REGIONAL MEDICINSK RIKTLINJE – LÄKEMEDEL
Bipolär sjukdom
Fastställda september 2014 av Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen. Giltiga till september 2016.
Huvudbudskap
q Diagnostisering och start av behandling
sker inom psykiatrin.
q
Stabiliserande behandling utgör grunden
för att inte återinsjukna och om detta inte
är tillräckligt kan behandling mot specifika
symtom tilläggas.
q Basläkemedlet är litium för både barn
och vuxna.
Definitioner
Det finns i huvudsak tre olika huvudtyper av bipolära sjukdomar som
kräver skilda behandlingsstrategier:
q Bipolär I
Den ”klassiska sjukdomen” med maniska
och depressiva skov och drabbar ungefär
en halv procent av befolkningen.
q Bipolär II
Sjukdomen debuterar tidigt, ofta
i tonåren, med skov av depression.
I sjukdomen finns hypomana skov, som
kan vara kortvariga. Dessa förbises lätt
och kan te sig som kortvariga aktiva
perioder med minskat sömnbehov. De
depressiva skoven är ofta atypiska, och
kan t.ex. bestå av ökat sömnbehov. De
kan också innehålla hypomana drag som
ökat verbalt flöde eller tankestress, men
kan också vara svåra att skilja från en recidiverande unipolär sjukdom. I praktiken
fordras ofta en semistrukturerad intervju
för att ställa en korrekt diagnos. Bipolär II
är något vanligare än bipolär I.
q Sekundär bipolär sjukdom
Bipolär sjukdom kan debutera efter hjärnskada, oftast högersidiga frontala skador.
Grundsjukdomen kan vara demenssjukdom, stroke eller neurologisk sjukdom.
Vid sekundär bipolär sjukdom finns ofta
en blandbild med maniska/hypomana
symtom som förhöjt stämningsläge och
ökad aktivitet som växlar med irritabilitet/
aggressivitet och depressiva symtom.
Förvirringsinslag kan finnas.
SSRI: Selektiva serotoninåterupptagshämmare
SGA: Andra generationens
antipsykotika
ECT: Elektrokonvulsiv terapi
BPSD: Beteendemässiga och psykotiska
symtom vid demens
Bakgrund
Bipolära sjukdomar är kroniska och utmärks
av perioder med affektiva skov som avlöses
av perioder med neutralt stämningsläge. Vid
ett affektivt skov är målsättningen såväl att
läka ut det aktuella skovet som att bibehålla
det neutrala stämningsläget på längre sikt.
Behandlingsstrategierna måste därför redan
initialt vara inriktade på ett långsiktigt perspektiv. Riktlinjen riktar sig till de som nämns under
vårdnivådiskussionen.
Terapirekommendationer
vid bipolär sjukdom
Tre olika effekter eftersträvas vid bipolär
sjukdom:
q stabiliserande effekt för att förhindra nya skov
q antidepressiv effekt
q dämpande effekt vid mani/hypomani
Stämningsstabiliserande basläkemedel
q Litium: Bäst dokumenterat av stabiliserande
läkemedel. Litium minskar risk för suicid och
suicidförsök. Har också antimanisk effekt (kan
fordra högre serumkoncentration än den stabiliserande effekten) och antidepressiv effekt
vid bipolär sjukdom. Behandlingen fordrar
noggrann och tät uppföljning inom psykiatrisk
vård, inklusive täta koncentrationsbestämningar
av litium initialt. Beakta interaktionsrisken framförallt med NSAID-preparat. Även antibiotika
kan ge förhöjda koncentrationer av litium,
t.ex. metronidazol.
Stämningsstabiliserande antiepileptika
Stabiliserande behandling med litium är
grunden vid bipolär sjukdom. Vid behov kan
litium kombineras med valproat, lamotrigin
eller karbamazepin. För antiepileptiska läkemedel har emellertid den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) utfärdat en varning för en
liten ökad risk avseende självmordstankar och
självmordsbeteende.
q Valproat, karbamazepin: Har antimanisk
effekt och sannolikt en viss stabiliserande effekt.
Vägledning till optimal dosering kan fås genom
serumkoncentrationsbestämning. Valproat är
teratogent och ska inte användas till kvinnor i
fertil ålder, såvida inte andra behandlingsalternativ är ineffektiva eller inte tolereras. Det finns
en viss ökad risk för autism hos barnet. Valproat
ökar också risken för polycystiskt ovariesyndrom.
q Lamotrigin: Har profylaktisk effekt
framförallt mot depressiva skov.
Stämningsstabiliserande och
symtomlindrande andra generationens
antipsykotikapreparat (SGA):
Stabiliserande behandling med litium är grunden
vid bipolär sjukdom. Vid behov kan litium kombineras med SGA. De mest använda preparaten
i gruppen är quetiapin och olanzapin som har
flest och bredast indikationer. Risperidon och aripiprazol (Abilify) har endast indikationen mani.
Quetiapin har indikationen bipolär depression med behandlingsresultat liknande de med
antidepressiva.
Även Olanzapin har antidepressiv effekt, dock
är dokumentationen svagare än för quetiapin.
Dokumenterad effekt av kombinationsbehandling med fluoxetin finns.
Symtomlindrande antidepressiva läkemedel:
Effekten av antidepressiva läkemedel är sannolikt likartad vid unipolär och bipolär sjukdom
men dokumentationen är mindre omfattande.
Om antidepressiva ej kombineras med stämningsstabilisering kan de ge upphov till ”rapid
cycling”, dvs. fyra eller fler skov årligen och/eller
utlösa hypomani/mani. Risken är störst för tricykliska antidepressiva, men finns sannolikt för
alla antidepressiva läkemedel, vilket bör beaktas
i utvärderingen.
Ickefarmakologisk behandling
ECT-behandling har snabb effekt vid djup
depression men kan också minska maniska
symtom.
Behandling av bipolär I
Behandling av akut skov. En stabiliserande
behandling bör startas eller förstärkas vid ett
akut skov. Litium är oftast basbehandling men
valproat och karbamazepin kan också dämpa
maniska symtom och eventuellt stabilisera.
Lamotrigin har bäst effekt mot depressiva skov.
Vid mani kan dämpning göras med olanzapin
som är förstahandsläkemedel i denna situation,
men samtliga SGA minskar maniska symtom.
Vid depressiva symtom kan SSRI alternativt quetiapin användas. Behandling med SSRI bör alltid
kombineras med lämpligt stämningsstabiliserande läkemedel för att undvika mani/hypomani.
Långtidsbehandling. Stabiliserande behandling med litium är grunden. Valproat, karbamazepin och lamotrigin har också profylaktisk
effekt. Karbamazepin har svagare stabiliserande effekt än litium. Lamotrigin har bäst effekt
mot depressiva skov. Vid behov av kombinationsbehandling kan ett preparat ur varje huvudgrupp (litium, antiepileptika och SGA) utväljas.
REGIONALA MEDICINSKA RIKTLINJER. På uppdrag utarbetar regiongemensamma expertgrupper riktlinjer inom strategiskt viktiga diagnosgrupper.
Riktlinjerna fastställs efter hörande av sjukhusförvaltningar, berörda medicinska sektorsråd och regionala terapigrupper samt Program- och prioriteringsrådet.
Behandling av bipolär II
Akut behandling av depressiva symtom.
Stabiliserande behandling startas med litium
eller lamotrigin. Lamotrigin kan minska depressiva symtom i en akutbehandling. Quetiapin
utgör andrahandsalternativ. Antidepressiva
i form av SSRI är tredjehandsalternativ och bör
alltid kombineras med ett stämningsstabiliserande läkemedel. Vid djupa depressiva symtom
kan antidepressiva övervägas i tidigt skede.
Behandling av hypomant skov bör ske med
tanke på att det ofta åtföljs av ett depressivt
skov. Det är viktigt med stabiliserande grundbehandling med litium eller lamotrigin och
SGA-preparat som quetiapin eller olanzapin
kan användas för att ytterligare stabilisera.
Långtidsbehandling. Stabiliserande behandling med litium rekommenderas i första hand.
Lamotrigin är ett alternativ om hypomanierna
inte är ett stort problem.
Sekundär bipolär sjukdom
Maniska skov kan utgöra en differentialdiagnos vid BPSD (beteendemässiga och psykotiska symtom vid demens) och kan även vara
orsak till andra allvarliga beteendesymtom.
Erfarenhetsmässigt har maniska skov ofta provocerats av antidepressiv behandling, som i så
fall bör sättas ut helt. I vissa fall kan det vara
tillräckligt. I flertalet fall behövs en dämpning
med SGA. Preparat ur SGA väljs med hänsyn
till risk för biverkningar, men risk för detta är
lägre än vid andra diagnoser. Ofta kan risperidon vara effektivt och vid mani tolereras
preparatet väl. Biverkningar brukar antyda att
sjukdomsskovet har minskat och att en dosreduktion kan ske.
Vid sekundär bipolär sjukdom har stabiliserande medel ofta påtagliga biverkningar.
En eventuell långtidsbehandling måste
bedömas individuellt.
Behandling av barn och
ungdomar med bipolär I och II
Litium är basläkemedel även för barn och
ungdomar med bipolär sjukdom. Denna åldersgrupp är dock generellt mer känslig för biverkningar än vuxna. Flickor ska ej behandlas med
valproat pga. risk för hormonella rubbningar
(kan leda till polycystiskt ovariesyndrom) och
ökad suicidrisk. Karbamazepin bör pga biverkningar undvikas hos både flickor och
pojkar. Vid behandling med SGA ska den
högre risken för viktuppgång och metabolt
syndrom beaktas. Risperidon kan ge besvärande endokrin störning hos både flickor och pojkar. SSRI-preparat kan ordineras till ungdomar
om suicidrisk bedöms föreligga. De ska alltid
kombineras med ett stämningsstabiliserande
läkemedel.
Behandling av äldre med
bipolär I och II
Bipolär I och II fortsätter i hög ålder och resulterar ofta i nya skov samtidigt som känsligheten
för läkemedel ökar och försvårar en adekvat
behandling. Om stabiliserande behandling sätts
ut kan detta resultera i svårbehandlade skov.
Behandling med litium kan fortsätta i
hög ålder, optimal koncentration är oftast
0,5-0,6 mmol/L. Vid hög koncentration ses ofta
förvirringsinslag. Demenssjukdom utgör dock
inget behandlingshinder. Minskad njurfunktion
leder ofta till att dosen behöver sänkas.
I många fall behövs mindre dos än vad
som kan erhållas av Lithionit. Litarex i samma
styrka finns på licens och kan delas. Vid behov
av ännu lägre doser kan litiumcitrat ges,
en extemporeberedning, förslagsvis i styrkan
6 mmol/10 ml (= 1 tablett Lithionit eller
Litarex). En finjustering av dosen kan då
göras till önskat dosintervall.
Anhörigperspektiv
Anhöriga har en mycket viktig del i att upptäcka
tidiga symtom på mani, t.ex. minskat sömnbehov.
De är även viktiga för att en social allians kan skapas. Följsamhet till ordinerad behandling kan därmed underlättas. Anhörig-/närståendeutbildning i
grupp bör därför erbjudas.
Vårdnivå
Enligt RMR Ansvarsfördelning mellan primärvård
och specialistpsykiatri är specialistpsykiatrin huvudansvarig för patientgruppen. I enskilda fall, efter
ömsesidig överenskommelse, kan primärvården ha
huvudansvar även för dessa patienter.
Riskfaktorintervention
Personer med bipolärt syndrom och schizofreni
uppvisar i högre grad än befolkningen i övrigt
metabola avvikelser samt en ökad dödlighet i
hjärt-kärlsjukdom. Bidragande kan vara ohälsosamma levnadsvanor, men även medicineringen. Råd om handläggning hittas på:
www.svenskpsykiatri.se/documents/2010/
metabolrisk.pdf
FÖR TERAPIGRUPP PSYKIATRI
Jan Svedlund – Ordförande,
Överläkare, Psykiatri, SU
Lennart Bogren – Överläkare, Psykiatri, SU
Georg Dolk – Apotekare, SÄS
Babak Assadi-Nejad – ST-läkare,
Klinisk Farmakologi, SU
John Karlsson-Sondell – Apotekare,
Område Läkemedel och Hjälpmedel
Magnus Geirsson – Distriktsläkare,
Närhälsan, Skövde
Behandling med valproat kan hos äldre
patienter ge kognitiva biverkningar, särskilt
vid höga doser.
Behandling med lamotrigin ger
förhållandevis få biverkningar hos äldre.
Kontakt:
Sekreterare i terapigrupp Psykiatri
Georg Dolk, [email protected]
Regionala Medicinska Riktlinjer – Läkemedel finns på
www.vgregion.se/vardgivarstod/riktlinjer. Kan även beställas från
Adress & Distributionscentrum; [email protected]
