TBE på Åland 1959–2005
– Kumlingesjukan
Peter Wahlberg, Sten-Anders Carlsson,
Hans Granlund, Christian jansson, Mogens Lindén, Clara Nyberg och Dag Nyman
Fästingburen encefalit, TBE, har länge observerats på Åland. Antalet insjuknade har varierat och
är mellan 1 och 26 personer per år, med en ökning över tid. På grund av det jämförelsevis låga
befolkningsunderlaget blir de relativa incidenstalen höga. Antikroppar mot TBE-virus ses hos
omkring 5 procent av åländska blodgivare, vilket visar att subklinisk infektion är vanligt.
I studien redogörs för symtomatologin hos alla 301 serologiskt verifierade TBE-patienter
som undersökts på Åland 1959–2005. Den kliniska bilden har inte undergått förändringar under
dessa 47 år. Symtomen har vanligen gett anledning till sjukhusvistelse åtminstone drygt en
vecka. Enstaka fall av varaktig neurologisk skada har iakttagits. Inga dödsfall som med säkerhet
har framkallts av TBE har förekommit. Genom enkla praktiska åtgärder kan risken för fästingstick
reduceras men inte elimineras. Vaccination av utsatta personer rekommenderas, liksom av alla
som känner oro för att bli smittade. Allmän vaccination mot TBE inleds på Åland 2006. Eftersom
tillförseln av virus till regionen fortsätter, bör immuniteten nu upprätthållas genom fortsatt
vaccinering av nytillkommande individer och regelbunden förstärkningsvaccinering.
Inledning
På Åland, som i dag har drygt 26 500 invånare, är fästingstick vanliga (1), och fästingburna
sjukdomar har observerats i mer än 60 år. På
1940-talet rapporterades första gången en
”polioliknande” meningoencefalit i Kumlinge
i Ålands skärgård. Det virus (Kumlinge A52)
som orsakar fästingburen encefalit på Åland
(Tick-Borne Encephalitis, TBE), isolerades
första gången i Kumlinge1959 (2,3). Viruset
FÖRFATTARNA
Författarna bildar “Ålands borreliagrupp”, med
ursprung i och anknytning till Ålands centralsjukhus, där man studerat fästingburna sjukdomar
sedan 1960. Gruppen leddes fram till 1995 av
Peter Wahlberg, därefter av professor Dag
Nyman. Nuvarande medlemmar är dessa två,
samt FM Sten-Anders Carlsson som är f.d. laboratoriechef, Hans Granlund som är överläkare vid
medicinska enheten, FD Christian Jansson som
är laboratoriechef, Mogens Lindén som är överläkare vid hälsocentralen, och Clara Nyberg som
är biträdande överläkare vid medicinska enheten.
Årgång 166 Nr 1, 2006
är nära besläktat med det virus som tidigare
hade visat sig orsaka fästingburen encefalit i
bl.a. Ryssland och det forna Tjeckoslovakien,
och är identiskt med det som senare isolerades i Roslagen. Det tillhör flavivirusfamiljen,
benämns också TBE-virus av västlig typ,
och har besläktade virus av fjärran-östlig
och sibirisk typ. Vektor är fästingen Ixodes
ricinus. Sjukdomen har länge hos oss kallats
”Kumlingesjukan”. Den första publicerade kliniska beskrivningen av TBE på Åland är från
år 1964 (4) och omfattar åren 1959–1961,
och en ny översikt av samtliga 126 patienter
publicerades 1989 med även år 1987(5).
Fram till utgången av 2005 hade totalt 301
personer på Åland konstaterats ha serologiskt
verifierad symtomgivande TBE. I den massmediala diskussionen kring millennieskiftet
förekom uppgifter om att sjukdomens symtom
skulle ha blivit svårare än förr. Detta var en
orsak till att vi beslutade göra en ny genomgång av sjukdomens yttringar också för perioden efter 1987. En annan orsak är att allmän
vaccinering mot TBE inleds på Åland 2006,
vilket innebär en helt ny fas i sjukdomens
historia och motiverar att TBE-situationens
utveckling fram till nutid sammanfattas och
dokumenteras.
61
Rapportens syfte
Resultat
Rapportens syfte är att beskriva och uppdatera sjukdomens kliniska bild och att utreda
om denna förändrats genom åren, samt att
diskutera TBE-sjukdomens epidemiologi och
prevention inom ett väl avgränsat område
med relativt fåtalig befolkning.
Sjukdomsincidens
Figur 1 visar antalet personer som insjuknade
i TBE på Åland och i det övriga Finland
1980–2005. Det absoluta antalet patienter per
år är i allmänhet något högre på Åland än i
resten av landet. Incidensen har ökat successivt under perioden, och är på Åland lägst 1
och högst 26 per år.
Ökningen är alltså på Åland ca 1 fall per år,
dvs. 380 procent från 1990 till 2004. Denna
ökning är statistiskt signifikant med början år
1990 och svackor åren 2003 och 2005.
Patienter och metoder
Studien grundas på patientjournalerna för
de 301 personer på Åland som insjuknat
i klinisk, serologiskt verifierad TBE under
perioden 1959–2005. Data t.o.m. 1987 har
registrerats tidigare, och journalerna för åren
1988–2005 har nu lagts till. Den kliniska diagnosen har bekräftats genom att man påvisat
IgM-antikroppar mot TBE-virus (5,6)1. Inga
seronegativa patienter ingår. För patienterna
från och med 1988 beskrivs också uppgifter
om ålder, kön och tidpunkt för insjuknandet.
Samtliga patienter har undersökts vid samma
klinik, och av samma grupp av läkare. För
att kriterierna skall vara så likartade som
möjligt har den första bedömningen av de
kliniska data i samtliga fall gjorts av samma
undersökare.
Statistiken över sjukdomens incidens och
fördelning under året grundar sig på Folkhälsoinstitutets infektionsstatistik, kontrollerad
mot statistiken från Ålands centralsjukhus.
Incidensstatistiken börjar 1980, och den övriga epidemiologiska statistiken år 1988.
I syfte att upptäcka skillnader i symtomatologi över tid grupperade vi patienterna på
tre sätt: Först jämfördes symtomen hos fem
grupper av patienter, representerande perioderna 1959–1987, 1988–1991, 1992–1995,
1996–1999 samt 2000–2005. Därefter undersöktes tre perioder där antalet patienter var
ungefär lika stort (1959–1987, 108 patienter;
1988–1999, 87 patienter; 2000–2005, 106
patienter). Slutligen jämfördes hela perioden
med låg incidens (1959–1999, 195 patienter)
med perioden med högre incidens (2000–
2005, 106 patienter).
För att bedöma betydelsen av skillnader
i incidens har vi använt korrelationsanalys
och regressionsanalys jämte sekventiell X2analys.
1
62
Analyserna har utförts med antingen HI- eller EIA-metodik
(5,6) vid Institutionen för virologi, Helsingfors universitet
(Virologiska avdelningen vid Klinisk-teoretiska institutionen,
Haartman-institutet) och i slutet av perioden vid HUSLAB,
Helsingfors .
Fördelning under året
Figur 2 visar den procentuella fördelningen
under året av insjuknande i TBE 1988–2005.
Majoriteten av sjukdomsfallen inträffar under
månaderna augusti-oktober.
Ålder och kön
Figur 3 visar den procentuella ålders- och
könsfördelningen hos TBE-patienterna
1988–2005. Sjukdomen är vanligast i de
högre åldersgrupperna. Den är ovanlig hos
barn under sex år (totalt 6 patienter). Av de
insjuknade var 62 procent män.
Klinisk bild
Kliniska data för hela gruppen om 301 patienter har sammanställts i Tabell I.
Vårdtiden på sjukhus har sjunkit markant.
Åren 1959–1987 var medelvårdtiden per patient 13 dagar, 1988–2005 var den 7,3 dagar.
Spridningen var 1–30 dagar, och utöver detta
vårdades en patient med tetraplegi 66 dagar.
Tidigare har 106 patienter (5) klassificerats
som lidande av ”neurasteni”, alla under perioden 1959–1987. Vid efterbedömning har detta
korrigerats. Det rör sig om allmän svaghetskänsla och ångestsyndrom efter infektionen,
något som har förekommit hos så gott som
alla patienter. Detta har varat från en vecka
till maximalt tre månader.
Ett dödsfall hos en åländsk patient med
IgM-antikroppar mot TBE har publicerats (7).
Patienten var en 38-årig man som hela livet
hade varit starkt infektionsbenägen. Han diagnostiserades med meningit med pleocytos;
IgM-antikropper mot TBE fanns i serum och
likvor. Borrelia-antikroppar i serum påvisades
inte, men PCR i likvor visade DNA för Borrelia burgdorferi. Efter en till en början positiv
sjukdomsutveckling försämrades patientens
tillstånd, och han avled av en sepsis. Den or-
Finska Läkaresällskapets Handlingar
Antal patienter per år
45
40
Finland med Åland (1980–81)
35
Finland, utom Åland
30
Åland
25
20
15
10
5
0
80
19
82
19
84
19
86
19
88
19
92
19
90
19
94
19
96
19
98
19
00
20
02
20
04
20
Figur 1.
Antal TBE- patienter per år, Finland och Åland 1980–2005.
Korrelationsanalys ger signifikant korrelation mellan ökat antal och år från 1990 framåt, (r = 0,615). Regressionsanalys ger ett beräknat värde år 1990 av 5 fall med 95 % konfidensintervall 0–10 och 2004 av 19 fall,
95 % konfidensintervall 11–28; p-värdet för korrelationen < 0,015 och för regressionsanalysen 0,015. År för år
ger Χ2 sekventiellt även ett signifikant utfall, p≤ 0,001.
25
20
% av samtliga
15
10
5
0
M
aj
ni
Ju
li
Ju
ti
us
g
Au
p
Se
m
te
r
be
er
ob
t
Ok
r
be
m
ve
No
r
be
m
ce
De
Figur 2.
Distribution under året av 193 TBE-patienter 1988–2005
Årgång 166 Nr 1, 2006
63
25
Män
Kvinnor
20
% av samtliga
15
10
5
0
6
0–
10
7–
0
–2
11
0
–3
21
0
–4
31
0
–5
41
0
–6
51
0
–7
61
0
>7
Figur 3.
Åders- och könsfördelning av 193 TBE-patienter 1988–2005.
Tabell I. Kliniska data för 301 TBE-patienter.
Antal
Sjukhusvård (över 1 dygn)
Huvudvärk
Feber ≥ 390C
Likvor-pleocytos
därav likvor-lymfocytos
Likvor-proteinökning
Bifasiskt förlopp
Nackstelhet
Illamående/Kräkning
Somnolens
Fotofobi
Buksmärtor
Pares
Dubbelseende
Pneumoni
Andningssvårighet, respiratorkrävande
Psykodepression 1–3 månader
Hemipares
Hepatit
Ataxi, tremor
Varaktig tetraplegi
Död (Dubbelinfektion; se text)
64
283
246
242
219/266
152/266
96/162
154
90
92
36
27
16
13
7
4
3
3
1
1
1
1
1
Procent
94,0
81,7
80,4
82,3
57,1
59,3
51,2
29,9
30,6
12,0
9,0
5,3
4,3
2,3
1,3
1,0
1,0
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
Finska Läkaresällskapets Handlingar
Antal fall i % av periodens totalantal
100
1959–87 (n=108)
1988–99 (n=87)
2000–05 (n=106)
80
60
40
20
0
r
C
bi
rk
et
rd
ns
ng
pp
rto
lh
fo
le
39
vä
vå
ni
lo
ä
e
o
o
r
s
d
k
t
t
≥
n
ö
r
rä
sm
ks
hu
vu
Fo
m
tf
be
ac
./k
uk
uk
Hu
So
isk
B
N
m
Fe
Sj
s
a
fa
Ill
Bi
s
re
Pa
Figur 4.
301 TBE-patienter 1959–2005. Symtomatologi, 3 perioder
sakande mikroorganismen identifierades inte;
mikrobiologiska undersökningar pre eller post
mortem av centrala nervsystemet finns inte
redovisade. Det är därför inte möjligt att till
fullo bedöma i vilken mån TBE bidrog till den
dödliga utgången.
Jämförelsen mellan symtomatologin över
tid gav ingen skillnad i sjukdomsbilden under
olika perioder. Som exempel visas i figur 4
resultaten från tre perioder med ungefär lika
många patienter var. Indelningen i fem perioder gav inte heller någon indikation om skillnader i symtomatologi mellan grupperna.
Diskussion
Endemin
Åland brukar betecknas som ett område med
exceptionellt hög incidens av TBE. I detta
sammanhang bör man dock beakta TBE-infektionens speciella epidemiologi samt Ålands
demografi och geografi:
Reservoaren för TBE-viruset cirkulerar mellan fästingar och smågnagare i Mellaneuropa,
och virus transporteras norrut företrädesvis
med fåglar som bär på virusinfekterade fästingar. När fåglarna har landat, infekterar
fästingarna mellanvärdar, främst varmblodiga
Årgång 166 Nr 1, 2006
djur i omgivningen, och en lokal enzooti
uppstår. Viremin i dessa mellanvärdar är i
regel kortvarig. Virus sprids till nya fästingar
genom att dessa direkt suger (virushaltigt)
blod med virus och genom s.k. co-feeding, som
innebär att en infekterad och en icke-infekterad fästing samtidigt suger blod av samma
mellanvärd, varvid den icke-infekterade fästingen infekteras. En permanent lokal enzooti
i området kan bara upprätthållas om nytt virus
tillförs; i annat fall späds virusförekomsten ut,
och enzootin upphör så småningom spontant.
Nya mikroenzootier uppstår sedan på andra
platser där viremiska fästingar hamnar. Dessa
synpunkter har initierat framlagts och diskuterats av Brummer-Korvenkontio (8).
Av ovanstående framgår att prevalensen
av infekterade fästingar, av infekterade mellanvärdar och i sista hand den rapporterade
TBE-incidensen i procent av befolkningen
kommer att stå i omvänd proportion till
den undersökta regionens geografiska storlek. Om man t.ex. undersöker fästingar i en
skogsdunge där en mikroenzooti pågår, är
prevalensen infekterade fästingar just här och
just nu kanske 90 procent, och incidensen av
TBE bland de människor som då brukar röra
sig just på den platsen blir lätt mycket hög.
65
Åland är geografiskt litet, och befolkningstalet endast 26 000. Det faktum att TBE-virus
överhuvudtaget förekommer inom denna lilla
folkmängd medför att incidenstalen för sjukdomen blir höga, och extrapolering till antal
fall per 100 000 invånare ger höga värden. Det
absoluta antalet insjuknade personer är däremot litet, varför också små fluktuationer i antal
medför stora fluktuationer i incidenstal.
Att TBE-incidensens fluktuationer på Åland
är procentuellt stora men absolut små gör att
det är mycket svårt att spåra orsaken till dem.
Fästingpopulationens storlek är den första
nyckelfaktorn. Den andra är andelen infekterade fästingar, vilket till stor del beror på hur
stor importen är av virussmittade fästingar
samt på tillgången till mellanvärdar.
Orsaker till variationerna i fästingprevalens
och sjukdomsincidens kan vara klimatologiska (9,10). Låga vintertemperaturer dödar
övervintrande fästingar och decimerar antalet
mellanvärdar. Regniga somrar gynnar fästingarna, och torra somrar missgynnar dem. Antalet inflyttande (fästingbärande, infekterade)
fåglar har stor betydelse, liksom gynnsam eller
ogynnsam miljö för mellanvärdarna (tillgång
till eller brist på föda, förekomst av sjukdomar,
predatorer). Vi har gått igenom alla dessa faktorer, men har inte kunnat visa att någon av
dem korrelerar med sjukdomsincidensen på
Åland. På grund av det låga absoluta antalet
fall kan man dock av matematiska orsaker
vänta sig att sådana faktorer blir svåra att
avslöja.
Efter en markant ökning under 2000-talets
första tre år har antalet insjuknade på Åland
åter visat svagt sjunkande tendens med retur
till de incidenstal man såg på 1990-talet.
Sänkningen sammanfaller i tid med det ökande intresset hos befolkningen för vaccinering
mot TBE. Det hade dock krävts observation
under flera år för att man skall kunna bedöma
om sänkningen har varit/är permanent samt
kunna dra slutsatser om effekten av frivillig
vaccination mot TBE. Den nu inledda allmänna vaccinationskampanjen mot TBE på
Åland förändrar givetvis detta perspektiv.
De flesta patienterna har insjuknat under
perioden augusti-oktober, sällan i maj-juni. På
Åland är det alltså inte fråga om ”Frühsommer-Meningoenzephalitis” eller ”Spring-Summer Encephalitis” som i den internationella
litteraturen. En följd av den ofta varma, långa
hösten på Åland är att sjukdomsfall förekommer så sent som i november och december.
Majoriteten, 62 procent, av de insjuknade
var män. Detta överensstämmer med iakt-
66
tagelser från bl.a. Sverige och Tyskland (11).
Skillnaden kan antas bero på levnadsvanor
som innebär större risk för män än för kvinnor att utsättas för fästingar.
Klinisk bild
Man fäster sig vid att sjukdomsförloppet bara i
hälften av fallen har varit bifasiskt, vilket man
annars ofta har ansett som ett mycket typiskt
drag hos TBE. Ett bifasiskt förlopp stärker
dock den kliniska misstanken om TBE.
I vårt material är andelen patienter med
likvorfyndet pleocytos 82,3 procent. Av dessa
har 72,6 procent lymfocytövervikt. Patienterna
utan pleocytos är till övervägande del sådana
hos vilka lumbalpunktion utfördes ovanligt
tidigt eller ovanligt sent i sjukdomsförloppet. De observerade proteinförändringarna
i likvor avspeglar barriärskadan vid klinisk
meningit.
I de flesta fall har sjukdomen varit godartad
och gått över inom ett par veckor. Symtomen
har dock ofta varit mycket obehagliga, medfört arbetsoförmåga, och inte sällan gett långvariga lättare besvär som definitivt avklingat
först inom ett halvår och någon gång behövt
en ännu längre tid. I ett fåtal fall har det
krävts lång sjukhusvård och rehabilitering, i
några enstaka fall har det uppstått permanent
neurologisk skada.
Sjukdomens symtombild på Åland har inte
påvisbart förändrats under åren. I Österbotten
har man rapporterat förekomst av ett TBEvirus som liknar den sibiriska subtyp som
ger ett svårare sjukdomsförlopp än den form
som är vanlig hos oss (12) och som har haft
en annan fästingvektor, Ixodes persulcatus.
Symtomatologin hos de åländska patienterna
ger inte någon påtaglig anledning till farhågor
för att sjukdomen här skulle ha ändrat karaktär under de senaste 40 åren.
I en studie från Karleby uppges att det kan
förekomma sena hjärnförändringar efter TBE
som kan konstateras med magnetkamera (13).
Det har inte varit praktiskt möjligt att utnyttja
denna metod för våra patienter.
Profylax
Självfallet kan och bör man förebygga TBE
genom att undvika att utsättas för fästingar
– t.ex. inte gå barbent i gräs eller i skog, och
hålla sig mitt på skogsstigen. Forskning bör
uppmuntras för att finna lämpliga och för
människan ofarliga fästingrepellenter. Då det
gäller fästingburen smitta i allmänhet – också
annan än TBE – kan sådana metoder med
tiden bli allt viktigare (14).
Finska Läkaresällskapets Handlingar
Naturlig, även subklinisk, infektion med
TBE ger varaktig förvärvad immunitet hos
både människor och djur. Förekomst av IgGantikroppar mot TBE i serum innebär skydd
mot ny infektion vid hög antikroppshalt, vid
lägre antikroppsnivåer genom förstärkningseffekten (booster). På Åland har vi med ledning
av analysresultat från serum av personer
som sökt sig till vaccinering samt av friska
blodgivare konstaterat att 5–6 procent av
befolkningen har en naturlig immunitet mot
TBE, mycket ofta förvärvad genom subklinisk
infektion. Hittills har studier av immunitetsprevalensen hämmats av att den vanligen
använda HI-metodens specificitet lämnar en
del övrigt att önska (15). Med ELISA-metodik
kan denna nackdel dock överkommas (16).
Det finns effektivt vaccin mot TBE, och personer som rör sig där sjukdomen förekommer
och som ofta blir fästingbitna eller riskerar
att bli det, skall självfallet låta vaccinera sig.
Vaccinationen kräver tre primärdoser samt en
förstärkningsdos minst vart femte år.
Vaccination mot TBE, liksom mot andra fästingburna infektioner, har en annan karaktär
än vaccinationsprogram som riktar sig mot
sjukdomar som överförs mellan människor.
Människan är ingen mellanvärd för TBE-virus
utan en slutstation. I naturen tillförs virus på
samma sätt som tidigare, och befolkningen
utsätts för virus lika mycket som förut. När
ett vaccinationsprogram införs för en viss
folkgrupp, bör man alltså vara medveten om
att immunitetsgraden upprätthålls endast om
programmet fortsätter utan slutdatum allt
eftersom nya individer föds eller inflyttar,
och att behovet av förstärkningsvaccineringar
bevakas.
Vaccinering kan alltså tveklöst rekommenderas åtminstone för dem som ofta exponeras
för fästingar, liksom också för dem som kanske exponeras mindre ofta men vill känna sig
säkra. I det aktuella epidemiologiska läget kan
ett sådant förfarande förmodas ge ett resultat
som är jämförbart med det som uppnås genom
allmän vaccination av hela befolkningen.
Det är principiellt önskvärt att man kontrollerar om en individ redan är immun mot TBE
(har signifikant halt av IgG-antikroppar mot
TBE i serum) innan man bestämmer sig för att
vaccinera. Drygt 6 000 personer på Åland har
före utgången av 2005 vaccinerats eller inlett
vaccinering inom den ordinarie sjukvårdens
ram enligt sådan planering.
Allmän vaccination mot TBE på Åland
utan immunitetstestning har dock rekommenderats (17). Hälsovårdsmyndigheterna
Årgång 166 Nr 1, 2006
har nu inlett frivillig gratis vaccinering av
alla över 7 år på Åland utan urskillning. Med
ledning av erfarenheter från t.ex. Österrike
(18) kan man förmoda att TBE nu kommer
att bli synnerligen sällsynt bland befolkningen,
dock under förutsättning att immunitetsskyddet upprätthålls genom fortsatt vaccinering
av nytillkomna individer samt regelbunden
förstärkningsvaccinering av dem som redan
är vaccinerade.
Principiellt sett kunde man självfallet – om
möjlighet därtill funnes – på ett mer varaktigt
sätt förebygga TBE-smitta genom att angripa
smitthärden, dvs. virusreservoarerna, genom
att bekämpa fästingarna på de platser i Europa
från vilka smittan sprids. Dessa platser är väl
kartlagda (19). På det egna lokala planet kan
man göra vistelsen för fästingarna obehaglig,
t.ex. genom att se till att gräset är kortklippt.
Betesdjur är utmärkta grästrimmare och håller landskapet öppet. Och slutligen kan man
i princip tänka sig att immunisera mellanvärdarna, små varmblodiga djur, något som
föreslagits när det gäller borreliainfektion
(20). En förutsättning är naturligtvis i så fall
att det skulle framställas ett TBE-vaccin som
har effekt per os. Idéer om att utrota mellanvärdarna skall däremot inte tas på allvar.
Kommer fästingburna sjukdomar att med
tiden bli vanligare på våra breddgrader?
Om den globala uppvärmningen fortsätter,
leder det till kortare och varmare vintrar.
Då förloras helt eller delvis det skydd som
årstidsväxlingarna nu erbjuder, och förutsättningar skapas för att fler fästingar än hittills
överlever vintern. Virusreservoaren blir då
större, och på så sätt ökar förekomsten av
fästingburna sjukdomar. Fästingarna fanns
på jorden före människorna, och man har
goda skäl att förmoda att de skall finnas kvar
också efter oss.
Korrespondens:
Prof. Peter Wahlberg
Åsvägen 14 B
22100 Mariehamn
[email protected]
67
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
68
Wahlberg P.Incidence of tick-bite in man in Åland islands:
Reference to the spread of Lyme borreliosis. Scand J Infect
Dis 1989,;22: 59–62.
Oker-Blom N, Kääriäinen L, Brummer-Korvenkontio M,
Weckström P. Isolation and occurrence of the viruses of the
tick-borne encephalitis complex in Finland. In: Biology of
viruses of the tick-borne encephalitis complex (ed. Libiková
H), New York, Acad Press 1962:423–429.
Oker-Blom N. Kumlinge virus. In: International Catalogue
of arboviruses (Ed. Berge T O) Atlanta, Georgia. DHEW
Publication No. (CDC) 75–8301,1975:400–401.
Wahlberg, Salminen A, Weckström P, Oker-Blom N. Diphasic
tick-borne meningo-encephalitis, Kumlinge disease, in the
Åland Islands. Acta med scand 1964;Suppl 412:275–286.
Wahlberg P, Saikku P, Brummer-Korvenkontio M. Tick-borne
viral encephalitis in Finland. The clinical features of Kumlinge
disease during 1959-1987. J Int Med 1989; 225:173–177.
Jääskeläinen A, Han X, Niedrig M, Vaheri A, Vapalahti O.
Diagnosis of tick-borne encephalitis with µ-capture IgM-EIA
based on secreted recombinant antigen produced in insect
cells. J Clin Microbiol 2003;41:4336–42.
Oksi J, Viljanen MK, Kalimo H, Peltonen R, Marttia R,
Salomaa P, Nikoskelainen J, Budka H, Halonen P. Fatal
encephalitis caused by concomitant infection with tick-borne
encephalitis virus and Borrelia burgdorferi. Clin Inf Dis
1993;16:392–396.
Brummer-Korvenkontio M. Virusten ja prionien luonnonhistoriaa: Myyräkuumeesta SARS:iin, Ebolasta AIDS:iin.
Yliopistopaino, Helsinki 2006. ISBN 951-570-475–478.
Lindgren E. Climate and tick-borne encephalitis. Conservative ecology [online] 1998; 2(1):5. Internet: URL:http://www.
consecol.org/vol2/iss1/art5/
Bennet L, Halling A, Berglund J. Warm humid summers
and mild winters increase the risk of Lyme borreliosis in
southern Sweden. 10th Internat conf on Lyme borreliosis
and other tick-borne diseases, P43, Vienna 2005. Internet:
www.iclb2005.com
Haglund M, Günther G. Tick-borne encephalitis – pathogenesis, clinical course and long-term follow-up. Vaccine 2003;21
(S1);11–18.
12. Jääskeläinen A. Ixodes persulcatus tick carries a Siberianlike subtype of tick-borne encephalitis virus in Kokkola in
Western Finland. 3rd European Meeting on Viral Zoonoses,
May 28-31, 2005, St. Raphaël, France.
13. Marjelund S, Tikakoski T, Tuisku S, Jääskeläinen A, Vaheri
A, Vapalahti O. Puutiaisaivokuume Suomessa. Duodecim
2004;120:1555–62.
14. Wahlberg P, Nyman D. Prevention of tick-borne diseases: The
need for a new strategy. Vector B Zoon Dis 2001;1(4):251–
252.
15. Vene S, Haglund M, Vapalahti O, Lundkvist Å. A rapid
fluorescent focus inhibition test for detection of neutralising
antibodies to tick-borne encephalitis virus. J Virol methods
1998;73:71–75.
16. Holzmann H, Kundi M, Stiasny K, Clement J, McKenna P,
Kunz C, Heine FX. Correlation between ELISA, hemagglutination inhibition, and neutralization tests after vaccination
against tick-borne encephalitis. J Med Virol 1996;48:102107.
17. Folkhälsoinstitutets arbetsgrupp. Bekämpning av fästingencefalit på Åland genom allmän vaccination. Folkhälsoinstitutets
publikationer B20/2003. Helsingfors 2003).
18. Kunz C: TBE vaccination and the Austrian experience. Vaccine 2003, 21: S2/50–55.
19. Randolph SE, Green RM, Rogers J. The use of satellite imagery for creating dynamic risk maps for tick-borne encephalitis.
Adv Parasitol 2000;47:217–243.
20. Gomes-Solecki M, Brisson D, Dattwyler R. Oral vaccination
against Lyme borreliosis. 10th Int Conf on Lyme borreliosis
and other tick-borne diseases, Vienna 2005 Abstr P210,
http://www.iclb2005.com
Studien har understötts med medel ur
Wilhelm och Else Stockmanns stiftelse
Finska Läkaresällskapets Handlingar
