Bipolär sjd
• Omkring 1% ( 3-5%) av den vuxna befolkningen
har bipolär sjukdom
• Tvillingstudier av bipolärt syndrom typ 1 visar att
det är 60% risk att drabbas om man har en
enäggstvilling med syndromet och bara 6% hos
tvåäggstvillingar.
• Ungefär hälften av alla som har syndromet har
en förälder som också har det.
• Har en person sjukdomen är risken att den
personens barn kommer att drabbas 13%
Bipolär
• Nya studier har visat att ca 50% av
personer som lider av recidiverande
depression eller terapirefraktär depression
i grunden kan ha en sårbarhet för bipolär
sjukdom.
• Denna kan yttra sig som bipolär I (tidigare
manodepressiv sjukdom)
Bipolär
• Denna kan yttra sig som bipolär I (tidigare
manodepressiv sjukdom) eller oftare
• bipolär II med frekventa depressioner, ibland
långvariga, samt korta överaktivitetsfaser
• – hypomani – med störd sömn, snabba tankar
och ökad motorisk aktivitet (dock
• inga maniska episoder och inga psykotiska
vanföreställningar). Den hypomana fasen
• får oftast inte patienten att söka sjukvård. Man
måste fråga aktivt för att finna dem.
Bipolär
• Självmord och missbruk är vanligare vid bipolär sjukdom
än vid unipolär depression.
• Antidepressiv medicinering har ofta sämre effekt vid
bipolär depression. De kan i ställetförvärra symtombilden
om de används i monoterapi. Patienten kan drivas in i s
k ACID(antidepressant chronic irritable dysforia) med
dysfori, irritabilitet och sömnstörningefter några
månaders behandling, eller
• i s k blandtillstånd (mixed state) med snabba skiftningar
från depression till hypomani, ofta under samma dag.(
rapid cycling )
• Vid bipolär sjukdom bör antidepressiv medicinering inte
användas i monoterapi.
Bipolär
• Bipolär sjukdom debuterar oftast med
depression i åldern 18-25 år, men även
senaredebut finns, upp till 40-45 år.
• Ångestsymtom – främst panikångest – och
episodiskt,missbruk är vanliga som
samsjuklighet.
• Om symtomen debuterar > 50 år skall
utredning göras med bl a CT-skalle.
Bipolär
• Bipolära syndrom innebär en starkt ökad
suicidrisk (10–25%). Självmorden sker
oftast under depressiva faser.
• Hälften av bipolärt sjuka har obehandlade
utfört suicidförsök
• Bipolär sjukdom spontanläker inte med
tiden.
Bipolär
• Patienter med bipolärt syndrom har oftare
missbruksproblem än jämförelsegrupper. I synnerhet
gäller detta vid bipolär sjukdom hos tonåringar.
• Ingen könsskillnad vad beträffar prevalensen av bipolär
sjukdom föreligger (OBS!vid unipolär sjukdom drabbas
kvinnor mer än dubbelt så ofta som män.
• Depression vid bipolär sjukdom är, jämfört med unipolär
sjukdom (depressioner), oftare av melankolisk typ, har
oftare psykotiska symtom, inslag av psykomotorisk
hämning, vanföreställningar om värdelöshet, anhedoni,
hypersomni och blytyngdhetskänsla i extremiteterna (
Maniprovocerande faktorer kan vara:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
hög alkoholkonsumtion
”alkoholdebaucher”
centralstimulantia
kortisonderivat i högre doser
interferonbehandling
koffeinmissbruk
sömnbrist
skiftarbete (nattarbete)
långa resor med dygnsrytmomställningar
dopaminagonister
hypertyreos
SYMTOM VID HYPOMANI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
A. Grundstämningen är förhöjd eller irritabel och onormal för personen i fråga och varar minst 4
på varandra följande dagar.
B. Minst tre av följande tecken måste finnas och påverkar i viss grad personens dagliga
aktiviteter:
Personen har en onormalt ökad aktivitetsnivå. Kroppslig rastlöshet.
Ökad pratsamhet. Telefonerar och sänder mail med en onormalt hög frekvens.
Distraherbar och okoncentrerad. Har ofta symtom på tankeflykt. Personen byter ofta aktivitet utan
att fullfölja redan påbörjade aktiviteter. Har svårigheter att sitta stilla och arbeta med en enda sak.
Patienten har svårigheter att hålla sig till ämnet under samtal och är expansiv.
Minskat sömnbehov. Ofta vaknar den hypomane tidigt. Sömnmedel har dålig effekt.
Ökad sexualitet. Ställer ökade sexuella krav på sin partner. Frekvent sökande av partner. Ingår
lösa förbindelser och är sexuellt risktagande.
Lätt slösaktighet. Impulsiv. Oövertänkt eller oansvarigt beteende.
Ökat socialt beteende eller överdriven kärvänlighet. Påträngande, distanslös, men inte i samma
grad som manikern (se nedan).
Bipolär
• Vad som ej framhålls i den ovan beskrivna
diagnostiken är bristen på sjukdomsinsikt hos
den hypomane patienten. Tillgripande av
psykiatrisk tvångsvårdlag (LPT) brukar behövas.
• Problemet är dock att den hypomane ofta kan
behärska sig vid läkarundersökningen och därför
kan inte alltid ett vårdintyg utfärdas.
• Det hypomana tillståndet svänger ofta betydligt
mellan olika svårighetsgrader under dagen, men
även från dag till dag.
SYMTOM VID MANI UTAN PSYKOTISKA
SYMTOM
•
A. Grundstämningen är övervägande förhöjd, expansiv, irritabel och definitivt
onormal för individen och har varat minst fyra dagar. Personen uppfattas ofta som
galen eller tokig av omgivningen.
•
•
•
B. Minst tre av följande symtom måste föreligga (fyra om endast irritabel
grundstämning). Dessa påverkar allvarligt personens funktion i det dagliga livet. Vid
mani föreligger en väsentligt ökad risk för kriminalitet och våld. I värsta fall kan en
okontrollerbar excitation uppstå innan antimanisk behandling ges.
Ökad aktivitet och kroppslig rastlöshet. Personen upplevs som en svår oroskälla, stör
alla, påverkar hela sjukavdelningen, kan ej samla sig till något vettigt. Patienten har
ett ”energiöverskott”.
Ökad pratsamhet, som en outsinlig källa, går ej att styra vid ett samtal, logorré.
Tankeflykt. Snabba associationer. Hoppar mellan samtalsämnen. Ordassociationer.
Alitterationer. Individen upplever snabb tankegång, intellektuell briljans och
överlägsenhet. Upplever alla i sin omgivning som mindre vetande.
Bipolära symtom
• Brister i normal social gränssättning. Gör ofta bort sig fullkomligt.
Sexuellt gränslöst beteende.
• Minskat sömnbehov. Igång nästan dygnet runt. Stör grannar eller
familj genom påträngande beteende. Utför bullrande handlingar,
spelar exempelvis musik med hög volym dygnet runt.
• Ökat självförtroende, storhetsidéer (megalomani), grandios och
uppblåst i sin framtoning.
• Distraherbarhet. Ständigt ändrade planer och aktiviteter. Fullföljer
inte påbörjade aktiviteter.
• Omdömeslöst, obetänksamt eller oansvarigt beteende.
Omedvetenhet om risker. Slösar, konsumerar vanvettigt, skänker
bort, kör bil vårdslöst, gör oövertänkta affärer, Se social
gränssättning ovan!: inleder hastigt sexuella kontakter, har ett starkt
ökat sexuellt behov. Krogliv. Supande, även om ej personen har
sådant beteende i vanliga fall. Enorm impulsivitet. Kriminalitet.
Förstör ibland sin ekonomi för all framtid.
Symtom Mani
•
Vid mani är sjukdomsbilden grav. Personen är en extrem karikatyr av sitt normala beteende.
Något som inte framhålls i ovan beskrivna symtomlista är intensiteten och den snabba
växlingarna i känslorna, den intensiva emotionaliteten, lätt uppflammande aggressiviteten och
irritabiliteten. Blixtsnabba växlingar mellan skratt och gråt förekommer. Patienten blir tvärarg vid
minsta missnöje och upprörd när denne, av andra, påstås vara sjuk. Sjukdomsinsikten är i regel
obefintlig, trots tidigare maniska episoder. Den drabbade anser sig starkare, mer beslutsam och
intelligentare än andra.
Hypomana och maniska personer dras ofta till missbruk. Förr till alkohol, men idag oftare till
narkotika.
Den maniska episoden är så karakteristisk och avvikande från det normala att även en lekman
förstår att personen i fråga är svårt psykiskt sjuk.
Läkaren har inga svårigheter att tillämpa psykiatrisk tvångsvårdlag (LPT) vid ett evident maniskt
tillstånd.
Enligt en undersökning ökar våldsincidensen vid mani från 2% (hos normalbefolkningen) till 10%
per år. Föreligger dessutom även missbruk ökar risken för våldshandlingar till 30% per år.
Rättspsykiatriskt föreligger en allvarlig psykisk störning (APS) vid maniska tillstånd.
SYMTOM VID MANI MED PSYKOTISKA
SYMTOM
• Hallucinationer och/eller
vanföreställningar (storhetsidéer,
paranoida idéer m m) kan ingå i den
maniska symtomatologin.
• De psykotiska symtomen kan te sig
förståeliga med tanke på det förskjutna
stämningsläget och är då
stämningskongruenta.
Symtom blandform
• I en artikel har kombinationer av ett antal av
följande symtom angivits som vanligt vid mixed
states:
•
•
•
•
•
•
ständig dysfori eller retlighet
svår agitation
behandlingsrefraktär ångest
svåruthärdlig sexuell excitation
behandlingsrefraktär insomnia
suicidala obsessioner
rapid cycling-förlopp
• Det är viktigt att känna till att antidepressiva läkemedel kan
provocera rapid cycling. Risken för induktion av rapid cycling är
mindre vid användade av SSRI-medel jämfört med antidepressiva
läkemedel som har både serotonin- och noradrenalineffekt.
• I omkring 10 – 20% av fallen med bipolär sjukdom finns risk för
induktion av rapid cycling, särskilt hos kvinnor.
• Endokrina sjukdomar, särskilt hypotyreos, ökar risken för rapid
cycling. Även behandling med kortison och kortisonderivat vid
bipolär sjukdom ökar risken för att utveckla rapid cycling.
Neurologiska sjukdomar såsom multipel skleros kan ge affektiv
sjukdom med rapid cycling-förlopp.
• Diagnosen ultra-rapid cycling saknas i ICD-10 och DSM-IV. Här
svänger en sjukdom av bipolär typ kontinuerligt mellan polerna, och
cyklotymi föreligger inte (se nedan).
Frågeformulär för hypomani (ur Mood Disorder
Questionaire, MDQ)
•
•
•
•
•
•
•
•
Har du dagar med energi och mycket idéer som kommer och går abrupt?
Är du under dessa energiska dagar produktiv? Kreativ? Olustig? Övertygad
om ditt värde, talanger, förmåga? Pratsjuk? Mer social? Irritabel?
Tycker du att dina tankar dessa dagar rusar igenom huvudet?
Behöver du mindre sömn dessa energiska dagar? Fortsätter du att vara
produktiv?
Hur många dagar varade denna period av ökad energi och förändring i
humöret?
Märker andra hur du förändrats i humör och energinivå?
Gör du dessa "uppåtdagar" saker du senare ångrar? Planerade du saker
som du sedan fann omöjliga att genomföra? Förlorade du senare plötsligt
intresset för det du planerat? Räckte din energi inte till för att fullfölja det
planerade?
Är du mer deprimerad eller letargisk omedelbart före och efter dessa
energiperioder? Känns det som du kraschat? Känner du dig som du hade
bly i kroppen? Behöver du sova mer än vanligt?
BEHANDLING AV BIPOLÄR SJUKDOM (enligt SBU)
Behandling av hypomani och mani
•
Monoterapi
Evidensstyrka 1
•
•
•
Litium
Natriumvalproat
Neuroleptika
Evidensstyrka 2
•
Karbamazepin
Evidensstyrka 3
•
ECT
Kombinationsbehandling
•
Exempelvis litium + neuroleptika
Behandling av depression vid bipolärt syndrom
• Behandla inte depression vid bipolärt syndrom
utan samtidig antiepisodisk behandling
• Utan sådan behandling kan omslag till hypomani
eller mani ske. SSRI-medel är mindre benägna
än tricykliska antidepressiva medel att framkalla
omslag från depression till hypomani/mani.
• Quetiapin som finns i depottablettform och kan
ges som en dos per dygn har fått indikation för
behandling av egentlig depressionsepisod vid
bipolär sjukdom.
Episodförebyggande behandling ("långtidsbehandling,
stabiliserande behandling, relapse prevention") vid
bipolär sjukdom
• Enligt SBU är litium mest väldokumenterat (evidensstyrka 1)
• Karbamazepins effekt är svagare än litium (evidensstyrka 2)
• Lamotrigin har bättre depressionsförebyggande än antimanisk effekt
(evidensstyrka 2)
• Natriumvalproat har svag dokumentation
• Det vetenskapliga intresset för episodförebyggande behandling har
ökat under senare år, dels p g a att bipolär sjukdom är en vanlig
sjukdom (1-3% av populationen), dels genom att nya
episodförebyggande läkemedel introducerats.
• Generellt visar samtliga större studier rörande episodförebyggande
behandling vid bipolär sjukdom att litium är förstahandsmedel.
Litium skyddar mot depressiva perioder, men inte lika effektivt vid
depression som vid manier.
Behandlingsalternativ
• Men i de fall då litium inte fungerar, eller är
olämpligt, har vi således idag alternativ, i
synnerhet till neuroleptika som förr
dominerade behandlingen vid litiumsvikt.
• Neuroleptika ger viktökning, passivitet,
motoriska sidoeffekter av reversibel och
ibland av icke reversibel art (tardiv
dyskinesi) och kan även provocera
depressionstillstånd.
Teratogenicitet (fosterskador):
• Karbamazepin och natriumvalproat är
starkt fosterskadande
• Risken för fosterskador vid
litiumbehandling är mindre. Dock
föreligger en liten risk för kongenitalt
hjärtfel i samband med litiumbehandling.
Litium
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lithionit ®
antimanisk och antidepressiv effekt
anv. ffa vid manodepressivitet
specialist!
får inte full profylaktisk effekt förrän efter 6-12 månaders
behandling
nästan hälften av pat avbryter behandlingen mot sin
läkares inrådan en eller flera ggr
kan påverka njur- och thyroideafunktion
innan insättning skall TSH, S-Ca, njurfunktion,
blodstatus, hjärtstatus inkl EKG samt hudinspektion
göras, ev EEG
krea och TSH kontrolleras sedan en gång om året
LITIUM
• Litium är ett grundämne som är nära besläktat
med natrium, och liksom natrium finns det i
naturen i form av salter.
• Det läkemedel som används i Sverige heter
Lithionit®. Tabletten är gjord som en depå. När
den svalts och nått mag-tarmkanalen börjar den
långsamt lämna ifrån sig sitt litium. Kvar blir
tablettens skelett, som ibland kan synas i
avföringen.
• Den långsamma utsöndringen från tabletterna
gör att det räcker med att ta dem två gånger per
dag.
Litium
• Serumkoncentrationen
• styr doseringen ⇒ kontroll var tredje
månad mätes på morgonen 12 h efter
senaste dos
• relativt smalt terapeutiskt fönster
• allt som påverkar saltbalansen i kroppen
påverkar litium, tex kräkning, svettning
Dosering
Litium
• För att ställa in dosen mäter man vid upprepade
tillfällen den mängd litium som finns i blodet.
• Nivån bör ligga någonstans mellan 0,5 och 1,0
millimol/liter mätt på morgonen 12 timmar efter
det senaste tablettintaget.
• De som svarar bra kan ofta ligga kring 0,5–0,6,
medan de som svarar sämre bör ges en dos
som får litiumnivån att ligga kring 0,8–0,9.
• Det tar ofta 1–2 år innan man finner den nivå
som fungerar bäst för en viss patient,
Biverkningar
Litium
• Tidiga
• maximum efter en vecka; därefter avtar
de, men kan återkomma senare
• trötthet, apati, irritabilitet,
avtrubbningskänsla, inte kunna tänka klart,
allmänt illabefinnande
• illamående, lös avföring, känsla av tyngd
och svaghet i muskler, handtremor
• acne, psoriasis kan förvärras
Biverkan Litium
• Sena
• tidigast efter ett halvår
• handtremor(motverkas av betablockare, anv
tillfälligt)
• thyroideapåverkan, ffa hypothyreos, bestäm
TSH regelbundet
• renala biverkningar (blockad av ADH +
nefrotoxiskt), nedsatt tubulär funktion, polyuri,
polydipsi, sällan uremi kontrollera njurfunktion
regelbundet
• viktökning, diarré, psoriasis, EKG-förändringar
Litium Teratogenicitet
• Teratogent
• kontraindicerat vid graviditet, ffa under
första trimestern
• ingen amning, Litium passerar över
modersmjölken
• kontraception om litiumbehandling
Litiumintoxikation
• litium är letalt i höga doser. Vid nivåer på 1,5–2,5 mmol/l utvecklas
ofta lindriga förgiftningssymtom med symtom som rastlöshet,
skakighet, dåsighet, koncentrationssvårigheter, ljuskänslighet och
illamående.
• Vid högre nivåer kan symtomen bli allvarligare med symtom som
muskelryckningar, yrsel, omtöckning, kramper och medvetslöshet.
Allvarlig förgiftning över 2,5 mmol/l kan kräva behandling med dialys
och respirator. ses vid avsiktlig intox samt vid förlust av natrium
genom kräkning, diarré osv.
• observera att NSAID, ACE-hämmare och tiazider minskar
litiumclearance och kan fördubbla litiumkoncentrationen.
• Åtgärder litiumintoxikation
• inläggning om > 2,0 mmol/l ⇒ sängläge, NaCl-dropp
• om > 2,5 mmol/l krävs omedelbar hemodialys oavsett tillstånd
Njurpåverkan Litium
• Njurarnas produktion av urin minskar normalt vid större
vätskeförluster, t.ex. vid kraftiga diarréer och kräkningar eller
vid sjukdomar med hög feber.
• Kroppen försöker då motverka vätskeförlusterna genom att
minska urinproduktionen. Men därigenom kan kroppen inte
längre göra sig av med samma mängder litium som tidigare.
Följden blir att litiumnivån i blodet stiger om man fortsätter att
tillföra nytt litium i samma doser som tidigare.
• För att undvika sådana effekter är det viktigt att
dricka ordentligt varma dagar, vid feber och vid
magsjuka.
• Vid hög feber eller vid kräkningar och samtidiga
diarréer kan det också vara lämpligt att tillfälligt
sänka litiumdosen
