Bipolär sjukdom
Ur studieanvisningarna
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
B. Psykiatrisk diagnostik
• Självständigt ta en psykiatrisk anamnes samt bedöma och dokumentera psykiatriskt status
• Använda etablerade psykiatriska diagnossystem
• Redogöra för olika hjälpmedel för screening, diagnostik och symptomskattning och att kunna
skilja på dessa
Redogöra för somatiska faktorer (inklusive substansberoende) som kan vara bidragande eller
vidmakthållande av det psykiatriska sjukdomstillståndet
Depressivitet
• Värdera depressiv symtomatologi och särskilja den från ledsnad, sorg och stress
Undersöka förekomst av bipolaritet, melankoliska och psykotiska drag och värdera dessas
betydelse för fortsatt handläggning
Värdera om medicinska, systematiskt psykologiska behandlingar eller sociala åtgärder är
Indicerade. Föreslå initial medicinsk behandling utifrån ett patofysiologiskt, farmakologiskt och
psykosocialt perspektiv. Påbörja, följa upp och avsluta en farmakologisk antidepressiv
behandling utifrån ett patientcentrerat perspektiv
Analysera hur depressionen uppkommit; sårbarhet och utlösande faktorer samt förväntat
förlopp
Depression
Egentlig depression
Unipolär depression, enstaka
episod
Bipolär depression typ 1
mani
mani
depression
depression
depression
Återkommande unipolär depression
Bipolär depression typ 2
hypomani
depression
hypomani
depression
depression
depression
Hypomani
Mani
Bipolär depression
• Bipolär sjukdom, typ I
– Episoder av mani har förekommit
• Bipolär sjukdom, typ II
– Episoder av hypomani har förekommit
Bipolär sjukdom
•
•
•
•
Livstidsrisk 0,3-1,5 %
Män=kvinnor
Medeldebut 21 år
Ökad risk suicid
Etiologi
• Ärftlighet (60% av monozygota tvillingar
har sjukdomen, 20% har unipolär
depression)
• Flera gener inblandade
• Cyklotym personlighet?
KREATIVITET
• Samband mellan kreativit yrke hos
släktingar och både schizofreni och bipolär
sjukdom Br J Psychiatry. Kyaga et al
2011.
SCHIZOFRENI
BIPOLÄR SJUKDOM
DEPRESSION
Ärftlighet
•Personer med bipolär sjukdom, schizofreni och
autism har en del liknande genetiska avvikelser.
(Carroll and Owen 2009). En del av dessa gener
kan tänkas vara av betydelse för
nervcellsnybildning.
Bipolär sjukdom och BDNF, ett
ämne som stimulerar
nervcellstillväxt
• Studier från Kanada och Brasilien har
funnit
– ett samband mellan tidiga traumatiska
händelser och låga nivåer av BDNF i likvor.
Kauer-Sant’Anna et al.
– Att BDNF är lägre hos patienter som haft
sjukdomen länge Kauer-Sant’Anna et al.
BDNF
• ”BDNF levels are consistently reduced
during manic and depressive episodes
and recover after treatment for acute
mania”.
• ”In euthymia, BDNF decreases with age
and length of illness”.
•Fernandes et al 2011
Calcium-jon kanalen
Stress-sårbarhet
Biologiska faktorer
Psykologiska faktorer
Sociala faktorer
SÖMN
• 483 personer med bipolar I och II utan
pågående depression, mani eller
hypomani undersöktes.
• Sömnproblem var statistiskt signifikant
förknippat med återfall i depression eller
mani.
• Sömnproblem var associerat med mer
allvarlig sjukdomsbild.
•Sylvia et al J Psychopharmacol. 2011
Bipolär sjukdom
• Samsjuklighet med
– Ångest
– ADHD
– Missbruk
– Personlighetsstörningar
Sammanfattning, etiologi
• Stark hereditet
• Samsjuklighet med ångest, missbruk, ADHD,
personlighetsstörning
• Episoder kan utlösas bla av
– psykisk påfrestning- särskilt upprepade sådana
– sömnsvårigheter
– antidepressiv medicinering (mani och hypomani)
• Oregelbundna livsrytmer, stress och droger ökar
risken för sjukdomsskov.
• Tidigt insatt förebyggande behandling förbättrar
prognosen.
Diagnostik
Hur kan man misstänka bipolär sjukdom hos en
patient med depression utan att patienten
tidigare sökt vård för mani eller hypomani???
Bipolär sjukdom, diagnostik
Extremt förhöjt stämningsläge
Ett år tidigare
Extremt nedstämd
Dagens datum
Bipolär sjukdom, diagnostik
Extremt förhöjt stämningsläge
Ålder vid
första
insjuknandet
Extremt nedstämd
Nuvarande
ålder
Bipolär sjukdom, diagnostik
•
•
•
För varje topp fråga efter:
Stämningsläget: abnormt förhöjt, expansivt, irritabelt?
Associerade symptom:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hur var självkänslan?
Sov du mindre men var ändå utvilad?
Mer pratsam än vanligt?
Fler idéer än vanligt? Tankar som rusar genom huvudet?
Hade du svårt att koncentrera dig för att du var lätt distraherad?
Vad gjorde du? Var du så aktiv att andra oroade sig för dig?
Gjorde du något som kunde ställt till det för dig? Ex köpte saker du inte behövde?
Hade något hänt?
Hur började det?
Hur länge varade det?
Hur uppfattade andra dig?
Fick du någon behandling?
Missbrukade du?
Bipolär sjukdom, skattningsskalpr
• Mood Disorder Questionnaire (MDQ) (screening)
– positivt svar hos 7 av 10 personer med bipolär sjukdom
(känslighet)
– negativt svar hos 9 av 10 utan bipolär sjukdom (enligt
relativt liten amerikansk studie, sannolikt fler med falskt
positiva svar på mottagning med många patienter med
ADHD, emotionellt instabil personlighetsstörning)
• Young Mania Rating Scale (YMRS)
– Bedömning av pågående maniska/hypomana symptom
Hypomani
A. Överdrivet glad, euforisk, irritabel under minst fyra
dagar, observerat av andra
B. Åtminstone 3 av följande o. påverkar social funktion:
-
Förhöjd sjävkänsla eller grandiositet
Minskat sömnbehov
Talträngdhet
Tankeflykt
Lättdistraherad
Ökad målinriktad aktivitet eller psykomotorisk agitation
Hänger sig åt lustbetonade aktivteter med sannolikt obehagliga
konsekvenser (köpgalenskap, sexuella felsteg, omdömeslösa
investeringsprojekt)
Hypoman episod fortsättning
• C Tydlig förändring, personen fungerar
inte som den brukar
• D Iaktagbar för omgivningen
• E Sjukhusvård ej oundviklig, ej psykotisk
• Beror ej pga intag av någon substans
Akut behandling av hypomani
Säkerhetsställ god sömn
- Hypnotika
- Neuroleptika (tex Olanzapine, Quetiapine, Haloperidol,
Risperidol)
- Bensodiazepiner
- Kontrollera litiumkoncentrationen, justera dosen
- Minska, sätt ut antidepressiva
- Ha kontakt med anhöriga
- Snabbt återbesök
- Överväg inläggning för snabb sömnjustering
Manisk episod
• Varaktigt abnormt förhöjd, expansiv
eller irritabel
•
sinnesstämning under minst en vecka eller längre
om sjukhusvård nödvändig.
-
Minst 3 eller 4 (irr):
Förhöjd sjävkänsla eller grandiositet
Minskat sömnbehov
Talträngdhet
Tankeflykt
Lättdistraherad
Ökad målinriktad aktivitet eller psykomotorisk agitation
Hänger sig åt lustbetonade aktivteter med sannolikt
obehagliga konsekvenser (köpgalenskap, sexuella felsteg,
omdömeslösa investeringsprojekt)
Manisk episod, fortsättning
• C Ej blandepisod
• D Påtaglig funktionsnedsättning eller
psykotiska inslag (ex
stämningskongurenta vanföreställningar)
• E Ej pga intag av någon substans
Akut behandling av mani
• Inläggning (ofta enligt LPT)
• Stimulibegränsning
• Stämningsstabiliserare, tex
– Litium
– Valproat (ej gravida kvinnor, försiktighet till kvinnor i fertil ålder)
• Antipsykotika
– Olanzapine, Risperidone, Quetiapine, Haloperidol
• Lugnande, sömnreglerande, tex
– Nitrazepam tn, Diazepam, Oxazepam
• Ibland kan tvångsmedicinering bli nödvändig men då måste pat vara
vårdad enligt LPT. Var noga med att vid behov ge medel mot
extrapyramidala symtom (ex Biperiden).
• Sätt ut (eller minska) antidepressiva
• (Överväg ECT)
Glöm inte att:
• Neuroleptika, särskilt i högdos medför risk
för utveckling av malignt neuroleptika
syndrom, dvs:
– Hypertermi
– Rigiditet
– Växlande medvetandegrad
– Instabila autonoma funktioner
Profylaktisk behandling
• Litium (tänk på biverkningar, regelbundna
blodprovskontroller, compliance)
• Antiepileptika
– Valproat om ffa profylax mot manier önskas
– Lamotrigin om ffa profylax mot depression
önskas
– Carbamazepine
Forts profylaktisk behandling
• Antipsykotiska läkemedel
Olanzapin (Zyprexa®), Quetiapin
(Seroquel®), Aripiprazole (Abilify®
När starta profylaktisk behandling?
• Efter två episoder av bipolär sjukdom
(tumregel)
• Gör individuell riskanalys –suicidalitet?,
kraftig mani med sociala komplikationer?,
en manisk episod; diskutera med
patienten
Förloppet
• Behandlingen får anpassas individuellt,
– ofta krävs mycket motivationsarbete. Viktigt att ha
behandlingsplan med mål
• Profylaktisk LM behandling
– Regelbudnen somatisk uppföljing/hälsosamtal,
Litiumkoncentrationer
• Psykosociala behandling
• Patient/anhörigutbildning
– Krishantering (vad gör anhöriga, sjukvård mm när patienten
börjar bli hypoman, manisk eller deprimerad?)
• Psykoterapi (KBT)
• Suicidrisk
-Frekvens av suicid cirka 10-15 %
• Maniska episoder är associerade med förlust av grå
substans i prefrontala cortex
Faktorer som bidrar till dålig hälsa
Dålig kost
Konflik
Stress
Genetik
Annan somatisk
sjukdom
Dåligt stöd omgivning
vårdkontakter
Medicin fungerar
ej
Alkoholmissbruk
rökning
Bipolär sjukdom
Manisk episod
• läkemedelsbehandling med litium
• läkemedelsbehandling med antipsykosmedel
Depressiv episod
• kombinationsbehandling med antidepressiva och
antiepileptika eller antipsykosmedel
• läkemedelsbehandling med antipsykosmedel
Förebygga återfall
• läkemedelsbehandling med litium
• läkemedelsbehandling med tillägg med KBT
• patientutbildning och närståendeutbildning som komplement
till läkemedelsbehandling
samt eventuellt:
• läkemedelsbehandling med antiepileptika
• läkemedelsbehandling med antipsykosmedel
LITIUM
• ”Still after more than 50 years, lithium is
still to be considered a major at least for
maintaining long-term stability in patients
with bipolar disorder.” Licht RW. CNS Neurosci 2011
Cykloid psykos?
Akut polymorf psykos?
Cykloid psykos
(ICD: Akut polymorf psykos utan schizofren
sjukdomsbild)
• Utlösande faktorer:infektion, svår stress,
sömnstörning, post-partum
• Insjuknandet snabbt (jmf depr episod)
• Hastigt skiftande och intensiva känslor av
lycka, extas, ångest eller irritabilitet.
Hallucinationer,vanföreställningar,
Emotionellt kaos, perplexitet,
ökad/minskad motilitet
• Irritabilitet. Risk för utåtriktat våld
Postpartumpsykos
• Psykiatriskt alarmtillstånd pga risker för
det nyfödda barnet
• Sällsynt, men allvarligt tillstånd
• Kan vara indikation för ECT- behandling
• Sjukhusvård i de flesta fall
Schizoaffektivt syndrom?
