Producentobunden läkemedelsinfo
Namn
Titel
Klinisk farmakologi – enhet för rationell
läkemedelsanvändning
[email protected]
Klinisk farmakologi
februari – mars 2013
Innehåll
• Nya antikoagulantia – rivaroxaban (Xarelto), apixaban
(Eliquis) och dabigatran (Pradaxa).
• Dapagliflozin (Forxiga) vid diabetes mellitus typ 2.
• Läkemedelsförmån för prukaloprid (Resolor).
• REK-lista 2013.
Klinisk farmakologi
februari - mars 2013
Klinisk farmakologi
februari - mars 2013
Nya antikoagulantia – var står vi i dag?
• Trombinhämmaren Pradaxa (dabigatran) godkänd
vid indikationen förmaksflimmer i augusti 2011.
• Faktor Xa-hämmaren Xarelto (rivaroxaban)
godkänd vid förmaksflimmer och akut djup
ventrombos (DVT) i december 2011.
• TLV har beviljat subvention till ovan nämnda
läkemedel och indikationer.
• Faktor Xa-hämmaren apixaban (Eliquis) godkänd
vid förmaksflimmer i november 2012.
• TLV har ännu inte godkänt subvention och
pris för apixaban vid förmaksflimmer.
Källa: FASS.se, TLV
Klinisk farmakologi
februari-mars 2013
Angreppspunkter för antikoagulantia
Koagulationskaskaden
Indirekt Xa hämmare
Arixtra
Direkta Xa hämmare
Xarelto, Eliquis
Xa
Inaktivering med
Antitrombin III
Heparin & LMWH
warfarin
+VII, IX & X
Protrombin
Inaktivering med Antitrombin III
Trombin
(IIa)
Direkta trombinhämmare
Pradaxa, Exarta
Fibrinogen
Fibrin
Källa: Läkemedelsenheten Region Skåne
Klinisk farmakologi
februari-mars 2013
dabigatran (Pradaxa) vid förmaksflimmer i
LiÖ
• Patienter som har/haft stora svårigheter att erhålla
stabila INR-nivåer (trots god compliance).
• Patienter där svårigheter föreligger kring
genomförandet av warfarinbehandling p.g.a.
ex. frekventa resor, långa avstånd.
• Patienter som ej tidigare använt warfarin,
men problem enligt ovan förväntas uppstå.
Källa: Strukturerat införande av Nya orala antikoagulantia (NOAK)
i Östergötland. 1. Dabigatran 120119.
Klinisk farmakologi
februari-mars 2013
dabigatran (Pradaxa) – uthämtade recept
Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen
Klinisk farmakologi
februari-mars 2013
rivaroxaban (Xarelto) - indikation
• Förebyggande av venös tromboembolism (VTE) hos
vuxna patienter som genomgår kirurgisk elektiv höfteller knäledsplastik
• Förebyggande av stroke och systemisk embolism
hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer.
Dos: 20 mg x 1, vid eGFR 15 - 50 ml/min: 15 mg x 1.
• Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE), och förebyggande av återkommande
DVT och LE hos vuxna.
Dos: 15 mg x 2 i tre veckor följt av 20 mg x 1.
Klinisk farmakologi
februari-mars 2013
.
Källa: FASS.se
rivaroxaban (Xarelto) - pris
• Pris:
Ca 20 kr/dygn (20 mg x 1).
Källa: FASS.se
Klinisk farmakologi
februari-mars 2013
ROCKET AF-studien
Syfte:
Att jämföra rivaroxaban (Xarelto) en gång dagligen med
warfarin hos patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer
och måttlig till hög risk för stroke.
Primärt effektmått: stroke eller systememboli.
Primärt säkerhetsmått: allvarlig blödning samt ickeallvarlig kliniskt relevant blödning.
Primär hypotes:
Icke-inferioritet (inte sämre) av rivaroxaban jämfört med
warfarin i per protokoll-populationen.
Källa: Rivaroxaban vs warfarin in non valvular atrial fibrillation ROCKET AF N
Engl J Med 2011;365;10
Klinisk farmakologi
februari-mars 2013
ROCKET AF-studien, upplägg
Randomiserad, dubbelblind, dubbeldummy
14 264 patienter
rivaroxaban 20 mg x1
warfarin
n= 7133
15 mg x1 vid kreatininclearance 30-49ml/min
n= 7131
INR mål 2,5 (2,0-3,0)
TTR 55%
Behandlingstid i median 19 månader
Rivaroxaban vs warfarin in non valvular atrial
fibrillation ROCKET AF N Engl J Med 2011;365;10
Klinisk farmakologi
februari-mars 2013
ROCKET AF - resultat
• Rivaroxaban (Xarelto) 20 mg x 1 var inte sämre
än warfarin (INR-mål 2,0-3,0; TTR 55%) för
att förhindra stroke eller systememboli vid FF.
• Ingen signifikant skillnad mellan behandlingsgrupperna i antalet allvarliga samt icke allvarliga
kliniskt relevanta blödningar.
• En signifikant minskning av antalet intrakraniella
blödningar sågs i rivaroxabangruppen.
• Ingen signifikant skillnad i insjuknande i hjärtinfarkt
mellan grupperna.
Källa: ROCKET AF, N Engl J Med 2011; 365:883-891
Klinisk farmakologi
februari-mars 2013
apixaban (Eliquis) - indikation
Godkända indikationer, dosering:
• Förebyggande av venös tromboembolism (VTE)
hos vuxna patienter som genomgår kirurgisk elektiv
höft- eller knäledsplastik.
• Profylax av stroke och systemisk embolism hos
vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer
med en eller flera riskfaktorer.
Normaldos 5 mg x 2, dosreduktion till vissa
patientgrupper.
Pris:
• TLV har ännu inte godkänt subvention och
pris för apixaban vid förmaksflimmer.
Klinisk farmakologi
februari-mars 2013
Källa: FASS.se
ARISTOTLE-studien, upplägg
Randomiserad, dubbelblind, dubbeldummy
18 201 patienter
apixaban 5 mg x 2
warfarin
n= 9081
n= 9120
INR mål 2,0 – 3,0
TTR 66%
Behandlingstid i median 1,8 år
Källa: Granger et al, Apixaban versus Warfarin in patients with atrial
fibrillation, ARISTOTLE,aug 28,2011,NEJM
Klinisk farmakologi
februari-mars 2013
ARISTOTLE-studien, resultat
• Signifikant färre fall av stroke eller systemembolism sågs
vid behandling med apixaban jämfört med warfarin.
• Signifikant färre blödningar (allvarliga samt icke allvarliga
kliniskt relevanta blödningar) sågs vid behandling med
apixaban jämfört med warfarin.
• Ingen signifikant skillnad mellan grupperna
gällande hjärtinfarkt.
Källa: Granger et al, Apixaban versus Warfarin in patients with atrial fibrillation,
ARISTOTLE,aug 28,2011,NEJM
Klinisk farmakologi
februari-mars 2013
Jämförelse nya antikoagulantia - warfarin vid
förmaksflimmer
substans
dos
dabigatran
rivaroxaban
apixaban
150 mg x 2
20 mg x 1
5 mg x 2
RE-LY
ROCKET AF
ARISTOTLE
2,1
3,5
2,1
warfarin TTR (medel)
64%
55%
62%
Stroke/systememboli
(signifikant skillnad)
Ja, färre
Nej
Ja, färre
Nej
Ja, färre
studie
CHADS2 (medel)
Blödningar*
(signifikant skillnad)
(110 mg x 2 nej)
Nej
(110 mg x 2 färre)
Intrakraniella blödn
(signifikant skillnad)
Ja, färre
Ja, färre
Ja, färre
Hjärtinfarkt
(signifikant skillnad)
Ja, fler
Nej
Nej
TTR= Time in Terapeutic Range
Klinisk farmakologi
(110 mg x 2 nej)
* Allvarliga samt icke allvarliga kliniskt relevanta blödningar.
Nya perorala antikoagulatia i LiÖ
Indikation strokeprofylax vid förmaksflimmer:
Tills vidare är det enbart dabigatran (Pradaxa)
som ingår i NOAK-projektet för att förskrivas
i stället för warfarin i vissa situationer enligt
särskilda riktlinjer. Området är dock i ett
dynamiskt skede och dessa riktlinjer kommer
att omprövas.
Källa: LKÖ
Klinisk farmakologi
februari-mars 2013
EINSTEIN Akut DVT öppen studie
Syfte:
Att jämföra effekten och säkerheten av rivaroxaban med
standardbehandling med enoxaparin och vitamin K
antagonist (VKA) hos patienter med akut symtomatisk
djup ventrombos (DVT).
Primärt effektmått:
Symtomatisk återkommande DVT
eller fatal/icke-fatal lungemboli.
Primärt säkerhetsmått:
Allvarlig eller icke allvarlig men kliniskt relevant
blödning.
Källa: (EINSTEIN) N Engl J Med 2010;363:2499-510.
Klinisk farmakologi
februari-mars 2013
EINSTEIN – Akut DVT och Extension
Upplägg
Källa: Läkemedelsenheten, Region Skåne
(EINSTEIN) N Engl J MeD 2010; 363:2499-2510
Klinisk farmakologi
februari-mars 2013
EINSTEIN - slutsatser
DVT
• Rivaroxaban var inte sämre än enoxaparin/warfarin
avseende det primära effektmåttet (DVT eller
lungemboli).
• Förekomsten av det primära säkerhetsmåttet
(allvarliga eller icke allvarliga kliniskt relevanta
blödningar) var samma i båda grupperna.
Extension
• Rivaroxaban hade bättre antitrombotisk effekt än
placebo men behandlingen medförde högre risk för
kliniskt relevanta blödningar.
Källa: (EINSTEIN) N Engl J Med 2010; 363:2499-2510
Klinisk farmakologi
februari-mars 2013
rivaroxaban (Xarelto) vid DVT i LiÖ
• Från och med början av 2013 ingår Xarelto i projektet
Nya orala antikoagulantia i Östergötland (NOAK) och
förskrivs vid behandling av okomplicerad DVT som
kräver 3 eller 6 månader behandling.
• Ska ännu inte användas vid komplicerade fall som
t. ex. recidiverande tromboser, malignitet eller vid
lungemboli.
• I västra, östra länsdelen sker förskrivning via
akutmottagningarna, i centrala länsdelen sker
förskrivning via Koagulationsmottagningen.
• Kostnaden ligger centralt under 2013 (fokusläkemedel).
Klinisk farmakologi
februari-mars 2013
Klinisk farmakologi
februari – mars 2913
dapagliflozin (Forxiga) - effekt
• SGLT2-hämmare - ny farmakologisk princip för
behandling typ 2 diabetes.
• Dosberoende blockering av njurens
återresorption av filtrerat glukos.
• Orsakar glukosuri och därmed sänkt blodsocker.
Ger även viktminskning och sänkt blodtryck.
Källa: FASS.se
Klinisk farmakologi
februari-mars 2013
dapagliflozin (Forxiga) - indikation
Avsett för vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2
• som monoterapi när diet och motion inte ger
tillräcklig glykemisk kontroll och där metformin
inte anses lämplig pga intolererans eller
• som tillägg till andra diabetesmedel inklusive
insulin när dessa tillsammans med diet och
motion inte gett tillräcklig glykemisk kontroll.
Dosering
• 10 mg x 1 (tablett)
Källa: FASS.se
Klinisk farmakologi
februari-mars 2013
dapagliflozin (Forxiga) – pris och förmån
• Besked från TLV om subvention och pris
har inte kommit.
Klinisk farmakologi
februari-mars 2013
dapagliflozin (Forxiga) - studieresultat
Godkännandet baseras på 11 studier med totalt
ca 5700 patienter varav 3900 fick dapagliflozin.
• I monoterapi sågs en HbA1c-sänkning på
0,66%-enheter utöver placebo efter 24 veckor.
• Vid jämförelse med SU-preparat (glipizid): minst
likvärdig sänkning av HbA1c efter 52 veckor.
• Vid kombinationsbehandling sågs enHbA1csänkning på 0,54-0,68%-enheter utöver placebo
efter 24 veckor.
• Viktnedgång cirka 1-3 kg utöver placebo.
• Blodtrycksänkning cirka 3/1,5 mmHg utöver placebo.
Källor: EMA, FASS.se
Klinisk farmakologi
februari-mars 2013
dapagliflozin (Forxiga) - säkerhet
• Effekten är beroende av njurfunktionen
– rekommenderas därför inte vid måttligt-uttalat
nedsatt GFR.
• Övervakning av njurfunktionen rekommenderas.
• Försiktighet vid hjärtsvikt, hypotoni,
dehydrering och förhöjd hematokrit.
• Att påbörja behandling >75 år
rekommenderas ej.
Källa: FASS.se
Klinisk farmakologi
februari-mars 2013
dapagliflozin (Forxiga) - säkerhet
Biverkningar:
• vulvovaginit och balanit
• uvi
• dysuri och polyuri
• dyslipidemi och ökad hematokrit
Ineraktioner:
• Hypoglykemi vid kombination med insulin och SUpreparat – dosjustering kan behövas.
• Rekommenderas inte i kombination med
loopdiuretika. Kan även öka effekten av tiazider.
Källa: FASS.se
Klinisk farmakologi
februari-mars 2013
dapagliflozin (Forxiga) - rekommendation
Expertgrupp endokrinologi:
”Ny och spännande, om än oortodox behandlingsprincip. Måttlig blodsockersänkande och
viktreducerande effekt, samtidigt som den ökar
antalet svampinfektioner i underlivet och till en
mindre del nedre UVI:er, särskilt hos kvinnor.
Långtidsdata över effekt och säkerhet saknas.
Kan i nuläget enbart rekommenderas i speciella
situationer när rekommenderad behandling
(metformin, SU samt medellångverkande insulin
till natten) inte fungerar eller räcker till”.
Källa: Expertgupp endokrinologi
Klinisk farmakologi
februari-mars 2013
Klinisk farmakologi
februari - mars 2013
prukaloprid (Resolor) - effekt
• Tablett som doseras 1 gång dagligen.
• Indikation: kronisk förstoppning hos kvinnor som
inte svarar tillfredställande på vanliga laxantia.
• Selektiv 5-HT4 receptoragonist som ökar
kolonmotiliteten.
• Ökar andelen med normaliserad tarmfunktion
jämfört med placebo.
• Viktigt att utvärdera effekten efter 4 veckor
Källor: EMA och Region Skåne
Klinisk farmakologi
februari - mars 2013
prukaloprid (Resolor) - säkerhet
• Kontraindikationer: tarmperforation,
tarmobstruktion, obstruktiv ileus, svåra
inflammatoriska tillstånd i tarmkanalen.
• Försiktighet: hos patienter med en sjukdomshistoria
med arytmi eller ischemisk kardiovaskulär sjukdom.
• Mycket vanliga biverkningar (ca 20 %): huvudvärk
samt GI biverkningar.
Källor: EMA och Region Skåne
Klinisk farmakologi
februari - mars 2013
prukaloprid (Resolor) – godkännande, pris
• Godkänt av EMA oktober 2009 men inte tillgängligt i
Sverige förrän 2012.
• Beslut om förmån, TLV:
Symtomatisk behandling av kronisk förstoppning
hos kvinnor där behandling med laxativ inte ger
tillfredsställande lindring.
• Pris:
1 mg kostar ca 17,50 kr/dag
2 mg kostar ca 26 kr/dag
Klinisk farmakologi
februari - mars 2013
prukaloprid (Resolor) - rekommendation
Expertgrupp mage-tarm:
”Prukaloprid (Resolor) är nytt läkemedel för behandling
av kronisk obstipation. Långtidsstudier saknas och
priset är högt jämfört alternativen. Behandling med
prukaloprid bör tills vidare i första hand inledas av
specialist inom gastroenterologi”.
Källa: Expertgrupp mage-tarm
Klinisk farmakologi
februari - mars 2013
Klinisk farmakologi
februari - mars 2013
REK 2013 - nyheter
• Rekommendationer för barn inom fyra terapiområden:
Barn – astma
Barn – cystit
Barn – pyelonefrit
Barn – smärta
• Bakgrundsinformation om användning av
starka opioider till barn finns på Lisa.
Klinisk farmakologi
februari - mars 2013
REK 2013 - nyheter
Klinisk farmakologi
februari - mars 2013
REK 2013 - nyheter
Andningsorganen
• Astma och KOL: Bricanyl Turbuhaler (terbutalin)
tillkommer vid sidan av Ventilastin Novolizer
(salbutamol). Oxis Turbuhaler tillkommer vid sidan av
Formatris Novolizer.
• KOL: Atrovent utgår p.g.a. lång tid till effekt,
mindre lämpligt läkemedel att använda vid behov.
• Rökavvänjning: bupropion (Zyban) utgår
p.g.a. liten användning.
Klinisk farmakologi
februari - mars 2013
REK 2013 - nyheter
Demens
• Galantamin (Reminyl) utgår p.g.a. högt pris i
förhållande till generiskt donepezil.
Endokrinologi
• Analoga direktverkande insuliner: Apidra Solostar
tillkommer p.g.a. prissänkning. NovoRapid utgår.
Humalog kvarstår.
Gynekologi
Generiskt desogestrel tillkommer p.g.a. lägre
pris jämfört med Cerazette. Inget av
preparaten omfattas av läkemedelsförmånerna.
Klinisk farmakologi
februari - mars 2013
REK 2013 - nyheter
Hjärta-kärl
• Ischemisk hjärtsjukdom/angina pectoris: Nitroglycerin
utgår p.g.a. preparatet finns inte tillgängligt på
marknaden.
• Hjärtsvikt: Losartan utgår. Begränsning av antalet ARB
på REK-listan. Kandesartan är väldokumenterat.
Hud
• Bakteriella infektioner: Microcid utgår p.g.a.
bristande dokumentation.
• Urtikaria: Tavegyl utgår p.g.a. sederande effekt.
Cetirizin tillkommer som ett alternativ till loratadin.
Klinisk farmakologi
februari - mars 2013
TLV - förmån
• Från och med 1 december omfattas inte Atacand av
läkemedelsförmånerna.
• Apoteken får inte byta ut Atacand till generika inom
förmånen om receptet är utfärdat efter 1 december.
• Förskriv generiskt kandesartan!
Klinisk farmakologi
februari - mars 2013
REK 2013 - infektion
Viktiga budskap (samma som REK-lista 2012):
•
Ökad kinolon- och trimetoprimresistens hos E. coli
gör att ciprofloxacin och trimetoprim inte längre är
lika säkra behandlingsalternativ vid urinvägsinfektioner.
•
Rekommendationer vid pyelonefrit hos kvinnor
samt febril urinvägsinfektion hos män har
tillkommit (REK-lista 2012).
Källa: Expertgrupp infektion
Klinisk farmakologi
februari - mars 2013
REK 2013 - infektion
Viktiga budskap (samma som REK-lista 2012):
•
På grund av den höga ciprofloxacin- och trimetoprimresistensen hos E. coli rekommenderas nitrofurantoin
(Furadantin). och pivmecillinam (Selexid) vid afebril
urinvägsinfektion både hos män och hos kvinnor.
Behandling med nitrofurantoin eller pivmecillinam
som ger höga urinkoncentrationer anses vara
tillräckligt för att ge symtomfrihet även hos
män med urinvägsinfektion utan feber och med
normalt CRP.
Källa: Expertgrupp infektion
Klinisk farmakologi
februari - mars 2013
REK 2013 - infektion
• Odling innan antibiotikabehandling vid
febril UVI, kvinnor och män - alltid
afebril UVI män - alltid
afebril UVI kvinnor – vid graviditet, terapisvikt eller
recidiv, för patienter som
antibiotikabehandlats, varit
inlagda på sjukhus eller varit på
resa utanför Norden senaste
halvåret.
• Begär alltid preliminär/snabbsvar på
urinodling, så att behandlingen kan korrigeras
efter odlingssvar. Tänk på att få odlingen
snabbt till laboratoriet.
Källa: Expertgrupp infektion
Klinisk farmakologi
febr – mars 2013
REK 2013 - nyheter
Psykiatri
• Ny rubrik Psykiska symtom vid organisk hjärnsjukdom
- sertralin tillkommer.
• Generaliserat ångestsyndrom (GAD): Sertralin
tillkommer som ett alternativ till venlafaxin.
• Akuta ångesttillstånd: endast en bensodiazepin,
oxazepam, rekommenderas. Diazepam (Stesolid)
utgår.
Urologi
• Generiskt tolterodin (depåkapsel) ersätter
Detrusitol SR.
Klinisk farmakologi
februari - mars 2013
POLI
Uppföljning
• Antal läkare närvarande idag?
• Antal tjänstgörande läkare på vårdcentralen just nu?
Material
• Mappar med åhörarkopior delas inte längre ut.
• Länk till POLI-materialet på Lisa mejlas till
vårdcentralens kontaktperson.
• Vem är kontaktperson/läkemedelsansvarig?
Klinisk farmakologi
februari - mars 2013
POLI på Lisa
Klinisk farmakologi
februari - mars 2013
