2017-07-14
HÄLSODEKLARATION RÄVÅSEN IK – FOTBOLL
Namn:
Personnummer:
Mobil nummer:
E-post:
Spelarposition:
Höger/vänsterfotad:
Använder du tejp eller ”skydd” dvs ortoser regelbundet – var använder du
den, vilken typ och vad blir effekten:
Hälsostatus/mediciner
Astma:
Diabetes:
Övriga aktuella sjukdomar:
Tidigare sjukdomar:
Medicinlista:
Allergi:
Generell överrörlighet:
Aktuella besvär/skador (beskriv ett besvär per ruta)
Var:
När och hur skadade du dig:
Beskriv besvären:
Kan du träna fotboll:
Undersökt/behandlad?
Var:
När och hur skadade du dig:
Beskriv besvären:
Kan du träna fotboll:
Undersökt/behandlad?
Var:
När och hur skadade du dig:
Beskriv besvären:
Kan du träna fotboll:
Undersökt/behandlad?
Kan du spela match:
Kan du spela match:
Kan du spela match:
Fysiokonsult Natalie Morgenstern
Org nr: 19740730-0347
Adress: Salemsvägen 11, 691 42 Karlskoga
Telefon: 070-6695152
hemsida: www.fysiokonsult.com
e-post: [email protected]
2017-07-14
Skadehistorik – Tidigare skador
Datum för skadan:
Skadetyp:
Undersökt/behandlad:
Resultat/Kvarstående besvär:
Datum för skadan:
Skadetyp:
Undersökt/behandlad:
Resultat/Kvarstående besvär:
Datum för skadan:
Skadetyp:
Undersökt/behandlad:
Resultat/Kvarstående besvär:
Datum för skadan:
Skadetyp:
Undersökt/behandlad:
Resultat/Kvarstående besvär:
Datum för skadan:
Skadetyp:
Undersökt/behandlad:
Resultat/Kvarstående besvär:
Fysiokonsult Natalie Morgenstern
Org nr: 19740730-0347
Adress: Salemsvägen 11, 691 42 Karlskoga
Telefon: 070-6695152
hemsida: www.fysiokonsult.com
e-post: [email protected]
