BIPOLÄR SJUKDOM 27maj - Utbildning på ST

BIPOLÄR SJUKDOM
Ewa Bisztyga
2015-05-29
DEPRESSION OCH MANI
Bipolär sjukdom är en psykisk sjukdom som periodvis
förhöjer stämningsläget till MANI eller lindrigare HYPOMANI.
Samma individer drabbas vanligen också av allvarliga
DEPRESSIONER men symtom på depression kan även
förekomma i maniska perioder, alternativt kan episoderna
vara blandade med intensiva och snabba växlingar mellan
dessa lägen. Patienterna kan vara väsentligen besvärsfria
under perioder däremellan.
TERMINOLOGI
Bipolär sjukdom
Bipolar Disorder
Bipolärt syndrom
Manodepressiv sjukdom
Manic Depression
bipolär störning
bipolär affektiv störning
bipolär affektiv sjukdom
TERMINOLOGI
Psykisk affektiv sjukdom.
 I DSM och ICD används inte längre termerna
affective disorder och affective psychosis. I DSM-5
används termerna bipolär störning och depression
som beteckning på två skilda typer av störningar och
klassificeras under olika huvudrubriker.
bipolär störning
Vem har det ?
EPIDEMIOLOGI
Livstidsprevalens för
BD typ 1 - 1,06%
BD typ 2 - 1,57%
1 av 100 vuxna , 5,7 miljon i värden
Sverige 3-5% av Sveriges vuxna befolkning
Män och kvinnor drabbas lika
Slutet av tonåren eller tidig vuxen ålder
Debuten är en depression
Självmedicinering med alkohol och andra droger
är vanligt
ETIOLOGI
Inte känd/ofullständig
Ärftlighet - 10 x högre risk
Vitsubstansförändringar, samt
förändrad morfologi och funktion i
frontalloben, paralimbiska, och
limbiska strukturer
Mekanismer
Samverkan mellan psykologisk och endogena
faktorer
Klockgener - en instabil dygnsrytmreglering
Sömnstörningar
Stress
individens genetiska sårbarhet - största riskfaktorn
Andra mekanismer : brist på neurotrof stimulering
och störd psykoendokrin reglering (till exempel
hyper- och hypokortisolism)
NEUROBIOLOGISK MEKANISM
AFFEKTIVA SYNDROM
Ändrad grundstämning( sinnesstämning)
HÖG
Mani
Hypomani – lägre grad
LÅG
Depression
Dystymi -mild depression
AFFEKTIVA SYNDROM
UNIPOLÄRT
BIPOLÄRT
hela tiden svänga
antigen enbart upp
eller enbart ned
omväxlande svänga
upp och ned
NATURALFÖRLOPP
 Bipolär sjukdom karaktäriseras framför allt av depressiva
episoder som kan vara långdragna och svarbehandlade.
PERIOD
53 % friska eutymt läge
47% sjukdomsskov:
 32% depression
 9% mani /hypomani
 6% blandade cyklingstillstånd
BIPOLÄRA FASER
MANI
Sprudlande lycklig
Man helt tappar
verklighetsuppfattningen
Enorma skiftningar i tankeförlopp
och känslor
Tror sig klara allting
Katastrof
De maniska perioderna
innehåller allt mer irritation och
mindre av den rena euforin
MANI
Psykisk störning bestående i omotiverad och överdriven
upprymdhet, optimism, självkänsla, starkt men lätt
svalnande engagemang och snabb men lättavledd
tankeverksamhet, vårdslöshet och rymligt samvete.
Storhetsvansinne och förföljelseidéer förekommer,
likaså förstämning och bitterhet vid motgångar.
MANIER
Ingen tydligt utlösande orsak
Gradvis insättande under ett par dagar, duration
på ca 3 månader
Depression
Psykotiska symtom - vanföreställningar och
hallucinationer
Symptom med duration ≥ 7 dagar
THE DIAGNOSTIC CRITERIA FOR
MANIA






A. A distinct period of abnormally and persistently elevated, expansive, or irritable mood, lasting at least 1
week (or any duration if hospitalisation is necessary)
B. During the period of mood disturbance, three (or more) of the following symptoms have persisted (four
if the mood is only irritable) and have been present to a significant degree:
 1. Inflated self-esteem or grandiosity
 2. Decreased need for sleep (e.g. feels rested after only 3 hours of sleep)
 3. More talkative than usual or pressure to keep talking
 4. Flight of ideas or subjective experience that thoughts are racing
 5. Distractibility (i.e. attention too easily drawn to unimportant or irrelevant external stimuli)
 6. Increase in goal-directed activity (either socially, at work or school, or sexually) or psychomotor
agitation
 7. Excessive involvement in pleasurable activities that have a high potential for painful consequences
(e.g. engaging in unrestrained buying sprees, sexual indiscretions or foolish business investments)
C. The symptoms do not meet criteria for a mixed episode.
D. The mood disturbance is sufficiently severe to cause marked impairment in occupational functioning or
in usual social activities or relationships with others, or to necessitate hospitalisation to prevent harm to
self or others, or there are psychotic features
E. The symptoms are not due to the direct physiological effects of a substance (e.g. a drug of abuse, a
medication, or other treatment) or a general medical condition (e.g. hyperthyroidism)
Criteria for manic episode (DSM-IV)
Companion to Psychiatric Studies
Eighth Edition
Eve C. Johnstone CBE MD FRCP
KRITERIER MANISK EPISOD –ENLIGT DSM -IV
A. Ihållande och abnormt förhöjd, expansiv eller irritabel sinnesstämning under en avgränsad period av
minst en vecka (eller kortare om sjukhusvård är nödvändig).
B. Under sjukdomsperioden har minst tre av följande symtom (fyra om sinnesstämningen bara är irritabel)
påtagligt och ihållande funnits med i bilden.
Förhöjd självkänsla eller grandiositet.
Minskat behov av sömn (t ex känner sig utvilad efter bara tre timmars sömn).
Mer pratsam än vanligt eller svårighet att hålla tyst.
Tankeflykt eller en upplevelse av att tankarna rusar genom huvudet.
Lättdistraherad (dvs uppmärksamheten dras alltför lätt till oviktiga eller irrelevanta yttre stimuli).
Ökad målinriktad aktivitet (på arbetet, i skolan, socialt eller sexuellt) eller psykomotorisk agitation.
Hänger sig åt lustbetonade aktiviteter (t ex köpgalenskap, sexuella felsteg, omdömeslösa
investeringsprojekt).
C. Symtomen uppfyller inte kriterierna för blandepisod mani/depression.
D. Störningen är så allvarlig att den orsakar påtaglig funktionsförsämring i yrkeslivet eller i vanliga sociala
aktiviteter eller mellanmänskliga relationer, eller att sjukhusvård är motiverad för att förhindra att en person
själv eller andra kommer till skada, eller att det finns psykotiska drag med i bilden.
E. Symtomen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering
eller annan behandling) eller av somatisk sjukdom/skada (t ex hypertyroidism).
HYPOMANI
Lindrigare form av manisk episod
Den tillfälligt förhöjda sinnesstämningen medför
inte någon större social eller yrkesmässig
funktionsstörning.
Samma symtom som vid mani, men med lägre
intensitet
Duration är mer varierande än vid manins.
Duration ≥ 4 dagar
HYPOMANI OCH MANI
 Ihållande förhöjt stämningsläge eller irritabilitet
 Grandiositet och förhöjd självkänsla
 Minskat sömnbehov
 Talträngdhet
 Lätt distraherbarhet
 Ökad målinriktad aktivitet
 Psykomotorisk agitation
 Hängivelse åt lustbetonade aktiviteter som har
potentiellt negativa konsekvenser
BIPOLÄR DEPRESSION
Hypersomni
Blytunga armar och ben
Psykomotorisk retardation
Psykotiska symtom, patologisk skuld
Tidig debut (< 25 år)
Många episoder (> 5)
Hereditet för bipolär sjukdom
Terminologi
Beskrivning
Bipolär 1
 Manisk episod
att en person drabbats av minst en manisk episod
 MDD – Major depressive disorder
 Blandade episoder
Enligt ICD-10 krävs det också att individen drabbats av ytterligare en affektiv
episod (mani, depression eller hypomani) för att diagnosen bipolär sjukdom typ I ska
ställas
Bipolär 2
 Hypomani
 MDD – Major depressive disorder mer än en episod av djup depression
 Lindriga maniska episoder
att en person drabbats av
minst en manisk episod
Cyklotymi
 ett låggradigt bipolärt tillstånd där individen har upprepade
episoder av hypomani och utöver det episoder av depressivitet,
som inte uppnår kriterierna för egentlig depression
Rapid cycling
≥ 4 affektiva episoder/år förekommer
KLINISK BILD
Social och kognitiv funktionsnedsättning
Nedsatt:
uppmärksamhet,
exekutiva funktioner,
verbalt minne.
”Antingen är hon manisk och ligger
med alla i vår omgivning eller så är
hon deprimerad och vill inte ha sex
överhuvudtaget”.
David Eberhard -psykiater
https://www.youtube.com/watch?v=AKV5slCDYs8
• I filmen Mr Jones (1993) har Richard Gere ett
bipolärt syndrom. Under en manisk episod besöker
han tillsammans med sin ”date” en konsert.
KLINISK BILD
Albert, 55 år, har tidigare varit psykiskt frisk med undantag för ett par
episoder med depression då han även gjort självmordsförsök. Nu har han
blivit överaktiv. Han sover bara någon timme på natten men verkar inte trött.
Han håller hustrun vaken med långa utläggningar om en uppfinning som han
tänker göra sig en förmögenhet på. Han tänker satsa familjens besparingar på
projektet. Anhöriga anser detta helt orealistiskt. Tillståndet har gradvis
förvärras sedan debuten för en månad sedan. Han har varit hotfull mot
hustrun.
Talet är påfallande snabbt men sammanhängande. Han upplever sig vara i
mycket god form men medger att han kan bli irriterade när de anhöriga
bromsar honom. Han vägrar sjukhusvård då han ju inte är sjuk och vill inte
heller ta några mediciner.
Psykiatriboken.
Hans Ottosson, Jan-Otto Ottosson
ALBERT
Alberts dominerande symtom är tankeflyt,
överaktivitet, självöverskattning och nedsatt
sömnbehov. Eftersom sjukdomsinsikt saknas är
tillståndet av manisk valör. Förloppet är
periodiskt(bipolär). Om han vid fortsatta
kontakter inte kan övertalas till inläggning eller
medicinering är tvångsvård motiverad.
DIFFERENTIALDIAGNOSER
Schizofreni
 Substansmissbruk
(stimulantia,hallucinogener, opiater)
Tyreotoxikos
Demens
ADHD
Anpassningsstörning
SJÄLVMORDSRISKEN
 15% kommer att ta sitt eget liv
 Absolut risken för suicid 8 %
 Ingen könsskillnad
 Suicid i släkten
 Högre risk vid bipolär sjukdom typ I
 Lägre risk hos dem med ett första
insjuknande i mani
Bipolär sjukdom är en mycket
allvarlig sjukdom
THE GOLDEN GATE BRIDGE
1 600 hoppat från bron sedan
öppnandet 1937
Kurt Donald Cobain, född 20
februari 1967 i, Washington, död 5
april 1994 var en amerikansk
gitarrist, låtskrivare och sångare i
rockbandet Nirvana.
Fluktuerande i sitt
humör
Arbeta oavbruten
eller lat
Aggressiv
Lynnig
Deprimerad
Missbrukade droger
Kreativitet
Självmord anhöriga
BEHANDLING
Det finns idag ingen behandling som botar
sjukdomen
ett kroniskt sjukdomstillstånd
BEHANDLINGS SYFTE
att behandla akuta
affektiva episoder
att förebygga återfall
BEHANDLING
1) Läkemedel – olika typer
2) Psykoterapi och psykopedagogiska
program
3) ECT (Electro-Convulsive Treatment)
elektrokonvulsiv behandling
4) Egenvård
1.LÄKEMEDELSBEHANDLING
 Stämningsstabiliserande
(Litium, Ergenyl, Lamictal)
 Antidepressivum
 Neuroleptikum
(Antipsykotikum)
 Ångestdämpande
 Sömnmedicin
LITIUM
 äldsta stämningsstabiliserande medel
 bipolär sjukdom
 förebyggande effekt mot återkommande
perioder av mani och depression
 Enda läkemedel med dokumenterad
effekt mot både den depressiva och
maniska sidan av sjukdomen.
 Enda läkemedel med dokumenterad
självmordsförebyggande effekt.
 Som regel förstahandsmedel för profylax.
LITIUM –VANLIGA BIVERKNINGAR
 Ökad urinmängd
 Ökad törst
 Vätskeansamling (ödem)
 Viktökning – undvik kalorihaltiga drycker
 Darrhänthet
 Trötthetskänsla i armar och ben
 Diarré, illamående och magont – speciellt under de första
veckorna
 Acneliknande utslag
 EKG-förändringar
 Påverkan på sköldkörtelfunktionen, till exempel struma
 Nedsatt koncentrations- och reaktionsförmåga
BIVERKNINGAR OCH MUNNEN
Lichenoid stomatitis
Muntorrhet
Ospecifik stomatit
En metallisk smak
LITIUM OCH ANDRA LÄKEMEDEL
 icke steroida antiinflammatoriska/anti-reumatiska medel
 NSAID
 diklofenak ,ibuprofen, dexibuprofen , naproxen
 vissa blodtrycks-/hjärtmediciner (enalapril)
Litiumikoncentrationen stiga
Toxisk i höga koncentrationer
DENTIN DECALCIFICATION DURING LITHIUM
TREATMENT: CASE REPORT
 En 30-årig kvinna med bipolär sjukdom, behandlades med litium
 Omfattande grav karies
 Prover från sjuk och frisk patienten har tagits (dentin analys av
visdomstand) och lämnats till joniska och ultrastrukturanalys.
 Prover från sjuk patienten uppvisade: oregelbundna ”peritubular
walls och mineral crystals were irregularlyarranged in the
intertubular dentin”; en minskning av Mg / P / Ca och ett ökning av
Zn- koncentrationerna
Förändring i dentin struktur -mineral förlust –
skiljer sig från förändring vid kariesskador
Andra stämningsstabiliserande
läkemedel
Valproat (Ergenyl, Orfiril, Absenor)
Lamotrigin (Lamictal)
 Återfallsförebyggande mot depression vid bipolär
sjukdom
 Stabiliserande effekt vid cyklotymi.
 Ofta tilläggsbehandling till litium eller valproat.
 Risk för hudutslag i början av behandlingen långsam dosupptrappning.
 Biverkningar :huvudvärk, yrsel, darrning,
sömnproblem.
LÄKEMEDELSBEHANDLING
Antidepressiva- förstahandsmedel vid depression
Cipramil, Seroxat, Zoloft, Fontex, Cipralex, Paroxetin, Fluoxetin,
Citalopram, Efexor, Cymbalta
 Neuroleptikum - för akut mani - Quetiapin (Seroquel) ,
Olanzapin (Zyprexa)
 Ångestdämpande - Atarax, Sobril
 Sömnmedicin - Imovane, Stilnoct, Nitrazepam, Propavan
2.PSYKOTERAPI OCH
PSYKOPEDAGOGISKA PROGRAM
 Psykoterapi - kan hjälpa den som har otillräckligt socialt
stöd eller behöver hjälp med att hantera kritiska händelser
i livet.
 Psykopedagogiska program (PPI)- som tillägg till
läkemedel visat sig minska risken för återfall
 Kognitiv beteendeterapi (KBT) - syftar till att
identifiera faktorer som utlöser och vidmakthåller psykisk
ohälsa.
 Psykodynamisk terapi (PDT) - mål med behandlingen
är både symtomförbättring och ökad mognad och insikt.
3.ECT
ELEKTROKONVULSIV BEHANDLING
ELECTRO-CONVULSIVE TREATMENT
 Epileptisk aktivitet i hjärnan framkallas genom
elektrisk stimulering
 Snabbt effekt
 Livsräddande vid djupa depressioner
 Användning - allvarlig depression, vissa
svårbehandlade manitillstånd, vissa psykotiska
tillstånd
3.ECT
 Viktigt att bedöma patientens
tandstatus innan ECT –lösa,
trasiga tänder pga aspiration
risk under behandlingarna.
 Proteser
 En bit block mellan tänderna för
att skydda både tänderna och
tungan
4.EGENVÅRD
Regelbunden dygnsrytm – bra
sömnrutiner.
Undvika alkohol och droger.
Kost och motion. Viktigt eftersom
vissa mediciner kan öka aptit och vikt.
Man behöver återhämtning varje dag.
Stressa inte på kvällar.
Undvika för många olika saker att
göra.
TANDVÅRD OCH BIPOLÄR SJUKDOM
Konsultera läkare eller psykiater
Patientens aktuella mediciner och potentiellt
läkemedel interaktioner
Graden av effekt av läkemedelsbehandling
Aktuell status och psykologisk profil
RISKEN
Mani
Depression
Tandborstning flera
ggr per dag
Borstar aldrig
tänderna
Tandborstskador
Traumatisering av
slemhinna
≠
Stor
behandlingsbehov
RISKEN
 Farmakoterapi - måttlig till svår muntorrhet, dysfagi
 Godis och läsk –karies
 Hög koffeinintag och rökning - förvärra muntorrhet
 Ökad förekomst av svampinfektioner (Candida)- orsakar
angulär cheilit
 Okontrollerat buckal karies pga antikolinerga läkemedel
som litium (nedsatt sekretion i munnen)
 Lokalbedövning kan vara kortare pga förhindrar den
vasokonstriktor effekten av epinefrin
FÖREBYGGANDE TANDVÅRD OCH
BIPOLÄR SJUKDOM
Utbilda och informera
Munhygien instruktion
Täta återbesöker
Fluor profylax – fluorskenor, fluorlackning Kost
anpassning
Hantera/kontrollera xerostomi
Regelbunden undersökning av slemhinnan
BEMÖTANDE
 Möt personen där den befinner sig.
 En patient som vill tala om sin dödslängtan och sin
självmordstankar bör få göra det.
 Deprimerade patienter kan vara osamarbetsvillig även för
enkla rutinprocedurer .
 Man ska vara lugn och tydlig. Samtidigt kan man behöva
sätta gränser för personen då dom är väldigt ”gränslösa” i
sin maniska fas.
 En alltför optimistisk attityd kan upplevas som
bagatelliserande.
 Ofta så har de massor av idéer på diverse saker dom måste
göra klart och ifrågasätter man deras idéer så kan dom bli
aggressiva.
 De känner sig friska och tror att de klarar sig utan
behandling
Aristoteles
Nullum magnum ingenium sine
mixtura dementiae fuit
GRÄNSEN MELLAN
GALENSKAP OCH
GENIALITET ÄR
HÅRFIN.
REFERENSER
 Ottosson H, Ottoson J-O. Psykiatriboken. Stockholm: Liber AB 2007.
 APA (2013) Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. (Fifth edition). Washington, DC:
American Psychiatric Association.
 http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=1388
 SBU. Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom. Stockholm 2012.
 Eberhard D. Normal? Från vansinnesdåd till vardagspsykoser. 2012.
 Häggström L, Magnil M. Psykiatri, förstämningssyndrom. Läkemedelsverket. Läkemedelsboken
2014.
 C. Scully. Scully's Medical Problems in Dentistry E-Book, 7th Edition. Elsevier. 2014.
 Clark DB. Dental care for the patient with bipolar disorder. J Can Dent Assoc. 2003 Jan;69(1):20-4.
 Edurado Cde P et al. Dentin decalcification during lithium treatment: case report. Spec Care
Dentist. 2013 Mar-Apr;33(2):91-5.
 Andrée Daigneault et. al. Diagnosis of bipolar disorder in primary and secondary care: What have
we learned over a 10-year period? Journal of Affective Disorders 174(2015)225–232.
 Hans Bendz. Litiumbehandlingens biverkningar och säkerhetsrutiner. Läkartidningen .Nr 21–22
2004. Volym 101.
 Ågren H. Bipolärt syndrom – en psykiatrisk kärnsjukdom. Läkartidningen nr 9–10 2013 volym 110.