Hälsodeklaration – Makeup
Salong:
Terapeutens namn:
Ort:
Datum:
Gästens namn:
Adress:
Yrke:
Tel. Nr:
PERSONUPPGIFTER
Åldersgrupp: Under 20
20–30
Livsstil: Aktiv
Stillasittande
30–40
40–50
50–60
60+
KONTRAINDIKATIONER SOM KRÄVER MEDICINSKT MEDGIVANDE:
Medicinsk ödem
Hud cancer
Nervös / psykotiska tillstånd
Diskbråck
Epilepsi
Odiagnostiserad smärta
Nyligen gjord ansiktsoperation som påverkar området
Under medicinering
Diabetes
Whiplash
KONTRAINDIKTIONER SOM BEGRÄNSAR BEHANDLING:
Feber
Smittsamma eller infektionssjukdomar
Påverkad av några droger el alkohol
Diarre eller kräkningar
Kända allergier
Eksem
Odiagnostiserade klumpar och knölar
Svullnader i området
Inflammationer
Sår
Blåmärken
Skrubbsår
Ärr vävnader (2 år för stor operation och 6 månader för
ett litet ärr)
Solbränna
HUDANALYS:
Hudens fuktighet:
Muskle tonus:
Elastisitet:
Känslighet:
Läkningsförmåga:
Hudton:
Cirkulation:
Porer:
Hudtyp:
Utmärkt
Bra
Utmärk t
Bra
Utmärk t
Bra
Hög
Medel
Utmärkt
Bra
Ljus
Medel
Bra
Normal
Små
Stora
Hormonella implantat
Nyliga frakturer (minimum 3 mån)
Bihåleinflammation
Nervvärk
Migrän/Huvudvärk
Hyperkänslig hud
Botox/injektionsbehandlingar (1 vecka efter behandling)
Allergier
Vagel I ögat
Rinnande ögon
Instängd / klämd nerv som påverkar
behandlingsområdet
Inflammerade nerver
Ögon infektioner
Ganska bra
Dåli g
Ganska bra
Dålig
Ganska bra
Dålig
Låg
Ganska bra
Dålig
Mörk
Olive
Dålig
Komedoner
Milier
Behandlingen inkluderade:
Dag makeup
Kvälls makeup
Makeup för speciella tillfällen
Brud makeup
Annat
Behandlings detaljer:
(Typ av behandling + produkter)
Gästens Feedback:
Råd för hemmabruk:
Terapeutens/studentens signatur…………………………………………………..
Gästens signatur……………………………………………………………………...
