Anders Vikström 2010‐04‐14 ST‐dag ‐ Lungcancer

Anders Vikström 2010‐04‐14 ST‐dag ‐ Lungcancer Varför ökar 2‐årsöverlevnaden vid lungcancer?  Tidigare diagnostik?  Upptäckt i tidigare stadier?  Bättre behandling?  Ändring av tumörtyp?  Genusperspektivet? Varför ökar 5‐årsöverlevnaden vid lungcancer? Genusperspek9vet? Genusperspek9vet? Genusperspek9vet? 50 45 40 35 30 25 M 20 Kv 15 10 5 0 Skivepitelca Adenocancer Övrig NSCLC Behandling st I‐II  OPERATION med i första hand lobektomi (såvida inte kontraindicerat pga komorbiditet, ålder 0ch/eller av funktionella skäl.)  Ålder >ca 75 år, ej pulmectomi  För små perifera tumörer o/e BAC kan sublobär kirurgi övervägas.  Alternativ till kirurgi är i första hand stereotaktisk strålbehandling eller möjligen kurativt syftande extern strålbehandling. Adjuvant kemoterapi Adjuvant kemoterapi Adjuvant kemoterapi  ” 3‐4 cykler cisplatin + vinorelbin med start inom 60 dagar efter makro‐ och mikroskopiskt radikal operation av icke småcellig lungcancer, patologiskt stadium I‐III. Behandlingen förutsätter PS 0‐2 vid start av kemoterapi. Äldre patienter är underrepresenterade i randomiserade studier men i övrigt saknas underlag för att utesluta någon speciell kliniskt deﬁnierad patientgrupp från behandlingen.” Lungcancer – Nationellt vårdprogram 2001. Ur reviderat kapitel om kemoterapi 08‐09‐22 Adjuvant kemoterapi  Resecerad st II och III  Individuell bedömning st Ib och än mer Ia  Väg in neg prognostiska faktorer som kärlinvasion, högt upptag på PET/CT (SUV>5,5), lågt diﬀ ca, snäv kir marginal.  Pat < 75 år (och försiktighet 70‐75 år)  PS 0‐1  Ingen allvarlig comorbiditet  Försiktighet vid pulmektomi  Helst start inom 8 v efter op Regionalt vårdprogram vid lungcancer – Östergötland, 2008 Adjuvant radioterapi  I nuläget ej rekommenderat att ge postop RT till radikalt exiderad pat med postop stadium I och II.  Postop RT om resektionskanten inte är helt säkert fri från tumör  Postop RT ska också övervägas vid radikalt exciderad postop stadium III ﬀa vid extranodal tumörväxt. I vilken ordning kemo‐ resp radioterapi ges i detta fall får avgöras på logistiska grunder.  Postop samtidig kemradioterapi ska ges till icke radikalt op stadium III National Comprehensive Cancer Network – Practice guidelines in Oncology – v2.2010 Behandling st III  Heterogen grupp patienter där äldre studier dåligt separerat undergrupper  Svårt med behandlingsrekommendationer där nya diagnostiska modaliteter säkerligen ger mer rättvisande stadieindelning inför behandling (exv. EBUS/EUS, PET/CT)  Stort behov av NYA studier på denna patientgrupp Behandling st III  Vid minimal N2 bör multimodalbehandling övervägas inkluderande kir samt adjuvant/neoadjuvant kem‐ radioterapi.  Vid kurativt syftande kemradioterapi ska behandlingen ges konkomittant. Sekventiell kemradioterapi ger betydligt sämre chans till bot. Kura9vt syDande kemradioterapi  PS 0‐1  Högst måttlig viktnedgång (<5% senaste 3‐6 mån)  Acceptabel lungfunktion (FEV1 >40% pred. )  Rimlig strålvolym som möjliggör stråldoser på MINST 50Gy (helst >60)  Kemoterapin ska var Cisplatinbaserad  PET/CT och CT/MRI CNS utan tecken på märrspridning av tumör. (Skelettscint kan ersätta PET/CT) Regionalt vårdprogram vid lungcancer – Östergötland, 2008 Kemradioterapi – förslag på regimer  Alternativ A  1 kur cisplatin+gemcitabine alt cisplatin+docetaxel följt 3 v senare av två fulldoskurer cisplatin+vinorelbin under strålbehandlingen  Alternativ B  2 kurer carboplatin+gemcitabin eller carboplatin+pemetrexed  Veckovis radiosensiterande Paclitaxel tillsammans med strålbehandlingen  Alternativ C  2 kurer carboplatin+gemcitabin eller carboplatin+pemetrexed  Strålbehandling startar 3v efter avslutad kemo Regionalt vårdprogram vid lungcancer – Östergötland, 2008 Neoadjuvant behandling Behandling NSCLC st IV  Kemotrapi bör erbjudas patienter i PS 0,1 och 2.  För patienter i PS 0 och 1 bör förstavalskombinationen vara en dublett där ett av preparaten ska vara ett platinumpreparat (såvida ej kontraindicerat) eftersom platinuminnehållande kombination visar bättre RR och marginellt bättre OS än icke‐platinumkombination.  För patienter i PS 2 står valet mellan att behandla enligt ovan eller erbjuda singeldrogbehandling American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update on Chemotherapy for stage IV Non‐Small‐Cell Lung Cancer. Ahead of print on November 16, 2009 as 10.1200/JCO.2009.23.5622 Behandling NSCLC st IV  Val av förstalinjespreparat är oberoende av ålder.  Som platinumpreperat kan cisplatin eller karboplatin väljas. Cisplatin har tendens till bättre RR samt OS.  Preprat som kan kombineras med platinum är docetaxel, gemcitabine, irinotekan, paclitaxel, pemetrexed och vinorelbin.  Behandlingen avbryts vid PD och senast efter 4 cykler för patienter som ej svarar på behandlingen. För patienter som svarar bra på behandlingen kan denna ges upp till maximalt 6 cykler. American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update on Chemotherapy for stage IV Non‐Small‐Cell Lung Cancer. Ahead of print on November 16, 2009 as 10.1200/JCO.2009.23.5622 Behandling NSCLC st IV  För patienter som är mutationspositiva för EGFR kan erlotinib eller geﬁnitib ges. Är mutationsstatus okänt bör dessa läkemedel inte användas som förstalinjespreparat.  Bevazicumab kan ges i tillägg till carboplatin/paclitaxel vid non‐skvamös histologi, PS o och 1 och tumör utan tecken på central kärlinvasion (även övriga kontraindikationer bör beaktas). Bevacizumabbeh. kan ges till tumörprogress.  Cetuximab kan övervägas i tillägg till cisplatin/vinorelbin vid EGFR‐positiv tumör immunhistokemiskt. Cetuximabbeh. kan fortgå till tumörprogress. American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update on Chemotherapy for stage IV Non‐Small‐Cell Lung Cancer. Ahead of print on November 16, 2009 as 10.1200/JCO.2009.23.5622 Val av behandling u9från histologi? Cispla9n – karbopla9n?  ”Behandling med cisplatin är logistiskt mer komplicerad men detta läkemedel bör föredras framför karboplatin vid behandling med kurativ intention och för patienter i gott performance status (PS) med avancerad sjukdom.” Lungcancer – Nationellt vårdprogram 2001. Ur reviderat kapitel om kemoterapi 08‐09‐22 Tyrosinkinasinhibitorer  Tillägg av olika ”targeted therapies” till konventionell cytostatika har inte varit framgångsrikt som koncept. Tyrosinkinasinhibitorer  Behandlingseﬀekt ses också hos mutationsnegativa men sannolikheten för eﬀekt lägre  Adenocarcinom ﬀa av BAC typ (14 mot 4%)  Kvinnor (14 mot 6%)  Aldrig‐rökare (25 mot 4%)  Asiatiskt ursprung (19 mot 7%) Val av behandling u9från muta9onsstatus? Geﬁtinib or Carboplatin–Paclitaxel in Pulmonary Adenocarcinoma; Mok T S et al NEJM, 10, sep 3 2009Volume 361:947‐957 Val av behandling u9från muta9onsstatus? Geﬁtinib or Carboplatin–Paclitaxel in Pulmonary Adenocarcinoma; Mok T S et al NEJM, 10, sep 3 2009Volume 361:947‐957 Underhållsbehandling cytosta9ka  Pemetrexed  N=633 st IIIB/IV NSCLC  CR/PR/SD efter 4 cykler platinumdublett med gemcitabine/
docetaxel eller paclitaxel  2:1‐randomisering till Pemetrexed 500mg/m2+BSC vs. Placebo
+BSC 1/3v  OS non‐skvamös 15,5 mån vs. 10,3 mån (p=0,002)  OS skvamös 9,9 mån vs 10,8 mån (p=0,678)  Biverkningar gr 3/4 ﬀa fatigue och neutropeni (5 resp 3% mot väs 0) Belani CP, Brodowicz T, Ciuleanu T et al. Maintenance pemetrexed (Pem) plus best supportive care (BSC) versus placebo (Plac) plus BSC: a randomized phase III study in advanced non‐small cell lung cancer (NSCLC). Paper presented at 45th American Society of Clinical Oncology Annual Meeting. Orlando, FL;2009 Underhållsbehandling cytosta9ka  Erlotinib  N= 889 advanced NSCLC  Primärbeh med platinumdublett med CR/PR/SD  Erlotinib 150 mgx1 vs. Placebo till sjd‐progress  Primary endpoint PFS  PFS signiﬁkant bättre för alla histologier men bäst för EGFR‐M+, följt av non‐skvamösa, följt av skvamösa  OS‐data ännu ej presenterade Cappuzzo F, Ciuleanu T, Stelmakh L et al. SATURN: a double‐blind, randomized, phase III study of maintenance erlotinib versus placebo following nonprogression with ﬁrst‐line platinum‐based chemotherapy in patients with advanced NSCLC. Paper presented at 45th American Society of Clinical Oncology Annual Meeting. Orlando, FL; 2009 May. Underhållsbehandling cytosta9ka  Erlotinib+bevacizumab  N=768 st IIIB/IV NSCLC  Fyra cykler platinumdublett med CR/PR/SD  Bevacizumab vs. Bevacizumab+erlotinib till PD  PFS 3,7 mån vs 4,8 mån för kombinationen (p=0,0012)  OS‐data följer Miller VA, O’Connor P, Soh C et al. A randomized, double‐blind, placebocontrolled, phase IIIb trial (ATLAS) comparing bevacizumab (B) therapy with or without erlotinib (E) after completion of chemotherapy with B for ﬁrst‐line treatment of locally advanced, recurrent, or metastatic non‐small cell lung cancer (NSCLC). Paper presented at 45th American Society of Clinical Oncology Annual Meeting. Orlando, FL; 2009 May. Underhållsbehandling cytosta9ka  Är detta ”maintenance” eller ”early sec line”?  Flera pågående äkta ”maintenance”‐studier  Pemetrexed efter pem/cis  Pemetrexed+bevacizumab vs. Bevacizumab efter pem/
cis/bev  Pemetrexed+bevacizumab vs. pemetrexed efter pem/
cis/bev Bevacizumab som maintenance  Bevacizumab (E4599‐studien)  N=878 non‐skvamös  Paclitaxel/Cisplatin/Bevacizumab 6 cykler följt av underhållsbehandling Bevacizumab 1/3v i studiearmen.  OS 12,3 vs. 10,3 mån (HR 0.79)  PFS 6,2 vs. 4,5 mån (HR 0,66)  RR ökade 35% vs. 15% (p<0,001)  OS sågs enbart för män och var störst för pat <65 år Sandler A, Gray R, Perry MC, et al. Paclitaxel‐carboplatin alone or with bevacizumab for non small‐cell lung cancer. N Engl J Med. 2006;355:2542‐2550. Andralinjesbehandling  Responsrat oavsett val av behandling ca 10%  Docetaxel  Pemetrexed  Erlotinib  Geﬁtinib PS 0‐1 PS 0‐1 PS 0‐3 PS 0‐3 Skvamös? Non‐skvamös! Tredjelinjesbehandling  Erlotinib PS 0‐3 Erlotinib in previously treated non‐small‐cell lung cancer. NEJM 353: 123‐132, 2005 

Anders Vikström 2010‐04‐14 ST‐dag ‐ Lungcancer

Related documents

Products

Support

Anders Vikström 2010‐04‐14 ST‐dag ‐ Lungcancer

Related documents

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib