Konsultationsformulär – Manikyr & Pedikyr
Skolans namn:
Praktikplats:
Studentens Namn:
Ort:
Datum:
PERSONLIGA UPPGIFTER:
Ålders grupp: Under 20
20–30
Livsstil: Aktiv
Stillasittande
Gästens Namn:
Adress:
Yrke:
Tel. Nr:
30–40
40–50
50–60
60+
KONTRAINDIKATIONER som kräver medicinskt tillstånd - i situationer där medicinska tillstånd inte
kan erhållas måste kunden ge sitt samtycke skriftligen före behandling.
Blödarsjuka
Diabetes
Medicinsk svullnad
Inflammerade nerver
Ledinflammation
Odiagnostiserad smärta
Nervösa/Psykotiska sjukdommar
Akut reumatism
Nyliga operationer i hand eller fot
KONTRAINDIKTIONER som begränsar BEHANDLINGEN:
Feber
Smittsamma eller infektionssjukdomar
Påverkad av några droger el alkohol
Diarre eller kräkningar
Kända allergier
Eksem
Odiagnostiserade klumpar och knölar
Svullnader i området
Inflammationer
Sår
Blåmärken
Skrubbsår
Ärr vävnader (2 år för stor operation och 6 månader för ett litet ärr)
Nyliga frakturer (minimum 3 mån)
Bihåleinflammation
Nervvärk
Migrän/Huvudvärk
Hyperkänslig hud
Instängd / klämd nerv som påverkar behandlingsområdet
Inflammerade nerver
NAGELANALYS:
Nagelns fuktighet
Utmärkt
Bra
Statusen på Cuticle
Utmärkt
Bra
Statusen på huden
Uttorkad
Torr
Hudens läkningsförmåga
Utmärkt
Bra
Cirkulation
Bra
Normal
Ganska bra
Ganska bra
Normal
Ganska bra
Dålig
Nageln Övergripande / Statusen på Cuticle:
Vilken behandling utfördes:
Manikyr
Pedikyr
Behandlingsdetaljer:
Gästens feedback:
Rådgivning för hemmabruk:
Terapeutens Signatur………………………………….
Gästens Signatur…………………………………………………
Dålig
Dålig
Dålig
