Vulvovaginiter
SFOGs Vulvakurs
2016
Eva Rylander
Prof.em.
Gynekolog
Ultragyn
Östrogen
tillskott
v
Teckning Eva Rylander
Livstrappan i vaginalepitelet
Ytepitelcell (Cytoplasman innehåller glykogen)
Foto Eva Rylander
Parabasalcell (odifferentierad cell, innehåller ej glykogen)
Den östrogena miljön i vagina är ett
starkt försvar mot patogener
Ytceller
glykogen
Laktobaciller
Foto Eva Rylander
Mjölksyra
Brist på Östrogen
atrofisk slemhinna
Coli-bakterier kan föröka sig
och orsaka vaginit o uvi
brist på glykogen
Minskad surhetsgrad
dåligt med laktobaciller
De differentierade ytcellerna
kan även stimuleras att frisätta
antimikrobiella peptider
proinflammatoriska cytokiner
Foto Eva Rylander
Vaginas bakteriemiljö
Laktobaciller
Oftast
Andra bakterier
Sparsamt med
L gasseri
Staf. Epidermidis
L crispatus
Enterokocker
L jensenii
Gardnerella vaginalis
L iners
E. Coli
Klebsiella
Proteus
Candida
Faktorer som påverkar miljön i vagina
Menscykeln
Antibiotika
Tobaksprodukter
Hormonell antikonception
Sädesvätska mm
Bakteriell vaginos (BV)
Symtom
• ofta inga alls
• illaluktande flytning,
• illalukt märks mest efter mens och coitus
• torrhetskänsla
Bakteriell vaginos
Banal rubbning
men försämrar livskvalitén
i sällsynta fall
•
risk för STD agens
•
risk för postoperativa infektioner
•
risk för prematuritet
•
samband BV – CIN (samvariation eller
orsakssamband?)
BV - epidemiologi
Förekomst:
10 – 15 % av fertila kvinnor. Vanligare på STD-mott
Vanligare hos
kvinnor med många partners
lesbiska kvinnor
rökare
Mindre vanligt hos
kvinnor med hormonell antikonception*
* Vodstrcil, Hocking et al 2013
BVs uppkomstmekanismer ??
Överföring från tarmen
Sexvanor. Analsex?
Långvarig antibiotikabeh
Bakteriell vaginos
Avsaknad eller mycket sparsamt med laktobaciller
Sparsamt med leukocyter (BV är ju en vaginos)
Gardnerella vaginalis, Atopodium vaginae
(bildar en biofilm på vaginalslemhinnans yta)
dessutom
Mycoplasma hominis,
Ureaplasma urealyticum,
Mobiluncus arter
Diagnostik
Klinisk inspektion av vulva
Direktmikroskopi av
och vagina ej tillräcklig
vaginalsekret ger vägledning
Foto: Eva Rylander
Vaginalsekret
KOH (10 %)
NaCl
Titta i mikroskop
helst med faskontrast
Diagnostik (AMSELs kriterier)
flytningens utseende
pH > 4.5
snifftest (KOH tillsats)
CLUE CELLER
Foto: Eva Rylander
Intermediär flora representerar en situation
mellan en Lactobacillus-dominant mikroflora och
en BV-related bakterieflora
Foto: Eva Rylander
Behandling
Dalacin (kräm 1 v, effektivare än vagitorier 3 d
Donaxyl vag
Zidoval vag
Foto: Eva Rylander
Behandling
Vid recidiverande BV
alt 1) Upprepad Dalacin eller Donaxyl+ ev surgörande
efter mens
alt 2) Flagyl 400mg x 3 i 7 dar
alt 3) Borsyrevagitorier 600 mg varje kväll i 2-3 v
(Borsyra bryter ner vaginas biofilm, som kan försvåra
antibiotikas angrepp)
alt 4) 2 och 3, sen Zidoval 2 ggr/v i 16 v *
* JD Sobel 2009
Profylax
Förslag:
1 Donaxyl alt 1 Dalacinvag efter coitus, efter mens
Byta p-medel? Från spiral till P-piller
Kondom konsekvent under en prövoperiod
Partnerbehandling om kondom har effekt
Surgörande?
ECO-vag
Ellentamponger
Lactalgel
Foto: Eva Rylander
Vulvit
Kan bero på BV- eller andra bakterier
Sveda, rodnad,
samlagssmärta
Ont och fläckigt rodnat
under klitoris,
runt uretra,
insidan av labia minora
Foto E Rylander
Skenit = inflammation i de små vestibulariskörtlarna
Kan bero på
E Coli,
streptokocker,
anaerober mm
Behandlingsförslag:
Cefadroxil
Foto Eva Rylander
Vulvovaginit
Missfärgad flytning
Ofta rödfläckiga
Ibland fläckig rodnad i
vaginalväggar och portio
vulva och dyspareuni
Vulvit
Foton Eva Rylander
Vulvovaginit (aerobisk)
Avsaknad av laktobaciller
Rikligt med coccer, rikligt med leukocyter
Om ilsken vaginit: parabasalceller
Foto Eva Rylander
Vulvovaginit
Behandling
Dalacinkräm 1 - 2 veckor
Vid recidiverande vulvovaginit
Dalacin, ev. upprepat
Cefadroxil har effekt ibland
Odla för STD
Terapiresistent/ recidiverande
vulvovaginit
Sällan idé att ta allmän odling
Om man gör det fråga efter dominerande bakterier
Ibland nosokomial smitta t ex streptokocker
Foto Eva Rylander
Ilsken Vulvovaginit
Behandling: Dalacinkräm i 2 veckor
Vid utebliven effekt eller recidiv:
misstänk Deskvamativ inflammatiorisk vaginit (DIV)
Foto Eva Rylander
Deskvamativ inflammatorisk vaginit (DIV)
Kan vara en variant av Erosiv Lichen Planus
Förekommer i perimenopaus
Behandling
Östrogen räcker inte
Colifoam-skum i vagina alternerat med Dalacin
primärt i 6 veckor. Ta sedan ställning till ev
fortsatt intermittent behandling
Trichomonas
Behandling:
Flagyl till paret
Foto Eva Rylander
Vulvovaginit
Diff diagnoser
Aerobisk vaginit (innefattar Trichomonas)
Atrofisk vaginit
DIV (deskvamativ inflammatorisk vaginit)
Feldiagnos (vanligt p.g.a dålig el 0 undersökning)
Svamp
Vaginal Atrofi
• Före puberteten och efter menopaus
• Efter partus och under amning
• Hos en del kvinnor under beh med Depo-Provera
• Hos några unga kvinnor under beh med p-piller
Foto Eva Rylander
Atrofisk vaginit
Behandling
Dalacin
+/eller
Östrogen
Parabasalceller
Massor av kocker
0 laktobaciller
Foto Eva Rylander
Differential diagnos
Flytning hos äldre kvinnor som inte har östrogen
Ofta bakteriell vaginit (tarmbakterier)
Ej svamp (behöver östrogen)
Foton: Eva Rylander
Cytolys (fysiologisk variant)
Symtom: vita flytningar, sveda
Sekret med mycket lågt pH
orsakar vulvasveda
Åtgärd: Lugnade besked. Är ej
svamp vilket patienten tror
men om osäkert: kolla i
mikroskop eller odla!
Vid sveda:
Skydda den smärtkänsliga vulva
mot det sura sekretet
Foto Eva Rylander
Massor av laktobaciller
Trasiga epitelceller. Ser
”skräpigt” ut i mikroskop
Take home message
Undersök alltid vagina hos kvinnor som söker
för vulvabesvär
Wet smear kan ge vägledning
Endast i enstaka recidiverande fall finns
indikation för allmän odling
