar kan prövas. Slidkräm förbättrar ofta möjligheterna och
minskar riskerna för slitage om slidskörhet råder. Men alla behöver inte ha
samlag. Sexualiteten kan ha olika former och det är bara den berörde som själv
vet vad den behöver och önskar (4, 6, 7).
Prostatacancer
Denna cancerform drabbar män mycket olika. Behandlingen är också varierad
liksom konsekvenserna för samlivet. En radikal operation förstör ofta nerverna
som styr erektionen. Orgasmförmågan kan ändå bibehållas.
I vissa fall opereras testiklarna bort för att minska produktionen av manligt
könshormon, som ett led i behandlingen. Detta kan innebära att en yngre man
kommer in i ett klimakterieliknande tillstånd med värmevallningar och
svettningar som följd.
I andra fall behandlas männen med kvinnligt könshormon. En bröstutveckling
sker om man inte i förebyggande syfte bestrålat bröstkörtlarna före. Detta kan
SEX OCH SAMLEVNAD.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
215
göra att män blir mycket osäkra i sin identitet och kan tappa all sexuell lust och
komma in i en depression.
Det här kan man göra
Förutom psykologisk terapi finns mekaniska hjälpmedel för att framkalla en styv
penis såsom inplantat av silikonstavar, injektioner för att framkalla och bibehålla
fyllnad av körtlarna i penis samt vakuumpump (4, 6, 7, 9, 10, 11).
Testikelcancer
Denna cancerform uppträder ofta ensidigt. Ett avlägsnande av en testikel medför
ingen förändring för mannen. Emellertid om båda opereras bort uppkommer
hormonbrist och mannen får klimakterieliknande besvär, såsom värmevallningar
och svettningar. Dessutom blir han infertil.
Erektion och orgasmförmåga kvarstår men sädesvätskan ejakuleras bakåt in i
urinblåsan (4, 6, 7).
Det här kan man göra
I speciella fall kan spermier tillvaratas före operationen för att sedan insemineras
i kvinnan.
För att ersätta tyngdkänslan av testiklarna i pungen finns silikonimplantat som
kan läggas in. Känslan och utseendet kan göra mycket för känslan och
upplevandet av sexualiteten.
Cancer i tarmen
En förändring av kroppen och förlusten av en naturlig funktion såsom kontrollen
över avföring kan sätta patientens självförtroende på hårda prov. Många känner
att de har blivit mindre attraktiva och är därför oroliga för hur partnern och de
närmaste reagerar. För stomiopererade som inte har en partner kan tankar om
framtida intima förhållanden vara oroande. Både stomi och påse håller för ett
normalt samliv, informera patienten att tömma påsen innan samlaget. Fysiska
konsekvenser av en stomioperation och dess inverkan på samlivet kan dock
uppstå. Det är risk för att vissa nervförbindelser skadas eller helt skärs av i
samband med operationen. Operationstekniken, sjukdomen och hur stor vävnad
som tas bort har stor betydelse för hur omfattande skadorna blir. Operationen
kan också innebära helt eller delvis borttagande av exempelvis ändtarmsöppningen, ändtarmen, bäckenbottenmuskulaturen, hela eller delar av
tjocktarmen, urinblåsan, slidans bakre vägg, äggstockarna, äggledarna,
livmodern, prostata och sädesblåsorna. Eventuella skador kan vara tillfälliga
eller permanenta och funktionen är därmed inte som tidigare. Om mannen eller
SEX OCH SAMLEVNAD.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
216
kvinnan är den mottagande parten i ett förhållande där man använder analsex
kan en förlust av ändtarmen ha betydelse för det framtida samlivet. Stomin får
aldrig penetreras under samlaget, vilket otvivelaktigt medför skador och nästan
oundvikligen ytterligare en operation (12, 13).
Kvinna och stomiopererad
Det finns flera orsaker till att stomiopererade kvinnor upplever obehag och
smärta vid samlag. Smärtor vid inträngande av penis t ex på grund av irritation
eller torrhet i slidans slemhinna kan uppstå. Ibland uppstår en djupare smärta,
speciellt vid ställningar där kvinnan ligger underst. T.ex. om ändtarmen är
avlägsnad kan livmodern böjas bakåt eftersom tarmen inte längre fyller ut
bakom slidan. Slidans bakvägg kan växa bakåt pga. ärrbildning. Slidan kan
också bli snävare pga. ärrbildning eller då slidans bakvägg är avlägsnad vilket
kan ge smärtor. Torrhet kan uppstå i slemhinnan i slidan pga. nervskador.
Förändrad känsel i klitoris kan uppstå om nervbanorna till klitoris blir skadade.
Det betyder att för en del tar den sexuella stimuleringen ta längre tid och för
andra kan området bli känsligt så att även en lätt beröring ger obehag eller
smärtor. När ändtarmen tas bort kan slidan sjunka ner och tippa bakåt där
ändtarmen satt tidigare, det blir därmed en böjning och sekret från slidan
förhindras att tömmas ut. Därför kan det ibland plötsligt tömma sig på större
mängder sekret vid t ex motion eller när man reser sig upp. En omfattande
tarmoperation kan orsaka nedsatt fruktsamhet pga. sammanväxningar (12, 13).
Det här kan man göra
Trosskydd, vagitorier eller vaginalsköljning kan ibland vara nödvändigt.
Använda andra samlagsställningar än de där kvinnan ligger underst på rygg.
Ibland kan en utforskning av den egna kroppen genom onani vara till hjälp.
Ev. smärtstillande medicin före samlag (12, 13).
Man och stomiopererad
De vanligaste problemen är antingen svårigheter att få stånd eller problem med
sädestömning. Under operationen kan nerver och blodkärl skadas så att
blodtillförseln till penis inte blir tillräcklig för att göra penis så styv att man kan
onanera eller genomföra ett samlag. Impotens kan uppstå och är ofta ett
övergående problem. Ett fåtal tarmopererade är permanent impotenta efter ett år.
Där man även tagit bort urinblåsan uppstår problemet så gott som alltid.
Sädesutömningen kan helt upphöra pga. nervskada eller att säden töms ut upp i
urinblåsan. Pga. skadade nerver kan man uppleva en nedsatt känsel eller en
överkänslighet i penis och pung som kan visa sig genom obehag eller smärta vid
endast lätt beröring. Det kan också förekomma smärta under en kortare tid vid
SEX OCH SAMLEVNAD.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
217
erektion eller sädesutömning efter strålbehandling eller operation. Problemen
försvinner oftast av sig själv. Vid varje operation där det finns risk för
nervskador bör man före operation diskutera möjligheten att deponera säd i en
sädesbank ifall man vid ett senare tillfälle skulle önska att få barn (12, 13).
Det här kan man göra
Försök finna orsaken till ev. impotens. En samlagsställning där mannen ligger
underst och inte rör sig så mycket kan ofta förlänga erektionstiden. Se också
under det här kan man göra under prostata cancer.
Homosexualitet
För homosexuella män eller kvinnor är det inte större problem än för
heterosexuella när det gäller sex och samlevnad. Det största problemet är dock
för den homosexuella mannen som har tarmcancer och där ändtarmen är
bortopererad och om han använt sin ändtarm som det motsatta könet. Det är
viktigt att läkaren diskuterar denna fråga med den homosexuella mannen före
operationen (12, 13).
Övrigt
Medicinskt utprovade apparater och andra tekniska hjälpmedel finns att inhandla
hos RFSU.
Apoteket säljer hormoner och glidsalvor (4, 6, 7).
Referenser
1. Carlzon T. Och med sexlivet är det väl inga problem. Rädda livet, nr 2. 1991
(s. 20)
2. Alfredsson K. Kärleks ABC. Rädda livet, nr 2. 1991 ( s.24)
3. Grahn.G et al. Coping. Lära sig leva med cancer. Lunds Universitet.1996
4. Bergqvist S. Så här påverkar olika cancersjukdomar sexuallivet. Rädda livet,
nr.2. 1991 (s.16)
5. OncoLink: Sexualtitiy and Breast Cancer: Overview of Issues.
6. Sex och cancer Cancerfondens broschyr
7. Kreft og seksualitet, Den norske Kreftforening
8. Hansen, H, P, Tishelman, C (red.). Komplekst og varieret. En antologi om
svensk-dansk psykosocial onkologi. Lund: Studentlitteratur, 1997
SEX OCH SAMLEVNAD.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
218
9. OncoLink. Onco Tip: Viagra--- A New Treatment For Erectile Dysfunktion –
James Metz, MD discusses Viagra, the new treatment for impotence.
10.OncoLink. Onco Tip: Viagra--- A New Treatment For Erectile Dysfunktion –
James Metz, MD discusses Viagra, the new treatment for impotence.
11.OncoLink. Onco Tip: “Treatment for Erectile. Dysfunktion after Cancer
Treatment” – James Metz, MD provides this tip for cancer patients.
12.Kelly. M. Stomi och livskvalitet, Sex och samlevnad, Hollister
13.Bach, A et al.stomi och sexualitet. Coloplast AB. Kungsbacka. 1998
Lästips!
OncoLink. Onco Tip: ”Dealing With Vaginal Discomfort During Intercourse
after Cancer Treeatment” – Advice for cancer patient on this common complaint
of woman after radiation therapy
The Mautner Projekt for Lesbian with Cancer
OncoLink Repint: “Managing the Effects of Gynecologic Cancer Treatment on
Quality of Life and Sexuality” – Originally published in the Journal of
Gynecologic Oncology Nursing, April 1996
OncoLink NCI/PDQ: Sexuality – Physician Information
Bullard, J et al. The Sexuality, Intimacy And Communications Program. Cancer
Supportive Care, 1998
SEX OCH SAMLEVNAD.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
219
SEX OCH SAMLEVNAD.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
220
24. AKUTA SITUATIONER
AKUTA SITUATIONER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
221
24. 1. Hyperkalcemi
Bakgrund
Skelettet är kroppens främsta mineraldepå, av kroppens uppskattningsvis 1 kg
kalcium återfinns 99 % i skelettet och endast 1 g intracellulärt och 2 g
extracellulärt (1). Tumörutlöst hyperkalcemi är en vanlig och allvarlig
komplikation till många cancersjukdomar. I motsats till hyperkalcemi vid primär
hyperparathyreoidism, där kalciumvärdet ofta ligger stabilt, kan kalciumvärdet
vid malignitet stiga mycket snabbt, inom några dagar. Hyperkalcemi ses oftast
vid myelom, lungcancer, bröstcancer, njurcancer och olika former av
skivepitelcancer (2).
Vid myelom drabbas 20 - 40 % av patienterna av hyperkalcemi. Vid
skelettmetastaserande bröstcancer drabbas 10 - 20 % av kvinnorna av
hyperkalcemi, ofta som tecken på avancerad sjukdom och dålig prognos. Även
behandling med tamoxifen (antiöstrogen) kan initialt utlösa en lätt hyperkalcemi
(2).
Den viktigaste mekanismen för tumörutlöst hyperkalcemi är en ökad frisättning
av kalcium från skelettet. Kalciumbalansen påverkas också av upptaget från
tarmen och utsöndringen via njurarna. Normalt kan kalciumutsöndringen ökas,
när kalkhalten i blodet stiger. Vid cancerutlöst hyperkalcemi ser man ibland
motsatsen, dvs minskad glomerulär filtration och en ökad kalciumabsorption,
trots hyperkalcemin (2, 3).
Uppkomst av tumörutlöst hyperkalcemi
- Ökad frisättning från skelettet
- Ökat upptag via tarmen
- Minskad glomerulär filtration
- Ökad kalciumreabsorption i njurarna (2)
Vid hyperkalcemi härrör symtomen från olika organ såsom CNS, njurar, hjärta
och mag-tarmkanal. Symtomen är inte alltid direkt relaterade till graden av
hyperkalcemi då även patienter med lätt/måttlig hyperkalcemi kan ha uttalade
besvär. Ofta debuterar hyperkalcemin med trötthet och orkeslöshet. Senare
utvecklas törst, förstoppning och illamående medan neurologiska symtom och
hjärtsymtom brukar uppstå sist (1, 2). Hyperkalcemi kan sannolikt ge upphov till
diffus smärta och reducera den smärtstillande effekten av opioider (4).
AKUTA SITUATIONER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
222
Cirka 45 % av blodets kalcium finns i fri joniserad form, s.k joniserat kalcium
(Ca++). Vid bestämning av kalciumnivån i serum måste man ta hänsyn till
albuminvärdena, då ca 50 % av kalciumet är bundet till albumin och övriga
proteiner och är alltså inaktivt (1). Totalkalcium bestäms numera rutinmässigt,
S-Ca ligger normalt mellan 2,20 – 2,60 mmol/l. Joniserat kalcium (Ca++),
referensområdet är här i regel runt 1,15 – 1,32 mmol/l. I klinisk-kemisk rutin
använder man tre olika uttryck för kalciumhalten i blodet: totalkalcium,
albuminkorrigerat kalcium och joniserat kalcium (5).
Följande formler används ofta för att beräkna kalciumvärdet:
Korrigerat kalcium (mg/100 ml) = uppmätt kalcium + 0,8 x (40 - uppmätt
albumin g/l). Eller korrigerat kalcium (mmol/l) = uppmätt kalcium + 0,02 x (40 uppmätt albumin g/l).
Exempel på symtom vid hyperkalcemi
Njurar
Mag-tarm kanal Neuropsykiatriska
och muskulära
Hjärta
polyuri
illamående
trötthet
EKG: förkortat QTintervall, förlängd
PR o QRS
kräkning
njursten
förstoppning
svaghet
grenblock
njurinsufficiens
akut pankreatit
depression
bradyarytmi
dehydrering
magsår
förvirring
hjärtstillestånd
törst
anorexi
hallucinationer
Ökad
digitaliskänslighet
polydipsi
Nedsatt minne
koma
kramper
Proximal
muskelsvaghet
hypotoni
sänkt smärttröskel
stupor
(2, 3, 5)
AKUTA SITUATIONER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
223
Behandling
Hyperkalcemi behandlas alltid initialt med rehydrering, oftast parenteralt. Vid
svår (S-Ca korr > 3,4 mmol/l) ges (0,5) – 1 liter isoton NaCl 0,9 % i.v var 4 – 6:e
timme under de första 2 - 3 dygnen. Vätskan kan annars eventuellt ges per os
beroende på patientens tillstånd. Fortsättningsvis bör diuresen hållas hög med ett
vätskeintag på 3 – 4 liter per dygn under kommande dygn (ev. som infusion).
Vid svår hyperkalcemi föreslås ibland i den initiala behandlingen
furosemidbehandling. Forcerad diures med furosemidinjektioner kan dock
förvärra tillståndet genom att leda till volymkontraktioner och hypokalemi och
bör därför i regel undvikas (5).
Bisfosfonater t.ex. Aredia®, Ostac®, Bonefos®, Zometa® är idag
standardbehandling vid hyperkalcemi, men bör alltid föregås av uppvätskning,
annars riskerar man njurskador. Behandling påbörjas då en acceptabel diures
uppnåtts. Bisfosfonaterna kan ges både parenteralt och peroralt och har effekt
redan inom några dagar och en normalisering ses regelmässigt inom en vecka.
Vid underhållsbehandling med bisfosfonat i.v bör denna föregås av infusion av 1
liter NaCl 0,9 % (5). Effekten är genomgående god vid hyperkalcemi hos
patienter med skelettmetastaser, medan en något sämre effekt ses om patienten
har en humoral hyperkalcemi (hyperkalcemi som uppstår pga. att tumören
frisätter cirkulerande faktorer) utan skelettmetastaser (2).
Kalcitonin, t.ex. Miacalcic®, har en omedelbar (inom 3-12 timmar)
kalciumsänkande verkan genom hämning av benresorptionen och ökning av
kalciumutsöndringen via njurarna (5). Vid livshotande hyperkalcemi finns det
anledning att inleda med denna terapi eftersom det kan åstadkomma en sänkning
av kalciumvärdet redan under det första dygnet. Däremot har kalcitonin ingen
långvarig effekt. Effekten avklingar inom några dagar, sannolikt på grund av
nedreglering av receptorerna (2, 5).
Tidigare användes ofta glukokortikoid vid hyperkalcemi. Idag har
glukokortikoiderna en mera begränsad användning. Vid t.ex. myelom samt vid
sarkoidos har dock kortison en god akut kalciumsänkande effekt (2). Används
även vid nedsatt svar på kalcitonin (5).
Vid hyperkalcemisk kris i regel när S-Ca korr > 3,7 mmol/l kan behandlingen
lämpligen starta med rehydrering, provtagning och snarast därefter Miacalcic®.
Därefter kan bisfosfonaterna påbörjas inom samma dygn. De kommande 5 – 6
dygnen fortsätter tillförseln av vätska och kalcitonin och ev. bisfosfonat (5).
AKUTA SITUATIONER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
224
Referenser
1. Vårdprogram 2001. Skelettmetastaser. Diagnostik, behandling och
uppföljning i Stockholm-Gotlandsregionen. Onkologiskt centrum StockholmGotland, 2001
2. Strang P. Skelettdestruktioner och hyperkalcemi hos cancerpatienter.
Boehringer Mannhein. 1996
3. Doyle, D, Hanks, G & McDonald, N. The Oxford textbook of Palliative
Medicine. 2:a upplagan. Oxford: University Press, 1997
4. Tönnessen TI. Smärta och andra symtom hos cancerpatienter.
Studentlitteratur. 1987
5. Törring, O. Hyperkalcemi vid malignitet-och andra tillstånd. Utredningar och
behandling. Accurat information AB, Uppsala. 2002
AKUTA SITUATIONER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
225
24. 2. Kompression av medulla eller cauda
equina vid kotmetastaser
Bakgrund
I Sverige beräknas cirka 1000 patienter årligen insjukna med symtom på
medullakompression. Medullakompression orsakad av maligna tumörer måste
handläggas akut. Metastaser i kotpelaren förekommer hos cirka trettio procent
av patienter med generaliserad malign tumör. Det är inte ovanligt att
medullakompression är en första presentation av en malign sjukdom.
Medullakompression kan orsakas av t.ex. metastaser av lung-, bröst-och
prostatacancer samt myelom, lymfom och njurcancer (1, 2, 3).
Lokalisation
- halsrygg 10 %
- bröstrygg 70 %
- länd-korsrygg 20 % (3)
Nedanför L2-nivån handlar det om kompression av cauda equina (endast
perifera nerver som är affekterade, inte ryggmärgen)
Symtom
- smärtor, ofta radierande i 90 % (debutsymtom). Det kan dröja veckor eller
månader innan andra tecken och symtom uppträder. Smärtor lokalt i ryggen,
radierande över bålen eller nedre extremitet. Utstrålande smärtor från den
aktuella kotan, följer dermatomet. Radikulär (som hör till en rot, vanligen om
nervrötterna) och funikulär (de långa nervbanorna i ryggen) smärta förvärras
ofta vid böjning av nacken eller raka benlyft, hosta, skarp nysning eller
sträckning. Den funikulära smärtan är vanligen mindre skarp än den
radikulära smärtan och har en diffusare utbredning (som en manschett eller
ett strumpeband runt lår, knän eller vader) beskrivs ibland som en obehaglig
känsla av köld.
- svaghetskänsla, i extremitet och sensibilitetsnedsättning, samt ataxi
- progredierande pares och sensibilitetsnedsättning utvecklas och vid
påverkan av sakrala nerver blås- (problem vid vattenkastning, inkontinens
eller retention), tarm- och sfinkterpareser (inkontinens, problem vid
AKUTA SITUATIONER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
226
tarmtömning eller förstoppning). Vid progredierande kompression utvecklas
komplett pares som snabbt blir irreversibel (1, 3, 4, 5, 6).
Några ex. på differentialdiagnoser
- diskbråck
- (osteoporotisk) kotfraktur
- abscess
- Guillain-Barrés syndrom
- medullär infarkt, blödning, kärlmissbildning
- borrelia infektion
- MS
- SLE
- Lokal tumörväxt i lilla bäckenet med överväxt på de presacrala nerverna kan
också ge rotsmärtor och pares i nedre extremitet
- Patologisk fraktur i bäcken eller femur kan också ge smärtor och
funktionsbortfall (2, 5, 6)
Vid medullakompression skall man tänka på
- diagnos
- akut behandling
- rehabilitering (1, 2).
Diagnos
Bland annat:
- anamnes med angivande av duration av neurologiska bortfallssymtom
- noggrann klinisk undersökning
- neurologstatus
- nivådiagnostik
- funktionsbortfall? (graderas enligt Frankel, se under Frankels indelning av
neurologisk funktion vid epiduralkompression) Kontrollera
sfinkterfunktioner? Gör rektalundersökning och vid blåspares mätning av
residualurin.
AKUTA SITUATIONER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
227
- konventionell röntgen av columna vertebralis
- MR av hela ryggmärgen
Riktlinjer för MR
Förberedelser, en MR-undersökning kan vara mycket påfrestande och
patienten måste vara adekvat smärtlindrad för att undersökningen skall
kunna genomföras
Tidsåtgång, 30-60 minuter beroende på utrustning och sekvenser
Prioritering, bestäms utifrån paresgrad och skall framgå på remissen:
Frankelsfunktionsgrad
Tid för undersökning
A+B
Akut, även nattetid/helg (kontakt via
onkologjour)
C
Inom 12 timmar
D+E
Dagtid inom 3-4 dagar
Omfattning, hela ryggraden undersöks med sagittala T1- och T2-viktade
bilder. Transversella T1-viktade bilder över områden med kompression av
ryggmärgskanalen
Om kontraindikationer till MRT föreligger görs istället myelografi med
efterföljande DT av områden med förträngning av ryggmärgskanalen.
Detta gäller bland annat vid recidiv av pares efter tidigare laminektomi
och stabilisering med magnetiska stag.
- datortomografi vid behov
- diagnos som tidigare verifierats genom cytologisk undersökning är
nödvändig för ställningstagande till behandling
- Smärtregistrering (1, 3, 5, 6)
Prognos
Grad av pares och hastigheten av utvecklandet avgör.
AKUTA SITUATIONER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
228
Frankels indelning av neurologisk funktion vid epiduralkompression
A. Ingen motorisk eller sensorisk funktion nedanför skadenivån
B. Viss kvarstående sensibilitet nedanför skadenivån, men oförmåga att röra
extremitet
C. Kan röra extremitet, men kan inte gå
D. Kan i liggande lyfta benen från underlaget och kan gå med eller utan stöd
E. Normal neurologisk funktion. Rizopati kan förekomma
Behandling
Akut omhändertagande på sjukhus där medullakompression diagnostiserats se
Vårdprogram för vuxna patienter med skelettmetastaser Onkologiskt centrums
kansli/regionala tumörregistret, Lasarettet i Lund, 1998, vilket kan erhållas vid
onkologiskt centrum för södra sjukvårdsregionen.
Då symtomgivande kompression av medulla spinalis eller cauda equina
misstänks eller diagnostiserats skall följande åtgärder akut vidtagas (under
förutsättning att total pares icke förelegat under mer än 24 timmar)
Vid diagnostiserande klinik:
1. Högdos steroider (32 mg Betapred®) omedelbart i.v.
2. Ställningstagande till kateter - bladderscanning bör göras.
3. Patienten skall hållas fastande.
4. Kontakt tages med regionklinik.
5. Patienten överföres akut enligt överenskommelse och med samtliga
röntgenbilder, röntgenutlåtande, fullständiga journalkopior.
Vid regionklinik
Se i vårdprogram för vuxna patienter med skelettmetastaser
Övrigt omhändertagande i det akuta skedet
- Adekvat smärtlindring
- Ställningstagande till trombosprofylax med ex. Fragmin®, Klexane®
- NSAID bör undvikas.
AKUTA SITUATIONER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
229
Exempel på övriga behandlingsförslag
Kirurgiskt ingrepp
Dekompressiv laminectomi, ev med stabiliserande ingrepp
Strålbehandling
Stråldosen begränsas av medulla spinalis stråltolerans. Tumörtyp, utbredning,
prognos och anamnes avgör. Postoperativ strålbehandling, t.ex. på tumörtyper
med hög strålkänslighet såsom lymfom, myelom/plasmocytom, leukemi,
småcellig bronkialcancer och seminom (1, 2, 5, 6).
Cytostatika
Generell tumörterapi vid kemosensitiva tumörer. Diskussion om lämpligaste
behandlingen bör göras med onkolog, ryggortoped, neurokirurg, röntgenolog (3)
Omvårdnad/rehabilitering
Exempel:
- parapares (svårmobiliserade patienter), ofta stort hjälpbehov
- KAD (residualurin bör kontrolleras)
- profylax mot decubitus och tromboser
- sjukgymnastik
- vid högdos steroider finns risk för psykisk påverkan och diabetes (3)
- smärtlindring
- sex och samlevnad (vid parapares) (2)
Referenser
1. Vårdprogram för vuxna patienter med skelettmetastaser. Onkologiskt centrum
för södra sjukvårdsregionen. Onkologiskt centrums kansli/regionala
tumörregistret, Lasarettet i Lund, 1998
2. Hillier, R, Wee, B. Palliativ management of spinal cord compression.
European Journal of palliativ care, 1997; 4 (6): 189-192
AKUTA SITUATIONER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
230
3. Relander, T, Brun, E. Akut onkologi. Version 2. Onkologiska kliniken,
Universitetssjukhuset: Lund, 1997
4. Twycross, R. Palliativ vård. Lund: Studentlitteratur. 1998
5. Vårdprogram 2001. Skelettmetastaser. Diagnostik, behandling och
uppföljning i Stockholm-Gotlandsregionen. Onkologiskt centrum StockholmGotland, 2001
6. Kaasa S (red.). Palliativ behandling och vård. Lund: Studentlitteratur. 2001
AKUTA SITUATIONER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
231
24. 3. Vena cava superior - syndrom
Bakgrund
Vena cava superior-syndrom (VCSS) förorsakas av avklämning av vena cava
superior i övre mediastinum. Beskrevs första gången 1757 av William Hunter
och på 1800-talet beskrevs tillståndet närmare av William Stokes och syndromet
är därför även känt som Stokes krage (ökad halsomkrets). Orsaken är i regel en
malign process, men även benigna tillstånd kan ge en sådan sjukdomsbild.
Tillståndet är livshotande och behandlingen måste påbörjas omedelbart (1, 2).
Vena cava kompression - tunnväggigt kärl, lågt venöst tryck. Kompressionen
orsakar minskat återflöde från huvud/hals regionen (3).
Diagnostik
Den akuta sjukdomsbilden består ofta av venstas, dyspné och varierande grad av
stridor (pipande el. väsande andningsljud vid förträngning i övre luftvägarna)
pga. avklämning av centrala kärl. Även andra symtom kan noteras, som
ansiktssvullnad och ökad halsomkrets. Vid långt utvecklad sjukdom observeras:
- smärtor
- dysfagi
- hosta
- svullnad i armar/truncus
- bröstsmärtor
- neurologiska symtom (1, 2)
De vanligaste orsakerna till vena cava superior-syndrom
- cancer bronchiale
- malignt lymfom
- metastaser från: cancer mammae, cancer esofagi, testikelcancer, andra
cancertyper
- icke diagnostiserade tumörer
- ej maligna orsaker
AKUTA SITUATIONER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
232
Obstruktion av vena cava superior kan ske på olika sätt
- extern komprimering förorsakad av tumör eller förstorade lymfkörtlar som
klämmer av vena cava superior
- direkt tumörinfiltration genom väggen med primär eller sekundär trombos
och åtföljande stenosering
- en ökande användning av centrala venkatetrar kan ge komplikationer i form
av central trombos och påföljande vena cava superior-syndrom (1, 4)
Diagnos
- klinisk bild
- röntgen pulm
- CT-thorax, med kontrast
- angiografi (3)
Behandling
Det är mycket viktigt att orsaken till vena cava superior-syndromet
diagnostiseras innan behandlingen påbörjas för att identifiera de sjukdomar som
är potentiellt möjliga att bota. Med behandling av vena cava superior-syndrom
vid cancer testis och maligna lymfom kan patienten botas, men obehandlad har
patienten hög mortalitet (1).
Steroider
Alla patienter oberoende av allmäntillstånd kan ha nytta av höga steroiddoser.
Bör ges akut för att reducera ödemtillståndet (1, 2, 3).
Strålbehandling
Strålbehandling rekommenderas som primär behandling. Om obstruktionen är
orsakad av en tumör som inte är cytostatika känslig skall strålning ges. I
speciella fall kan det vara riktigt att optimera strålbehandlingen (1, 2, 3).
Cytostatika
Cytostatika väljs vid cytostatikakänsliga tumörer t.ex. vid lymfom och småcellig
lungcancer (2, 3).
AKUTA SITUATIONER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
233
Trombolys
Hos patienter med en dokumenterad trombos, blir behandlingen inriktad på
exempelvis trombectomi eller trombolys.
Stent
Kärlstent görs med hjälp av thoraxangio om, vid behov av en luftvägsstent
kontaktas lungmedicin kliniken (2, 3)
Kirurgi
Kirurgisk bypass av en obstruerad vena cava superior är mer vanligt vid en
benign än vid en malign obstruktion.
Diuretika
Obs! Diuretika kan ge dehydrering (2, 3).
Referenser
1. Kaasa, S, Wist, E, Høst, H. Palliativ strålbehandling. Lund: Studentlitteratur,
1996
2. National Cancer Institute. PDQ Supportive Care Health Professionals,
Superior vena cava syndrome 2002
3. Relander, T, Brun, E. Akut onkologi. Version 2. Onkologiska kliniken,
Universitessjukhuset: Lund, 1997
4. Svane, S. Vena cava superior syndrom ved total parenteral ernæring.
TidsskriftNor Lægeforen 1990;110:840-842
AKUTA SITUATIONER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
234
25. ÖVRIGA SYMTOM
ÖVRIGA SYMTOM.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
235
25. 1. Blödningar vid svår cancersjukdom
Drabbar ungefär 15 % av cancerpatienterna. Observera att blödningar alltid är en
mycket skrämmande och dramatisk händelse för patienten. Försök därför att
avlägsna synligt blod, och vid blödningar som påverkar allmäntillståndet hålla
patienten varm.
Om det föreligger en risk för blödning, t.ex. om patienten behandlas med
antikoagulantia bör koagulationsstatus följas. Om koagulationsstörningar är
kända, tex vid ett lågt antal trombocyter bör behandling av detta övervägas, se
under trombocytopeni.
Föreligger det koagulationsstörningar kontrolleras trombocyter och trombocyt
transfusion övervägs. Vid en snabbt växande och eroderande tumör kan
strålbehandling övervägas.
Om patienten är hypotensiv bör patienten tillförsäkras väg för intravenös
tillförsel, blodgruppering göras och en infusion av koksalt eller dextran ges,
försök att hitta blödningskällan.
Föreligger det en ytlig synlig blödning applicera tryck på synligt blodkärl. Om
detta inte är effektivt kan en indränkt kompress med adrenalin appliceras över
blödningskällan. Ligera om möjligt det blödande kärlet. Om det inte finns något
synligt blodkärl, med omfattande diffus blödning, kan mixtur
sukralfat/sukralfatpasta (krossa 1 g sukralfat Andapsin® tabletter i 2-3 ml
vattenlöslig gel) över blödningskällan vara av värde. Även spongostan kan
provas. Små blödningar kan stoppas med silvernitrat, Lapis. Blödning kan
förebyggas med att administrera t.ex. tranexamsyra Cyklokapron® p.o. eller
i.v. Detta kan dock öka risken för tromboemboliska komplikationer hos
cancerpatienter. Kompresser indränkta i inj.vätska Cyklokapron lokalt över
diffus hudblödning kan vara av värde. Behandling med strålbehandling,
diatermi, kryoterapi eller embolisering kan övervägas.
Föreligger hemoptys?
Vid mindre omfattning, insättning av tranexamsyra Cyklokapron® 1 g var
åttonde timme p.o. Vid större, överväg strålbehandling, laser eller embolisering.
Vid hematemes
Undvik slemhinneirriterande mediciner såsom t.ex. NSAID. Sätt in
syrahämmande medel, t.ex. Zantac® eller protonpumpshämmare, t.ex. Lanzo®.
ÖVRIGA SYMTOM.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
236
Överväg bedömning av kirurg och ev. endoskopisk undersökning om det kan
finnas möjlighet att lokalt behandla blödningskällan.
Blödningskälla i munhåla eller nasofarynx
Vid främre nasal blödning behandla med sedvanlig spongostan packning. Om ny
blödning uppstår eller vid bakre blödning, remittera till öron-näsa-hals specialist.
Använd sukralfatsuspension Andapsin® i form av munsköljning eller
munsköljning med injektionsvätska Cyklokapron® vid oral blödning och
överväg strålbehandling. Se till att patienten slipper se blodet, exempelvis
genom att mörklägga rummet, använda mörka handdukar vid avtvättning.
Rektal, vaginal blödning eller blödning från urinblåsan
Tamponad och spongostan kan användas vid vaginal blödning. Om mindre
blödning kan ev ett tryckförband behövas. Liten blödning från livmodertappen
kan ibland penslas med lösning Albothyl. Vid svår blödning, sätt in
tranexamsyra, Cyklokapron®. OBS! Tranexamsyra bör inte användas vid
blödningar från urinvägarna (kan ge urinstämma, pga. koagler, och blåsan skall
därför spolas) utan att samtidigt ha haematurikateter. Strålbehandling eller ev.
sukralfatpasta bör också övervägas.
Om vidare åtgärder inte anses nödvändiga
Se till att patienten är lugn med exempelvis diazepam. Vid stor synlig blödning
kan detta avlägsnas kontinuerligt med färgade (gröna) handdukar, detta kan
minska risken för oro hos patient, närstående och behandlande personal.
25. 2. Trombocytopeni
Symtom
Vanligt tidigt symtom är punktformiga blödningar (petekier) i hud och
slemhinnor och blåmärken. Vid mer uttalad trombocytopeni uppträder
blödningar vid t ex tandborstning eller spontant från slemhinnor eller inre organ.
Beh. av trombocytopeni (orsakad av benmärgssvikt, splenomegali, medicin
inducerat)
Seponera om möjligt mediciner som kan ge upphov till trombocytopeni.
Överväg att sätta in kortison eller höja den befintliga dosen för en begränsad
period.
ÖVRIGA SYMTOM.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
237
Trombocyt-transfusion
Kort varighet. Som en huvudregel bör trombocyter endast ges vid blödning. Vid
långt avstånd till sjukhus bör rutiner för blodprovstagning, enighet om
transfusionsgräns (t.ex. < 5 trombocyter) och ev. ett avtal på förhand med
ansvarig sjukhusavdelning och blodbank i samråd med ansvarig läkare.
Vid behandling av trombocytopeni hos patienter med längre förväntad
överlevnad bör man:
Vid trombocyter 10 ges trombocyt transfusion i exempelvis följande
situationer:
- vid mindre, färska blödningar i hud eller näsblödning
- feber > 38 grader som kan sättas i förbindelse med infektion
- mediciner som kan hämma trombocyterna
- vid känt blödningsfokus (ulcus)
- vid njursvikt
25. 3. Icterus
Icterus inträffar av och till sent i förloppet av de flesta cancer former. I
terminalfasen är det som regel orsakat av leversvikt i relation till levermetastaser
eller metaboliska rubbningar. Förväntad överlevnad är kort. Klåda är ett
besvärande symtom i samband med icterus (se kap. om klåda). Överväg om
inläggande av endoprotes (plaströr, stent förbi tumörförträngningen) med ERCteknik kan hjälpa och få en svår ikterus att klinga av (mycket viktig palliativ
insats).
25. 4. Fistlar
Fistlar definieras som en onaturlig förbindelse mellan två olika barriärer t.ex.
mellan tarm och hud, mellan tarm och urinblåsa eller slida. Vid en avancerad
cancer förekommer fistlar framförallt efter kirurgiska ingrepp, vid ovarialcancer
och cancer i urinvägarna. Kirurgi, strålbehandling och cytostatikabehandling kan
vara några behandlingsalternativ, patientens tillstånd och förväntad överlevnad
bör dock avgöra.
Enterokutana fistlar (utgång i huden) uppstår ibland efter kirurgiska ingrepp
(ff.a. vid ileuskirurgi eller vid ovarialcancer). Dessa fistlar kan vätska rikligt och
huden blir skadad och patienten isolerar sig ofta p.g.a. besvärande dålig lukt med
kraftigt sänkt livskvaliteten som följd. Fistlarna kan tvättas med vatten eller
ÖVRIGA SYMTOM.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
238
koksaltlösning och små kolostomipåsar (speciell fistel påse finns att beställa)
kan sättas över fistlarna. Vid uttalad sekretion kan detta ev. dämpas med
oktreotidbehandling, Sandostatin® 50 – 100 µg X 3 s.c eller kontinuerligt i
pump i dosen 200 – 400 mikrog/dygn, prova först med en bolusdos på 50
mikrog. Var uppmärksam på vätskeförlust och elektrolyt-rubbningar som kan bli
betydande och svåra att korrigera.
Fistel mellan tarm och urinblåsa ger urinvägsinfektioner och bör korrigeras
kirurgiskt. Rektovaginala fistlar medför facesinkontinens och sårighet och bör
avlastas med stomi.
25. 5. Hjärnödem
Behandlas med betametason 4-16 mg/dygn. Därefter nedtrappning, så snart detta
är möjlig för att sedan hamna på lägsta möjliga dos utan att neurologiska
symtom återkommer. OBS! Kontrollera B-glukos regelbundet.
25. 6. Urinvägsobstruktion
Urinvägsobstruktion är speciellt vanlig vid gynekologiska och urologiska
cancerformer. Men förekommer även vid andra cancerdiagnoser. Vanligtvis
krävs det en avlastning med undantag av icke symtomgivande obstruktioner.
Obstruktion av uretra, kan avhjälpas med hjälp av KAD, t.ex.
suprapubiskaterer, kirurgiskt ingrepp t.ex. cystostomi.
Obstruktion av uretär, här bör åtgärden övervägas i relation till patientens
tillstånd och prognos. Uretärkateter kan användas till patienter med kort
förväntad överlevnad, men är en dålig lösning på sikt. Exempel på andra
åtgärder är t.ex. stent-inläggning, percutan nefrostomi, permanent urostomi med
ileumblåsa och uretärocutaneostomi, retrograd uretärkateter.
ÖVRIGA SYMTOM.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
239
25. 7. Njursvikt
Njursvikt (uremi) är ett syndrom där alla organ påverkas.
Vanligaste symtom och åtgärder
Exempel på allmänna symtom
-
nedsatt koncentration
anemi
illamående/kräkningar
orkeslöshet
diarré
klåda
Exempel på åtgärder
- Korrigering av anemin t.ex. med blodtransfusion, se under kapitel anemi
- Utsättning/dosreducering av läkemedel som elimineras renalt.
Referenser
Svensen, R, Nordøy, T, Opdahl, R. Lindring i Nord. Håndbok i lindrende
behandling. Kompetensescentret for lindrende behandling, Kreftavdelningen.
Regionsykehuset i Tromsø. 2000
Strang, P.Symtomlindring vid cancer - en vägledning. Stockholm: Pharmacia
Sverige AB, 1999
LINFO. Läkemedelsinformation AB, FASS 2002. Läkemedel i Sverige.
Förteckning över humanläkemedel, Stockholm: LINFO Läkemedelsinformation
AB, 2002
Apoteksbolaget, Läkemedelsboken 01/02. Stockholm Apoteksbolaget, 2001
ÖVRIGA SYMTOM.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
240
26. ANTIDOTER
ANTIDOTER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
241
26. 1. Antidoter
Till opioider
Naloxon Narcanti®, kan ges intravenöst, intramuskulärt, subkutant eller via
intravenös infusion. Den snabbaste verkan uppnås genom intravenös
administrering, varför denna administreringsform rekommenderas vid akuta fall.
OBS! Kort halveringstid. Upprepade doser kan behövas. Se FASS.
Till bensodiazepiner
Flumazenil Lanexat®, upphävande av bensodiazepinernas centralnervösa
effekter, särskilt inom anestesi- och intensivvård, såväl efter terapeutiska doser
som vid överdosering. Administreras som intravenös injektion eller som
intravenös infusion. Se FASS.
Till neuroleptika
Biperiden Akineton® är ett antikolinergikum med central effekt, som används
mot parkinsonism. Läkemedelsbetingade extrapyramidala symtom (akut dystoni
och initialdyskinesi) svarar i regel på tillförsel av biperiden. Vid parenteral
medicinering (akut dystoni) ges det intramuskulärt eller långsamt intravenöst.
De extrapyramidala symtomen kan försvinna redan under injektionen.
Vid t.ex. neuroleptika, metoklopramid och cisaprid nämns extrapyramidala
biverkningar. Dessa kan leda till besvärliga akuta dystonier (onormal
muskeltonus) vilka kan hävas med biperiden. Se FASS.
Till paracetamol
Acetylcystein Tika® inhalationsvätska 200 mg/ml eller Acetylcystein NM
Pharma® (ges inom 6-8 timmar efter överdosering). Preparaten är
pyrogentestade och kan ges peroralt och intravenöst. Se FASS.
ANTIDOTER.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
242
27. REHABILITERING
REHABILITERING.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
243
27. 1. Fysisk aktivitet
Bakgrund
Sjukgymnastens medverkan i palliativ vård har under senare år
uppmärksammats. Goda kunskaper i onkologi och psykosocialt förhållningssätt
är absoluta krav för sjukgymnastens arbete. När patienten inte längre är i
kurativt skede av sjukdomen, utan målet är att uppnå bästa möjliga livskvalitet,
då skall det på ett konkret sätt belysa vad sjukgymnasten kan göra för patienten
(1). Vid behov av hjälpmedel för ADL och vid förflyttning kan arbetsterapeuten
göra en bedömning av hjälpmedelsbehovet (1). Att ligga stilla i en säng hela
dagarna ökar bland annat riskerna att få tromboser, pneumonier och
förstoppning (1, 2, 3).
Behandling
Behandlings åtgärderna bör alltid genomföras på patientens villkor och
omvärderas kontinuerligt (1, 3).
Exempel då sjukgymnasten kan vara till hjälp:
- Vid trombos eller vid trombosprofylax
- Andningsvård, vid ex. lungsekret och andnöd
- Vid sväljproblem/dysfagi
- Vid förstoppning
- Råd om rörelser
Träningen skall vara funktionell och patienten bör få hjälp att fungera så bra som
möjligt i det dagliga livet. Det kan vara svårt att motivera en sjuk patient till
rörelseträning, men att ha en rätt motivation är oerhört viktigt. Utnyttja
patientens egen styrka och arbeta alltid utifrån en helhetssyn och ge utrymme för
såväl svaghet som styrka. Ställ frågan till din patient, ”Vad kan du?” Det skall
vara roligt att träna och motionen skall vara förknippad med glädje (2). En
försiktig promenad kan vara väldigt fysiskt krävande för en svårt sjuk människa.
Mödosamma steg i korridoren kan då ha lika stor betydelse ur
konditionssynpunkt som en joggingrunda för en ung, frisk person (2). Det
viktigaste är att träna det som patienten behöver göra i det dagliga livet, t ex
förflyttningar till och från säng/stol/toalett. Ofta upplever också patienten denna
form av träning som mest meningsfull (3).
REHABILITERING.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
244
Arbetsterapi kan för vissa patienter fungera som smärtlindring och ge ökad
livskvalitet. Ett ADL – status som ett underlag för hur mycket hjälp patienten är
i behov av kan vara till stor hjälp. Hur ser boendet ut? Att komma ut i friska
luften kan för en del vara en upplevelse. Eventuellt behövs då en portabel ramp
och en rullstol som patienten sitter bra i (4, 5).
Reaktion under strålbehandling
Vid smärtor från huden, reaktion på den postoperativa strålbehandlingen, kan
sjukgymnasten hjälpa till med att upprätthålla den rörlighet som finns. I de fall
där lymfödem debuterar bör åtgärder sättas in så tidigt som möjligt. Patienten
instrueras i egenvård med rörelseövningar och lätta strykningar för att stimulera
lymfavflödet till frisk vävnad (6). Se under kapitel ”lymfödem”.
Referenser
1. Beck-Friis, B & Strang, P. Palliativ medicin. Stockholm: Almqvist & Wiksell
Medicin Liber utbildning, 2:a upplagan. 1999
2. Pharmacia. Nya laxerskolan. Stockholm: Pharmacia Sverige AB, 1993.
3. Kaasa S (red.). Palliativ behandling och vård. Studentlitteratur. Lund. 2001
4. Hugoson, M & Sjöberg, A. Aktiv Livshjälp vid livets slut. Stockholm: LIC
Förlag, 1995
5. Birgegård, G, Glimelius, B. Vård av cancersjuka. Lund: Studentlitteratur. 2:a
upplagan. 1998
6. Gabrielsson, F. Cancerpatienten har ont-hur kan sjukgymnasten hjälpa?. Vård
nr 2: s 114-121, 1996
REHABILITERING.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
245
27. 2. Avspänning
Bakgrund
Att leva med en kronisk sjukdom som medför smärta, oro, sömnbesvär, trötthet,
illamående etc. är ett stresstillstånd såväl fysiskt som psykiskt (1). Psykisk
spänning och stress kan ge ett flertal kroppsliga symtom varav muskelspänning
är ett. Dessutom kan smärta i sig själv orsaka muskelspänning, vilket i sin tur
ökar smärtan osv. (2). Värme, klappar och kramar sprider lugn och ro i kroppen,
lugnande hormoner (oxytocin) strömmar ut från hjärnan. De är motsatsen till de
stresshormoner som flödar när vi känner oss pressade och hotade (3). Att
undervisa och instruera patienten i basal kroppskännedom, kan ge stora vinster
om patienten är mottaglig (1). Behandlingsformen kroppskännedom har
utvecklats inom den psykiatriska sjukgymnastiken och i första hand gällt
patienter med störningar i kropps - upplevandet och det motoriska beteendet.
Efterhand har metoden utvecklats till att omfatta även andra patientgrupper (2).
Vilken avspänningsteknik som skall användas får prövas fram individuellt (1).
Behandling
Basal kroppskännedom
I basal kroppskännedom övar man förmågan att röra sig med så liten kraft som
möjligt. Består av mycket enkla rörelser, som är lätta att lära. Patienten behöver
inte koncentrera sig för att hänga med i svåra rörelser. När man uppmärksammar
hur övningen känns och verkar, ökar efter hand kroppsmedvetenheten och
därigenom blir det allt lättare att undvika onödig muskelspänning (4).
Långsam rytmisk andning för avslappning
Övnings exempel:
1. Andas långsamt och djupt
2. När du andas ut långsamt, känn hur du börjar bli avslappnad, känn hur
spänningen lämnar din kropp.
3. Andas nu in och ut långsamt och rytmiskt, vartefter i den takt som känns
bekvämt för dig. Försök att använda dig av bukandning.
4. För att hjälpa dig att fokusera på din andning och att andas långsamt och
rytmiskt:
Andas in, samtidigt som du säger tyst för dig själv, ”in, två, tre”.
REHABILITERING.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
246
Andas ut, samtidigt som du säger tyst för dig själv, ”ut, två, tre”
Eller:
Varje gång du andas ut säg tyst till dig själv ett ord som tex. ”lugn” eller
”avslappning”
5. Gör steg 1 till 4 en gång eller repetera steg 3 och 4 upp till 20 minuter
6. Avsluta med en långsam djup andning. När du andas ut, säg till dig själv, ”jag
känner mig pigg och avslappnad”. Fritt översatt från Engelska av Christine
Karlsson. Källa: McCaffery och Beebe, 1989 (5).
Avspänning, visualisering
Med hjälp av ton och/eller bild kan man nå avspänning och rofylld vila i vaket
tillstånd, frammana en tankebild och göra den synlig, det kallar man ibland för
att visualisera. Ett välkänt sätt att få inre ro är att använda sig av musik (6, 7).
Musik
Musikterapi kan ha följande innehåll:
- lyssna på levande musik eller via ex bandspelare
- allsång
- musikalisk improvisation som engagerar känslorna
- traditionellt musikskapande med hjälp av musikinstrument (7, 8)
Uttrycka smärta med bilder
Olika slags upplevelser av smärta kan uttryckas och bearbetas med hjälp av
bildskapande. Man samtalar utifrån de upplevelser som väckts under
skapelseprocessen. Bildskapandet är en unik väg att uttrycka och bearbeta
upplevelser, som är svåra att formulera i ord (9).
Måleri
I en grupp som målar skapas en gemenskap och tavlorna behöver inte alltid
beskriva sjukdomen (8).
Andra exempel:
- skrivande, att skriva kan vara ett sätt att uttrycka det som är svårt att säga
- keramik, arbete med lera kan öka en persons självförtroende (8).
REHABILITERING.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
247
Referenser
1. Gabrielsson, F. Cancerpatienten har ont - hur kan sjukgymnasten hjälpa?.
Vård nr 2: s 114-121, 1996
2. Socialstyrelsen. Behandling av långvarig smärta. Stockholm:
Socialstyrelsen,1994
3. Uvnäs - Moberg, K. Våra okända lugn- och ro hormoner. Forskning och
framsteg 1994; 7: 11-14
4. Grahn, G. Avspänning Träning i basal kroppskännedom Häfte 9. Lära sig leva
med cancer. Undervisningsprogram för patienter och anhöriga. Enheten för
vårdforskning, Lunds Universitet. Lund: 1994
5. National Cancer Institute. PDQ Supportive Care Health Professionals, Pain
2002
6. Grahn, G. Avspänningsövningar tankar och känslor Häfte 8. Lära sig leva
med cancer Undervisningsprogram för patienter och anhöriga. Enheten för
vårdforskning, Lunds Universitet. Lund: 1993
7. Suresh K, Joishy MD, FACP. Palliative medicine secrets. Philadelphia:
Medical Publishers. 1999
8. Hugoson, M & Sjöberg, A. Aktiv Livshjälp vid livets slut. Stockholm: LIC
Förlag, 1995
9. Blomberg, K. När orden inte räcker till. -om att uttrycka smärta med bilder.
Sjukskötersketidningen nr 3, 1994
Lästips!
O´Kelly, J. Music teraphy in palliative care: current perspectives. 2002;3(8)130136
Musik tips
Silver Wings, Mike Rowland
Flying dreams, Sören Hyldegaard
Classic Fantasy, Anugama
Relaxations, Jonathan Lee
REHABILITERING.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
248
28. KROPPENS FÖRBEREDELSE
INFÖR DÖDEN
KROPPENS FÖRBEREDELSE INFÖR DÖDEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
249
28. 1. Kroppens förberedelse inför mötet
med döden
Orginal titel: Preparing for Approaching Death
http://hospice-cares.com/hands/signs.html Från North Central Florida Hospice,
2000.
Fritt översatt från engelska av Elsebet Borg och Christine Karlsson.
När en person befinner sig vid livets slut förbereder sig kroppen psykiskt och
fysiskt inför döden. Dessa två processer hör intimt ihop och är beroende av
varandra när döden inträder.
Den fysiska döden inträder när kroppsfunktionerna efterhand avslutas vilket är
naturligt i kroppens process att avsluta livet på. Personen bör vårdas med
lindring av eventuella fysiska problem och allmän omtanke.
Med det psykiska avslutandet av livet tänker man på det emotionella, andliga
och mentala planet, där själen måste lämna kroppen, avsluta relationer med
omgivningen. Det är givetvis helt individuellt för varje person vad som här
ingår, men det är en lika viktig del att möta som det fysiska döendet.
När de fysiska och psykiska behoven är tillgodosedda, dör personen. Den ena
processen kan vänta ut den andra och det är därför viktigt att vi hjälper personen
i båda dessa processer inför livets slut.
Nedan följer en beskrivning av olika tecken och symtom på hur kroppen
förbereder sig på en nära förestående död. Det är dock viktigt att komma ihåg att
inte alla tecken eller symtom behöver inträffa för varje person. Varje människa
är unik och avslutar livet på sitt eget sätt.
Kyla
Händer och armar, fötter och sedan benen känns kalla och samtidigt förändras
färgen av huden. Detta är ett normalt tecken på att cirkulationen av blod minskar
till kroppens extremiteter och sparas till kroppens mest vitala delar. Håll
personen varm med täcken men använd inte elektrisk värmedyna.
Sömn
Personen sover mycket och förefaller okontaktbar, svarar inte på tilltal, ibland
svår att väcka. Detta kan beror på förändringar i kroppens metabolism. Prata
KROPPENS FÖRBEREDELSE INFÖR DÖDEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
250
naturligt med personen, även om det inte blir något svar. Kom ihåg att hörseln är
det sista av sinnena som håller i sig ändå fram till döden.
Desorientering
Personen kan vara förvirrad vad gäller tid och rum samt ha svårt att identifiera
familj och vänner. Detta kan också bero på förändringar i metabolismen. Berätta
vem du är och vad du vill när du söker kontakt med personen.
Inkontinens
Musklerna kring urinblåsa och tarm börjar minska sin kontraktionsförmåga och
därför kan ofrivilliga eliminationer förekomma. Berätta för den döende och de
anhöriga att detta är en naturlig del av slutfasen så ingen behöver känna obehag.
Rosslighet
Gurglande ljud som låter från lungor/bröst beror på minskad mängd av
vätskeintag och oförmågan att hosta upp slem från övre luftvägar. Vändschema
samt mediciner mot slembildningen, kan lindra personens besvär. Sugning av
luftvägarna kan ha motsatt effekt, d.v.s. slembildningen kan öka.
Oro
Omedvetna ryckningar och rörelser, såsom plockighet beror på minskat syre till
hjärnan och förändringar i metabolismen. Prata lugnande med personen.
Massera lätt pannan eller spela låg musik som personen tycker om.
Nedsatt urinproduktion
Urinmängden minskar och blir mera koncentrerad till färgen, bland annat p.g.a.
det nedsatta vätskeintaget och den nedsatta cirkulationen i njurarna.
Reducerat mat- och vätskebehov
Helt naturligt har kroppen användning för mindre mat och vätska. Tvinga eller
manipulera inte personen att inta mera än vad behovet är, det mår personen
endast sämre av. Frusna bär eller saft kan kännas uppfriskande att suga på. God
munvård gör att personen ej känner någon törst.
KROPPENS FÖRBEREDELSE INFÖR DÖDEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
251
Förändrat andningsmönster
Personens andningsmönster ändras, till en början med olika andnings pauser. Ett
särskilt mönster bestående av oregelbunden, ytlig andning och perioder av
andningsuppehåll med 5-30 sekunder upp till en minut. Detta kallas CheyneStokes andning. Personen får kanske också en upplevelse av perioder med en
snabb ytlig ”kippa efter andan lik” andning. Detta mönster är mycket vanligt och
tyder på nedsatt cirkulation i de inre organen. Höj upp huvudet, och/eller lägg
personen på sidan, vilket kan kännas skönt. Håll honom/henne i handen. Prata
sakta.
NORMALA EMOTIONELLA, ANDLIGA OCH SJÄLSLIGA TECKEN/
SYMTOM VID LIVETS SLUT
Tillbakadragande
Personen ser ut att vara okontaktbar, tillbakadragen eller i ett komaliknande
tillstånd. Detta visar en förberedelse inför döden. Att skiljas från sin omgivning
och relationer, och att vilja lämna livet. Eftersom hörseln finns kvar ända in i det
sista skall man prata i normalt röstläge och tala om vem man är med namn varje
gång man talar. Anhöriga kan hålla personens hand och säga vad som kan
behövas sägas för att den döende skall släppa taget på livet.
Visionslik upplevelse
Personen kanske talar eller påstår sig ha pratat med personer som redan är döda,
eller ser eller har sett platser som inte utan vidare kan nås eller är synliga för
andra. Detta är inte en hallucination eller en medicinpåverkan, utan personen är
på väg att lösgöra sig från sitt liv och förberedas för övergången utan att bli rädd.
Säg inte emot, bortförklara, förringa eller argumentera om vad personen påstår
sig ha sett eller hört. Bara för att du inte kan se eller höra det betyder det inte att
det inte är riktigt för den döende. Bekräfta hans eller hennes upplevelse. Detta är
helt normalt och vanligt förekommande. Om det gör den döende rädd, förklara
för honom/henne att det är en helt normal företeelse.
Oro
Personen kanske utför en repeterande och oroande rörelse. Detta är en antydan
om att något fortfarande är olöst och oavslutat och stör honom eller henne, och
hindrar honom eller henne att lämna livet. Personalen skall här hjälpa anhöriga
att identifiera vad som händer och hjälpa dem att finna vägar till hjälp för
KROPPENS FÖRBEREDELSE INFÖR DÖDEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
252
personen att bli fri från sina spänningar och oro. Andra saker som kan hjälpa till
att lugna en person är att påminna om favoritplatser som personen tycker om, en
favorit upplevelse, läsa något rofyllt, spela musik och ge en försäkran om att det
är OK att lämna livet.
Minskning av vätska och mat
När en person vill ha mindre eller ingen dryck eller mat tyder det på att han eller
hon gör sig beredd inför döendet. Försök inte tvinga i honom eller henne mat
eller dryck.
Minskat umgänge
Personen vill kanske endast vara med några få eller endast en person. Detta är ett
tecken på förberedelse och befrielse och en försäkran till den som man var i mest
behov av i livets gång till att göra en ändamålsenlig övergång. Om en anhörig
inte är del av denna inre cirkel på slutet betyder inte det att den inte betydde
något och är oviktig. Det betyder att han/hon redan uppfyllt sin uppgift med den
döende och det är dags för han/hon att säga adjö. Om den anhöriga är del av den
inre cirkeln mot slutet, behöver denna person den andres försäkran, stöttning och
tillstånd.
Ovanlig kommunikation
Personen kanske gör något skenbart utan tecken till någon rimlig förklaring,
gester eller något dylikt. Detta tyder på att han/hon är redo att säga adjö och
testar i fall den anhöriga är redo att låta honom/henne gå. Acceptera ögonblicket
som en fin gåva från den som är döende, informera den anhöriga om vikten av
beröring, hålla om och prata med personen.
Ge tillstånd
Informera den anhöriga om att ge den döende tillstånd att lämna livet, utan att ge
honom/henne skuld för att han eller hon gör det och att inte försöka hålla
honom/henne kvar för sin egen skull. Detta är svårt. En döende person vill
normalt försöka att hålla ut, även om det utgör en förlängning av lidandet, bara
för att bli säker på att de som blir lämnade kvar har det bra. Därför är det bra om
de anhöriga kan befria den döende personen från dessa bekymmer genom att ge
sitt tillstånd till att det är helt OK att han/hon lämnar livet när han/hon känner sig
redo. Vilket är en av de finaste gåvor man kan ge till sin käraste i detta läge.
KROPPENS FÖRBEREDELSE INFÖR DÖDEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
253
Att säga adjö
När en person är redo att dö och den anhöriga är redo att låta det ske, då är det
tid att säga adjö. Att säga adjö är den sista gåva en anhörig kan ge sin käraste,
för det gör det uppnåligt att avsluta och göra det sista möjligt. Det kanske hjälper
att den anhöriga ligger vid sidan om och håller personens hand och säger allt
som de känner att de vill säga. Det kan vara så enkelt att säga, jag älskar dig. Det
kan vara att påminna om favorit minnen, platser och aktiviteter som de delade.
Det kan även innebära att säga förlåt för något som har hänt i förhållandet eller
något annat. Det kan också inkludera att säga tack.
Tårar är normalt och är en naturlig del av att säga adjö.
Tårar är inget man behöver dölja för den döende eller ursäkta sig för.
Tårar uttrycker kärlek och hjälper personen att lämna livet.
Hur vet man när döden inträffat
Även om man är väl förberedd inför döende processen, är man aldrig förberedd
för det aktuella dödsögonblicket. Det kan vara en hjälp för de anhöriga att tänka
och diskutera vad de skall göra om de fick vara med vid dödsögonblicket. En
palliativ patient i livets slutskede är inget akut. Inget måste göras omedelbart.
Tecken på att personen avlidit är bland annat ingen andning, ingen puls, urin och
faces avgång, inget gensvar, ögonlocken öppnas sakta, pupillerna vidgas,
ögonen fixeras på ett visst ställe, inga blinkningar, käken slappnar av öppnas
sakta. Kroppen behöver inte flyttas förrän anhöriga är färdiga med avskedet. Om
de anhöriga vill vara med och göra vid den döda med tvättning och påklädning,
skall de få göra det.
KROPPENS FÖRBEREDELSE INFÖR DÖDEN.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
254
29. UTVÄRDERING
UTVÄRDERING.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
255
29. 1. Utvärdering
1. Indelning och uppläggning?
_____________________________________________
dåligt
bra
2. Textens förstålighet?
_____________________________________________
dåligt
bra
3. Innehållet totalt
_____________________________________________
dåligt
bra
4. Vad är bra?
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
5. Vad är mindre bra?
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Övriga kommentarer?
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Skickas till någon av nedanstående
[email protected] Primärvården i Ystad
[email protected] Lasarettet i Trelleborg
[email protected] Universitetssjukhuset MAS, Malmö
Inskickad av:
Arbetsplats:
UTVÄRDERING.
Sammanställt av Elsebet Borg, Ystad, Christine Karlsson, Trelleborg och Anders Birr, Lund
021020
