RAPPORT TILLBUD FALL/SKADA INOM FÖRENINGEN BETANIAHEMMET
Boende/DV
Namn:
_
Skadeplats
Bostaden/ inomhus var?
tillbudsdatum
Klockan
Personnummer:
Används hjälpmedel
Nej
Ja,
Utomhus var?
_vad?
Var hjälpmedlet inblandat i fallet?
JA
NEJ
Fotbeklädnad vid fall/skada
Synlig kroppsskada
Barfota
Hals/huvud
Strumpor
Axel/arm
Tofflor
Bröstkorg
Skor
Hand
Vet ej
Fot/fotled
__________________________
Knä/underben
medicin som kan påverka
Bäcken/lår
Rygg
balans eller medvetandegrad
Annan
Åtgärder
Omvårdnad/sårvård
Kontakt sjuksköterska/
Kontakt arbetster/sjukgymn
Till sjukhus/vårdcentral
Annan åtgärd
Ingen åtgärd
Förgicks fallet av några
särskilda symtom
Oro
Förvirring/yrsel
Feber/infektion
Urin/magbesvär
Dålig aptit/matintag
Annat
Vet ej
Kommentar/händelseförlopp:
Förebyggande åtgärder
Underskrifter:
Anmälare
involverad pers.
Ssk/PAS
Arb.ter
Projektled./Enh.chef
hab.ledare
Typ av fallolycka/skada
I och ur säng
I och ur stol/rullstol
Dusch/badkar/toalett
Plant golv
Hinder i miljön
Annat
____________________________
Typ av skada
Smärta
Sårskada, djupare
Skrubbsår
Blåmärke/svullnad
vrickning/stukning
Fraktur
Annat
Ingen skadetyp
Riskbedömning genomförd
Ja
Nej
Har personen ramlat tidigare?
Ja
Nej
vet ej
