Äldre med regelbunden medicinering

Äldre med regelbunden
medicinering
– antalet läkemedel som riskmarkör
Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang.
Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen
(1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även
bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem.
Artikelnr
2012-6-18
Publicerad www.socialstyrelsen.se, juni 2012
2
Förord
Satsningar som rör äldres läkemedelsanvändning prioriteras högt av Socialstyrelsen. För närvarande pågår ett arbete med att förstärka Socialstyrelsens
föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i
hälso- och sjukvården med krav på rutiner för regelbundna och systematiska
genomgångar av äldres läkemedelsbehandling. Socialstyrelsen har inom
ramen för regeringens äldresatsningar och den nationella läkemedelsstrategin tagit fram ett förslag till vägledning som beskriver vad sådana läkemedelsgenomgångar bör omfatta, hur de kan genomföras och följas upp. Utöver dessa insatser kommer Socialstyrelsen att utveckla kompletterande
texter till diagnosspecifika riktlinjer gällande läkemedelsbehandling till de
mest sjuka äldre. Socialstyrelsen anser att en kvalitetsförbättring av äldres
läkemedelsanvändning är nödvändig. Införandet av nya bindande föreskrifter om läkemedelsgenomgångar och flera samtidiga förändringar som rör
informationshantering, rutiner och hjälpmedel för förskrivning och behandlingsuppföljning, samt utbildningsinsatser är ett led i att förbättra läkemedelsförskrivningen för de äldre.
Socialstyrelsen har, inom ramen för Uppdrag om insatser för att samordna vård och omsorg om de mest sjuka äldre, fått i uppdrag av regeringen att
genomföra registeranalyser med inriktningen att identifiera effektivitets- och
samordningsbrister i vården och omsorgen om de mest sjuka äldre. I denna
studie var avsikten att undersöka om omfattningen av en äldre individs samlade läkemedelslista, uttryckt som antalet läkemedel, är en riskmarkör för
olika negativa utfall med möjlig koppling till läkemedel. En sådan riskmarkör skulle kunna utgöra ett verktyg för vård och omsorg, för att inom befolkningens inhomogena grupp av äldre, kunna rikta olika förebyggande
åtgärder till individer där behovet är som störst. Målgruppen för rapporten
är vård- och omsorgspersonal inklusive hälso- och sjukvårdspersonal inom
apoteksverksamhet som arbetar eller kommer att arbeta med t.ex. läkemedelsgenomgångar, riktad patientinformation eller intensifierad uppföljning
av behandlingseffekter.
Pinelopi Lundquist vid myndigheten har varit huvudförfattare och utfört
de statistiska analyserna. I arbetsgruppen vid enheten för epidemiologi har
även Gudrun Jonasdottir-Bergman och Mats Talbäck ingått. Ansvarig enhetschef har varit Birgitta Stegmayr.
Stockholm i juni 2012
Lars-Erik Holm
Generaldirektör
3
4
Innehåll
Förord
3
Sammanfattning
7
Inledning
8
Bakgrund och syfte
8
Studerade utfall
8
Studiens genomförande
9
Resultat
10
Dödlighet
10
Besök på akutmottagning
11
Magtarmblödning
12
Fallskada
13
Slutsatser
14
Beskrivning av metod och studiepopulation
15
Studiepopulation
15
Sjukdomsbörda
16
Beräkning av risk för död och sjukdomshändelser
17
Referenser
19
Appendix1 – könsuppdelade analyser
21
Appendix 2 – studiepopulation
23
5
6
Sammanfattning
En omfattande läkemedelsbehandling hos äldre personer signalerar en ökad
risk för samtliga utfall som ingår i denna registeranalys; död, akutmottagningsbesök, magtarmblödning och fallskada. Antalet läkemedel är en värdefull riskmarkör att använda i screening inför förebyggande insatser som t.ex.
läkemedelsgenomgångar, riktad patientinformation eller intensifierad uppföljning av behandlingseffekter.
En del av riskökningen med ett ökat antal läkemedel beror av individens
bakomliggande sjukdom. Även då hänsyn togs till personernas antal sjukdomar och sjukdomarnas allvarlighetsgrad innebar ett ökat antal läkemedel
en ökad risk för död, akutmottagningsbesök, magtarmblödning och fallskada. Effekten av en justering för sjukdomsbörda på den relativa risken för
dessa utfall var störst i grupperna med omfattande läkemedelsbehandling
vilket indikerar ett samband mellan antalet läkemedel och sjuklighet.
Socialstyrelsen har för avsikt att genomföra ytterligare registerstudier
med inriktningen att fördjupa kunskapen om äldre individers situation vid
omfattande läkemedelsbehandling samt att följa utvecklingen över tid.
7
Inledning
Bakgrund och syfte
Sjukdom i kombination med åldersrelaterade fysiologiska förändringar gör
äldre individer mer känsliga för vissa läkemedel [1]. Under de senaste decennierna har ett stort antal nya läkemedel introducerats tillsammans med
nya riktlinjer för behandling, behandlingar som också i allt större utsträckning blivit tillgängliga för äldre personer [2]. Riskfaktorer hos äldre behandlas i allt större utsträckning med läkemedel, t.ex. hypertoni, hyperlipidemi
och benskörhet, vilket också ökar antalet läkemedel per patient. Detta innebär en större möjlighet att behandla åldrandets sjukdomar och besvär, men
kan samtidigt medföra en ökad risk för oönskade effekter av läkemedel
[3,4]. Läkemedelsorsakade symtom kan dessutom missuppfattas som ett
nytt medicinskt problem och fler läkemedel sätts in [5]. Dålig kvalitet i läkemedelsbehandlingen har visat sig medföra en sämre livskvalitet hos äldre
individer som består över tid [6].
Det finns ett stort behov av att ytterligare fördjupa kunskapen om äldre
individers situation vid omfattande läkemedelsbehandling. I denna studie
följdes individer upp med avseende på risk för död, besök på akutmottagning, magtarmblödning och fallskada för att studera effekten av ett ökande
antal läkemedel. Avsikten var att undersöka om antalet läkemedel kan användas inom vård- och omsorg som riskmarkör för vissa negativa utfall.
Studerade utfall
I patientregistret och dödsorsaksregistret finns begränsad information om
vilka vårdtillfällen, registrerade sjukdomshändelser eller dödsfall som misstänks eller har konstaterats ha orsakats av läkemedelsbehandling [7]. I denna
studie gjordes därför en uppföljning av det totala antalet
• dödsfall
• besök på akutmottagning
• magtarmblödningar
• fallskador
utan vetskap om huruvida utfallet var läkemedelsorsakat eller inte och oavsett vilken typ av läkemedel som använts. Utfallen valdes med utgångspunkt
i att de tidigare igenkänts som oönskade effekter av vissa läkemedel hos
framförallt äldre och som delvis bedömts kunna förebyggas genom en mer
rationell läkemedelsanvändning. År 2010 gjordes en uppskattning att cirka
en fjärdedel av de dödsfall som beror på läkemedelsbiverkningar eller förgiftningar kan undvikas [8]. Upp till 30 procent av äldre patienters sjukhusinläggningar tros vara direkt kopplade till läkemedelsrelaterade problem,
såsom t.ex. att patienten inte tagit läkemedlet som ordinerat eller fått biverkningar [9,10]. Antiinflammatoriska och smärtstillande läkemedel som
8
tillhör NSAID-gruppen kan orsaka magsår och magblödningar hos äldre [2].
Förutom åldersrelaterade förändringar såsom nedsatt syn och balans, yrsel,
muskel- och skelettsjukdomar och undernäring, kan oönskade effekter av
specifika läkemedelsgrupper bl.a. vissa typer av lugnande medel, bensodiazepiner, öka risken för fall och höftfrakturer [2].
Studiens genomförande
Studien baseras på Socialstyrelsens hälsodataregister och dödsorsaksregistret och inkluderar individer 65 år och äldre som haft regelbunden medicinering under en ettårsperiod (1 okt 2008 – 30 sep 2009) samt en referensgrupp. Individer med regelbunden medicinering har definierats som personer som enligt läkemedelsregistret hämtat ut läkemedel på öppenvårdsapotek under ettårsperiodens samtliga kvartal. Individerna delades därefter in i
grupper efter medelvärdet av antalet unika läkemedelssubstanser i respektive kvartal. Därutöver inkluderades en referensgrupp med personer 65 år och
äldre som under samma ettårsperiod (1 okt 2008 – 30 sep 2009) hämtat ut
läkemedel under ett enstaka kvartal. Antalet uthämtade läkemedel under
detta kvartal fick vara högst två. Dessa individer representerar en relativt
frisk grupp äldre och utgjorde en baslinje för utfallsmåtten.
Grupperna följdes därefter upp genom att beräkna incidensen av dödlighet, akutmottagningsbesök, magtarmblödning och fallskada (inklusive höftfraktur) under efterföljande ettårsperiod (1 okt 2009 – 30 sep 2010). I ett
försök att renodla effekten av en hög läkemedelskonsumtion beräknades ett
jämförelsetal, Charlson index, som tar hänsyn till antalet och allvarlighetsgraden för samtida sjukdomar [11]. Under rubriken Beskrivning av metod
och studiepopulation i slutet av rapporten beskrivs studiens metoder mera
ingående. Där finns också information om fördelning med avseende på kön,
ålder och samsjuklighet mätt med Charlson index i de olika studiegrupperna.
9
Resultat
Dödlighet
För att studera effekten av ett stort antal läkemedel på risken för död jämfördes grupper med olika antal läkemedel med en referensgrupp. Som framgår av tabell 1 har individerna med ett medelantal på tre till fyra läkemedelssubstanser nästan en fördubblad risk för död jämfört med individerna i
referensgruppen. Högst dödsrisk har personer med nio eller flera substanser,
med en sex gånger så hög risk jämfört med referensgruppen.
För att renodla effekten av antal läkemedel justerades analyserna i ett
andra steg med Charlson index. Även efter denna justering fanns klart förhöjda relativa risker i grupperna med många läkemedel jämfört med referensgruppen, om än på en lägre nivå. Jämfört med estimaten i den ickejusterade analysen fick en korrigering för sjukdomsbörda ingen betydelse
för risken i grupperna med färre än fem läkemedel. Det finns vissa könsskillnader i hur risken för död beror av antalet läkemedel som försvinner vid
en justering för sjukdomsbörda (appendix 1, tabell 1B).
Tabell 1. Relativa risker (IRR) för död under en ettårsperiod (1 okt 2009 – 30 sep
2010) bland äldre individer, med och utan justering för sjukdomsbörda. Död jämförs bland individer med regelbunden medicinering av olika omfattning och individer med läkemedelsköp av mindre omfattning gjorda under ett kvartal (referens).
IRR (95 % KI)
Medicinering
Ej justerat för
sjukdomsbörda
Justerat för
sjukdomsbörda
Referens
1-2 substanser
3-4 substanser
5-6 substanser
7-8 substanser
9 eller flera substanser
1
1.2 (1.1-1.2)
1.9 (1.7-2.0)
2.7 (2.5-2.9)
3.8 (3.5-4.0)
6.1 (5.7-6.6)
1
1.1 (1.1-1.2)
1.7 (1.6-1.8)
2.2 (2.1-2.4)
2.8 (2.6-3.0)
3.7 (3.5-4.0)
Antal döda
i respektive grupp
(% döda)
873 (1.2)
2 539 (1.6)
9 656 (3.1)
13 909 (5.1)
13 997 (7.8)
25 752 (13)
IRR=”incidence rate ratio”, KI=konfidensintervall (osäkerheten i analysen skattas med ett 95 % KI där ett intervall som
inte inkluderar 1.0 är statistiskt signifikant). Relativa riskerna är justerade för ålder och kön. Datakällor: läkemedelsregistret, dödsorsaksregistret och patientregistret vid Socialstyrelsen.
10
Besök på akutmottagning
För att studera effekten av ett högt antal läkemedel på risken för besök på
akutmottagning jämfördes grupper med olika antal läkemedel med en referensgrupp. Besök på akutmottagning definierades som oplanerade besök vid
sjukhusbundna akutmottagningar enligt patientregistrets öppenvårdsdel, dvs.
akuta öppenvårdsbesök som leder till att patienten läggs in i sluten vård ingår inte i analysen (se Beräkning av risk för död och sjukdomshändelser i
slutet av rapporten). Som framgår av tabell 2 har individer med ett medelantal på tre till fyra läkemedelssubstanser en drygt fördubblad risk för besök
på akutmottagning jämfört med individerna i referensgruppen.
För att renodla effekten av antal läkemedel justerades analyserna i ett
andra steg med Charlson index. Även efter denna justering kvarstod förhöjda relativa risker i grupperna med flera regelbundet uthämtade läkemedel
jämfört med referensgruppen, om än på en lägre nivå. Jämfört med estimaten i den icke-justerade analysen fick korrigeringen för sjukdomsbörda ingen eller liten betydelse för risken i grupperna med få läkemedel. Det finns
inga könsskillnader i hur risken beror av antalet läkemedel (appendix 1, tabell 2B).
Tabell 2. Relativa risker (IRR) för besök på akutmottagning under en ettårsperiod
(1 okt 2009 – 30 sep 2010) bland äldre individer, med och utan justering för sjukdomsbörda. Akutbesök jämförs bland individer med regelbunden medicinering av
olika omfattning och individer med läkemedelsköp av mindre omfattning gjorda
under ett kvartal (referens).
IRR (95 % KI)
Medicinering
Ej justerat för
sjukdomsbörda
Justerat för
sjukdomsbörda
Referens
1-2 substanser
3-4 substanser
5-6 substanser
7-8 substanser
9 eller flera substanser
1
1.7 (1.7-1.8)
2.2 (2.2-2.3)
2.7 (2.7-2.8)
3.3 (3.3-3.4)
4.5 (4.4-4.6)
1
1.6 (1.6-1.7)
1.9 (1.9-2.0)
2.2 (2.1-2.3)
2.5 (2.4-2.6)
3.1 (3.0-3.2)
Antal fall
i respektive grupp
(% akutvårdade)
6 793 (9.1)
24 334 (15.5)
62 342 (19.7)
66 146 (24.1)
51 184 (28.4)
70 529 (35.6)
IRR=”incidence rate ratio”, KI=konfidensintervall (osäkerheten i analysen skattas med ett 95 % KI där ett intervall som
inte inkluderar 1.0 är statistiskt signifikant). Relativa riskerna är justerade för ålder och kön. Datakällor: läkemedelsregistret, dödsorsaksregistret och patientregistret vid Socialstyrelsen.
11
Magtarmblödning
För att studera effekten av ett stort antal läkemedel på risken för magtarmblödning jämfördes grupper med olika antal läkemedel med en referensgrupp. Som framgår av tabell 3 har individer med ett medelantal på tre till
fyra läkemedelssubstanser nästan en fördubblad risk för magtarmblödningar
jämfört med individerna i referensgruppen.
För att renodla effekten av antal läkemedel justerades analyserna i ett
andra steg med Charlson index. Även efter denna justering fanns förhöjda
relativa risker i grupperna med flera läkemedel jämfört med referensgruppen, om än på en lägre nivå. Eftersom magtarmblödning var ett ovanligt
utfall i studiepopulationen visade konfidensintervallen en stor spriding för
estimaten. Jämfört med estimaten i den icke-justerade analysen var riskerna
som korrigerats för sjukdomsbörda signifikant lägre för gruppen med mest
omfattande läkemedelsbehandling. Det finns inga könsskillnader i hur risken beror av antalet läkemedel (appendix 1, tabell 3B).
Tabell 3. Relativa risker (IRR) för magtarmblödning under en ettårsperiod (1 okt
2009 – 30 sep 2010) bland äldre individer, med och utan justering för sjukdomsbörda. Inläggningar jämförs bland individer med regelbunden medicinering av olika
omfattning och individer med läkemedelsköp av mindre omfattning gjorda under ett
kvartal (referens).
IRR (95 % KI)
Medicinering
Ej justerat för
sjukdomsbörda
Justerat för
sjukdomsbörda
Referens
1-2 substanser
3-4 substanser
5-6 substanser
7-8 substanser
9 eller flera substanser
1
1.1 (0.9-1.4)
1.8 (1.5-2.1)
2.4 (2.0-2.9)
3.1 (2.6-3.6)
4.8 (4.1-5.7)
1
1.1 (0.9-1.3)
1.5 (1.3-1.8)
1.9 (1.6-2.3)
2.2 (1.8-2.6)
2.9 (2.5-3.5)
Antal fall
i respektive grupp
(% vårdade för magtarmblödning)
142 (0.19)
373 (0.24)
1 286 (0.41)
1 636 (0.60)
1 404 (0.78)
2 418 (1.22)
IRR=”incidence rate ratio”, KI=konfidensintervall (osäkerheten i analysen skattas med ett 95 % KI där ett intervall som
inte inkluderar 1.0 är statistiskt signifikant). Relativa riskerna är justerade för ålder och kön. Datakällor: läkemedelsregistret, dödsorsaksregistret och patientregistret vid Socialstyrelsen.
12
Fallskada
För att studera effekten av ett högt antal läkemedel på risken för fallskada
jämfördes grupper med olika antal läkemedel med en referensgrupp. Som
framgår av tabell 4 har individer med ett medelantal på sju till åtta läkemedelssubstanser nästan en fördubblad risk för fallskada jämfört med individerna i referensgruppen.
För att renodla effekten av antal läkemedel justerades analyserna i ett
andra steg med Charlson index. Även efter denna justering fanns förhöjda
relativa risker i grupperna med många läkemedel jämfört med referensgruppen, om än på en lägre nivå. Jämfört med estimaten i den icke-justerade
analysen var riskerna som korrigerats för sjukdomsbörda lägre i grupperna
med mest omfattande läkemedelsbehandling. Det finns vissa könsskillnader
i hur risken för död beror av antalet läkemedel som försvinner vid en justering för sjukdomsbörda (appendix 1, tabell 4B).
Tabell 4. Relativa risker (IRR) för fallskada under en ettårsperiod (1 okt 2009 – 30
sep 2010) bland äldre individer, med och utan justering för sjukdomsbörda. Inläggningar jämförs bland individer med regelbunden medicinering av olika omfattning
och individer med läkemedelsköp av mindre omfattning gjorda under ett kvartal
(referens).
IRR (95 % KI)
Medicinering
Ej justerat för
sjukdomsbörda
Justerat för
sjukdomsbörda
Referens
1-2 substanser
3-4 substanser
5-6 substanser
7-8 substanser
9 eller flera substanser
1
1.1 (1.0-1.2)
1.4 (1.3-1.5)
1.6 (1.5-1.7)
1.9 (1.8-2.1)
2.5 (2.3-2.7)
1
1.1 (1.0-1.2)
1.3 (1.2-1.3)
1.4 (1.3-1.5)
1.6 (1.5-1.7)
1.9 (1.8-2.0)
Antal fall
i respektive grupp
(% vårdade)
896 (1.2)
2 612 (1.7)
7 575 (2.4)
8 820 (3.2)
7 571 (4.2)
11 280 (5.7)
IRR=”incidence rate ratio”, KI=konfidensintervall (osäkerheten i analysen skattas med ett 95 % KI där ett intervall som
inte inkluderar 1.0 är statistiskt signifikant). Relativa riskerna är justerade för ålder och kön. Datakällor: läkemedelsregistret, dödsorsaksregistret och patientregistret vid Socialstyrelsen.
13
Slutsatser
Oavsett hur stor del av risken för olika negativa utfall som beror på läkemedel och som beror på underliggande sjukdom, skörhet eller andra hälsofaktorer, så är ett ökat antal läkemedel associerat med en ökad risk för samtliga
utfall i denna registeranalys; död, akutmottagningsbesök, magtarmblödning
och fallskada. Hur stor inverkan på risken som ett ökande antal läkemedel
har beror på vilket utfall som studeras. Efter justering för sjukdomsbörda
kvarstod en signifikant ökad risk för samtliga utfall hos äldre med många
läkemedel. En viktig begränsning i denna studie är dock att information om
inläggningar och läkarbesök inte ger en fullständig bild av individens hälsotillstånd. Detta gör det svårt att helt utvärdera i hur stor utsträckning polyfarmaci, som självständig riskfaktor, bidrar till de förhöjda utfallsriskerna.
Antalet läkemedel är en värdefull riskmarkör att använda i screening inför
förebyggande insatser som t.ex. läkemedelsgenomgångar, riktad patientinformation eller intensifierad uppföljning av behandlingseffekter. Avgränsningen (”75 år eller äldre och som är ordinerade fem eller flera läkemedel”)
i det nya kapitlet i läkemedelshanteringsföreskriften (SOSFS 2000:1) för när
en person ska få en läkemedelsgenomgång, tar explicit hänsyn till antalet
mediciner en individ använder men inte till sjukligheten i sig, t.ex. antal
sjukdomstillstånd. Detta är ur ett praktiskt perspektiv fördelaktigt då flera
kategorier hälso- och sjukvårdpersonal, inkl. apotekspersonal, kan göra en
preliminär riskbedömning utifrån omfattningen på individens samlade läkemedelslista.
I rapporter från Socialstyrelsen förekommer ofta s.k. kvalitetsindikatorer,
som baseras på antalet samtidiga läkemedelspreparat, såsom t.ex. ”tio eller
fler läkemedel bland äldre” och ”tre eller fler psykofarmaka bland äldre”
[12]. Dessa mått är ospecifika och kan inte ensamma användas för att mäta
kvaliteten på en individs samlade läkemedelsordinationer [13,14]. De kan
emellertid användas med syftet att signalera ett behov av en djupare analys
av kvaliteten på läkemedelsordinationerna. Det finns flera internationellt
välkända instrument för bedömning av lämpligheten av äldres läkemedelsförskrivning såsom t.ex. Screening Tool of older person’s prescriptions
(STOPP) och Medication Appropriateness Index (MAI) [15,16].
Skillnader i förekomst av död och sjukdomshändelser mellan personer
med ett enstaka läkemedel och individer med många läkemedel kan ha flera
källor såsom underliggande sjukdom eller riskfaktorer, kön och ålder. Liksom tidigare studier visat [4,17,18], ses i denna undersökning ett samband
mellan antalet läkemedel och sjuklighet. Ett tecken på detta är att effekten
av en justering för sjukdomsbörda på den relativa risken för död, akutmottagningsbesök, magtarmblödning och fallskada, ökar med antalet läkemedel
och är störst i grupperna med mest omfattande läkemedelsbehandling.
Socialstyrelsen har för avsikt att genomföra ytterligare registerstudier
med inriktningen att fördjupa kunskapen om äldre individers situation vid
omfattande läkemedelsbehandling samt att följa utvecklingen över tid.
14
Beskrivning av metod
och studiepopulation
Studiepopulation
Äldre med regelbunden medicinering har definierats som alla individer 65
år och äldre som enligt läkemedelsregistret hämtat ut läkemedel på öppenvårdsapotek i samtliga kvartal under en ettårsperiod (1 okt 2008 – 30 sep
2009). Individerna klassificerades, baserat på medelvärdet av antalet uthämtade unika läkemedelssubstanser under respektive kvartal (7-ställig ATCkod A-V), att ingå i grupper med olika läkemedelsantal. Tidsfönstret på ett
kvartal baseras på att öppenvårdsapotek i Sverige maximalt får lämna ut
läkemedel för 90 dagar framåt.
Därutöver inkluderades en referensgrupp med personer 65 år och äldre
som under samma ettårsperiod (1 okt 2008 – 30 sep 2009) hämtat ut läkemedel under ett kvartal. Antalet uthämtade läkemedelssubstanser under detta kvartal fick vara högst två. Referensgruppen representerar en relativt frisk
grupp äldre och utgjorde en baslinje för utfallsmåtten. Studien omfattar däremot inte personer 65 år och äldre som under ett enstaka kvartal köpt fler än
två läkemedelsubstanser eller individer som hämtat ut läkemedel under två
eller tre kvartal. Den exkluderade gruppen utgjorde 25.2 procent av det totala antalet individer 65 år och äldre som under ettårsperioden hämtat ut läkemedel på recept (appendix 2). I figur 1 och figur 2 redovisas en köns- och
åldersfördelning i de olika grupperna.
Figur 1. Antalet individer i respektive studiegrupp fördelat på kön. Det totala antalet
individer var 1 201 799 (694 447 kvinnor och 507 352 män).
350 000
Antal individer
300 000
250 000
200 000
Kvinnor
150 000
Män
100 000
50 000
0
Referens
1-2
3-4
5-6
7-8
Antal substanser
15
9+
Figur 2. Åldersfördelning i respektive studiegrupp.
100%
90%
Andel av gruppen
80%
70%
90 år och äldre
60%
85-89 år
50%
80-84 år
40%
75-79 år
30%
70-74 år
20%
65-69 år
10%
0%
Referens
1-2
3-4
5-6
7-8
9+
Antal substanser
Sjukdomsbörda
Baserat på de vårdtillfällen som gjorts av individerna enligt patientregistret
(sluten vård och specialiserad öppenvård) under perioden 1 oktober 2007 –
30 september 2009, dvs. under tvåårsperioden före uppföljning, klassificerades individerna till olika grupper av sjukdomsbörda. Charlson index är ett
viktat mått som tar hänsyn både till antalet och till allvarlighetsgraden hos
ingående diagnoser för ett visst vårdtillfälle [11]. Charlson index predicerar
tioårsöverlevnad hos en patient som kan ha en rad olika sjukdomar såsom
t.ex. hjärtsjukdom, cancer, leversjukdom (totalt 17 olika grupper av tillstånd). Varje tillstånd poängsätts (1, 2, 3 eller 6) beroende på mortalitetsrisken som är associerad med sjukdomen. Sjukdomstillstånd inom ett vårdtillfälle poängsätts enligt följande: 1 poäng var för: hjärtinfarkt, hjärtsvikt,
perifer kärlsjukdom, stroke, demens, KOL, ledsjukdom, magsår, mild leversjukdom, diabetes utan komplikation. 2 poäng var för: diabetes med komplikation, förlamning, njursjukdom, cancer. 3 poäng var för: måttlig eller
allvarlig leversjukdom. 6 poäng var för: malign tumör (metastas),
HIV/AIDS. ICD10-koderna som ingår i respektive sjukdomsgrupp finns
specificerade i [19]. Poängen som erhålls inom respektive vårdtillfälle med
avseende på vårdtillfällets huvud- och bidiagnoser summeras till en totalpoäng, Charlson index. I denna studie användes individens högsta erhållna
totalpoäng för ett vårdtillfälle inom klassificeringsperioden (1 oktober 2007
– 30 september 2009). I figur 3 redovisas fördelningen av sjukdomsbörda i
grupperna.
16
Figur 3. Fördelning av sjukdomsbörda enligt Charlson index i respektive studiegrupp.
100%
90%
Andel av gruppen
80%
70%
60%
index 3 eller högre
50%
index 2
40%
index 1
index 0
30%
saknar vårdtillfälle
20%
10%
0%
Referens
1-2
3-4
5-6
7-8
9+
Antal substanser
Beräkning av risk för död
och sjukdomshändelser
Studiepopulationen följdes under perioden 1 oktober 2009 - 30 september
2010 och information inhämtades om:
• död enligt dödsorsaksregistret
• besök på akutmottagning; som i denna studie definierades som oplanerade vårdtillfällen vid sjukhusbundna akutmottagningar enligt patientregistrets öppenvårdsdel. För att standardisera landstingens inrapporteringssätt och för att undvika registrering av temporära diagnoser istället
för diagnoser som fastställts vid utskrivning beslutades det år 2007 om
avgränsning av akuta öppenvårdsbesök i patientregistret. För patienter
som skrivs in i sluten vård i anslutning till ett akut öppenvårdsbesök ska
besöken inte rapporteras som självständiga besök och i de fall patienten
läggs in i slutenvård ska åtgärderna föras över till ett slutenvårdstillfälle.
Eftersom det i patientregistrets slutenvårdsdel inte går att urskilja vilka
vårdtillfällen i slutenvård som startat med ett besök på akutmottagning
används i denna studie endast data från patientregistrets öppenvårdsdel
• magtarmblödning (huvud- eller bidiagnos) enligt patientregistrets slutenvårdsdel (ICD10-SE: K250, K252, K254, K256, K260, K262, K264,
K266, K290, K920, K921 och K922)
17
• fallskada inklusive höftfraktur (huvud- eller bidiagnos) enligt patientregistrets slutenvårdsdel (ICD10-SE: S720-S724 samt e-kod: W00, W01,
W03-W08, W10, W11, W18, W19)
I de olika analyserna beräknades risktiden i antal dagar från den 1 oktober
2009 till död, akutmottagningsbesök, magtarmblödning, fallskada eller slutet på uppföljningsperioden. Analyserna utfördes med regressionsmodeller
med poisson regression [20]. Kvoten mellan gruppernas incidens, antalet
patienter som avlider respektive vårdas per tidsenhet, beräknades. Modellerna ger en skattning av riskskillnader mellan grupperna av individer med
regelbunden medicinering av olika omfattning och referensgruppen.
Kön och ålder är inkluderade i alla jämförelser som förklarande variabler
för att undvika att skillnader i kön- och åldersfördelning mellan grupperna
påverkar resultaten. Ålder testades både som klassindelad variabel (5årsklasser) och numerisk variabel utan att resultaten påverkades. På motsvarande sätt inkluderades Charlson index i modellen i analyserna med justering för sjukdomsbörda med syftet att göra grupperna jämförbara med avseende på sjuklighet. Eftersom det finns en stor korrelation mellan flera variabler i modellen, t.ex. mellan sjukdomsbörda och ålder, gjordes analyser där
hänsyn togs till interaktionseffekter. Eftersom detta inte förändrade resultattrenden så valdes en enklare modell utan interaktionseffekter.
18
Referenser
1. Mangoni AA, Jackson SH. Age-related changes in pharmacokinetics
and pharmacodynamics: basic principles and practical applications.
Br J Clin Pharmacol. 2004 Jan;57(1):6-14. Review.
2. SBU. Äldres läkemedelsanvändning – hur kan den förbättras? En
systematisk litteraturöversikt. Rapport nr 193. Maj 2009.
3. Field TS, Gurwitz JH, Avorn J, McCormick D, Jain S, Eckler M,
Benser M, Bates DW. Risk factors for adverse drug events among
nursing home residents. Arch Intern Med. 2001 Jul 9;161(13):162934.
4. Agostini JV, Han L, Tinetti ME. The relationship between number
of medications and weight loss or impaired balance in older adults. J
Am Geriatr Soc. 2004 Oct;52(10):1719-23.
5. Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. BMJ. 1997 Oct 25;315(7115):1096-9.
6. Olsson IN, Runnamo R, Engfeldt P. Medication quality and quality
of life in the elderly, a cohort study. Health Qual Life Outcomes.
2011 Nov 3;9:95.
7. Socialstyrelsen. Förstudie kring individdata för rekvisitionsläkemedel. 2012. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2012/2012-421
8. Jönsson AK, Hakkarainen KM, Spigset O, Druid H, Hiselius A,
Hägg S. Preventable drug related mortality in a Swedish population.
Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2010 Feb;19(2):211-5.
9. Col N, Fanale JE, Kronholm P. The role of medication noncompliance and adverse drug reactions in hospitalizations of the elderly.
Arch Intern Med. 1990 Apr;150(4):841-5.
10. Mannesse CK, Derkx FH, de Ridder MA, Man in 't Veld AJ, van der
Cammen TJ. Contribution of adverse drug reactions to hospital admission of older patients. Age Ageing. 2000 Jan;29(1):35-9.
11. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method
of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987;40(5):373-83.
12. Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting, Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämförelser mellan landsting. 2011.
19
13. Gillespie U, Alassaad A, Melhus H, Mörlin C., Henrohn D,
Bertilsson M, Hammarlund-Udenaes M. Effects of pharmacists’ interventions on appropriateness of prescribing for elderly and exploration of a possible correlation between scores for appropriateness
and clinical outcomes – analyses from a randomized controlled trial.
In manuscript. 2012.
14. Lesén E, Petzold M, Andersson K, Carlsten A. To what extent does
the indicator "concurrent use of three or more psychotropic drugs"
capture use of potentially inappropriate psychotropics among the elderly? Eur J Clin Pharmacol. 2009 Jun;65(6):635-42.
15. Levy HB, Marcus EL, Christen C. Beyond the beers criteria: A
comparative overview of explicit criteria. Ann Pharmacother. 2010
Dec;44(12):1968-75. Review.
16. Spinewine A, Schmader KE, Barber N, Hughes C, Lapane KL,
Swine C, Hanlon JT. Appropriate prescribing in elderly people: how
well can it be measured and optimised? Lancet. 2007 Jul
14;370(9582):173-84.
17. Schuler J, Dückelmann C, Beindl W, Prinz E, Michalski T, Pichler
M. Polypharmacy and inappropriate prescribing in elderly internalmedicine patients in Austria. Wien Klin Wochenschr. 2008;120(2324):733-41.
18. Dwyer LL, Han B, Woodwell DA, Rechtsteiner EA. Am J Geriatr
Pharmacother. 2010 Feb;8(1):63-72. Polypharmacy in nursing home
residents in the United States: results of the 2004 National Nursing
Home Survey.
19. Quan H, Sundararajan V, Halfon P, Fong A, Burnand B, Luthi JC,
Saunders LD, Beck CA, Feasby TE, Ghali WA. Coding algorithms
for defining comorbidities in ICD-9-CM and ICD-10 administrative
data. Med Care. 2005 Nov;43(11):1130-9.
20. Frome EL, Checkoway H. Epidemiologic programs for computers
and calculators. Use of Poisson regression models in estimating incidence rates and ratios. Am J Epidemiol. 1985 Feb;121(2):309-23.
20
Appendix1 – könsuppdelade analyser
Tabell 1B. Relativa risker (IRR) för död uppdelat efter kön.
IRR (95 % KI)
Medicinering
Kvinnor
Referens
1-2 substanser
3-4 substanser
5-6 substanser
7-8 substanser
9 eller flera substanser
Män
Referens
1-2 substanser
3-4 substanser
5-6 substanser
7-8 substanser
9 eller flera substanser
Antal personer
(% av gruppen)
Ej justerat för
sjukdomsbörda
Justerat för
sjukdomsbörda
1
1.1 (1.0-1.2)
1.7 (1.5-1.9)
2.4 (2.2-2.7)
3.2 (2.9-3.6)
5.1 (4.6-5.7)
1
1.1 (1.0-1.2)
1.7 (1.5-1.8)
2.2 (2.0-2.4)
2.7 (2.4-3.0)
3.5 (3.2-3.9)
387 (1.1)
1 252 (1.5)
4 868 (2.7)
7 329 (4.6)
7 634 (7.0)
15 084 (12)
1
1.2 (1.1-1.3)
2.0 (1.8-2.2)
2.9 (2.6-3.2)
4.2 (3.9-4.6)
7.1 (6.5-7.8)
1
1.1 (1.0-1.3)
1.8 (1.6-1.9)
2.3 (2.1-2.5)
2.9 (2.7-3.2)
4.0 (3.6-4.4)
486 (1.2)
1 287 (1.8)
4 788 (3.5)
6 580 (5.7)
6 363 (8.9)
10 668 (15)
IRR=”incidence rate ratio”, KI=konfidensintervall (osäkerheten i analysen skattas med ett 95 % KI där ett intervall som
inte inkluderar 1.0 är statistiskt signifikant). Relativa riskerna är justerade för ålder. Datakällor: läkemedelsregistret,
dödsorsaksregistret och patientregistret vid Socialstyrelsen.
Tabell 2B. Relativa risker (IRR) för besök på akutmottagning uppdelat efter kön.
IRR (95 % KI)
Medicinering
Antal personer
(% av gruppen)
Ej justerat för
sjukdomsbörda
Justerat för
sjukdomsbörda
Kvinnor
Referens
1-2 substanser
3-4 substanser
5-6 substanser
7-8 substanser
9 eller flera substanser
Män
1
1.7 (1.6-1.8)
2.2 (2.1-2.3)
2.8 (2.7-2.9)
3.3 (3.2-3.5)
4.5 (4.3-4.7)
1
1.6 (1.5-1.7)
1.9 (1.9-2.0)
2.2 (2.2-2.3)
2.6 (2.5-2.7)
3.2 (3.0-3.3)
3 082 (8.7)
12 637 (14.7)
33 658 (18.9)
36 993 (23.4)
29 968 (27.6)
44 628 (34.8)
Referens
1-2 substanser
3-4 substanser
5-6 substanser
7-8 substanser
9 eller flera substanser
1
1.8 (1.7-1.8)
2.2 (2.1-2.3)
2.7 (2.6-2.8)
3.3 (3.2-3.4)
4.5 (4.4-4.7)
1
1.6 (1.6-1.7)
1.9 (1.8-2.0)
2.2 (2.1-2.2)
2.4 (2.4-2.5)
3.0 (2.9-3.1)
3 711 (9.4)
11 697 (16.4)
28 684 (20.6)
29 153 (25.0)
21 216 (29.7)
25 901 (37.3)
IRR=”incidence rate ratio”, KI=konfidensintervall (osäkerheten i analysen skattas med ett 95 % KI där ett intervall som
inte inkluderar 1.0 är statistiskt signifikant). Relativa riskerna är justerade för ålder. Datakällor: läkemedelsregistret,
dödsorsaksregistret och patientregistret vid Socialstyrelsen.
21
Tabell 3B. Relativa risker (IRR) för magtarmblödning uppdelat efter kön.
IRR (95 % KI)
Medicinering
Antal personer
(% av gruppen)
Ej justerat för
sjukdomsbörda
Justerat för
sjukdomsbörda
1
1.1 (0.8-1.4)
1.7 (1.3-2.3)
2.4 (1.8-3.1)
3.0 (2.3-4.0)
4.9 (3.7-6.5)
1
1.0 (0.7-1.4)
1.6 (1.2-2.1)
2.0 (1.5-2.6)
2.3 (1.7-3.0)
3.2 (2.4-4.3)
54 (0.2)
156 (0.2)
598 (0.3)
793 (0.5)
734 (0.7)
1 434 (1.1)
1
1.2 (0.9-1.5)
1.8 (1.5-2.3)
2.5 (2.0-3.1)
3.1 (2.5-3.9)
4.7 (3.8-5.9)
1
1.1 (0.9-1.4)
1.5 (1.2-1.9)
1.9 (1.5-2.4)
2.1 (1.7-2.6)
2.7 (2.1-3.4)
88 (0.2)
217 (0.3)
688 (0.5)
843 (0.7)
670 (0.9)
984 (1.4)
Kvinnor
Referens
1-2 substanser
3-4 substanser
5-6 substanser
7-8 substanser
9 eller flera substanser
Män
Referens
1-2 substanser
3-4 substanser
5-6 substanser
7-8 substanser
9 eller flera substanser
IRR=”incidence rate ratio”, KI=konfidensintervall (osäkerheten i analysen skattas med ett 95 % KI där ett intervall som
inte inkluderar 1.0 är statistiskt signifikant). Relativa riskerna är justerade för ålder. Datakällor: läkemedelsregistret,
dödsorsaksregistret och patientregistret vid Socialstyrelsen.
Tabell 4B. Relativa risker (IRR) för fallskada uppdelat efter kön.
IRR (95 % KI)
Medicinering
Antal personer
(% av gruppen)
Ej justerat för
sjukdomsbörda
Justerat för
sjukdomsbörda
Kvinnor
Referens
1-2 substanser
3-4 substanser
5-6 substanser
7-8 substanser
9 eller flera substanser
Män
1
1.1 (1.0-1.2)
1.3 (1.2-1.4)
1.5 (1.4-1.7)
1.8 (1.6-1.9)
2.3 (2.1-2.5)
1
1.1 (1.0-1.2)
1.2 (1.1-1.3)
1.3 (1.2-1.5)
1.5 (1.4-1.6)
1.8 (1.6-1.9)
542 (1.5)
1 729 (2.0)
5 046 (2.8)
6 011 (3.8)
5 268 (4.9)
8 171 (6.4)
Referens
1-2 substanser
3-4 substanser
5-6 substanser
7-8 substanser
9 eller flera substanser
1
1.1 (1.0-1.3)
1.5 (1.3-1.7)
1.8 (1.6-2.0)
2.2 (2.0-2.5)
3.1 (2.7-3.4)
1
1.1 (1.0-1.2)
1.3 (1.2-1.5)
1.5 (1.3-1.6)
1.7 (1.5-1.9)
2.1 (1.9-2.4)
354 (0.9)
883 (1.2)
2 529 (1.8)
2 809 (2.4)
2 303 (3.2)
3 109 (4.5)
IRR=”incidence rate ratio”, KI=konfidensintervall (osäkerheten i analysen skattas med ett 95 % KI där ett intervall som
inte inkluderar 1.0 är statistiskt signifikant). Relativa riskerna är justerade för ålder. Datakällor: läkemedelsregistret,
dödsorsaksregistret och patientregistret vid Socialstyrelsen.
22
Appendix 2 – studiepopulation
23